Lampiran 1 Lembar Persetujuan Penelitian

Hubungan antara Pemberian ASI Eksklusif dengan Angka Kejadian Diare pada
Bayi Usia 6 bulan 5 tahun di Ruang Kaswari RSUD Wangaya Kota Denpasar
Bapak/Ibu yang terhormat,
Saya sedang melakukan penelitian mengenai hubungan antara pemberian ASI
eksklusif dengan angka kejadian diare pada bayi usia 6 bulan 5 tahun di Ruang
Kaswari RSUD Wangaya Kota Denpasar. Penelitian ini dilakukan secara sukarela,
Bapak/Ibu diberikan kesempatan untuk menanyakan hal-hal yang berhubungan
dengan keadaan putra/putrinya. Hal yang berhubungan dengan hasil penelitian akan
kami simpan sebagai rahasia. Apabila Bapak/Ibu setuju, mohon kiranya surat
persetujuan ini ditandatangani.
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : .......................................................................................................................
Umur : .......................................................................................................................
Alamat : .....................................................................................................................
Adalah orang tua/wali dari anak
Nama : .......................................................................................................................
Umur : .......................................................................................................................
Bersama ini menyatakan mengerti sepenuhnya tujuan dan manfaat penelitian ini, serta
bersedia ikut serta dalam penelitian ini.
Denpasar,
Orang Tua/Wali

/2015

Peneliti

(dr. I.A.Nym Dian Permana H)

Lampiran 2 Kuesioner Penelitian

Identitas
1.
2.
3.
4.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

Nama
Jenis kelamin
Tanggal lahir
Usia
Alamat
Nama Ibu
Pendidikan Ibu
Pekerjaan Ibu
Nama Ayah
Pendidikan Ayah
Pekerjaan Ayah

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Kuesioner
1. Minuman apa saja yang ibu berikan pada anak ibu sejak lahir?
a. Hanya ASI (lanjut ke pertanyaan nomor 2)
b. Hanya susu formula
c. ASI dicampur susu formula (lanjut ke pertanyaan nomor 3)
2. Sampai usia berapa anak ibu mendapatkan HANYA ASI?

3. Jika anak ibu mendapat ASI dan susu formula, usia berapa anak ibu mulai
mendapatkan tambahan susu formula?
.
4. Sampai usia berapa anak ibu mendapatkan ASI?
.
5. Apakah anak ibu pernaj mengalami diare sejak lahir hingga saat ini?
a. Pernah
b. Tidak pernah
6. Jika pernah, berapa kali anak ibu pernah mengalami diare sejak lahir hingga
saat ini ? (sebutkan beserta usia saat diare dan lamanya diare)

..
7. Sejak usia berapa anak ibu mulai diberikan makanan pendamping ASI
(MPASI)? (Sebutkan usia dan jenis makanan yag diberikan)

.
8. Pemeriksaan fisik:
Berat badan:
Panjang badan:
Status gizi:
***