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lugar de la intervencin
1.
No. de Identificacin
Unidad Administrativa
Entrega
Recepcin
Entidad Federativa
del
Delegacin o Municipio
lugar
Fecha y hora
de
Intervencin
lugar de intervencin).
2.
institucin a la que pertenece, cargo, fecha y hora de intervencin, as como la firma autgrafa)
Nombre completo
Entrega
Recepcin
Institucin y cargo
del
Fecha y hora
lugar
Firma
de
Intervencin
3.
4.
Fotogrfico
Entrega
S
Recepcin
del
No
lugar
de
Intervencin
Croquis
No
Por escrito
No
Nombre completo
Entrega
Recepcin
Cargo
del
lugar
Firma
de
Intervencin
5.
Modificacin del lugar. (Marque con X segn corresponda. Si es el caso, deber especificar las
modificaciones que se hayan producido).
Tipo de modificacin:
Entrega
No
intencional
Intencional
Recepcin
No
del
lugar
Fenmenos
naturales
de
Intervencin
Especifique:
Entrega
Recepcin
del
lugar
de
Intervencin
No. de Identificacin
6.
Deteccin temprana de riesgos. (Especifique aquellas circunstancias que pueden representar un riesgo para
la integridad del lugar, de los indicios o de los servidores pblicos que intervienen).
Entrega
Recepcin
del
lugar
de
Intervencin
7.
Servidores pblicos que ingresaron al lugar. (En su caso, anote el nombre completo de las personas que
ingresaron al lugar de intervencin una vez establecido el acordonamiento y hasta la liberacin del lugar).
Nombre completo
Institucin y cargo
Hora de ingreso
Hora de salida
Entrega
Recepcin
del
lugar
de
Intervencin
8.
No.
Entrega
Tipo y color
Recepcin
Marca
del
Lnea o submarca
lugar
Ao-modelo
de
Placa
Intervencin
9.
Objetos asegurados. (Nmero consecutivo del bien asegurado, sistema de unidad de medida, descripcin
general del bien asegurado y observaciones. Cancele los espacios sobrantes. Agregue cuantas hojas sean
necesarias.)
Entrega
Recepcin
del
lugar
de
Intervencin
No.
Unidades
Descripcin
Observaciones
Recepcin
del
lugar
de
Intervencin
Nombre completo
Entrega
Recepcin
Institucin y cargo
del
Fecha y hora
lugar
Actividad
de
Firma
Intervencin
Entrega
Recepcin
del
lugar
de
Intervencin