Professional Documents
Culture Documents
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Perawat seringkali menjadi orang yang pertama mendeteksi
perubahan pada kondisi klien tanpa memperhatikan latar belakangnya. Oleh
karena itu kemampuan berpikir dan menginterpretasi secara kritis tentang
arti perilaku klien dan perubahan fisik yang ditampilkan merupakan hal
yang sangat penting bagi perawat. keterampilan pengkajian dan pemeriksaan
fisik menjadi alat kuat bagi perawat untuk mendeteksi perubahan baik halus
maupun nyata yang terjadi pada kesehatan klien. Pengkajian fisik
memungkinkan perawat untuk mengkaji pola yang mencerminkan masalah
kesehatan dan mengevaluasi perkembangan klien sejalan dengan terapi.
Perawat bekerja diberbagai tempat, mencari informasi tentang status
kesehatan
klien.
Pemeriksaan
fisik
keperawatan
pada
prinsipnya
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Konsep Teori
sistematif
dan
komprehensif,
memastikan/membuktikan
hasil
ukuran,
suara
yang
dihasilkan
oleh
tubuh.
Biasanya
Tujuan :
Untuk menbetahui warna, tekstur dan percabangan pada
rambut.
Untuk mengetahui mudah rontok dan kotor
Tindakan :
I = disribusi rambut merata atau tidak, kotor atau tidak, bercabang
P = mudah rontok/tidak, tekstur: kasar/halus
c. Kuku
Tujuan :
Untuk mengetahui keadaan kuku: warna dan panjang
Untuk mengetahui kapiler refill
Tindakan:
I = catat mengenai warna : biru: sianosis, merah: peningkatan
visibilitas Hb, bentuk: clubbing karena hypoxia pada kangker paru,
beaus lines pada penyakit difisisensi fe/anemia fe.
P = catat adanya nyeri tekan, dan hitung berapa detik kapiler refill
(pada pasien hypoxia lambat s/d 5-15 detik.
2. Pemeriksaan Kepala
Tujuan:
Untuk mengetahui bentuk dan fungsi kepala.
Untuk mengetahui luka dan kelainan pada kepala.
Tindakan:
I = Lihat kesimetrisan wajah jika, muka ka.ki berbeda atau misal lebih
condong ke kanan atau ke kiri itu menunjukan ada parese/kelumpuhan,
contoh: pada pasien SH.
P = Cari adanya luka, tonjolan patologik, dan respon nyeri dengan
menekan kepala sesuai kebutuhan.
a. Mata
Tujuan:
Untuk mengetahui bentuk dan fungsi mata
(medan
Tindakan:
I = Kelopak mata ada radang atau tidak, simetris ka.ki atau tidak,
reflek kedip baik/tidak, konjungtiva dan sclera: merah/konjungtivitis,
ikterik/indikasi hiperbilirubin/gangguan pada hepar, pupil: isokor
ka,ki (normal), miosis/mengecil, pin point/sangat kecil (suspek
SOL), medriasis/melebar/dilatasi (pada pasien sudah meninggal).
Inspeksi gerakan mata :
1. Anjurkkan pasien untuk melihat lurus ke depan.
2. Amati adanya nistagmus/gerakan bola mata ritmis(cepat/lambat).
3. Amati apakah kedua mata memandang ke depan atau ada yang
deviasi.
4. Beritahu pasien untuk memandan dan mengikuti jari anda, dan
jaga posisi kepala pasien tetap lalu gerakkan jari ke 8 arah untuk
mengetahui fungsi otot-otot mata.
Inspeksi medan pengelihatan :
1. Berdirilah didepan pasien.
2. Kaji kedua mata secara terpisah yaitu dengan menutup mata yang
tidak di periksa.
3. Beritahu pasien untuk melihat lurus ke depan dan memfokuskan
pada satu titik pandang, misal: pasien disuruh memandang
hidung pemeriksa.
4. Kemudian ambil benda/ballpoint dan dekatkan kedepan hidung
pemeriksa kemudian tarik atau jauhkan kesamping ka.ki pasien,
suruh pasien mengatakan kapan dan dititik mana benda mulai
tidak terlihat (ingat pasien tidak boleh melirik untuk hasil
akurat).
Pemeriksaan visus mata:
1. Siapkkan kartu snllen (dewasa huruf dan anak gambar).
2. Atur kursi pasien, dan tuntukan jarak antara kursi dan kartu,
misal 5 meter (sesuai kebijakkan masing ada yang 6 dan 7
meter).
3. Atur penerangan yang memadai, agar dapat melihat dengan jelas.
4. Tutup mata yang tidak diperiksa dan bergantian kanan dan kiri.
5. Memulai memeriksa dengan menyuruh pasien membaca dari
huruf yang terbesar sampai yang terkecil yang dapat dibaca
dengan jelas oleh pasien.
jika
ada
peningkatan
akan
teraba
keras
(pasien
c. Telinga
Tujuan :
Untuk mengetahui keadaan telinga luar, saluran telinga,
gendang telinga.
Untuk mengetahui fungsi pendengaran.
Tindakan :
Telinga luar:
I = Daun telinga simetris atau tidak, warna, ukuran, bentuk,
kebresihan, adanya lesy.
P = Tekan daun telinga apakah ada respon nyeri, rasakan
kelenturan kartilago.
Telinga dalam:
Note :
Dewasa : Daun telinga ditarik ke atas agar mudah di lihat
Anak : Daun telinga ditarik kebawah
arloji
secara
berlahan-lahan
Tindakkan :
I = Amati kesimetrisan dada ka.ki, amati adanya retraksi interkosta,
amati gerkkan paru. Amati klavikula dan scapula simetris atau tidak.
P = Palpasi ekspansi paru:
1. Berdiri di depan klien dan taruh kedua telapak tangan pemeriksa
di dada dibawah papilla, anjurkan pasien menarik nafas dalam,
rasakkan apakah sama paru kiri dan kanan.
2. Berdiri deblakang pasien, taruh telapak tangan pada garis bawah
scapula/setinggi costa ke-10, ibu jari kanan dan kiri di dekatkan
jangan samapai menempel, dan jari-jari di regangkan lebih
kurang 5 cm dari ibu jari. Suruh pasien kembali menarik nafas
dalam dan amati gerkkan ibu jari kanan dan kiri sama atau tidak.
Pe/Perkusi =
1. Atur pasien dengan posisi supinasi.
2. Untuk perkusi anterior dimulai batas clavikula lalu kebawah
sampai intercosta 5 tentukkan batas paru ka.ki (bunyi paru
normal : sonor seluruh lapang paru, batas paru hepar dan jantung:
redup).
3. Jika ada edema paru dan efusi plura suara meredup.
Aus/auskultasi =
1. Gunakkan diafragma stetoskop untuk dewasa dan bell pada anak.
2. Letakkan stetoskop pada interkostalis, menginstruksikkan pasien
untuk nafas pelan kemudian dalam dan dengarkkan bunyi nafas:
vesikuler/wheezing/creckels.
b. Jantung atau Cordis
I = Amati denyut apek jantung pada area midsternu lebih kurang 2
cm disamping bawah xifoideus.
P = Merasakan adanya pulsasi
1. Palpasi spasium interkostalis ke-2 kanan untuk menentukkan area
aorta dan spasium interkosta ke-2 kiri letak pulmonal kiri.
2. Palpasi spasium interkostalis ke-5 kiri untuk mengetahui area
trikuspidalis/ventikuler amati adanya pulsasi.
3. Dari interkosta ke-5 pindah tangan secara lateral 5-7 cm ke garis
midklavicula kiri dimana akan ditemukkan daerah apical jantung
atau PMI ( point of maximal impuls) temukkan pulsasi kuat pada
area ini.
Tindakkan :
1. Posisi pria sims/ berdiri setengah membungkuk, wanita dengan
posisi litotomi/terlentang kaki di angkat dan di topang.
2. Inspeksi jaringan perineal dan jaringan sekitarnya kaji adanya lesi
dan ulkus.
3. Palpasi : ulaskan zat pelumas dan masukkan jari-jari ke rectal dan
rasakan adanya nodul dan atau pelebaran vena pada rectum.
7. Pemeriksaan Muskuloskeletal
Tujuan :
Untuk memperoleh data dasar tentang otot, tulang dan
persendian.
Untuk mengetahui mobilitas, kekuatan otot, dan gangguangangguan pada daerah tertentu.
Tindakkan :
Muskuli atau Otot :
a. Inspeksi mengenai ukuran dan adanya atrofi dan hipertrofi (ukur dan
catat jika ada perbedaan dengan meteran).
b. Palpasi pada otot istirahat dan pada saat otot kontraksi untuk
mengetahui adanya kelemahan dan kontraksi tiba-tiba.
c. Lakukan uji kekuatan otot dengan menyuruh pasien menarik atau
mendorong tangan pemeriksa dan bandingkan tangan kanan dan kiri.
d. Amati kekuatan suatu otot dengan memberi penahanan pada anggota
gerak atas dan bawah, suruh pasien menahan tangan atau kaki
sementara pemeriksa menariknya dari yang lemah sampai yang
terkuat amati apakah pasien bisa menahan.
Tulang atau Ostium :
a. Amati kenormalan dan abnormalan susunan tulang.
b. Palpasi untuk mengetahui adanya nyeri tekan dan pembengkakkan.
Persendiaan atau Articulasi :
a. Inspeksi semua persendian untuk mengetahui adanya kelainan sendi.
b. Palpasi persendian apakah ada nyeri tekan.
c. Kaji range of mosion/rentang gerak (abduksi-aduksi, rotasi, fleksiekstensi, dll).
8. Pemeriksaan Sistem Neurologi
Tujuan :
Tindakkan:
a. Pengkajian 12 syaraf cranial (O.O.O.T.T.A.F.A.G.V.A.H)
1. Olfaktorius/penciuman:
Meminta pasien membau aroma kopi dan vanilla atau aroma lain
yang tidak menyengat. Apakah pasien dapat mengenali aroma.
2. Opticus/pengelihatan:
Meminta kilen untuk membaca bahan bacaan dan mengenali
benda-benda disekitar, jelas atau tidak.
3. Okulomotorius/kontriksi dan dilatasi pupil:
Kaji arah pandangan, ukur reaksi pupil terhadap pantulan cahaya
dan akomodasinya.
4. Trokhlear/gerakkan bola mata ke atas dan bawah:
Kaji arah tatapan, minta pasien melihat k etas dan bawah.
5. Trigeminal/sensori kulit wajah, pengerak otot rahang:
Sentuh ringan kornea dengan usapan kapas untuk menguji reflek
kornea (reflek nagatif (diam)/positif (ada gerkkan)).
Ukur sensasi dari sentuhan ringan sampai kuat pada wajah kaji
nyeri menyilang pada kulit wajah.
Kaji kemampuan klien untuk mengatupkan gigi saat mempalpasi
otot-otot rahang.
6. Abdusen/gerakkan bola mata menyamping:
Kaji arah tatapan, minta pasien melihat kesamping kiri dan
kanan.
7. Facial/ekspresi wajah dan pengecapan:
Meminta
klien
tersenyum,
mengencangkan
wajah,
kemudian
berhenti
suruh
pasien
mengtakkan
diatas/bawah.
Stereognosis: berikkan pasien benda familiar ( koin atau sendok)
dan berikkan waktu beberapa detik, dan suruh pasien untuk
mengatakkan benda apa itu.
c. Pengkajian reflex:
Refleks Bisep
1. Fleksikan lengan klien pada bagian siku sampai 45 derajat, dengan
posisi tangan pronasi (menghadap ke bawah).
2. Letakkan ibu jari pemeriksa pada fossa antekkubital di dasar tendon
bisep dan jari-jari lain diatas tendon bisep.
3. Pukul ibu jari anda dengan reflek harmmer, kaji reflex
Refleks Trisep
1.
2.
3.
4.
5.
Refleks Patella
2.6 Dokumentasi
Merupakan aspek yang penting dalam pengkajian data riwayat
kesehatan dan pengkajian fisik. setelah pengumpulan data selesai dilakukan,
maka perawat harus dapat mengorganisasikan data dan mencatatnya dengan
cara yang tepat dan benar.
Data riwayat kesehatan dan pengkajian fisik yang didokumentasikan
dalam catatan atau status kesehatan pasien, merupakan sumber informasi
yang penting bagi perawat dan tenaga kesehatan lainnya untuk
mengidentifikasi masalah, penegakkan diagniosis, merencanakan tindakan
keperawatan dan memonitor respon pasien terhadap perlakuan yang
diberikan. catatan atau status kesehatan juga merupakan dokumentasi legal
yang dapat digunakan untuk keperluan pengadilan. untuk ini data harus
ditulis secara sah, akurat dan dapat mewakili hasil pengkajian.
Untuk menghindari lupa atau kesalahan maka data harus segera di
catat setelah data terkumpul. Sebaiknya di hindari menunda mencatat data
sampai selesai mengkaji beberapa pasien karena hal ini Dapat menimbulkan
kebingungan.
Data riwayat kesehatan harus di tulis secara lengkap dan hindari
menggunakan istilah positif, negatif, normal, dan tidak normal karena hal ini
dapat di interprestasikan berbeda oleh orang lain.
Data hasil pengkajian fisik harus di catat dengan urutan yang jelas.
Untuk pengkajian fisik lengkap yang meliputi semua bagian tubuh, data di
tulis dari kepala samapai dengan kaki. Untuk setiap bagian tubuh (mis.
Kepala) di uraikan menjadi bagian-bagian lebih kecil misalnya kepala =
mata; konjugtiva tak anemis, sklera, tak ikterik).
Untuk memperjelas lokasi suatu gangguan pada tubuh maka setiap
gangguan pada tubuh harus di jelaskan sesuai dengan letak anatomisnya,
misalnya terasa benjolan padat tidak dapat di gerakan dengan diameter 3 cm
di dada depan padaa spasi interkostal ketiga, kiri 3 cm dari sternum.
BAB 3
PENUTUP
3.1 Kesimpulan
Pemeriksaan head to toe adalah pemeriksaan tubuh klien secara
keseluruhan atau hanya bagian tertentu yang di anggap perlu, untuk
memperoleh data yang sistematis dan komprehensif, memastikan atau
membuktikan hasil anamnesa, mementukan masalah dan merencanakan
tindakan keperawatan yang tepat bagi klien.
Pendekatan ini dilakukan mulai dari kepala dan secara berurutan
sampai ke kaki. Mulai dari : keadaan umum, tanda-tanda vital, kepala, wajah,
mata, telinga, hidung, mulut dan tenggorokan, leher, dada, paru, jantung,
abdomen, ginjal, punggung, genetalia, rectum, ektremitas.
Tehnik yang diperlukan dalam pengkajian fisik ada 4 yaitu : palpasi,
inspeksi, auskultsi dan perkusi. Indikasi mutlak dilakukan pada setiap klien,
terutama pada : 1. klien yang baru masuk ke tempat pelayanan kesehatan
untuk di rawat. 2. Secara rutin pada klien yang sedang di rawat. 3. Sewaktuwaktu sesuai kebutuhan klien.