2.

1 Skenario A blok 23 2014

A woman attends a routine appointment at 31 weeks gestation. She is 26 years old and this is
her fifth pregnancy.She has four childrens, all spontaneous vaginal deliveries at term. Her
fourth child is 18 months old and the delivery was complicated by postpartum haemorrhage
(PPH) requiring 4 unit blood transfusion. She is reffered by midwife to doctor (public health
ccentre) with possibility of breech presentation. The mother complains of malaise and dizzy.
Due to her economic condition, she admits that during her pregnancy she only eat some food
that she can afford to buy. She feel generally tired and atributes this to caring for her four
young children. She reports good fetal movements (more than 10 per day).
In the examination findings :
Height = 150 cm, weight 45 kg,blood pressure 126/73, pulse = 92 x/m, RR 22 x/m
Palpebral conjungtiva looked pale
Outer examination : hard parts are palpable in the right side of mothers abdomen
Haemoglobin= 7,8 g/dl; MCV 68 fL; MCHC 28 g/dl; Serum iron level 32 g/dl; TIBC 510
mg/dl; WBC 11.200 /l, Platelet 237.000/l; urinalysis negative, blood group : A negative, no
atypical antibodies detected.

III. Analisis Masalah

1. A woman attends a routine appointment at 31 weeks gestation. She is 26 years old and
this is her fifth pregnancy.
a. Bagaimana perkembangan janin pada kehamilan normal?
Pertumbuhan Janin
Kehidupan janin di dalamrahim ibu (intrauterus) dibagi menjadi tiga fase pertumbuhan
yaitu fase germinal, embrional dan fetus (janin) :
1. Fase Germinal
Berlangsung pada waktu 10 -14 hari setelah pembuahan. Zigot (hasil pembuahan)
berkembang cepat 72 jam setelah pembuahan, membelah diri menjadi 32 sel dan
sehari kemudian sudah 72 sel. Pembelahan ini berlangsung terus sampai menjadi 800
milyar sel atau lebih, dan dari sinilah manusia tumbuh berkembang.
Dalam fase germinal ini terbentuklah saluran yang menempel pada uterus yang
dicapai selama 3-4 hari yang kemudian berubah bentuk menjadi blastocyst yang
terapung bebas dalam uterus selama satu atau dua hari. Beberapa sel sekitar pinggiran
blastocyst membentuk piringan embrionik (embryonic disk) merupakan massa sel
yang tebal
dan dari sinilah bayi akan tumbuh. Massa ini mengalami deferensiasimenjadi tiga
lapisan, bagian atas yaitu ektoderm, bagian bawah endoderm dan lapisan tengah
mesoderm.
Bagian lain dari blastocyst tumbuh menjadi plasenta, tali pusat dan kantong empedu.
Pada masa ini pula yaitu pada usia embrio 4 minggu, embrio mengeluarkan hormone
yang menyebabkan berhentinya siklus haid ibu.
2. Fase Embrional
Berkembang mulai pada 2 8 minggu setelah pembuahan. Selama fase ini system
pernafasan, pencernaan, system syaraf dan tubuh tumbuh dan berkembang cepat. Pada
periode pertumbuhan embrional ini sangatlah peka terhadap pengaruh lingkungannya.
Keadaan tidak normal atau cacat pada waktu lahir dapat terjadi karena adanya
gangguan pada masa kandungan tiga bulan pertama. Selama periode pertumbuhan
embrio terjadi pembelahan sel, dan relatif lebih cepat dari periode lainnya.
Pertumbuhan embrio yang cepat tersebut menunjukkan kebutuhan oksigen dan zat
gizi tinggi untuk setiap unit massa embrio. Hal ini menyebabkan embrio sensitif
terhadap perubahan suplai gizi dan oksigen. Pada saat ketersediaan oksigen menurun
atau kekurangan zat gizi tertentu dapat menyebabkan hambatan pertumbuhan yang
permanen (Rosso, 1990)
3. Fase Fetus (Janin)
Berkembang delapan minggu setelah pembuahan. Sel tulang pertama mulai tumbuh
dan embrio menjadi janin. Dari periode ini sampai saat kelahiran bentuk tubuh makin
sempurna, bagian-bagian tubuh tumbuh dengan laju yang berbeda-beda dan janin
sendiri tumbuh memanjang sampai kira-kira 20 kalinya. Selama janin tumbuh dan

berkembang, total cairan tubuh menurun dari 92 menjadi 72 persen. Perubahan ini
diikuti oleh peningkatan protein dan lemak terutama selama dua bulan terkahir
kehamilan, dimana peningkatan protein lebih banyak dari pada lemak. Selain itu pada
janin terjadi pula pertambahan yang nyata pada natrium, kalsium dan besi. Natrium
terutama terdapat dalam cairan ekstraseluler dan dalam tulang, sedang kalium terdapat
dalam cairan intraseluler berkaitan dengan massa sel. Kegiatan janin selama dalam
kandungan selain menghisap zat gizi dan bernafas, janin juga bergerak aktif seperti
menyepak, berputar, melengkung dan menggenggam. Selain itu janin mampu
melakukan respon terhadap rangsangan suara atau getaran. Janin juga peka terhadap
kondisi kejiwaan ibunya, misalnya ibu yang mengandung merasa takut, sedih atau
cemas maka janin akan melakukan gerakan-gerakan yang lebih cepat. Demikian pula
apabila si ibu kelelahan. Respon tersebut diduga karena adanya perubahan sekresi
kelenjar yang terjadi dalam tubuh ibunya.
Pertumbuhan dan perkembangan janin dapat dibagi berdasarkan trimester :
1. Trimester pertama
Pada trimester pertama atau tiga bulan pertama masa kehamilan merupakan masa
dimana system organ prenatal dibentuk dan mulai berfungsi. Pada minggu ke 3 sel-sel
mulai membentuk organ-organ spesifik dan bagian- bagian tubuh. Minggu ke 13,
jantung telah lengkap dibentuk dan mulai berdenyut, sebagian besar organ telah
dibentuk,dan janin mulai dapat bergerak . Bagi wanita hamil tentu saja masa trimester
pertama ini merupakan masa penyesuaiannya baik secara fisik maupun emosi dengan
segala perubahan yang terjadi dalam rahimnya. Pada trimester pertama ini ibu sering
mengalami mual atau, ingin muntah, tidak selera makan yang sering dikenal dengan
morning sickness, yang dapat menyebabkan berkurangnya intik makanan ibu
(Michio and Kushi, A, 1985). Defisiensi gizi dan pengaruh-pengaruh lain yang
membahayakan janin seperti penggunaan obat, vitamin A dosisi tinggi, radiasi
atautrauma dapat merusak atau menghambat perkembangan janin selanjutnya.
Sebagain besar keguguran terjadi pada masa ini, bahkan sekitar sepertiga dari kejadian
keguguran terjadi karena wanita tidak menyadari bahwa dia sedang benar-benar hamil.
Masa trimester pertama merupakan masa yang kritis, sehingga harus dihindari hal-hal
yang memungkinkan kegagalan pertumbuhan dan perkembanganjanin (Wardlaw,
G.M., et al, 1992).
2. Trimester kedua
Pada awal trimester kedua, berat janin sudah sekitar 100 g. Gerakan- gerakan janin
sudah mulai dapat dirasakan ibu. Tangan, jari, kaki dan jari kaki sudah terbentuk, janin
sudah dapat mendengar dan mulai terbentuk gusi, dan tulang rahang. Organ-organ
tersebut terus tumbuh menjadi bentuk yang sempurna, dan pada saat ini denyut jantung
janin sudah dapat dideteksi dengan stetoskop. Bentuk tubuh janin saat ini sudah
menyerupai bayi (Gambar 2.2).
3. Trimester ketiga
Memasuki trimester ketiga, berat janin sekitar 1-1,5 kg. Pada periode ini uterus
semakin membesar sampai berada di bawah tulang susu. Uterus menekan keatas
kearah diafragma dan tulang panggul. Hal ini sering membuat ibu hamil merasa

jantung sesak dan kesulitan pencernaan. Seringkali ibu juga mengalami varises pada
pembuluh darah sekitar kaki, wasir, dan lutut keram karena meningkatnya tekanan
kepada perut, rendahnya laju darah balik dari limbs, dan efek dari progesterone, yang
menyebabkan kendurnya saluran darah. Setelah usia kehamilan mencapai sekitar 28
30 minggu, bayi yang lahir disebut prematur (sebelum minggu ke 37 kehamilan),
mempunyai kesempatan untuk hidup baik bila dirawat dalam suatu perawatan bayi
baru lahir risiko tinggi. Namun, mineral dan cadangan lemak pada bayi tidak normal,
yang seharusnya dibentu pada bulan terakhir kehamilan. Masalah medis lain pada bayi
prematur adalah masih belum mampu mengisap dan menelan dengan baik, sehingga
perawatan bayi ini sangat sulit (Wardlaw, G.M., et al, 1992).

a. Bagaimana perubahan fisik dan fisiologis yang terjadi pada ibu hamil?
Perubahan Fisik pada Trimester I
Menurut Kurnia (2009, p. 185-189), perubahan fisik pada trimester
I adalah :
a) Pembesaran Payudara
Payudara akan membesar dan mengencang, karena terjadi peningkatan hormon
kehamilan

yang

menimbulkan

pelebaran

pembuluh

darah

dan

untuk

mempersiapkan pemberian nutrisi pada jaringan payudara sebagai persiapan

menyusui.
b) Sering buang air kecil
Keinginan sering buang air kecil pada awal kehamilan ini dikarenakan rahim yang
membesar dan menekan kandung kencing. Keadaan ini akan menghilang pada
trimester II dan akan muncul kembali pada akhir kehamilan, karena kandung
kemih ditekan oleh kepala janin.
c) Konstipasi
Keluhan ini juga sering dialami selama awal kehamilan, karena peningkatan
hormon progesteron yang menyebabkan relaksasi otot sehingga usus bekerja
kurang efisien. Adapun keuntungan dari keadaan ini adalah memungkinkan
penyerapan nutrisi yang lebih baik saat hamil.

d) Morning Sickness, mual dan muntah

Hampir 50% wanita hamil mengalami mual dan biasanya mual dimulai sejak awal
kehamilan. Mual muntah diusia muda disebut morning sickness tetapi
kenyataannya mual muntah ini dapat terjadi setiap saat.
e) Merasa lelah
Hal ini terjadi karena tubuh bekerja secara aktif untuk menyesuaikan secara fisik
dan emosional untuk kehamilan. Juga peningkatan hormonal yang dapat
mempengaruhi pola tidur.
f) Sakit Kepala
Sakit kepala yang lebih sering dialami oleh pada ibu hamil pada awal kehamilan
karena adanya peningkatan tuntutan darah ke tubuh sehingga ketika akan
mengubah posisi dari duduk / tidur ke posisi yang lain (berdiri) tiba-tiba, sistem
sirkulasi darah merasa sulit beradaptasi. Sakit kepala / pusing yang lebih sering
daripada biasanya dapat disebabkan oleh faktor fisik maupun emosional. Pola
makan yang berubah, perasaan tegang dan depresi juga dapat menyebabkan sakit
kepala.
g) Kram Perut
Kram perut saat trimester awal kehamilan seperti kram saat menstruasi di bagian
perut bawah atau rasa sakit seperti ditusuk yang timbul hanya beberapa menit dan
tidak menetap adalah normal. Hal ini sering terjadi karena adanya perubahan
hormonal dan juga karena adanya pertumbuhan dan pembesaran dari rahim dimana
otot dan ligamen merenggang untuk menyokong rahim.
h) Meludah
Keinginan meludah yang terjadi pada ibu hamil yang terus menerus dianggap
normal sebab hal ini termasuk gejala morning sickness.
i) Peningkatan Berat Badan
Pada akhir trimester pertama wanita hamil akan merasa kesulitan memasang
kancing / rok celana panjangnya, hal ini bukan berarti ada peningkatan berat badan

yang banyak tapi karena rahim telah berkembang dan memerlukan ruang juga, dan
ini semua karena pengaruh hormon estrogen yang menyebabkan pembesaran rahim
dan hormon progresteron yang menyebabkan tubuh menahan air.
2) Perubahan Psikologis pada Trimester I (Periode Penyesuaian)
Menurut Sulistyawati (2009, p. 76-77), perubahan psikologis pada trimester I
adalah :
a) Ibu merasa tidak sehat dan kadang-kadang merasa benci dengan kehamilannya
b) Kadang muncul penolakan, kecemasan dan kesedihan. Bahkan kadang ibu
berharap agar dirinya tidak hamil saja
c) Ibu akan selalu mencari tanda-tanda apakah ia benar-benar hamil. Hal ini
dilakukan sekedar untuk meyakinkan dirinya
d) Setiap perubahan yang terjadi dalam dirinya akan selalu mendapat perhatian
dengan seksama
e) Oleh karena perutnya masih kecil, kehamilan merupakan rahasia seseorang yang
mungkin akan diberitahukannya kepada orang lain atau bahkan merahasiakannya
b. Perubahan Fisik dan Psikologis pada Trimester II
1) Perubahan Fisik pada Trimester II
Menurut Kurnia (2009, p. 190-194), perubahan fisik pada trimester
II adalah :
a) Perut semakin membesar
Setelah usia kehamilan 12 minggu, rahim akan membesar dan melewati rongga
panggul. Pembesaran rahim akan tumbuh sekitar 1 cm setiap minggu. Pada
kehamilan 20 minggu, bagian teratas rahim sejajar dengan puser (umbilicus).
Setiap individu akan berbeda-beda tapi pada kebanyakan wanita, perutnya akan
mulai membesar pada kehamilan 16 minggu.
b) Sendawa dan buang angin

Sendawa dan buang angin akan sering terjadi pada ibu hamil hal ini sudah biasa
dan normal karena akibat adanya perenggangan usus selama kehamilan. Akibat
dari hal tersebut perut ibu hamil akan terasa kembung dan tidak nyaman.
c) Pelupa
Pada beberapa ibu hamil akan menjadi sedikit pelupa selama kehamilannya. Ada
beberapa teori tentang hal ini, diantaranya adalah karena tubuh ibu hamil terus
bekerja berlebihan untuk perkembangan bayinya sehingga menimbulkan blok
pikiran.
d) Rasa panas di perut
Rasa panas diperut adalah keluhan yang paling sering terjadi selama kehamilan,
karena meningkatnya tekanan akibat rahim yang membesar dan juga pengaruh
hormonal yang menyebabkan rileksasi otot saluran cerna sehingga mendorong
asam lambung kearah atas.
e) Pertumbuhan rambut dan kuku
Perubahan hormonal juga menyebabkan kuku bertumbuh lebih cepat dan rambut
tumbuh lebih banyak dan kadang di tempat yang tidak diinginkan, seperti di wajah
atau di perut. Tapi, tidak perlu khawatir dengan rambut yang tumbuh tak
semestinya ini, karena akan hilang setelah bayi lahir.
f) Sakit perut bagian bawah
Pada kehamilan 18-24 minggu, ibu hamil akan merasa nyeri di perut bagian bawah
seperti ditusuk atau tertarik ke satu atau dua sisi. Hal ini karena perenggangan
ligamentum dan otot untuk menahan rahim yang semakin membesar. Nyeri ini
hanya akan terjadi beberapa menit dan bersifat tidak menetap.
g) Pusing
Pusing menjadi keluhan yang sering terjadi selama kehamilan trimester kedua,
karena ketika rahim membesar akan menekan pembuluh darah besar sehingga
menyebabkan tekanan darah menurun.
h) Hidung dan Gusi berdarah

Hal ini juga terjadi karena peningkatan aliran darah selama masa kehamilan.
Kadang juga mengalami sumbatan di hidung. Ini disebabkan karena adanya
perubahan hormonal.
i) Perubahan kulit
Ibu hamil akan mengalami perubahan pada kulit. Perubahan tersebut bisa
berbentuk garis kecoklatan yang dimulai dari puser (umbilicus) sampai ke tulang
pubis yang disebut linea nigra. Sedangkan kecoklatan pada wajah disebut chloasma
atau topeng kehamilan. Hal ini dapat menjadi petunjuk sang ibu kurang asam folat.
Strecth mark terjadi karena peregangan kulit yang berlebihan, biasanya pada paha
atas, dan payudara. Akibat peregangan kulit ini dapat menimbulkan rasa gatal,
sedapat mungkin jangan menggaruknya. Strecth mark tidak dapat dicegah, tetapi
dapat diobati setelah persalinan.
j) Payudara
Payudara akan semakin membesar dan mengeluarkan cairan yang kekuningan yang
disebut kolostrum. Putting dan sekitarnya akan semakin berwarna gelap dan besar.
Bintik-bintik kecil akan timbul disekitar putting, dan itu adalah kelenjar kulit.
k) Kram pada kaki
Kram otot ini timbul karena sirkulasi darah yang lebih lambat saat kehamilan. Atasi
dengan menaikkan kaki ke atas dan minum kalsium yang cukup. Jika terkena kram
kaki ketika duduk atau saat tidur, cobalah menggerak-gerakkan jari-jari kaki ke
arah atas.
l) Sedikit Pembengkakan
Pembengkakan adalah kondisi normal pada kehamilan, dan hampir 40% wanita
hamil mengalaminya. Hal ini karena perubahan hormon yang menyebabkan tubuh
menahan cairan. Pada trimester kedua akan tampak sedikit pembengkakan pada
wajah dan terutama terlihat pada kaki bagian bawah dan pergelangan kaki.
Pembengkakan akan terlihat lebih jelas pada posisi duduk atau berdiri yang terlalu
lama.
2) Perubahan Psikologis pada Trimester II (Periode Kesehatan Yang Baik)

Menurut Sulistyawati (2009, p. 76-77), perubahan psikologis pada trimester II

adalah :
a) Ibu merasa sehat, tubuh ibu sudah terbiasa dengan kadar hormone yang tinggi
b) Ibu sudah bisa menerima kehamilannya
c) Merasakan gerakan anak
d) Merasa terlepas dari ketidaknyamanan dan kekhawatiran
e) Libido meningkat
f) Menuntut perhatian dan cinta
g) Merasa bahwa bayi sebagai individu yang merupakan bagian dari dirinya
h) Hubungan sosial meningkat dengan wanita hamil lainnya atau pada orang lain
yang baru menjadi ibu
i) Ketertarikan dan aktivitasnya terfokus pada kehamilan, kelahiran, dan persiapan
untuk peran baru
c. Perubahan Fisik dan Psikologis pada Trimester III
1) Perubahan Fisik pada Trimester III
Menurut Kurnia (2009,p. 194-197), perubahan fisik pada trimester III adalah :
a) Sakit bagian tubuh belakang
Sakit pada bagian tubuh belakang (punggung-pinggang), karena meningkatnya
beban berat dari bayi dalam kandungan yang dapat mempengaruhi postur tubuh
sehingga menyebabkan tekanan ke arah tulang belakang.
b) Payudara
Keluarnya cairan dari payudara, yaitu colostrum, merupakan makanan bayi
pertama yang kaya akan protein. Biasanya, pada trimester ini, ibu hamil akan
merasakan hal itu, yakni keluarnya colostrum.
c) Konstipasi

Pada trimester ini sering terjadi konstipasi karena tekanan rahim yang membesar
kearah usus selain perubahan hormon progesteron.
d) Pernafasan
Karena adanya perubahan hormonal yang memengaruhi aliran darah ke paru-paru,
pada kehamilan 33-36 minggu, banyak ibu hamil akan merasa susah bernapas. Ini
juga didukung oleh adanya tekanan rahim yang membesar yang berada di bawah
diafragma (yang membatasi perut dan dada). Setelah kepala bayi turun kerongga
panggul ini biasanya 2-3 minggu sebelum persalinan pada ibu yang baru pertama
kali hamil akan merasakan lega dan bernapas lebih mudah, dan rasa panas diperut
biasanya juga ikut hilang, karena berkurangnya tekanan bagian tubuh bayi dibawah
diafragma / tulang iga ibu.
e) Sering kencing
Pembesaran rahim ketika kepala bayi turun ke rongga panggul akan makin
menekan kandungan kencing ibu hamil.
f) Masalah tidur
Setelah perut besar, bayi akan sering menendang di malam hari sehingga merasa
kesulitan untuk tidur nyenyak.
g) Varises
Peningkatan volume darah dan alirannya selama kehamilan akan menekan daerah
panggul dan vena di kaki, yang mengakibatkan vena menonjol, dan dapat juga
terjadi di daerah vulva vagina. Pada akhir kehamilan, kepala bayi juga akan
menekan vena daerah panggul yang akan memperburuk varises. Varises juga
dipengaruhi faktor keturunan.
h) Kontraksi perut
Braxton-Hicks atau kontraksi palsu ini berupa rasa sakit di bagian perut yang
ringan, tidak teratur, dan akan hilang bila ibu hamil duduk atau istirahat.
i) Bengkak

Perut dan bayi yang kian membesar selama kehamilan akan meningkatkan tekanan
pada daerah kaki dan pergelangan kaki ibu hamil, dan kadang membuat tangan
membengkak. Ini disebut edema, yang disebabkan oleh perubahan hormonal yang
menyebabkan retensi cairan.
j) Kram pada kaki
Kram kaki ini timbul karena sirkulasi darah yang menurun, atau karena kekurangan
kalsium.
k) Cairan vagina
Peningkatan cairan vagina selama kehamilan adalah normal. Cairan biasanya
jernih. Pada awal kehamilan, cairan ini biasanya agak kental, sedangkan pada saat
mendekati persalinan cairan tersebut akan lebih cair.
2) Perubahan Psikologis pada Trimester III
Menurut Sulistyawati (2009,p. 76-77), perubahan psikologis pada
trimester III adalah :
a) Rasa tidak nyaman timbul kembali, merasa dirinya jelek, aneh,
dan tidak menarik
b) Merasa tidak menyenangkan ketika bayi tidak lahir tepat waktu
c) Takut akan rasa sakit dan bahaya fisik yang timbul pada saat melahirkan,
khawatir akan keselamatannya
d) Khawatir bayi akan dilahirkan dalam keadaan tidak normal, bermimpi yang
mencerminkan perhatian dan kekhawatirannya
e) Merasa sedih karena akan terpisah dari bayinya
f) Merasa kehilangan perhatian
g) Perasaan mudah terluka (sensitif)
h) Libido menurun

b. Bagaimana hubungan usia dengan riwayat kehamilan sebanyak 5 kali?

Pada kehamilan kelima (G5P4A0) terjadi kemunduran daya lentur
(elastisitas) jaringan yang sudah berulang kali diregangkan kehamilan,
membatasi kemampuannya berkerut untuk menghentikan perdarahan
sesudah persalinan. Keadaan ini akan lebih buruk lagi pada kasus
dengan jarak kehamilan yang singkat. Kemunduran keadaan jaringan,
cendrung

untuk

menimbulkan

kelainan

letak

ataupun

kelainan

pertumbuhan placenta. Namun sebelum kehamilan 28 minggu kejadian

presentasi bokong berkisar 25-30 % dan sebagian besar akan berubah
menjadi presentasi kepala setelah umur kehamilan 34 minggu. Dan
untuk

Adanya

riwayat

PPH

(post

partum

haemorrhage)

pada

persalinan anak keempat merupakan faktor resiko untuk terjadi

perdarahan kembali pada saat persalinan anak kelima nanti, dan untuk
usia 26 tahun, dengan riwayat kehamilan kelima , kemungkinan saat
kehamilan

pertama

usia

sang

ibu

dibawah

20

tahun

yang

menyebabkan belum matangnya organ-organ dalam reproduksi yang

hamil ,resikonya adalah terhadap janin yang dikandungnya dan juga
mengalami plasenta previa , yaitu risiko keguguran, hamil anggur, dan
kecacatan janin, yang diduga karena perubahan genetik pada sel telur.

4. She has four childrens, all spontaneous vaginal deliveries at term. Her fourth child is
18 months old and the delivery was complicated by postpartum haemorrhage (PPH)
requiring 4 unit blood transfusion.
a. Bagaimana anatomi jalan lahir normal?
ANATOMI DAN FISIOLOGI JALAN LAHIR
Jalan lahir terdiri dari atas panggul ibu , yakni bagian tulang padat , dasar panggul,
vagina, dan introitus ( tulang luar vagina ). Meskipuan jaringan lunak khususnya
lapisan otot dasar panggul , ikut menunjang kelaurnya bayi, tetapi panggul ihu jauh
lebih berperan dalam proses persalinan. Janin harus berhasil menyesuaikan dirinya
terhadap jalan lahir yang relative kaku , oleh karena itu ukuran dan bentuk panggul
harus ditentukan sebelum persalinan di mulai.
Jalan lahir di bagi atas:
1. Bagian tulang Terdiri atas tulang- tulang panggul ( artikulasio ).
2. Bagian lunak terdiri atas otot- otot , jaringan, dan ligament.

1. Tulang panggul
Terdiri dari :
1. Os,koksa yang terdiri atas
Os, illium ( Krista illiaka, spina ischiadika anterior posterior, spina illiaka
anterior inferior, spina illiaka posterior inferior dan spina illiakaposterior superior.
-

Os.iskium

Os. Pubis

Terdapat empat sendi panggul yakni simfisis pubis,sendi sakroiliaka kiri dan kanan
dan sendi sakrokoksigeus.
1. Os. Sacrum
2. Os. Koksigis
Secara fungsional panggul terdiri dari 2 bagian yang disebut pelvis mayor dan
pelvis minor.
Pelvis mayor adalah bagian pelvis yang terletak di atsa linea terminalis disebut
juga valse pelvis . pelvis minor adalah bagian terletak du bawah linea terminalis
atau di sebut true pelvis. Bentuk pelvis minor menyerupai suatu saluran yang
mempunyai sumbu melengkung ke depan. (sumbu carus)
Sumbu ini merupakan gatis menghubungkan titk persekutuan antara diameter
tranversa dan kunjungata vera pada pintu atas panngul dengan titik sejenis di hotke
II,III dan IV.
Sampai dekat hot ke III sumbu itu lurus , sejajar dengan sacrum , utnuk seterusnya
melengkung ke de hal inpan , ssaui lengkungan sacrum .halini penting untuk
diketahui bila kelak mengakhiri persalinan dengan cunam agar arah penarikan
cuman itu disesuaikan dengan jalanya sumbu jalan lahir pintu atas panggul ( pelvi
inlet) saluran ini normal berbentuk hamper bulat. Bidang bawah saluran ini tidak
merupakan suatu bidang seperti pintu atas panggul, akan tetapi terdiri dari 2 bidang
dis ebut pintu bawah opanngul (pelvi outlet)
Di antara ke 2 pintu ini tedapat ruang panggul ( pelvi cafiti). Ruang panggul
mempunyai ukuran paling luas di bawah pintu atas panggul, akan tetapi
menyempit pada ruang tengah untuk kemudian menjadi luas lagi sedikit.
penyempitan di panggul tengah ini disebabkan oleh adanya spuna isdiadika yang
kadang menonjol dalam ruang panggul.
Dalam obstetric dikenal empat jenis panggul berdasarkan ciri- ciri pintu atas
panggul :

1. Ginekoid : panggul paling baik untuk wanita, bentuk pintu atas panggul hamper
bulat.
2. Android : bentuk pintu atas panggul hampir segitiga. Panjang diameter antero
posterior hamper sama dengan diameter transversa, akan tetapi jauh lebih
mendekati sarkum.
3. Anthropoid: bentuk pintu atas panggul agak lonjong seperti telur.
4. Platopelloid: merupakan jenis ginekoid yang mengimpit pada arah muka dan
belakang.

Ukuran ukuran luar panggul

Pengukuran ini bertujuan untuk menentukan jenis ukuran, bentuk, dan garis besar
dari panggung.
Yang di ukur adalah :
1. Distansia spinarum(kurang lebi 24 cm-26 cm): jarak antara kedua spina iliaka
anterior superior sinistra dan dextra
2. Distansia kristarum(kurang lebih 28 cm-30 cm): jarak terpanjang anta dua tempat
yang simetris pada Krista ilaka sinistra dan dextra
3. Distansia oblikua eksterna: jarak antara spina iliaka posterior sinistra dan spina
iliaka anterior superior dextra dan dari spina iliaka posterior dextra ke spina iliaka
anterior superior sinistra. Kedua ukuran ini bersilang.
4. Distansia intertrokanterika: jarak antara kedua tronkanter mayor.
5. Konjugata eksterna(kurang lebih 18 cm): jarak antara bagian atas simfisis ke
prosesus spinosus lumbal 5
6. Distansia tuberum(kurang lebih 10,5 cm): jarak antara tuber iski kanan dan kiri
.
Bagian lunak jalan lahir
Pada kala pengeluaran ( kala II) ikut memebentuk jalan lahir segmen bawah uterus,
servikc uteri dan vagina. Pada akhir kehamilan 38 minggu serviks lebih pendek
dari pada waktu kehamilan 16 minggu. Umumnya serviks disebut matang bila
teraba sebagai bibir pada kehamilan 34 minggu.
Disamping uterus dan vagina otot otot, jaringan jaringan ikat, dan ligament yang
berfungsi menyokong alat alat urogenitalis perlu diketahui oleh karena semuanya
mempengaruhi jalan lahir dan lahirnya kepala atau bokong pada partus.

Otot otot yang menahan dasar panggul bagian luar adalah muskulus spingterani
eksternum, muskulus bulbokafernosus yang melingkari vagina, dan muskulus
perinea transfersus superfisialis. Terdapat juga otot otot yang melingkari vagina
bagian tengah dan anus antara lain muskulus iliokogsigeus, muskulus
iskiofoksigeus, muskulus perinea transfersus profundus, dan muskulus koksigeus.
Lebih dalam lagi ditemukan otot dalam yang paling kuat di sebut diafragma pelvis.
Perinium
Perineum adalah jaringan yang terletak disebelah distal diagfragma pelvis.perinium
mengandung sejumlah otot supervisial, vaskuler, dan berisi jaringan lemak. Saat
persalinan, otot ini sering mengalami kerusakan ketika janin dilahirkan.

Passage atau jalan lahir terdiri dari bagian keras (tulang-tulang panggul dan sendisendinya) dan bagian lunak (otot-otot, jaringan, dan ligament). Tulang tulang
panggul meliputi dua tulang pangkal paha (ossa caxae), 1 tulang belakang (ossa
sacrum), dan 1 tulang tungging (ossa coxygis).
Ukuran panggul bagian luar meliputi:
1. Distantia spinarum: jarak antara SIAS (spina Iliaka Anterior Superior) kiri dan
kanan (23-26 cm)
2. Distantia kristarum: jarak yang jauh antara Krista iliaka kanan dan kiri (26-29 cm)
3. Konjugata eksterna: jarak antara tepi atas simfisis dan ujung prosessus spinosus
ruas tulang lumbal V (18-20cm)
4. Ukuran lingkar panggul : dari pinggir atas simfisis ke pertengahan antara SIAS dan
trokantr mayor sepihak dn kembali melalui tempat-tempat yang sama di pihak yang
laik (80-90 cm).
Jalan lahir bagian lunak meliputi SBR (segmen bawah rahim), serviks uteri,
vagina, otot-otot, jaringan ikat dan ligament yang menyokong alat-alat urogenital.
Otot-otot yang menahan dasar panggul:
1. Bagian luar:
1.

M.Sfingter ani eksternus

2.

M.Bulbokavernosus (melingkari vagina)

3.

M. perinea trans superfisialis

4.

Bagian tengah

1.

M. Sfingter urethrae (melingkari urethra)

2.

M. iliokoksigeus

3.

M. iskiokksigeus

4.

M. perinea transverses

5.

M. koksigeus

6.

Bagian dalam adalah M.levator ani (menahan dasar panggul),

menutupi hampir seluruh bagian belakang pintu bawah panggul (PBP/diafraghma
pelvis). Bagian depannya berbentuk segitiga yang disebut trigonum urogenitalis
(hiatus genetalis) yang di dalamnya berada urethra, vagina, dan rectum. Diafragma
pelvis meliputi M. levator ani (pars muskularis) dan pars membranasea, yaitu
diafragma urogenitalis yang terdiri dari perineal facia, otot-otot superficialis

Pembagian bidang panggul meliputi:

1. Pintu atas panggul (PAP) atau pelvic inlet.
2. Bidang luas panggul
3. Bidang sempit panggul (mid pelvic)
4. Pintu bawah panggul (PBP)
Dari bentuk dan ukurang berbagai bidang rongga panggul, rongga ini merupakan
saluran yang tidak sama luasnya di antara tiap-tiap bidang. Bidang yang terluas
dibentuk pertengahan simfisis dengan os sacral I-III, sehingga kepala janin
dimungkinkan bergeser melalui PAP masuk ke dalam ruang panggul jika sudut
antara sacrum dan lumbal, yang disebut inklinasi, lebih besar.
Dengan demikian, tulang jalan lahir sangat menentukan proses persalinan apakah
dapat berlangsung melalui jalan biasa atau melalui tindakan operasi. Yang perlu
mendapat perhatian adalah kemungkinan ketidakseimbangan antara kepala jann
dan jalan lahir dalam bentuk disproporsi sefalopelvic. Kemungkinan disproporsi
sevalopelvic terjadi terutama pada primigravida dengan criteria sebagai berikut:
1. Kepala janin belum turun pada minggu ke-36 yang disebabkan janin terlalu besar,
panggul sempit, terdapat lilitan tali pusat dan terdapat hidrosefalus.
2. Kelainan letak (letak lintang, letak sungsang)
3. Pada multipara kemungkinan panggul sempit dapat diduga dari riwayat persalinan
yang buruk dan persalinan dengan tindakan operasi.
Dengan pertimbangan keadaan tersebut, dapat diperkiraan persalinan akan
mengalami kesulitan sehingga perlu dikonsultasikan atau segera dirujuk agar

mendapat penanganan yang adekuat. Pada jalan lahir lunak dapat terjadi ganguan,
yaitu:
1. Pembukaan serviks
1.

Serviks yang kaku. Terdapat pada primi tua primer atau sekunder. Serviks
yang mengalami banyak cacat perlukaan atau sikatrik.

2.

Serviks gantung. Ostium uteri eksternum terbuka lebar, namun ostium uteri
internum tidak terbuka. Ostium internum terbuka, namun ostium uteri eksternum
tidak terbuka

3.

Edema serviks. Terutama karena panggul sempit, serviks terjepit antara kepala
dan jalan lahir sehingga teradi gangguan sirkulasi darah dan cairan yang
menimbulkan edema serviks.

4.

Serviks dupleks karena kelainan congenital.

5.

Vagina. Kelainan yang dapat mengganggu perjalanan persalinan:

1.

Septum vagina (transvaginal septum vagina, longitudinal septum

vagina)

2.
3.

Tumor pada vagina

Hymen dan perineum. Kelainan hymen imperforate, atau hymen elastic
pada perineum, yaitu kekakuan pada hymen sehingga memerlukan episiotomy
yang luas.

Pintu Atas Panggul

Batas- batas pintu atas panggul (PAP) adalah promontorium, sayap sacrum, linea
innominata, ramus superior osis pubis, dan tepi atas simfisis. Ukuran-ukuran PAP:
1. Ukuran muka- belakang/ diameter antero-posterior/ konjugata vera (CV) adalah
dari promontorium ke pinggir atas simfisis >11 cm. cara mengukur: CV= CD
CD: konjugata diagonalis (jarak antara promontorium ke tepi atas simfisis)
1. Ukuran melintang adalah ukuran terbesar antara linea iniminata diambil tegak lurus
pada konjugata vera (12,5 13,5)

1. Ukuran serong, dari artikulasio sakroiliaka ke tuberkulum pubikum dari belahan

panggul yang bertentangan.

Pintu atas dan pintu bawah panggul

Bidang Luas Panggul

Bidang luas pangul adalah bidang dengan ukuran-ukuran yang terbesar.Terbentang
antara pertengahan asetabulum dan pertemuan antara ruas sacral II dan III. Ukuran
muka-belakang 12,75 cm dan ukuran melingtang 12,5 cm.

Bidang Sempit Panggul

Bidang sempir panggula adalah bidang dengan ukuran-ukuran yang
terkecil.Terdapat setinggi tepi bawah simfisis, kedua spina iskiadika dan memotong
sacrum 1-2 cm diatas ujung sacrum. Ukuran muka- belakang 11,5 cm, ukuran
melintang 10 cm, dan diameter sagitalis posterior (dari sacrum ke pertengahan
antara spina ischadica 5 cm.

Pintu Bawah Panggul

Pintu awah panggul (PBP) terdiri dari 2 segituga dengan dasar yang sama, yaitu
garis yang menghubungkan kedua tuberiskiadikum kanan dan kiri. Puncak segitiga
belakang adalah ujung os sacrum , sedangkan puncak segitiga depan adalah arkus
pubis. Ukuran PBP;
1. Ukuran muka-belakang. Dari pinggir bawah simfisis ke ujung sacrum (11,5)
2. Ukuran meligtang antara tuberiskiadikum kiri dan kanan sebelah dalam (10,5)
3. Diameter sagitalis posterior, dari ujung sacrum ke pertengahan ukuran melintang
(7,5 cm)
Power
Power (his dan tenaga meneran) adalah kekuatan hs atau kontraksi dan kekuatan
mengejan ibu yang sangat penting dalam proses persalinan. Tiap his dimulai
sebagai gelombang dari salah satu sudut (tuba) masuk ke dalam dinding
uterus.Ditemat tersebut ada suatu pacemaker tempat gelombang his
berasal.Gelombang bergerak ke dalam dan kebawah dengan kecepatan 2 cm/detik
untuk mengikutsertakan uterus.
Sifat his yang sempurna dan efektif:

1. Adanya koordinasi dari gelombang kontraksi, sehingga kontraksi simetris

2. Kontraksi paling kuat atau adanya dominasi di fundus uteri
3. Sesudah tiap his, otot-otot korpus uteri menjadi lebih pendek dari sebelumnya
(mengadakan retraksi0sehingga serviks tertarik dan membuka karena serviks
kurang mengandung otot.
4. Adanya relaksasi.
Frekuensi his adalah jumlah his dalam waktu tertentu, biasanya dihitung dalam
waktu 10 menit.Misalnya, pada akhir kala I frekuensi his menjadi 2-4 kali
kontraksi dalam 10 menit. Amplitudo/ intensitas his adalah kekuatan his (satuannya
mmHg):
1. Pada saat relaksasi :6-12 mmHg
2. Pada akhir kala I: 60 mmHg
3. Pada akhir kala III: 60-80 mmHg
Aktivitas uterus adalah amplitude dikali frekuensi his yang diukur dengan unit
Montevideo.Durasi his adalah lamanya setiap his berlangsung (detik).Lamanya his
terus meningat, mulai dari hanya 20 detik pada pemulaan partus sampai 60=90
detik pada akhir kala I atau permulaan kala II.Interval adalah waktu
relaksasi/jangka waktu antara 2 kontaksi.
Pada kala II, dengan adanya tenaga mengedan dari ibu, semakin senambah
kekuatan uterus yang sudah optimum dengan mengadakan kontraksi diafragma dan
otot-otot dinding abdomen. Kekuatan yang ada pada ibu akan lebih efisien jika
badan ibu dalam keadaan fleksi. Dagu ibu di dadanya, badan fleksi, dan kedua
tangan menarik pahanya dekat ke lutut.Dengan demikian kepala janin didorong
membuka diafragma pelvis dan vulva, dan lahir dalam prsentasi belakang kepala.

organ- organ yang terlibat dalam proses lahirnya janin adalah uterus, vagina, dan
vulva.
1. Uterus
Uterus adalah organ tunggal muscular dan berrongga. Hasil pembuahan antara
sperma dan ovum akan ditanam dalam endometrium uterus setelah mencapai
stadium blastula, yaitu sekitar 3 minggu setelah terjadinya fertilisasi dengan vesika
urinaria dan dibagian belakangnya berbatasan dengan rectum. Umumnya uterus
terfleksi ke arah depan dan teranteversi, sehingga letaknya hampir horizontal
dengan vesika urinaria. Uterus ditopang oleh lipatan peritoneal, ligament besar
yang melekat uterus pada dinding pelvis. Ligament cardinal dan uterosacral juga
ikut menopang letak uterus di rongga pervis. Struktur uterus: dinding uterus terdiri
atas tiga lapis:

1)

Peritoneum: lapisan terluar, merupakan lapisan serosa

2)

Miometrium : lapisan tengah, merupakan kumpulan sel-sel otot polos

3)

Endometrium : lapisan terdalam, memiliki 2 lapisan lagi

4)
Superficialis : mengalami perubahan selama masa menstrusi, dibentuk oleh
lapisan basal. Meluruh bersama dengan darah menstruasi saat fase sekresi.
Memiliki respon terhadap hormone gonadotropin seperti estrogen dan
progresteron. Hasil implantasi berupa blastula, akan ditanam pada lapisan ini.
5)
Basalis: lapisan dasar endometrium, tetap dan tidak berubah selama masa
menstruasi. Membentuk lapisan superficial selama fase proliferasi dari siklus
menstruasi
6)
Fundus uterus : bagian paling atas dari uterus berbentuk bundar. Aktif
melakukan kontraksi saat partus, yang disebut sebagai His uterus. Berbatasan
dengan 2 isthmus dari tuba uterine disisi kiri dan kanan
7)
Corpus uterus : bagian luas berdinding tebal, menutupi rongga uterus.
Membesar dan membengkak saat kehamilan.
8)
Servix: suatu bagian sempit di paling bawah uterus yang membatasi antara
uterus dan vagina. Mensekresi getah servix, dan jika didapati gambaran daun pakis
pada pemeriksaan mikroskopis getah tersebut, maka itu adalah penanda terjadinya
ovulasi. Di dekat servix, terdapat suatu bagian yang di sebut squamo-columnar
junction, dimana sel-sel epitel squamous vagiana berubah secara mendadak ke selsel columnar uterus, dan pada bagian ini, mudah terjadi metaplasia, sehingga
mengakibatkan kanker servix.
9)
Porto vaginalis: bagian cervix yang menonjol ke dalam ujung atas vagina.
Dapat digunakan untuk meramalkan posisi janin dalam kandungan, dan penurunan
janin terhadap jalan lahir (system Hodge) uterus mendapatkan suplay darah dari
arteru iliaka interna, yang kemudian bercabang menjadi arteri uterus, lalu dinding
uterus, menjadi arteri arkuata.
Bidang Hodge:
H I : bidang datar yg melalui bagian ats simfisis& promontorium
HII : sejajarHodge I, setinggi bagian bwh simfisis
H III : sejajar dgn Hodge I & II, setinggi spina ischiadica dex&sin
H IV : sejajar dengan Hodge I, II dan III, setinggi os koksigis \

1. Vagina
Vagina adalah tuba fibromuskular yang dapat berdistensi.Organ ini merupakan
organ organ kopulasi wanita, dan merupakan jalan lahir janin saat persalinan.
Vagina memiliki panjang sekitar 8-10 cm, dan berbatasan dengan uretra pada
bagian anterior, dn rectum pada bagian posterior. Vagina tersusun atas lapisan
adventitia, satu lapis otot polos, dan lapisan otot squamous non keratinisasi/lapisan
vaginal.Sel-sel pada lapisan vaginal memiliki reseptor estrogen pada
membrannya.Vagina dilembabkan oleh cairan secret dari kelenjar-kelenjar di
serviks.Suasana vagina pada dasarnya adalah asam (PH<7). Suasana asam ini
berfugsi sebagai pertahanan untuk mencegah infeksi pada vagin, dan merupakan
barrier seleksi sperma yang paling awal. Flora normal yang sering ditemukan pada
wagina adalah lactobacillus sp. Bakteri ini sering membantu menjaga prose
keasaman vagina. Jika keberadaan flora normal tersebut terganggu akibat
penggunaan kortikosteroid ataupun antibiotic spectrum luas yang berlebihan dalam
waktu lama, ataupun kerena menurunnya secret cairan asam dari cervix, maka
vagina dapat terinfeksi oleh bakteri oleh pathogen, ataupun virus

1. Vulva
Vulva adalah genitalia eksterna wanita. Beberapa alat yang terdapat pada vulva
adalah:
1)
Mons pubis: bantalan jaringan lemak dan kulit yang terletak di atas simfisi
pubis. Bagian ini tertutup rambut setelah mencapai usia pubertas
2)
Labia mayora: dua lipatan longitudinal yang merentang ke bawah mons pubis
dan menyatu di posterior peritoneum (kulit antara pertemuan dua lipatan labia
mayora dengan anus). Labia mayora homolog dengan skrotum pada laki-laki
3)
Labia minora: dua lipatan kulit di antara labia mayora, tidak berambut, dan
memiliki beberapa kelenjar keringat sebasea.
4)
Klitoris: homolog dengan penis laku- laki, memilliki 2 batang, 1 akar, dan
gland clitoris yang mengandung banyak ujung serabut saraf dan sangat sensitive.
5) Vestibula: area yang dikelilingi labia minora. Menutupi mulut urthra, mulut
vagina, dan duktur kelenjar bartolini
6)

Orifisium urethra: ujung urethra, temat keluarnya air seni dari saluran kemih

7)
Mulut vagina: terletak dibawah orifisium urethra, mempunyai hymen/selaput
dara.
b. Bagaimana asuhan persalinan normal?
c. Apa saja komplikasi persalinan normal?

Berbagai masalah (komplikasi) dapat terjadi pada persalinan, yaitu berupa :

- Ketuban Pecah Dini. Selaput ketuban yang pecah sebelum waktu bersalin disebut
ketuban pecah dini. Setelah selaput ketuban pecah, kontraksi rahim biasanya mulai
terjadi dalam waktu 12-48 jam pada usia kehamilan yang mendekati waktu
persalinan, tetapi bisa juga terjadi dalam waktu 4 hari atau lebih jika selaput ketuban
pecah pada usia kehamilan sebelum 34 minggu.
- Persalinan Prematur. Persalinan prematur adalah persalinan yang terjadi sebelum
usia kehamilan 37 minggu.
- Persalinan Lewat Bulan. Kehamilan lewat waktu (disebut juga kehamilan
postterm) adalah kehamilan yang mencapai usia kehamilan 42 minggu atau lebih.
- Hambatan dalam Persalinan. Setiap jam seharusnya terjadi pembukaan leher
rahim (serviks) minimal selebar 1 cm dan kepala janin seharusnya turun ke dalam
rongga panggul minimal sebanyak 1 cm. Jika hal tersebut tidak terjadi, maka terjadi
hambatan dalam persalinan. Salah satu penyebab yang mungkin adalah janin yang
terlalu besar untuk melewati jalan lahir, sehingga mungkin perlu dilakukan
persalinan dengan bantuan forseps atau operasi cesar.
Jika jalan lahir cukup lebar tetapi persalinan tetap tidak maju, maka diberikan
oksitosin melalui infus untuk merangsang kontraksi rahim yang lebih kuat. Tetapi,
jika setelah diberikan oksitosin dan persalinan tetap tidak maju, maka perlu
dilakukan operasi cesar.
- Gangguan Denyut Jantung Janin. Selama persalinan, denyut jantung janin
dimonitor setiap 15 menit dengan stetoskop janin (fetoskop) atau dimonitor terus
dengan pemantau denyut jantung elektronik. Pemantauan denyut jantung janin
merupakan cara yang paling mudah untuk mengetahui adanya gawat janin.
Jika terdengar denyut jantung yang abnormal, maka perlu dilakukan tindakan
korektif, seperti memberikan oksigen kepada ibu, menambah jumlah cairan infus
dan meminta ibu untuk berbaring miring ke kiri. Jika tindakan tersebut tidak berhasil
memperbaiki denyut jantung yang abnormal, maka dilakukan persalinan forseps atau
operasi sesar.
- Kelainan Posisi Janin. Yang dimaksud dengan posisi janin di dalam rahim adalah
arah janin menghadap, sedangkan presentasi janin adalah bagian tubuh janin
terendah yang akan keluar lebih dulu dari jalan lahir. Kombinasi yang paling sering
ditemukan dan paling aman adalah janin menghadap ke punggung ibu dengan
presentasi kepala, dimana leher tertekuk ke depan, dagu menempel di dada dan
kedua lengan melipat di dada. Jika janin tidak berada dalam posisi atau letak
tersebut, maka persalinan bisa menjadi sulit dan mungkin persalinan tidak dapat
dilakukan melalui vagina.

Sumber : http://www.merckmanuals.com
- Kehamilan Kembar. Kehamilan kembar bisa diketahui dari pemeriksaan USG
atau dengan pemantau elektrik (dimana akan terdengar 2 denyut jantung janin yang
berbeda). Kehamilan kembar menyebabkan rahim menjadi sangat teregang dan
cenderung unuk mulai berkontraksi sebelum kehamilan mencapai usia yang matang.
Akibatnya bayi kembar sering dilahirkan secara prematur dan kecil.
Posisi dan presentasi janin di dalam rahim bisa berlainan, sehingga persalinan bisa
menjadi sulit. Kontraksi rahim setelah lahirnya bayi pertama cenderung
menyebabkan terlepasnya plasenta dari bayi kedua. Akibatnya, bayi kedua
cenderung mengalami masalah selama persalinan dan memiliki resiko mengalami
kelainan dan kematian yang lebih tinggi.

Sumber : http://www.chop.edu
Kadang setelah persalinan, rahim yang terlalu teregang tidak dapat berkontraksi
dengan baik sehingga ibu juga bisa mengalami perdarahan.
- Distosia Bahu. Distosia bahu adalah suatu komplikasi yang jarang terjadi, dimana
pada presentasi kepala, salah satu bahu bayi tersangkut pada tulang kemaluan dan
tertahan di dalam jalan lahir. Untuk itu, berbagai tindakan segera dilakukan untuk
membebaskan bahu sehingga bayi bisa dilahirkan melalui vagina. Jika tindakan
tersebut gagal, kadang bayi bisa didorong masuk kembali dan dilahirkan melalui
operasi cesar.
- Prolaps Korda Umbilikalis. Prolaps korda umbilikalis adalah suatu keadaan
dimana korda umbilikalis (tali pusar) keluar mendahului bayi dari jalan lahir. Pada
keadaan ini, jika bayi mulai memasuki jalan lahir, tali pusar akan tertekan sehingga

aliran darah ke bayi terhenti. Prolaps korda umbilikalis bisa terjadi secara nyata atau
tersembunyi.
Pada prolaps yang nyata, selaput ketuban telah pecah dan tali pusar menonjol ke
dalam vagina sebelum bayi turun ke jalan lahir. Prolaps yang nyata biasanya terjadi
jika bayi berada dalam letak bokong (tetapi bisa juga terjadi pada letak kepala),
terutama jika selaput telah pecah sebelum waktunya atau jika janin belum turun ke
panggul ibu. Untuk mencegah terjadinya cedera pada janin akibat terhentinya aliran
darah ke janin, maka harus segera dilakukan persalinan, biasanya melalui operasi
cesar.
Pada prolaps tersembunyi, selaput ketuban tetap utuh dan tali pusar berada di depan
janin atau terperangkap di depan bahu janin. Biasanya keadaan ini diketahui melalui
denyut jantung janin yang abnormal. Prolaps tersembunyi bisa diatasi dengan cara
mengubah posisi ibu atau mengangkat kepala janin untuk menghilangkan tekanan
pada tali pusar. Kadang perlu dilakukan operasi cesar.
- Emboli Cairan Ketuban. Emboli air ketuban terjadi ketika cairan ketuban masuk
ke dalam aliran darah ibu, biasanya terjadi saat persalinan yang sulit. Emboli adalah
suatu massa dari bahan asing yang terdapat di dalam pembuluh darah. Meskipun
sangat jarang terjadi, emboli bisa terbentuk dari cairan ketuban. Emboli ini dapat
sampai ke paru-paru ibu dan menyumbat arteri, yang disebut emboli pulmoner.
Emboli pulmoner bisa menyebabkan denyut jantung menjadi cepat, irama jantung
tidak teratur, kolaps, syok atau bahkan henti jantung dan kematian.
- Perdarahan Pasca Persalinan. Perdarahan hebat dari rahim setelah persalinan
merupakan masalah yang serius. Ketika plasenta lepas dari rahim, pembuluh darah
rahim terbuka. Kontraksi rahim membantu menutupnya pembuluh darah ini sampai
mereka mengalami pemulihan lengkap. Namun, jika setelah proses persalinan rahim
tidak berkontraksi atau jika terdapat bagian plasenta yang tertinggal di dalam rahim,
maka rahim menjadi tidak dapat berkontraksi dengan baik sehingga darah yang
hilang menjadi lebih banyak. Robekan pada vagina atau serviks juga bisa
menyebabkan perdarahan yang hebat.
d. Bagaimana pengaruh jarak antara persalinan keempat dengan kehamilan yang
sekarang dan riwayat PPH terhadap persalinan yang akan datang?
Wanita yang melahirkan dengan jarak yang sangat berdekatan (< 2 tahun) akan
mengalami resiko antara lain (Yolan, 2007) :
- Resiko perdarahan trimester III
- Plasenta previa

- Anemia
- Ketuban pecah dini
- Endometriosis masa nifas
- Kematian saat melahirkan
- Kehamilan dengan jarak yang terlalu jauh juga dapat menimbulkan resiko tinggi
antara lain persalinan lama.
Dengan adanya resiko dalam menentukan jarak kehamilan maka diperlukan
penelitian tentang hubungan umur, pendidikan maupun ekonomi terhadap
penentuan jarak kehamilan.
e. Bagaimana etiologi, faktor resiko dan patofisiologi PPH? (8)
Etiologi dari perdarahan post partum berdasarkan klasifikasi di atas, adalah :1,9
a. Etiologi perdarahan postpartum dini :
1. Atonia uteri
Faktor predisposisi terjadinya atoni uteri adalah :
Umur yang terlalu muda / tua
Prioritas sering di jumpai pada multipara dan grande mutipara
Partus lama dan partus terlantar
Uterus terlalu regang dan besar misal pada gemelli, hidromnion / janin besar
Kelainan pada uterus seperti mioma uteri, uterus couveloair pada solusio plasenta
Faktor sosial ekonomi yaitu malnutrisi
2. Laserasi Jalan lahir : robekan perineum, vagina serviks, forniks dan rahim. Dapat
menimbulkan perdarahan yang banyak apabila tidak segera di reparasi.
3. Hematoma
Hematoma yang biasanya terdapat pada daerah-daerah yang mengalami laserasi
atau pada daerah jahitan perineum.
4. Lain-lain

Sisa plasenta atau selaput janin yang menghalangi kontraksi uterus, sehingga
masih ada pembuluh darah yang tetap terbuka, Ruptura uteri, Inversio uteri
b. Etiologi perdarahan postpartum lambat :
1. Tertinggalnya sebagian plasenta
2. Subinvolusi di daerah insersi plasenta
3. Dari luka bekas seksio sesaria
Faktor resiko utama yang mempengaruhi perdarahan postpartum menurut Sarwono
(2000) adalah seperti faktor usia, gravida, paritas, jarak antara kelahiran, antenatal
care, dan kadar hemoglobin.
Perdarahan berasal dari tempat plasenta, bila tonus uterus tidak ada, kontraksi
uterus lemah, maka anteri-arteri spiral yang seharusnya tertutup akibat kontraksi
uterus tetap terbuka. Darah akan terus mengalir melalui bekas melekatnya plasenta
ke cavum uteri dan seterusnya keluar pervaginam (El-Refaey, 2003).
Setelah kelahiran anak, otot-otot rahim terus berkontraksi dan plasenta mulai
memisahkan diri dari dinding rahim selama jangka waktu tersebut. Jumlah darah
yang hilang tergantung pada berapa cepat hal ini terjadi. Biasanya, persalinan kala
III berlangsung selama 5-15 menit. Bila lewat dari 30 menit, maka persalinan kala
III dianggap lama (DepKes RI, 2004). Perdarahan postpartum bisa terjadi karena
kontraksi uterus kurang kuat untuk melepaskan plasenta atau karena plasenta
melekat terlalu erat pada dinding uterus (Hakimi, 2003).

5. She is reffered by midwife to doctor (public health ccentre) with possibility of breech
presentation.
a. Bagaimana gambaran kehamilan dengan presentasi bokong?

Klasifikasi presentasi bokong menurut Liu (2008) adalah:

1. Ekstensi (Frank Breech)
Posisi ini paling sering ditemukan yang terjadi sebesar 75% kejadian presentasi
bokong pada primigravida dan 50% pada multigravida. Penempelan yang baik
terhadap serviks mungkin dilakukan tetapi tungkai yang ekstensi dapat membebat
janin yang menghambat fleksi lateral tubuh. Kelahiran tungkai memerlukan bantuan.
2. Presentasi Bokong Sempurna (Complete Breech)
Terjadi terutama pada ibu multigravida dengan diameter pelviks baik atau pada
gestasi multipel terdapat resiko prolaps tali pusat. Proses persalinan secara spontan
atau melalui ekstremitas bawah yang mudah mungkin dapat dilakukan.
3. Presentasi Bokong Tidak Sempurna (Incomplete Breech)
Presentasi ini jarang terjadi. Terdapat penempelan yang buruk pada serviks
sehingga memiliki resiko yang lebih tinggi terjadinya prolaps tali pusat. Presentasi ini
dapat mengindikasikan kesulitan dalam penurunan sehingga direkomendasikan
kelahiran dengan sectio sesaria.
b. Bagaimana etiologi dan faktor resiko terjadinya malpresentasi dalam suatu
kehamilan?
Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin
terhadap ruangan di dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32
minggu, jumlah air ketuban relatif lebih banyak, sehingga memungkinkan
janin bergerak dengan leluasa. Dengan demikian janin dapat menempatkan

diri dalam presentasi kepala, presentasi bokong atau letak lintang. Karena
berbagai sebab yang belum diketahui begitu jelas, menjelang kehamilan
aterm, kavum uteri telah mempersiapkan janin pada posisi longitudinal
dengan presentasi belakang kepala. Presentasi bokong umumnya terjadi
pada akhir trimester kedua kehamilan atau mendekati aterm.

Umumnya penyebabnya belum jelas, tetapi ada beberapa faktor predisposisi

yaitu ;
a. Kelainan dari Ibu
1. Kelainan Uterus
-

Tumor dari uterus yang mendesak uterus

Kelainan bawaan uterus, seperti uterus arkuatus yang dapat

mengubah letak janin

2. Kelainan panggul
Pintu atas panggul yang terlalu luas atau terlalu sempit dapat
mengganggu fiksasi dari kepala janin.
3. Kelainan dari jumlah air ketuban
Hidramnion menyebabkan terlampau bebasnya pergerakkan janin
dalam

uterus

sehingga

fiksasi

kepala

terganggu

dan

pada

oligohidramnion gerakan janin terbatas sehingga terhalang versi

spontan dari janin.
4. Kelainan implantasi plasenta
Misalnya plasenta previa yang menghalangi turunnya kepala ke
pintu atas panggul.
b. Kelainan dari Janin
1. Bayi prematur
Pada bayi premature ukuran kepala masih kecil, fiksasi kepala tidak
sempurna
2. Kehamilan ganda
Umumnya pada kehamilan kembar, janin menyesuaikan dirinya
dalam rahim.
3. Bayi mati

Presentasi bokong terjadi pada keadaan ini oleh karena gerakan

janin tidak ada lagi.
4. Bayi dengan kelainan bawaan
Kelainan bawaan pada kepala bayi dapat mengganggu fiksasi dari
kepala bayi, misalnya hidrosefalus, ansefalus dan mikrosefalus.

c. Bagaimana proses terjadinya malpresentasi pada kehamilan?

d. Bagaimana pengaruh presentasi bokong terhadap proses persalinan?

presentasi bokong dapat menjadi penyulit dalam persalinan
6. The mother complains of malaise and dizzy, feel generally tired and atributes this to
caring for her four young children.
a. Bagaimana etiologi dan mekanisme malaise, lemah dan pusing pada kasus?

Kondisi hamil Ny. A membutuhkan asupan nutrisi yang lebih banyak. Buruknya
asupan nutrisi pada pasien ini memungkinkan untuk terjadinya malnutrisi yang dapat
berlanjut menjadi keadaan anemia khususnya anemia defisiensi besi.
Anemia hipoperfusi jaringan sel-sel otot kurang asupan dan nutrisi malaise
Anemia hipoperfusi jaringan kurang suplai darah dan oksigen untuk otak
pusing (dizzy)

7. Due to her economic condition, she admits that during her pregnancy she only eat
some food that she can afford to buy.
a. Bagaimana kebutuhan nutrisi pada ibu hamil?
Kebutuhan tambahan gizi pada ibu hamil harus benar-benar diperhitungkan,
sehingga tidak mengakibatkan kelebihan yang bisa berakibat merugikan. Adapun
makanan yang sangat dianjurkan pada masa kehamilan adalah susu, telur, sayur,
buah, mentega, margarin, serta vitamin, utamanya vitamin A, D dan C. Jaminan
terbaik dari konsumsi kalori yang cukup selama hamil adalah peningkatan berat
badan sesuai dengan pertambahan usia
kehamilan, peningkatan berat badan optimal tergantung pada tinggi badan ibu
hamil, struktur tulang dan status gizi sebelum hamil. Pola peningkatan berat badan
juga penting, pola ideal dari peningkatan berat badan selama hamil adalah adanya

peningkatan 1 2 kg selama trimester pertama, diikuti dengan peningkatan rata 0,4

kg per minggu selama akhir dua semester. Selama trimester kedua umumnya
peningkatan berat badan menandakan peningkatan volume darah, pembesaran
payudara, uterus (rahim) dan berhubungan dengan jaringan dan cairan serta
simpanan lemak ibu hamil (Committee on Nutritional, 1990). Peningkatan berat
badan yang tidak sesuai (< 1 kg per bulan) selama trimester dua dan tiga atau
peningkatan berat badan yang berlebihan (> 3 kg per bulan) harus dievaluasi dan
perlu mendapatkan konseling nutrisi. Kekurangan atau kelebihan nutrisi dapat
menyebabkan kelainan yang tidak diinginkan pada ibu hamil. Kekurangan
makanan dapat menyebabkan anemia, abortus, partus prematour, insersia uteri,
hemorgia postpartum, sepsis puerperalis, dan sebagainya. Sedangkan makan secara
berlebihan karena ibu hamil sering salah mengerti dengan arti makan untuk dua
orang dapat menyebabkan bayi terlalu besar. Sebaiknya ibu hamil makan
secukupnya sesuai dengan kebutuhan selama kehamilannya. Makanan tidak perlu
mahal akan tetapi mengandung protein baik hewani maupun nabati. Seperti
diketahui kebutuhan nutrisi selama kehamilan adalah meningkat. Adapun
kebutuhan tersebut digunakan untuk pertumbuhan janin dan plasenta (ari-ari),
pertambahan volume darah, pertumbuhan kelenjar susu sebagai persiapan untuk
menyusui dan metabolisme tubuh yang meningkat.(Committee on Nutritional,
1995; Soetjiningsih, 1995)

Makanan yang diperlukan untuk pertumbuhan adalah

makanan yang mengandung zat pertumbuhan atau pembangun yaitu protein,

selama itu juga perlu tambahan vitamin dan mineral untuk membantu proses
pertumbuhan itu. Sesuai dengan usia pertumbuhan kehamilan mulai dari trimester
pertama hingga ketiga banyak keluhan ibu hamil yang mempengaruhi keinginan
untuk makan.

Pada kehamilan trimester pertama umur kehamilan 0-3 bulan

umumnya timbul keluhan-keluhan seperti rasa mual, ingin muntah, pusing-pusing,

selera makan berkurang sehingga timbul kelemahan dan malas beraktivitas. Pada
saat ini belum diperlukan tambahan kalori, protein, mineral serta vitamin yang
berarti karena janin belum tumbuh dengan pesat dan kebutuhan gizi dapat
disamakan dengan keadaan sebelum hamil, tetapi yang perlu diperhatikan adalah
bahwa ibu hamil harus tetap makan agar tidak terjadi gangguan pencernaan, bentuk
makanan biasa, dan untuk menghindari rasa mual dan muntah posi makanan kecil
akan tetapi frekuensi makan sering. Energi serta gizi pada saat seperti ini hanya
diperlukan untuk memelihara kesehatan serta vitalisnya, disampng tentunya

mensuplai kebutuhan janin yang sedang diproses. Agar kecukupan zat-zat gizi
terpenuhi dapat diperhatikan hal- hal seperti berikut: - Makanan hendaknya dipilih
yang mudah dicerna. Buah-buahan segar dan sayuran hijau biasanya dapat
mengurangi rasa mual. - Posi makanan sedikit, tetapi dengan frekuensi sering. Bila
kurang selera makan nasi, dapat diganti dengan kentang, macaroni, mie atau
jajanan lain yang bergizi.
Pada trimester kedua mulai dibutuhkan tambahan kalori untuk pertumbuhan serta
perkembangan janin serta untuk mempertahankan kesehatan si ibu. Pada saat ini
muntah sudah berkurang atau tidak ada, nafsu makan bertambah, perkembangan
janin sangat pesat bukan saja tubuhnya tetapi juga susunan saraf otak (kurang lebih
90%). Oleh karena pertumbuhan janin yang pesat di mana jaringan otak menjadi
perhatian utama maka ibu hamil memerlukan protein dan zat gizi lain seperti
galaktosa yang ada pada susu sehingga dianjurkan untuk minum susu 400 cc. Yang
perlu diperhatikan pada trimester kedua ini adalah: - Hendaknya lebih banyak
memakan bahan makanan sumber protein (zat pembangun), agar janin mengalami
pertumbuhan yang baik. Bahan makanan sumber protein adalah ikan, daging, telur,
kacang-kacangan dan hasil olahannya seperti tempe, tahu, dan lain- lain. - Selain
zat pembangun, zat-zat pengatur juga diperlukan. Vitamin dan mineral
merupakan zat pengatur yang banyak terdapat pada buah dan sayuran. - Perlu
diperhatikan, bila ibu mengalami bengkak-bengkak pada kaki, hendaknya
konsumsi garam dan makanan perlu dikurangi. Bahan makanan yang banyak
mengandung garam antara lain Instansi Noodle, Margarine, mentega, kecap, dan
lain-lain. Untuk itu bahan makanan tersebut hendaknya dibatasinya.
Trimester ketiga, pada saat ini nafsu makan sudah baik sekali cenderung untuk
merasa lapar terus menerus sehingga perlu diperhatikan agar tidak terjadi
kegemukan. Pada masa ini diperlukan makanan dengan nilai biologis yang tinggi
serta memadai untuk mencukupi segala yang dibutuhkan. Secara garis besar
makanan pada trimester ketiga sama dengan makanan pada trimester kedua, tetapi
hendaknya jangan terlalu banyak, agar ibu terhindar dari kegemukan. Keperluan
zat gizi tambahan yang diperlukan pada kehamilan menurut risalah Widya Karya
Pangan dan Gizi VI (1998) adalah:

Kalori 2200 + 285 kal Protein 48 + 12 gr Ca 500 + 400 mg Fe 26 + 20 mg

Vit A 500 + 200 RE Thiamin 1 + 0,2 mg Riboflavin 1,2 + 0,2 mg Niacin 9 + 1
mg Vit C 60 + 10 mgr Vit D - 5 + 10 g
b. Bagaimana pengaruh asupan nutrisi ibu pada kehamilan?

8. She reports good fetal movements (more than 10 per day).

a. Bagaimana cara menilai pergerakan janin pada kehamilan?
b. Apa makna klinis pergerakan janin normal pada kasus?

9. Phsysical examination findings

a. Bagaimana interpretasi dan mekanisme temuan abnormal pada pemeriksaan fisik?
Berat ibu hamil = 45 kg (Interpretasi = Deficiensi nutrisi)
Penambahan berat badan pada kehamilan 32 minggu adalah
8500

gr,

dengan

rincian

penambahan

berat

badan

selama

kehamilan sebagai berikut :

Jaring

40

an

gg

34

00

&

cairan

Janin

0
Plasent

65

Cairan

80

Amnion

97

Mamm

40

ae

14

50

Uterus

Darah

0
Cairan

14

90

33

45

12

50

ekstras
elular
Lemak

Total

Misal dengan tinggi ibu 150 cm, maka berat ideal sebelum hamil
adalah : 45 kg, dari nilai ini dapat kita perkirkan kekurangan berat
badan Mrs. ani yang sedang hamil sekitar 8,5 kg. Normal BB si ibu
pada saat ini seharusnya 53,3 kg.
Berat badan rendah akibat malnutrisi (deficient) berdampak
buruk bagi ibu maupun janinnya seperti yang telah dipaparkan pada
pembahasan no. 6
Dari temuan berat badan ini, kita dapat curiga janin si ibu
mengalami IUGR (Intra Uterin Growth Retardation).

 Palpebra konjungtifa pucat dikarenakan keadaan anemi ibu

Outer examination: hard parts are palpabled in the right side of
mothers abdomen. Small parts are palpabled in the left side of
mothers abdomen
Hal ini menandakan posisi janin menghadap sebelah sinistra ibu dimana punggung berada
disebelah kanan dan ekstremitas di sebelah kiri, dengan posisi kepala di bagian atas
fundus uteri.

b. Bagaimana cara melakukan pemeriksaan fisik pada ibu hamil? (19)

10. Laboratorium findings

a. Bagaimana interpretasi dan mekanisme temuan abnormal pada pemeriksaan
laboratorium?
Ny. Ani

Kadar normal
Laki-laki

Interpretasi
14-18

g/dl
Hemoglobin

7,8 g/dl

Menurun
Perempuan : 12-14
g/dl

Mean Cell
Volume (MCV)

68 fL

80-97 fL

Menurun

28 g/dl

32-36 g/dl

Menurun

Mean
corpuscular
hemoglobin
concentration
(MCHC)
Laki-laki : 59-158
g/dl
Serum iron level

32 g/dl

Menurun
Perempuan

37-

145 g/dl
Total iron
binding capacity

510 mg/dl

230-410 mg/dl

Meningkat

Sedikit
meningkat,
WBC

11.200/L

namun pada ibu

5.000-10.000/L

hamil

masih

dianggap
normal
Platelet

237.000/L

150.000-400.000/L

Normal

Interpretasi Pemeriksaan Laboratorium

Hb 7,8 g/dL (Intepretasi : Anemia)
Pada kehamilan, konsentrasi

Hb menurun

akibat hemodilusi,

mencapai titik terendahnya pada saat usia kehamilan 31 minggu; rata-rata

konsentrasi Hb turun sebanyak 1,5 2 g/dl. Konsentrasi Hb turun
meskipun terdapat kenaikan masa eritrosit sebanyak 300 ml, dan
disebabkan karena meningkatnya volume plasma sebanyak 1 liter
(hemodilusi). (Huges-Jones, Lecture Note On Haematology)
Adapun nilai Hb normal pada kehamilan menurut Cae Africa,
Kathryn Mae, et all. Acta Medica Philippina
Subject (per trimester)

Normal range (g/dl)

Mean Hb Values

Trimester I

10,3 15,2

12,33

Trimesetr II

9,3 13,9

11,48

Trimester III

9,0 13,0

11,15

Dari penjelasan diatas, maka intepretasi = Anemia.

MCV = 68 (Intepretasi : Mikrositik)
MCV merupakan besaran yang mencerminkan volume rata-rata sel
darah merah. MCV wanita memiliki rentang normal 81 99 fL (Ronald A.
Sacher).
Sehingga intepretasi = dibawah normal atau mikrositik. MCV
yang rendah dapat ditemukan pada kelainan anemia deficiency Fe,
Talasemia, Anemia penyakit kronis.
MCHC = 28 (Interpretasi : defisiensi zat besi)
Konsentrasi hemoglobin sel rerata memilik nilai normal 32-36 %.
Fungsi utama besaran ini adalah dalam menegakan diagnosis defisiensi
zat besi.

Harga MCHC yang rendah merupakan indicator yang sensitive akan

adanya defisiensi zat besi.
Iron serum = 32 g/dL
Rentang normal serum iron pada kehamilan menurut Cae Africa,
Kathryn Mae, et all. Acta Medica Philippina = Mean serum iron serum =
97,13 44,49 g/dl
Kadar turun pada : defisiensi besi, infeksi kronis, dan keganasan
TIBC = 510 g/dL
Rentang normal 240 360 g/dL (Ronald A. Sacher). Kapasitas
mengikat besi total meningkat pada defisiensi besi dan kehamilan,
tetapi mungkin normal atau menurun pada penyakit kronis dan malnutrisi.

WBC = 11.200/L
Platelets = 237.000/L
Urinalysis = negative (Normal)
Blood Group : A Negative (normal)
No atypical antibodies detected = Normal

11. Apa working diagnosis pada kasus?

Kehamilan kelima dengan presentasi bokong (breech presentation) (G5 P4 A0)
disertai anemia defisiensi besi
12. Bagaimana cara menegakkan diagnosis dan pemeriksaan penunjang lain yang
diperlukan pada kasus? (leopold I-IV)
A. Penegakan diagnosis malpresentasi (presentasi bokong)
a. pemeriksaan luar :
Leopold I : adanya teraba fundus dengan bagian keras dan bulat (kepala)
Leopold II : teraba bagian punggung (biggest part ) pada satu sisi abdomen
dan bagian terkecil (smallest part) pada sisi yang berlawanan
Leopold III : breech movable diatas PAP
Leopold IV : breech terasa dibawah simfisis
b. pemeriksaan vagina
Pada posisi frank teraba tuberositas ischium, sacrum, dan anus.
c. USG
Pemeriksaan USG merupakan yang terbaik untuk menentukan malpresentasi
d. imaging technique
Sering digunakan untuk melihat bagaimana gambaran pelvis ibu pada
perencanaan kelahiran pervaginam
B. Penegakan diagnosis anemia
a. Anamnesis
a). Riwayat faktor predisposisi dan etiologi :

i.

Kebutuhan besi meningkat secara fisiologis terutama pada

ii.

masa kehamilan
Kurangnya besi yang diserap karena asupan besi dari

iii.

makanan tidak adekuat malabsorpsi besi

Perdarahan terutama perdarahan saluran cerna (tukak

lambung, penyakit Crohn, colitis ulserativa)\

b). Keluhan : Pucat, lemah, lesu, gejala pika
b. Pemeriksaan fisis
a) anemis, tidak disertai ikterus, organomegali dan limphadenopati
b) stomatitis angularis, atrofi papil lidah
c) ditemukan takikardi ,murmur sistolik dengan atau tanpa pembesaran
jantung
c. Pemeriksaan penunjang
a) Hemoglobin, Hct dan indeks eritrosit (MCV, MCH, MCHC) menurun
b) Hapus darah tepi menunjukkan hipokromik mikrositik
c) Kadar besi serum (SI) menurun dan TIBC meningkat , saturasi
menurun
d) Kadar feritin menurun dan kadar Free Erythrocyte Porphyrin (FEP)
meningkat
e) Sumsum tulang : aktifitas eritropoitik meningkat
13. Bagaimana tata laksana (farmakologis dan non farmakologis) pada kasus? (anemia,
malpresentasi)
Pencegahan dan penanganan anemia pada ibu hamil
Pencegahan anemia pada ibu hamil dapat dilakukan antara lain dengan cara:
meningkatkan konsumsi zat besi dari makanan, mengkonsumsi pangan hewani
dalam jumlah cukup, namun karena harganya cukup tinggi sehingga masyarakat sulit
menjangkaunya. Untuk itu diperlukan alternatif yang lain untuk mencegah anemia
gizi besi, memakan beraneka ragam makanan yang memiliki zat gizi saling
melengkapi termasuk vitamin yang dapat meningkatkan penyerapan zat besi, seperti
vitamin C. Peningkatan konsumsi vitamin C sebanyak 25, 50, 100 dan 250 mg dapat
meningkatkan penyerapan zat besi sebesar 2, 3, 4 dan 5 kali. Buah-buahan segar dan
sayuran sumber vitamin C, namun dalam proses pemasakan 50 - 80 % vitamin C
akan rusak. Mengurangi konsumsi makanan yang bisa menghambat penyerapan zat
besi seperti : fitat, fosfat, tannin ( Wiknjosastro, 2005 ; Masrizal, 2007).
Penanganan anemia defisiensi besi adalah dengan preparat besi yang diminum
(oral) atau dapat secara suntikan (parenteral). Terapi oral adalah dengan pemberian
preparat besi : fero sulfat, fero gluconat, atau Na-fero bisitrat. Pemberian preparat 60

mg/hari dapat menaikkan kadar Hb sebanyak 1 gr% per bulan. Sedangkan

pemberian preparat parenteral adalah dengan ferumdextran sebanyak 1000 mg (20
ml) intravena atau 210 ml secara intramuskulus, dapat meningkatkan hemoglobin
relatif cepat yaitu 2gr%. Pemberian secara parenteral ini hanya berdasarkan indikasi,
di mana terdapat intoleransi besi pada traktus gastrointestinal, anemia yang berat,
dan kepatuhan pasien yang buruk. Pada daerah-daerah dengan frekuensi kehamilan
yang tinggi dan dengan tingkat pemenuhan nutrisi yang minim, seperti di Indonesia,
setiap wanita hamil haruslah diberikan sulfas ferosus atau glukonas ferosus sebanyak
satu tablet sehari selama masa kehamilannya. Selain itu perlu juga dinasehatkan
untuk makan lebih banyak protein dan sayur-sayuran yang mengandung banyak
mineral serta vitamin (Sasparyana, 2010 ; Wiknjosastro 2005).
Kenaikan volume darah selama kehamilan akan meningkatkan kebutuhan Fe
atau Zat Besi. Jumlah Fe pada bayi baru lahir kira-kira 300 mg dan jumlah yang
diperlukan ibu untuk mencegah anemia akibat meningkatnya volume darah adalah
500 mg. Selama kehamilan seorang ibu hamil menyimpan zat besi kurang lebih
1.000 mg termasuk untuk keperluan janin, plasenta dan hemoglobin ibu sendiri.
Kebijakan nasional yang diterapkan di seluruh Pusat Kesehatan Masyarakat adalah
pemberian satu tablet besi sehari sesegera mungkin setelah rasa mual hilang pada
awal kehamilan. Tiap tablet mengandung FeSO4 320 mg (zat besi 60 mg) dan asam
folat 500 g, minimal masing-masing 90 tablet. Tablet besi sebaiknya tidak diminum
bersama teh atau kopi, karena akan mengganggu penyarapannya ( Depkes RI, 2009).
Menurut Shafa (2010) kebutuhan Fe selama ibu hamil dapat diperhitungkan untuk
peningkatan jumlah darah ibu 500 mgr, pembentukan plasenta 300 mgr,
pertumbuhan darah janin 100 mgr.
Sloan et al. ( 1992) ; cook & Redy ( 1996), dan Yp ( 1996) dalam Galegos
(2000) membuktikan bahwa suplemen zat besi dapat meningkatkan kadar
hemoglobin selama kehamilan. Sedangkan Brien et al. ( 1999) menyatakan dengan
suplemen Fe dibuktikan serum feritin lebih meningkat secara signifikan disamping
itu serum besi lebih tinggi ditemukan pada kelompok pemberian Fe dibandingkan
kelompok kontrol.
Tatalaksana Presentasi Bokong
Janin dengan presentasi bokong sering terpapar dengan resiko untuk terjadinya
kemungkinan ketuban pecah dini. Perawatan antenatal yang ketat perlu dilakukan

untuk menentukan metode kelahiran bagi janin dengan presentasi bokong. Pada
semua kasus bayi dengan presentasi bokong,persalinan haruslah dilakukan di rumah
sakit.
Kehamilan dengan presentasi bokong menjadi lebih signifikan dan menjadi
perhatian pada saat usia kehamilan memasuki 36 minggu. Pada usia kehamilan
sebelum 36 minggu tidak banyak tindakan yang dapat dilakukan kecuali sekiranya
didapatkan abnormalitas dari fetus atau plasenta previa. Orang tua harus diberikan
edukasi sekiranya pada kehamilan <28 minggu orang tua tidak perlu khawatir karena
pada saat ini bayi masih kecil dan ruang didalam rongga amnion masih luas dan
masih memungkinkan bayi untuk berubah posisi. Pada usia kehamilan 30 -32
minggu, seorang dokter harus memberitahukan kepada pasien tentang posisi
terbaru dari bayi dan kemungkinan untuk bertahan dalam presentasi bokong
sekiranya masih tidak didapatkan perubahan.Namun masih terdapat alternatif
yang masih bisa dicoba oleh si ibu yaitu melakukan metode knee-chest position.
Metode ini boleh dilakukan oleh ibu hamil dengan presentasi bokong sebagai
alternatif untuk mencoba mengubah presentasi bayi. Metode ini dilakukan
dengan cara ibu mengarahkan kaki ke arah depan dan kepala di letakkan di
atas lantai. Kemudian lutut di buka kemudian siku diletakkan sehingga satu
pipi dan kedua lengan berada di atas lantai. Bagian tangan diletakkan
bersebelahan dengan kepala dan siku diletakkan sejajar dengan bahu untuk
membolehkan bahu lebih lebar. Ibu mempertahankan posisi ini selama
beberapa menit ( dianjurkan 15-20 menit),namun kepala yang berada dekat
dengan lantai boleh ditukar kiri dan kanan.

Gambar 5: Knee-chest position

Pada usia kehamilan 36 minggu didapatkan 2 pilihan untuk menangangi kasus

presentasi bokong.
Pilihan pertama adalah kehamilan dengan presentasi bokong dibiarkan sahaja
dengan berharap masih ada kemungkinan untuk janin mengalami versi dan
mengalami perubahan posisi sehingga presentasi bayi berubah menjadi presentasi
kepala.
Pilihan kedua adalah melakukan external cephalic version. External cephalic
version (ECV) merupakan satu prosedur yang dilakukan untuk melakukan rotasi
janin secara eksternal supaya presentasi berubah dari presentasi bokong menjadi
presentasi kepala. Indikasi untuk melakukan ECV ini termasuklah pada semua
kehamilan dengan presentasi bokong dengan usia kehamilan lebih dari 36 minggu
bagi nullipara dan lebih 37 minggu bagi multipara,suspek disporposi fetopelvik dan
presentasi bokong yang tidak terjadinya engagement. Namun prosedur ini hanya
dapat dilakukan setelah memperkirakan resiko terhadap janin dan ibu. Berikut
merupakan kontraindikasi dari prosedur ini;
(i)

(ii)

Kontraindikasi Absolut(2)
Perdarahan antepartum dalam 7 hari sebelumnya
Kehamilan multipel
Plasenta previa
Ruptur membran
Abnormalitas fetus yang signifikan
Keperluan untuk seksio-sesaria dengan indikasi yang lain
Abnormalitas dari denyut jantung janin
Anomali major dari uterus
Kontraindikasi Relatif (2)
Bekas seksio sesaria atau cacat pada uterus
Pertumbuhan janin terhambat
Oligohydramnions
Hipertensi dengan proteinuria hebat
Obesitas
Kelainan rhesus
Makrosomia yang telah dibuktikan
Prosedur ECV ini harus dilakukan pada saat waktu yang sesuai karena
kemungkinan untuk terjadinya reversi adalah sangat tinggi. Sekiranya prosedur ini
terlambat dilakukan,proses akan menjadi lebih sulit dan tahap keberhasilan akan
lebih rendah karena ukuran janin yang semakin membesar dan menurunnya volume

dari cairan amnion. Perkiraan waktu yang paling tepat untuk melakukan prosedur ini
adalah diantara usia kehamilan 36 minggu sehingga 38 minggu.
Sebelum memulai prosedur, pemeriksa haruslah memastikan benar letak dan
posisi dari janin. Pada saat ini, ibu hamil haruslah dalam keadaan tenang dan boleh
dibantu dengan menekukkan sedikit lutut pasien. Penggunaan tokolitik pada saat
melakukan prosedur ini juga dapat membantu dalam relaksasi dari uterus. (1) Proses
melakukan ECV harus dilakukan dengan konsep satu episode satu operator dimana
tekanan berterusan terhadap uterus sebaiknya terbatas sehingga 5 menit sahaja
Langkah pertama yang harus diambil adalah melepaskan punggung dari pelvik brim.
Setelah itu kepala dan bokong dipegang secara berasingan dan janin difleksikan.
Gunakan tekanan yang sama pada saat melakukan prosedur sehingga prosedur ECV
selesai dilaksanakan. Setelah versi berhasil dilakukan bayi harus dipertahankan
secara manual untuk beberapa menit. (2)

.
Gambar 6: External Cephalic Version (10)
Pemeriksaan denyut jantung janin boleh dilakukan sepanjang prosedur
dilakukan atau setiap 2 menit untuk mengetahui adakah prosedur ini berhasil atau
tidak dilakukan. Pemeriksa juga harus memerhatikan apakah terdapat sebarang
kontraksi dari uterus saat melakukan dan setelah melakukan prosedur ini.

(2)

.Meskipun prosedur ini membantu dalam menurunkan mortalitas dan morbiditas

persalinan dengan presentasi bokong,prosedur ini tetap mempunyai komplikasi yang

harus diperhatikan dengan teliti oleh tenaga medis. Komplikasi dari prosedur ECV
adalah:

Terlepasnya plasenta dari tempat asal

Terlilitnya tali pusat
Resiko persalinan prematur
Ketuban pecah dini
Sensitisasi rhesus
Ruptur uteri ada pasien dengan bekas operasi
Sekiranya setelah menunggu versi spontan dari janin atau prosedur ECV tetap

tidak berhasil,pasien akan tetap dipantau sehingga usia kehamilan mencapai 38

minggu. Setelah usia kehamilan mencapai 38 minggu,keputusan untuk memilih
tehnik terminasi kehamilan harus dibuat. Pilihan yang harus dibuat adalah untuk
memilih sama ada untuk mengakhiri kehamilan melalui persalinan normal atau
melalui operasi seksio sesaria. Perkara utama yang harus diperhatikan dalam
memilih metode persalinan adalah agar dapat mencapai tujuan untuk menghadirkan
persalinan yang aman buat ibu dan janin.
Pada

masa

kini,untuk

meminimalisir

angka

mortalitas

bayi

da

morbiditas,seksio sesaria lebih sering menjadi metode pilihan. Terdapat beberapa

keadaan pada kehamilan dengan presentasi bokong yang direkomendasi untuk
memilih seksio sesaria sebagai metode persalinan yaitu: (1)

Bayi besar ( > 3,5 kg)

Adanya kontraksi dari pelvik
Hiperektensi kepala dimana sekiranya dilahirkan secara persalinan normal dikhawatiri

terjadinya kerusakan pada tulang belakang

Presentasi bokong tipe footling karena tingginya insidensi dari kompresi dan prolaps

dari tali pusat.

Komplikasi dari kehamilan seperti hipertensi gestasional, intrauterine growth

retardation(IUGR) atau riwayat obstetrik yang buruk.

Riwayat kematian perinatal atau riwayat trauma persalinan
Kehamilan preterm
Walau bagaimanapun sekiranya seksio sesaria tidak menjadi pilihan pasien
harus dipantau setiap minggu sementara menunggu untuk persalinan normal.

Terdapat beberapa kondisi yang dapat membantu ibu hamil dengan presentasi
bokong dalam persalinan normal yaitu:

Ukuran pelvik normal pada pengukuran dengan pelvimetri

Taksiran berat janin kurang dari 3,5 kg
Kemajuan persalinan bagus
Tenaga medis yang terlatih dalam melahirkan janin dengan presentasi bokong
Resiko yang mungkin terjadi pada bayi pada saat persalinan normal adalah: (2)

Keadaan buruk pada saat bayi dilahirkan

Perdarahan intracranial
Medullary coning
Injuri pada plexus brachialis
Diastasis occipitalis
Fraktur pada tulang-tulang panjang
Terpisahnya epifisis
Ruptur dari organ-organ dalaman
Kerusakan saraf
Kerusakan alat genitalia (laki-laki)
Hypopitutarism
Kerusakan pada mulut dan pharnyx
Pada saat pasien yang hamil dengan keadaan presentasi bokong mulai
menunjukkan tanda-tanda persalinan, pasien harus terus dirawat inap. Pemeriksaan
dalam yang dilakukan bukan hanya untuk memantau kemajuan persalinan namun
juga untuk menyingkirkan kemungkinan presentasi tali pusat sekiranya ketuban
belum pecah dan prolaps dari tali pusat sekiranya ketuban sudah pecah. Kemajuan
persalinan harus diamati dengan cermat dan teliti dengan membuat partograf.
Sekiranya terdapat sebarang ketrlambatan terhadap kemajuan persalinan, pasien
harus segera dijadwalkan untuk operasi emergensi seksio-sesaria. Namun sekiranya
kemajuan persalinan sesuai yang diharapkan,janin bisa dilahirkan pervaginam
dengan memerhatikan penjagaan khusus untuk mengelakkan berlakunya sebarang
komplikasi setelah persalinan. Persalinan per vaginam maupun seksio sesaria
masing-masing mempunyai kekurangan tersendiri terhadap ibu yang hamil dengan
presentasi bokong ini dimana sekiranya ibu memilih untuk lahir secara persalinan
normal resiko yang mungkin harus dihadapi adalah ketidaknyamanan pada perineum
dan kemungkinan terjadinya proses persalinan yang sulit. Namun sekiranya seksio
sesaria menjadi pilihan, resiko yang harus dihadapi oleh ibu adalah meningkatnya

pireksia pos partum, meningkatkan kematian maternal, kemungkinan persalinan

yang sulit , menyebabkan cacat pada uterus dan meningkatkan resiko untuk
terjadinya plasenta previa/accreta pada kehamilan berikutnya Manajemen Kala I (3)
Pada kala I bagi janin dengan presentasi bokong, beberapa perkara harus di
perhatikan termasuklah:

Pemantauan dari dilatasi serviks dan station bayi. Ini penting bagi menentukan

metode kelahiran yang akan digunakan.

Sekiranya ketuban sudah pecah harus dilakukan pemeriksaan dalam segera untuk

melihat sekiranya didapatkan prolaps dari tali pusat.

Pada saat ini, harus di sediakan analgetik untuk menghilangkan atau mengurangkan
nyeri yang dirasakan ibu. Hal ini perlu dilakuakn untuk mengelakkan pasien dari
mengedan saat pembukaan serviks masih belum lengkap. Analgetik paling ideal untuk
kondisi ini adalah anastesi secara epidural. Apabila fasilitas ini tidak tersedia boleh

diberikan kombinasi anastesi pudendal dan inhalasi.

Oleh karena masih terdapat kemungkinan untuk dilakukan operasi dan anastesi
umum, asupan ibu haruslah dalam batas minimal dan harus juga dilakukan

pemeriksaan golongan darah dan cross-match.

Observasi yang sangat diperlukan pada saat ini adalah observasi dari denyut jantung
janin( boleh menggunakan doppler atau cardiotocoghraphy) setiap 15 menit dan

kontraksi uterus.
Bidan atau dokter yang memimpin persalinan harus memastikan serviks pasien sudah
membuka lengkap sebelum mulai memimpin persalinan.
14. Bagaimana cara pencegahan pada kasus?
15. Apa komplikasi pada kasus?
Presentasi bokong
Komplikasi janin
1.
2.
3.
4.
5.

Kematian perinatal
Prolaps funikuli
Trauma pada bayi akibat : tangan yg extended,CPD
Asfiksia krn prolaps funikuli,kompresi talipusat,pelepasan plasenta,kepala macet
Trauma pada organ abdominal atau pada leher

Komplikasi ibu

1. Pelepasan plasenta
2. Perlukaan vagina atau serviks
3. endometritis

Anemia Defisiensi Besi

a. Hamil Muda (trimester pertama)
1) Abortus
2) Missed abortus
3) Kelainan congenital
b. Trimester kedua
1) Persalinan prematur
2) Perdarahan antepartum
3) Gangguan pertumbuhan janin dalam rahim
4) Asphixia intrauterin sampai kematian
5) Berat Badan Lahir Rendah (BBLR)
6) Gestosis dan mudah terkena infeksi
7) IQ rendah Dekompensaio kordis-kematian ibu
c. Saat inpartu
1) Gangguan his primer dan sekunder
2) Janin lahir dengan anemia
3) Persalinan dengan tindakan tinggi :
a) Ibu cepat lelah
b) Gangguan perjalanan persalinan perlu tindakan operatif
d. Pascapartus
1) Atonia uteri menyebabkan perdarahan
2) Retensio plasenta :
a) Plasenta adhesive
b) Plasenta akreta
c) Plasenta inkreta
d) Plasenta perkreta
3) Perlukaan sukar sembuh

4) Mudah terjadi febris peurperalis

5) Gangguan involusi uteri
6) Kematian ibu tinggi :
a) Perdarahan
b) Infeksi peurperalis
c) Gestosis
16. Bagaimana prognosis pada kasus?
Ibu : dubia at bonam
Bayi : dubia at bonam
17. SKDI

Malpresentasi (2)
Anemia Defisiensi besi pada kehamilan (4A)