Professional Documents
Culture Documents
PENYUSUN :
Imam Adli ( 030.10.132 )
PENGUJI :
dr. Rahmatsjah Said, Sp.KJ
PEMBIMBING :
dr. Lukman, Sp.KJ
DAFTAR ISI
DAFTAR ISI................................................................................................1
I.
II.
III.
IDENTITAS.................................................................................................2
RIWAYAT PSIKIATRI.................................................................................2
STATUS MENTAL......................................................................................9
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.
X.
XI.
XII.
STATUS FISIK............................................................................................13
IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA....................................................14
FORMULASI DIAGNOSTIK.....................................................................15
EVALUASI MULTIAKSIAL......................................................................18
DAFTAR MASALAH.................................................................................19
DIAGNOSIS BANDING.............................................................................19
PENATALAKSANAAN..............................................................................19
PROGNOSIS............................................................................................... 20
DAFTAR PUSTAKA..21
LAPORAN PSIKIATRI
I.
IDENTITAS
Nama
Jenis kelamin
Tempat, Tanggal lahir
Umur
Agama
Suku/Bangsa
Status Pernikahan
Pendidikan Terakhir
Pekerjaan
Alamat
: Ny. W
: Perempuan
: Bogor, 3 Februari 1985
: 30 tahun
: Islam
: Sunda/Indonesia
: Menikah
: SD (Sekolah Dasar)
: Ibu Rumah Tangga
: Kampung Gunung Sari RT 03 RW 06
Desa Karyasari, Kecamatan Leuwiliang,
Kabupaten Bogor, Jawa Barat
II.
RIWAYAT PSIKIATRI
Anamnesis diperoleh dari:
Autoanamnesis pada hari kamis, tanggal 18 Juni 2015 dan jumat,
A. Keluhan Utama
Autoanamnesis. Pasien merasa tidak ada keluhan.
Alloanamnesis. Pasien dibawa ke IGD RS Marzoeki Mahdi karena
mengamuk sejak 1 hari sebelum masuk Rumah Sakit.
B. Keluhan Tambahan
yang tidak sesuai dengan kalimatnya, seperti pohon astor, ranjau, oplosan, dan
labil ekonomi.
Setelah 3 hari perawatan di RS Marzoeki Mahdi, keadaan pasien mulai
membaik, pasien sudah tidak mengamuk, tidak teriak-teriak, marah-marah,
maupun merusak barang. Namun terkadang pasien masih terlihat berbicara dan
tertawa sendiri.
Setelah 2 minggu perawatan pasien sudah tenang, pasien sudah dipindah
dari Bangsal Kresna perempuan ke Bangsal Utari. Perilaku pasien membaik,
pasien dapat merawat diri, seperti mandi, makan, dan minum obat. Menurut
pasien, dia sudah tidak mendengar suara-suara bisikan lagi. Namun pasien masih
merasa orang-orang di desanya ingin mencelakakannya, dengan menjadikannya
tumbal saat pemilihan lurah di tempat tinggalnya, mendapat penyakit kiriman, dan
merasa tidak dihargai orang tuanya. Pasien mengaku bisa meramal, membaca
pikiran orang lain, dan pernah berkomunikasi dengan teroris yang merupakan
teman mantan suami pertamanya. Di samping itu, pasien mengaku rindu pada
anak dan suami ketiganya.
tinggal bersama pasien dan keluarga. Pasien tinggal serumah dengan ayah,
ibu dan kakak ke-2 pasien. Ayah dan ibu pasien bekerja sebagai petani untuk
menghidupi keluarganya.
Di dalam keluarga, tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan
serupa maupun gangguan kejiwaan lainnya.
Genogram
Keterangan :
: Pria
: Wanita
: Bercerai
: Pasien
III.
STATUS MENTAL
Dilakukan pada hari Kamis, 18 Juni 2015 di Bangsal Utari RS. Dr. H.
Marzoeki Mahdi Bogor.
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan Umum
Pasien seorang perempuan, cara berpakaian cukup rapi, terlihat bersih, tidak
memakai riasan wajah, postur tubuh normal, tampak sesuai usia, dapat
mempertahankan kontak mata, ekspresi tampak senang, ada sedikit bekas
memar di mata kanan.
2. Kesadaran
- Neurologis/biologis : compos mentis
- Psikologis
: terganggu
- Sosial
: terganggu
3. Pembicaraan
kuantitas banyak, kualitas spontan, lancar, cepat, volume suara cukup keras,
logorrhea, banyak ide cerita, jawaban lebih banyak dari yang ditanyakan,
terdapat kata-kata dalam bahasa inggris.
4. Perilaku dan aktivitas motorik
Saat dirumah : cenderung agresif dan mengamuk.
Saat dirawat di RS :
- Sebelum wawancara : pasien berjalan dan mengobrol dengan temannya
sesama pasien.
- Selama wawancara : pasien duduk dengan tenang, cenderung aktif, banyak
inisiatif, kontak mata dapat dipertahankan, tidak ada gerakan yang aneh
atau tremor.
: hiperthym, elasi
:
Kestabilan
: stabil
Pengendalian
: cukup
Kesungguhan
: echt
Empati
: dapat diraba rasakan
Dalam
Skala diferensiasi : luas
Keserasian
: serasi
C. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi
- Halusinasi Auditorik : Ada (Mendengar suara perempuan, yang
menyebut dan berbicara pada pasien, dengan volume suara sedang)
- Halusinasi Visual : Tidak ada
- Halusinasi Olfaktorik : Tidak ada
- Halusinasi Taktil : Tidak ada
2. Ilusi : Tidak ada
3. Depersonalisasi : Tidak ada
4. Derealisasi : Tidak ada
D. Fungsi Intelektual
1. Taraf pendidikan, pengetahuan dan kecerdasan
Taraf Pendidikan
: SD
Pengetahuan umum
: Baik (Pasien dapat menyebutkan nama
presiden Indonesia yang pertama)
Kecerdasan
: Baik, Taraf kecerdasan rata rata
2. Daya Konsentrasi
: Baik (pasien dapat menjawab pertanyaanpertanyaan pemeriksa
3. Orientasi
- Daya Orientasi Waktu
: Baik (pasien dapat menyebutkan sekarang
siang atau malam, dan mengetahui hari)
- Daya Orientasi Tempat
: Baik (pasien mengetahui dimana ia berada
sekarang)
- Daya Orientasi Orang
4. Daya Ingat
- Daya Ingat Jangka Panjang : Baik (pasien dapat mengingat nama
9
anaknya)
- Daya Ingat Jangka Pendek : Baik (pasien dapat mengingat aktivitas
yang dilakukan selama hari tersebut)
- Daya Ingat Sesaat
: Baik (pasien mampu mengingat nama
pemeriksa setelah beberapa menit)
5. Kemampuan Visuospatial
6. Pikiran Abstrak
2. Isi Pikir
- Preokupasi : Tidak ada.
- Waham
:
o Waham kejar
: Terganggu
G. Daya Nilai
1. Daya nilai sosial
Baik (ketika diberi pertanyaan apakah mencuri itu baik atau tidak, pasien
menjawab tidak baik)
2. Uji daya nilai
10
Baik (jika pasien menemukan dompet di tengah jalan, maka pasien akan
menyerahkan dompet tersebut ke kantor polisi)
3. Penilaian realita
Terganggu (ditemukan adanya halusinasi dan waham)
H. Tilikan
: Dapat dipercaya
: Baik
Kesadaran
: Compos mentis
Tekanan darah
: 110/70 mmHg
Frekuensi napas
: 20x/menit
Frekuensi nadi
: 84x/menit
Suhu
Status gizi
Kulit
: sawo matang
Kepala
Rambut
Wajah
Mata
Telinga
Gigi dan mulut
Leher
Jantung
Paru
Abdomen
Ekstremitas
B. Status Neurologis
GCS
: 15 (E4,V5,M6)
Kaku kuduk
: (-)
Pupil
: Bulat, isokor
Reflex fisiologis
: Normal
Reflex patologis
: (-)
Gejala ekstrapiramidal
: (-)
: Normal
: (-)
HASIL
NILAI RUJUKAN
KETERANGAN
Hb
Leukosit
Trombosit
Hematokrit
SGOT
SGPT
Ureum
Creatinin
GDS
13.6
11.660
242.000
34
22
12
26.4
0.58
98
14-16
4000-10000
150000-400000
40-50
< 42
< 47
10-50
0,7 1,0
<140
Normal
Meningkat
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
12
V.
karena mengamuk sejak 1 hari SMRS. Pasien juga sering bicara dan tertawa
sendiri, marah-marah, merusak barang, melakukan hal-hal yang tidak jelas,
mendengar suara-suara, tidak mau merawat diri dan mengurus rumah tangga.
Pasien sering mendengar suara-suara, bisikan perempuan, yang menyebut nama
dan berbicara padanya. Saat di IGD, pasien berbicara tidak nyambung, dan
menggunakan istilah-istilah yang tidak sesuai dengan kalimatnya, seperti pohon
astor, ranjau, oplosan, dan labil ekonomi. Setelah perawatan di RS, keadaan
pasien membaik, namun pasien masih merasa orang-orang di desanya ingin
mencelakakannya, dengan menjadikannya tumbal saat pemilihan lurah di tempat
tinggalnya, mendapat penyakit kiriman, mengaku bisa meramal, membaca pikiran
orang lain, dan pernah berkomunikasi dengan teroris yang merupakan teman
mantan suami pertamanya.
Pasien pernah menikah 3 kali dan bercerai 2 kali. Pasien bercerai dengan
mantan suami pertamanya 3 tahun yang lalu, mantan suami ke-2 sekitar 1 tahun
yang lalu, karena kedua mantan suami pasienlah yang pergi meninggalkan pasien,
sehingga menurut dugaan keluarga, saat suami ke-3 pasien pergi ke Bangka untuk
bekerja, pasien menjadi stres karena takut kehilangan suami untuk yang ketiga
kalinya.
Penampilan umum cukup rapi, dapat mempertahankan kontak mata,
ekspresi tampak senang, ada sedikit bekas memar di mata kanan dan luka di kaki
kanan. Kesadaran compos mentis. Pembicaraan banyak, lancar, cepat, logorrhea,
banyak ide cerita, jawaban lebih banyak dari yang ditanyakan, terdapat kata-kata
dalam bahasa inggris. Perilaku dan aktivitas motorik cenderung baik. Sikap
kooperatif, bersahabat, cenderung aktif. Mood : hiperthym, elasi. Afek : stabil,
pengendalian cukup, echt, empati dapat diraba rasakan, dalam, skala diferensiasi
luas, dan serasi. Terdapat halusinasi auditorik dan waham kejar. Arus pikir banyak
ide, cepat, lancar, logorrhea, koheren, terdapat neologisme. Fungsi intelektual
baik. Konsentrasi, daya ingat, orientasi waktu, tempat, dan orang baik. Tilikan
derajat satu.
13
VI.
FORMULASI DIAGNOSTIK
Pada pasien terdapat pola perilaku atau psikologis yang secara bermakna dan
khas berkaitan dengan suatu gejala yang menimbulkan hendaya (disfungsi) dalam
berbagai fungsi psikososial. Terdapat pula penderitaan (disstres) yang dialami
oleh pasien. Dengan demikian dapat disimpulkan pasien mengalami gangguan
jiwa.
Diagnosis Aksis I :
Berdasarkan anamnesis, pasien tidak memiliki riwayat cedera kepala,
kejang, riwayat tindakan operatif, dan riwayat kondisi medik lain yang
dapat secara langsung ataupun tidak langsung mempengaruhi fungsi otak.
Pada pemeriksaan tidak didapatkan gangguan kesadaran, orientasi, dan
memori. Berdasarkan pemeriksaan fisik juga tidak ditemukan kondisi
medis umum yang dapat mempengaruhi fungsi otak. Pasien tidak
mengalami gangguan yang bermakna yang dapat menimbulkan gangguan
jiwa. Oleh karena itu, gangguan mental organik (F00-09) dapat
disingkirkan.
Pada pasien tidak mempunyai riwayat penggunaan zat psikoaktif, sehingga
diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif
dapat disingkirkan. Sehingga didapatkan pasien merupakan gangguan
fungsional.
Pada pasien didapatkan gejala-gejala psikotik seperti adanya halusinasi
auditorik dan waham. Serta adanya keluhan tertawa dan berbicara sendiri.
Pasien sudah menunjukkan gejala perubahan perilaku sejak kurang lebih 1
bulan yang lalu. Selain itu, pasien juga sering melakukan hal-hal aneh,
waktu tidur yang lebih sedikit, dan pembicaraan yang banyak. Pada status
mental terdapat mood yang hipertym, pembicaraan banyak, logorrhea,
jawaban lebih banyak dari yang ditanyakan, dan terdapat istilah-istilah
baru. Perilaku dan aktivitas motorik cenderung aktif. Proses pikir arus
cepat, lancar, logorrhea, banyak ide, dan terdapat neologisme. Dari gejala
dan tanda diatas, diagnosis lebih diberatkan pada F 25.0 yaitu Gangguan
Skizoafektif tipe manik berdasarkan PPDGJ-III .
14
Diagnosis Aksis II :
Pada pasien tidak terdapat adanya gangguan kepribadian.
: 90
Fungsi Pekerjaan
dengan baik
o GAF Saat Masuk
: 40
15
Fungsi Pekerjaan
Fungsi Sosial
Pasien
bicara
dan
tertawa
sendiri,
: 80
Fungsi Pekerjaan
di rumah
Fungsi Sosial
Pasien
dapat
berkomunikasi
dengan
keluarga
Fungsi perawatan diri : Pasien dapat kembali merawat dirinya
VII.
EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I
Aksis II
Aksis III : Cidera pada kaki kanan dan memar pada mata kanan
Aksis IV
Aksis V
: GAF HLPY
GAF Saat Masuk
: 90
: 40
16
GAF Current
VIII.
: 80
DAFTAR MASALAH
Organobiologis : Tidak terdapat faktor herediter
Tidak terdapat gangguan organik
Psikologis
: Terdapat gangguan dalam menilai realita yang ditandai
dengan adanya halusinasi dan waham
Sosiobudaya
: hendaya dalam fungsi sosial
IX.
X.
DIAGNOSIS BANDING
Mania dengan gejala psikotik
PENATALAKSANAAN
Psikofarmaka
:
1. Haloperidol 3 x 5 mg
2. Triheksilfenidil 3 x 2 mg
3. Lithium Carbonate 2 x 200 mg
4. Ciprofloxacin 3 x 500 mg
5. Asam mefenamat 3 x 500 mg
Psikoterapi
:
- Memberi edukasi pada pasien agar pasien memahami kondisi
penyakitnya sehingga pasien menyadari bahwa dia membutuhkan
-
Sosioterapi
:
- Memberi nasehat kepada keluarga pasien agar mengerti keadaan
pasien dan selalu memberi dukungan kepada pasien untuk tetap
mengikuti pengobatan medis, mengikut sertakan pasien dalam
kegiatan RS Marzoeki Mahdi agar dapat berinteraksi dengan baik,
-
17
XI.
PROGNOSIS
Quo ad vitam
: Bonam
18
DAFTAR PUSTAKA
1. Maslim, Rusdi.Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas dari PPDGJ III Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK-Unika Atmadjaya. 2001.
2. Maslim R. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. edisi
ketiga. 2001.
3. Elvira D Sylvia. Buku Ajar psikiatri. Jakarta : Badan Penerbit FKUI. 2010
19