NASKAH UJIAN PSIKIATRI

PENYUSUN :
Fadhila Sekarpriharsani ( 030.10.097 )
PENGUJI :
dr. Rahmatsjah Said, Sp.KJ
PEMBIMBING :
dr. Irmansyah, Sp.KJ (K)
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA
RUMAH SAKIT DR. H. MARZOEKI MAHDI
PERIODE 26 OKTOBER 2015 21 NOVEMBER 2015
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
JAKARTA, NOVEMBER 2015

DAFTAR ISI
DAFTAR ISI................................................................................................1
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.

IDENTITAS.................................................................................................2
RIWAYAT PSIKIATRI.................................................................................3
STATUS MENTAL......................................................................................9
STATUS FISIK............................................................................................12
IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA....................................................14
FORMULASI DIAGNOSTIK.....................................................................15
EVALUASI MULTIAKSIAL......................................................................17
DAFTAR MASALAH.................................................................................18
DIAGNOSIS BANDING.............................................................................18

X.
XI.
XII.

PENATALAKSANAAN..............................................................................18
PROGNOSIS...............................................................................................19
DAFTAR PUSTAKA.. 21

LAPORAN PSIKIATRI

I.

II.

IDENTITAS
Nama
Jenis kelamin
Umur
Agama
Suku/Bangsa
Status Pernikahan
Pendidikan Terakhir
Pekerjaan
Alamat

: Tn. GG
: Laki-laki
: 35 tahun
: Islam
: Sunda/Indonesia
: Belum Menikah
: SMA (Sekolah Menengah Atas)
: Tidak Bekerja
: Pulo Geulis RT 01/RW 04, Babakan Pasar.
Kota Bogor.

RIWAYAT PSIKIATRI
Anamnesis diperoleh dari:
Autoanamnesis diperoleh pada tanggal 12 November 2015, 13

November 2015, 14 November 2015 di bangsal Gatot kaca RSMM.

Alloanamnesis diperoleh dari Tn. S (Ayah pasien), Ny.E (Ibu Pasien)
saat kunjungan rumah pada hari sabtu, tanggal 14 November 2015.

A. Keluhan Utama
Autoanamnesis. Pasien mengatakan melihat pocong.
Alloanamnesis. Pasien dibawa ke Poli Psikitari RS Marzoeki Mahdi karena
mengamuk sejak 1 hari sebelum masuk Rumah Sakit.
B. Keluhan Tambahan
Sering bicara dan tertawa sendiri, marah-marah, mondar-mandir, bicara
tidak nyambung.
C. Riwayat Gangguan Sekarang
Sejak 2 minggu yang lalu ( saat pasien berusia 35 tahun), menurut keluarga
pasien kembali sering marah-marah, berjalan mondar-mandir, banyak berbicara
namun tidak dapat dimengerti. Saat diajak berbicara kata-kata yang diucapkan
sering tidak nyambung. Pasien sebelumnya terlibat masalah dengan saudara
2

sepupunya karena saudaranya memarahinya dengan kata-kata kasar pada saat

pasien menggunakan sandalnya tanpa ijin terlebih dahulu. Sehingga jika melihat
saudaranya pasien mulai marah-marah dan mengamuk. Pasien juga sempat
mengusir kakaknya ketika berkunjung ke rumah tanpa alasan yang jelas. Keluarga
menceritakan pasien kembali sulit tidur, jika pasien tidak tidur yang dilakukannya
hanya menonton TV, ayah pasien sempat melihat pasien berbicara sendiri.
Sejak 4 hari SMRS ( saat pasien berusia 35 tahun ), menurut keluarga pasien
makin sering gelisah, mondar-mandir, mudah marah , bicara makin kacau dan
tidak nyambung. Keluarga menceritakan pasien tidak tidur karena ketakutan
melihat pocong dan sering mondar-mandir di depan TV. Menurut keluarga, jika
marah pasien membanting gelas dan piring. Pasien sering tidak mengerjakan
perintah apabila disuruh oleh kedua orang tua, sering memakai baju terbalik.
Sejak 1 hari SMRS. Saat itu pasien tampak tegang, gelisah, bicara tidak
nyambung. Pasien sempat marah dengan saudara sepupunya hingga mengambil
bambu hendak memukul saudaranya namun kejadian itu dapat dicegah oleh orang
disekitarnya. Keluarga pasien membawanya ke poli psikiatri untuk kontrol dan
diputuskan untuk dirawat inap di bangsal kresna RSMM.
Selama 8 hari dirawat di bangsal Gatot Kaca RSMM , pasien tampak
tenang, sudah tidak marah-marah. Pasien mengatakan melihat pocong, ketakutan,
dan melompat-lompat seperti pocong. Pasien sedikit bicara dan mudah teralihkan
perhatiannya. Bicara pasien masih tidak nyambung dan sering diucapkan
berulang-ulang.

D. Riwayat Gangguan Dahulu

1. Riwayat Psikiatri
Sejak tahun 2002 ( saat usia pasien 22 tahun ) menurut keluarga, sejak
pasien lulus SMA dan tidak melanjutkan pendidikan, pasien terlihat sering
melamun, berdiam diri di kamar, tidak mau main dengan teman-temannya. Pasien
tidak pernah bercerita dengan keluarga dan jarang berkomunikasi dengan siapa
pun, jika berbicara hanya beberapa kata. Pasien sempat terdapat penurunan nafsu
makan selama 2 bulan. Keluarga pasien mengatakan pasien tidak pernah
mengalami gembira yang berlebihan, rasa percaya diri yang kuat. Keluarga pasien
juga mengatakan pasien tidak pernah terdapat keinginan bunuh diri atau
percobaan bunuh diri. Keseharian pasien membantu ibunya berdagang namun
3

pada saat berdagang pasien lebih sering melamun dan diam. Aktivitas sehari-hari
pasien seperti makan, minum, BAB dan BAK, memakai pakaian dapat dilakukan
tanpa bantuan. Keluarga pasien tidak membawa pasien pergi berobat.
Sejak tahun 2005 ( saat usia pasien 25 tahun ) menurut keluarga , pasien
mulai mengalami kesulitan tidur dan menghabiskan setiap malam dengan
menonton TV sampai pagi. Kemudian tetangga menyarankan keluarga untuk
membawa pasien berobat ke dokter umum di daerah Tajur. Menurut keluarga ,
saat berobat ke dokter umum pasien diberikan obat tidur ( keluarga lupa nama
obat ) setelah berobat , pasien tidak mengalami sulit tidur.
Sejak tahun 2013 ( saat usia pasien 32 tahun ) menurut keluarga, pasien
mulai tampak sering berbicara dan tertawa sendiri , marah-marah jika
keinginannya tidak dipenuhi seperti meminta kopi , sering membentak orang tua,
namun tidak sampai mencelakakan orang lain. Jika pasien diajak berbicara dengan
keluarga maupun tetangganya sering tidak nyambung. Menurut keluarga, pasien
sering mengatakan bahwa dia ketakutan karena melihat pocong dan sering
melakukan gerakan melompat-lompat seperti pocong. Menurut keluaga, pasien
tidak

menceritakan

adanya

suara-suara/bisikan-bisikan.

Saudara

pasien

menyarankan keluarga pasien untuk berobat ke RS Marzoeki Mahdi. Pasien

dibawa ke Poli psikiatri RS Marzoeki Mahdi dan diberi obat CPZ 1x100,
Risperidon 2x2 mg, clozapin 1x25 mg, Heximer 3x2 mg. Setelah mendapat
pengobatan keadaan pasien mulai membaik seperti jarang marah-marah dan
berbicara sendiri, terlihat lebih tenang namun jika diajak berbicara masih sering
tidak nyambung.

Pasien merupakan pasien rawat jalan yang menjalani

pengobatan rutin di poli psikiatri. Pasien juga patuh meminum obat secara teratur.
2. Riwayat Kondisi Medis
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah mengalami
cedera kepala, kejang-kejang ataupun penyakit yang membutuhkan perawatan
intensif di rumah sakit, seperti demam tinggi diabetes melitus, asma, penyakit
jantung dan penyakit paru.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif dan Alkohol
Pasien tidak merokok. Pasien jarang mengkonsumsi kopi ( 1x/hari
Keluarga pasien menyangkal pasien pernah mengkonsumsi alkohol dan obat
obatan psikotropika lainnya.

E. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Menurut orang tua pasien, tidak ada keluhan ataupun gangguan selama
masa kehamilan dan persalinan pasien. Selama masa kehamilan, ibu pasien
tidak mengkonsumsi obat-obatan ataupun minum-minuman tertentu. Pasien
lahir cukup bulan, dalam keadaan sehat dengan bantuan dukun beranak di
tempat tinggalnya.
2. Riwayat Masa Kanak Awal (0-3 tahun)
Pasien diasuh sendiri oleh ibunya dan mendapatkan ASI ekslusif hingga
umur 6 bulan. Menurut orang tua, pasien merupakan anak yang cukup pintar
dan penurut namun agak pendiam. Riwayat tumbuh kembang pasien dinilai
baik oleh orang tua pasien karena sesuai dengan tumbuh kembang anak
seusianya.
3. Riwayat Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)
Pasien pertama kali masuk sekolah dasar pada usia 6 tahun. Menurut
orang tua, pasien menjalani pendidikan sekolah dasar sampai selesai
walaupun daya tangkapnya lemah dan tidak pernah tinggal kelas. Prestasinya
di sekolah termasuk rata-rata. Pasien hanya memiliki sedikit teman dekat.
4. Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja
Hubungan Sosial
Pasien hanya memiliki beberapa teman dari lingkungan sekolah maupun
tempat tinggalnya. Sepulang sekolah pasien jarang bermain keluar rumah
bersama teman-temannya, lebih senang dirumah. Pasien tidak memiliki
masalah dengan keluarga, teman maupun tetangganya.
Riwayat Pendidikan
Setelah lulus SD ( Sekolah Dasar ) pasien sempat tidak ingin melanjutkan
sekolah karena takut dilecehkan oleh teman-temannya. Selama 3 tahun pasien
tidak bersekolah. Karena mendapat dukungan dari keluarga, pasien pun ingin
melanjutkan sekolah lagi. Selama menjalani pendidikan di sekolah, pasien
tidak pernah mengalami masalah. Pasien dapat lulus SMP dan SMA dengan
baik. Namun pasien mengalami kendala saat ingin melanjutkan ke perguruan
tinggi karena masalah biaya.

Perkembangan Kognitif dan Motorik

Pasien bisa membaca dan menulis dengan cukup baik dan tidak terdapat
gangguan perkembangan spesifik. Namun menurut keluarga, pasien termasuk
anak yang daya tangkapnya lemah.
Masalah Emosi atau Fisik Khusus Remaja
Menurut keluarga, pasien termasuk anak yang sangat pendiam, jarang
berkumpul dengan anggota keluarga lain maupun teman sebaya, lebih senang
berdiam diri di kamar. Keluarga menceritakan pasien pernah terlibat konflik
dengan saudara sepupunya karena pasien sempat meminjam sandal
saudaranya tanpa ijin terlebih dahulu kemudian saudaranya memarahi pasien
dengan kata-kata kasar. Sejak saat itu pasien marah-marah apabila bertemu
dengannya.
Riwayat Psikoseksual
Menurut keluarga, pasien belum menikah dan tidak pernah berhubungan
dengan lawan jenis.
Latar Belakang Agama
Pasien beragama Islam dan taat beribadah.
5. Riwayat Masa Dewasa
Riwayat Pekerjaan
Menurut keluarga, pasien tidak bekerja, pasien hanya membantu ibunya
berdagang.
Riwayat Tindakan Kriminal
Menurut keluarga, pasien tidak mempunyai riwayat tindak kriminal selama
hidupnya.
Aktivitas Sosial
Pasien tinggal bersama ayah dan ibunya. Sebelum sakit, pasien cukup
sering mengikuti aktivitas sosial dengan tetangga.
Kehidupan Seksual Masa Dewasa
Keluarga mengatakan , pasien belum menikah dan tidak memiliki
hubungan khusus dengan lawan jenis.
F. Riwayat Keluarga

Pasien

merupakan

anak

ke-3

dari

bersaudara. Kakak dan adik pasien sudah menikah

dan mempunyai anak. Selama ini pasien tinggal
serumah dengan orang tua.
Menurut keluarga, pasien

tidak

begitu

menyukai kedua kakaknya karena pasien sering

diremehkan dan disalahkan. Bahkan pasien pernah
mengusir kakaknya ketika berkunjung ke rumah.
Pasien hanya dekat dengan adiknya. Ayah dan ibu
pasien

bekerja

sebagai

pedagang

untuk

menghidupi keluarganya.
Di dalam keluarga, tidak ada anggota keluarga
yang memiliki keluhan serupa maupun gangguan
kejiwaan lainnya.

Genogram

Keterangan :
c

: Pria

: Wanita

: Tinggal satu rumah

: Pasien

G. Riwayat Sosial Ekonomi

Saat ini pasien tinggal serumah dengan ayah dan ibunya. Ayah dan ibu
pasien bekerja sebagai pedagang untuk menghidupi keluarganya. Pendapatan
sehari-hari cukup buat keluarga.
H. Presepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya
Impian
Pasien mengatakan bahwa ia ingin kuliah dan dapat bekerja.
Fantasi
7

Saat ini tidak terdapat fantasi pada pasien.

Sistem Nilai
Pasien mampu mengurus dirinya sendiri seperti mandi dan makan.
Dorongan Kehendak
Pasien ingin pulang.
Hal yang Menjadi Sumber Kejengkelan/Frustasi dan yang Membuat
Bahagia/Senang
Pasien sempat kesal dengan saudara sepupunya karena memarahi dan
mengucapkan kata-kata kasar ke pasien.

III.

STATUS MENTAL
Dilakukan pada hari Kamis, 12 November 2015 di Bangsal Gatot Kaca RS.
Dr. H. Marzoeki Mahdi Bogor.

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan Umum
Pasien seorang laki-laki, cara berpakaian cukup rapi, terlihat bersih, postur
tubuh normal, tampak sesuai usia, kontak mata tidak adekuat , ekspresi
tampak datar.
2. Kesadaran
- Neurologis/biologis : compos mentis
- Psikologis
: terganggu
- Sosial
: terganggu
3. Pembicaraan
kuantitas sedikit, kualitas tidak spontan, lambat
4. Perilaku dan aktivitas motorik
Saat dirumah : marah-marah, mengamuk, sering bengong.
Saat dirawat di RS :
- Sebelum wawancara : pasien sedang duduk melamun.
- Selama wawancara : pasien duduk dengan tenang, cenderung pasif, tidak
ada inisiatif, kontak mata tidak adekuat, cenderung melakukan gerakan
dan pembicaraan yang berulang.
- Setelah wawancara : pasien berjalan dan duduk kembali.
5. Sikap terhadap pemeriksa : cenderung pasif.
B. Alam Perasaan
1. Mood
2. Afek

: labil
:

a. Kestabilan

: labil
8

b.
c.
d.
e.
f.
g.

Pengendalian
: cukup
Kesungguhan
: echt
Empati
: tidak dapat diraba rasakan
Dangkal
Skala diferensiasi : sempit
Keserasian
: serasi

C. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi
- Halusinasi Auditorik : Tidak ada
- Halusinasi Visual : Ada ( melihat pocong )
- Halusinasi Olfaktorik : Tidak ada
- Halusinasi Taktil : Tidak ada
2. Ilusi : Tidak ada
3. Depersonalisasi : Tidak ada
4. Derealisasi : Tidak ada
D. Fungsi Intelektual
1. Taraf pendidikan, pengetahuan dan kecerdasan
Taraf Pendidikan
: SMA
Kecerdasan
: Baik, Taraf kecerdasan rata rata
2. Daya Konsentrasi
: Tidak dapat dinilai (karena pasien sulit
untuk menjawab)
3. Orientasi
- Daya Orientasi Waktu

: Terganggu (pasien salah menyebutkan

waktu , tidak dapat menjawab hari dan bulan dengan benar , tapi dapat
menjawab tahun dengan benar)
- Daya Orientasi Tempat
: Baik (pasien mengetahui bahwa sedang di
RS)
- Daya Orientasi Orang

: Baik (pasien dapat mengenali pemeriksa)

4. Daya Ingat
- Daya Ingat Jangka Panjang : Baik (pasien dapat mengingat nama
Kedua orang tuanya)
- Daya Ingat Jangka Pendek : Baik (pasien dapat mengingat aktivitas
yang dilakukan selama hari tersebut)
- Daya Ingat Sesaat
: Terganggu (pasien tidak mampu mengingat
nama pemeriksa setelah beberapa menit)
5. Kemampuan Visuospatial

: terganggu (pasien tidak dapat menggambar

dua gambar yang bertumpang tindih)

6. Pikiran Abstrak

: terganggu (pasien tidak dapat mengetahui

persamaan apel dengan jeruk)

7. Kemampuan Menolong Diri : Baik (saat di rumah pasien mau makan dan
mandi secara teratur, BAB dan BAK tidak sembarang tempat)
E. Proses Pikir
1. Arus Pikir
- Produktivitas
- Kontinuitas Pikiran
- Hendaya Berbahasa

: sedikit, miskin ide , terbatas

: inkoheren
: gaya berbahasa tidak spontan, miskin

bicara, ekolalia.

2. Isi Pikir
- Preokupasi : Tidak ada.
- Waham
: Tidak ada.
F. Pengendalian Impuls

: Terganggu

G. Daya Nilai
1. Daya nilai sosial
Tidak dapat dinilai (ketika diberi pertanyaan apakah mencuri itu baik atau
tidak, pasien menjawab dengan kata-kata yang tidak dimengerti pemeriksa)
2. Uji daya nilai
Tidak dapat dinilai (jika pasien menemukan dompet di tengah jalan, maka
pasien akan menyerahkan dompet tersebut ke kantor polisi)
3. Penilaian realita
Terganggu (ditemukan adanya halusinasi)
H. Tilikan

: Derajat 1 (Pasien menyangkal dirinya mengalami

gangguan jiwa)

I. Taraf Dapat Dipercaya

: Dapat dipercaya

IV. STATUS FISIK

Dilakukan pada hari Kamis, 12 November 2015 di Bangsal Gatot Kaca RS. Dr.
H. Marzoeki Mahdi Bogor.
A. Status Internus

10

Keadaan umum

: Baik

Kesadaran

: Compos mentis

Tekanan darah

: 120/80 mmHg

Frekuensi napas

: 20x/menit

Frekuensi nadi

: 82x/menit

Suhu

: dalam batas normal

Kesan Gizi

: lebih

Kulit

: sawo matang

Kepala

: Tidak ada deformitas, normocephali.

Rambut

: Hitam, lebat, tidak mudah tercabut.

Wajah

: dalam batas normal

Mata

: Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik,

Telinga

: Normotia, sekret (-)

Gigi dan mulut

: Dalam batas normal

Leher

: Pembesaran KGB (-)

Jantung

: Bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-)

Paru

: Pergerakan dinding dada simetris, suara napas

vesikuler, Ronkhi -/-, wheezing -/-

Abdomen

: Datar, supel, bising usus normal, tidak ditemukan

pembesaran hepar dan lien.

Ekstremitas

: Akral hangat (+), edema (-), terdapat luka pada

kaki kanannya.

B. Status Neurologis
GCS

: 15 (E4,V5,M6)

Kaku kuduk

: (-)

Pupil

: Bulat, isokor

Kesan parase nervus kranialis: (-)

Motorik

: Kekuatan (5), tonus baik, rigiditas (-), spasme (-),

hipotoni (-), eutrofi, tidak ada gangguan keseimbangan dan koordinasi

Sensorik

: Tidak ada gangguan sensibilitas

11

Reflex fisiologis

: Normal

Reflex patologis

: (-)

Gejala ekstrapiramidal

: (-)

Stabilitas postur tubuh

: Normal

Tremor di kedua tangan

: (-)

C. Pemeriksaan Laboratorium
PEMERIKSAAN

HASIL

NILAI RUJUKAN

KETERANGAN

Hb
Leukosit
Trombosit
Hematokrit
SGOT
SGPT
Ureum
Creatinin
GDS

13.6
9.000
242.000
34
22
12
26.4
0.58
102

14-16
4000-10000
150000-400000
40-50
< 42
< 47
10-50
0,7 1,0
<140

Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal

V.

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien seorang laki-laki berusia 35 tahaun, dibawa oleh ayah dan ibunya

ke Poli Psikitari RS Marzoeki Mahdi karena mengamuk sejak 1 hari sebelum

masuk Rumah Sakit. Pasien tampak gelisah dan tegang saat dibawa ke RS. Sejak
2 minggu yang lalu pasien sering marah-marah, berjalan mondar-mandir, banyak
berbicara namun tidak dapat dimengerti, berbicara dan tertawa sendiri. Keluarga
menceritakan pasien tidak tidur karena ketakutan melihat pocong dan sering
mondar-mandir di depan TV. Menurut keluarga, jika marah pasien membanting
gelas dan piring. Pasien sering tidak mengerjakan perintah apabila disuruh oleh
kedua orang tua, sering memakai baju terbalik. Sejak tahun 2002 menurut
keluarga, sejak pasien lulus SMA dan tidak melanjutkan pendidikan, pasien
terlihat sering melamun, berdiam diri di kamar, tidak mau main dengan temantemannya. Pasien sempat terdapat penurunan nafsu makan selama 2 bulan. Sejak
tahun 2013 pasien sering kontrol di poli psikiatri diberi obat CPZ 1x100,
Risperidon 2x2 mg, clozapin 1x25 mg, Heximer 3x2 mg.
Riwayat kondisi medis serius sebelum dan riwayat penggunaan zat
psikoaktif disangkal. Terdapat riwayat psikiatri sebelumnya.

12

Kesadaran compos mentis. Alam pikiran, perasaan dan perbuatan pasien

terganggu. Penampilan cara berpakaian cukup rapi, terlihat bersih, postur tubuh
normal, tampak sesuai usia, kontak mata tidak adekuat , ekspresi tampak datar.
Pembicaraan kuantitas sedikit, kualitas tidak spontan, lambat. Perilaku dan
aktivitas motoric selama wawancara duduk dengan tenang, cenderung pasif, tidak
ada inisiatif, kontak mata tidak adekuat, cenderung melakukan gerakan dan
pembicaraan yang berulang. Sikap terhadap pemeriksa : cenderung pasif. Mood
labil , afek labil, pengendalian cukup, echt, empati tidak dapat diraba rasakan,
dangkal, skala diferensiasi sempit, serasi. Gangguan persepsi halusinasi visual.
Daya konsentrasi, orientasi, daya ingat terganggu. Kemampuan visuospatial dan
pikiran abstrak terganggu. Arus pikir produktivitas sedikit, miskin ide , terbatas,
inkoheren, gaya berbahasa tidak spontan, miskin bicara, ekolalia. Pengendalian
Impuls terganggu. Daya nilai tidak dapat dinilai. Tilikan derajat 1. Taraf dapat
dipercaya. Pemeriksaan fisik internus dan neurologis dalam batas normal.
Pemeriksaan laboratorium dalam batas normal.
VI.

FORMULASI DIAGNOSTIK
Pada pasien terdapat pola perilaku atau psikologis yang secara bermakna dan

khas berkaitan dengan suatu gejala yang menimbulkan hendaya (disfungsi) dalam
berbagai fungsi psikososial. Terdapat pula penderitaan (disstres) yang dialami
oleh pasien. Dengan demikian dapat disimpulkan pasien mengalami gangguan
jiwa.
Diagnosis Aksis I :
Berdasarkan anamnesis, pasien tidak memiliki riwayat cedera kepala,
kejang, riwayat tindakan operatif, dan riwayat kondisi medik lain yang
dapat secara langsung ataupun tidak langsung mempengaruhi fungsi otak.
Pada pemeriksaan tidak didapatkan gangguan kesadaran neurologis. Pada
pemeriksaan orientasi dan memori terganggu. Berdasarkan pemeriksaan
fisik tidak ditemukan kondisi medis umum yang dapat mempengaruhi
fungsi otak. Pasien tidak mengalami gangguan yang bermakna yang dapat

13

menimbulkan gangguan jiwa. Oleh karena itu, gangguan mental organik

(F00-09) dapat disingkirkan.
Pada pasien tidak mempunyai riwayat penggunaan zat psikoaktif, sehingga
diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif
dapat disingkirkan. Sehingga didapatkan pasien merupakan gangguan
fungsional.
Pada pasien didapatkan gejala-gejala psikotik seperti adanya halusinasi
visual. Serta adanya keluhan tertawa dan berbicara sendiri, saat bicara
inkoheren. Pasien sudah menunjukkan gejala perubahan perilaku sejak
kurang lebih 1 bulan yang lalu. Pasien juga menunjukkan gejala-gejala
negatif seperti bicara yang jarang, respon emosional yang tumpul,
penarikan diri dari sosial dan menurunnya aktivitas sosial. Pada status
mental terdapat mood yang labil. Pembicaraan sedikit, gaya bicara tidak
spontan, lambat, terbatas. Perilaku dan aktivitas motorik cenderung pasif,
kurang inisiatif, cenderung melakukan gerakan yang berulang. Proses pikir
arus lambat, inkoheren, miskin ide, ekolalalia. Dari gejala dan tanda
diatas, diagnosis lebih diberatkan pada F 20.0 yaitu skizofrenia paranoid
berdasarkan PPDGJ-III .

Diagnosis Aksis II :
Pada pasien tidak terdapat adanya gangguan kepribadian.
Diagnosis Aksis III :
Pada pasien tidak terdapat gangguan kondisi medik umum
Diagnosis Aksis IV :
Adanya masalah pendidikan. Pasien ingin melanjutkan pendidikan
namun tidak ada biaya. Sejak saat itu pasien sering melamun dan
menyendiri. Masalah pekerjaan. Pasien tidak bekerja.
Diagnosis Aksis V :
Skala GAF :
14

o GAF HLPY
: 80
Gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan dalam sosial, pekerjaan,
dan lain-lain.
Fungsi Psikologis

: Pasien terdapat halusinasi visual +

Fungsi Pekerjaan

: Pasien melakukan pekerjaan rumah, dan

membantu orang tua.

Fungsi Sosial

: Pasien masih dapat berkomunikasi dengan

keluarga dan warga sekitar

Fungsi perawatan diri

: Pasien masih dapat merawat dirinya

dengan baik
o GAF Saat Masuk
: 55
Gejala sedang , disabilita sedang
Fungsi Psikologis

: Pasien terdapat halusinasi +

Fungsi Pekerjaan

: Pasien tidak dapat melakukan pekerjaan

rumah dan membantu orang tua

Fungsi Sosial

Pasien

bicara

dan

tertawa

sendiri,

mengamuk.
Fungsi perawatan diri : Pasien kurang dapat merawat dirinya
sendiri.
o GAF Current

: 70

Beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi

Fungsi Psikologis

: Pasien terdapat halusinasi +

Fungsi Pekerjaan

: Pasien membantu pekerjaan di rumah,

membantu orang tua

Fungsi Sosial

Pasien

dapat

berkomunikasi

dengan

keluarga

15

Fungsi perawatan diri : Pasien dapat kembali merawat dirinya

VII.

EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I

: F20.0 Skizofrenia Paranoid

Aksis II

: Z03.2 Tidak ada diagnosis aksis II

Aksis III : Z03.2 Tidak ada diagnosis aksis III

VIII.

Aksis IV

: Masalah pendidikan, Masalah pekerjaan

Aksis V

: GAF HLPY

: 80

GAF Saat Masuk

: 55

GAF Current

: 70

DAFTAR MASALAH
Organobiologis : Tidak terdapat faktor herediter
Tidak terdapat gangguan organik
Psikologis
: Terdapat gangguan dalam menilai realita yang ditandai
dengan adanya halusinasi
Sosiobudaya
: hendaya dalam fungsi sosial

IX.

DIAGNOSIS BANDING
Skizoafektif
Gangguan afektif bipolar, episode kini depresif dengan ciri psikotik

X.

PENATALAKSANAAN
Psikofarmaka
:
1. Risperidone 2x2 mg
2. Triheksilfenidil 3 x 2 mg

Psikoterapi
:
- Memberi edukasi pada pasien agar pasien memahami kondisi
penyakitnya sehingga pasien menyadari bahwa dia membutuhkan
-

pengobatan yang lama dan teratur.

Memotivasi pasien untuk rajin minum obat secara teratur.

Sosioterapi

16

Memberi nasehat kepada keluarga pasien agar mengerti keadaan

pasien dan selalu memberi dukungan kepada pasien untuk tetap
mengikuti pengobatan medis, mengikut sertakan pasien dalam
kegiatan RS Marzoeki Mahdi agar dapat berinteraksi dengan baik,

juga pendalaman agama sesuai dengan kepercayaannya

Mengingatkan keluarga pasien untuk rajin kontrol ke RS
Marzoeki Mahdi dan mengawasi pasien untuk minum obat secara

teratur.
Mendukung pasien untuk mencari pekerjaan saat keluar dari RS
Marzoeki Mahdi untuk membangun rasa percaya dirinya serta
membantu perekonomian keluarga.

XI.

PROGNOSIS
Untuk menentukan prognosis pada pasien gangguan mental emosional, kita
harus mengidentifikasi faktor-faktor yang mengarah ke prognosis baik dan
buruk pada pasien.

Prognosis baik

Prognosis buruk

Usia tua

Onset muda

Faktor pencetus jelas

Tidak ada faktor pencetus

Onset akut

Onset tidak jelas

riwayat sosial / pekerjaan pramorbid baik

riwayat sosial / pekerjaan pramorbid buruk

Gejala gangguan mood (terutama gangguan Perilaku menarik diri

depresi)
Menikah

Tidak menikah, cerai, janda/duda

Riwayat keluarga gangguan mood

Riwayat keluarga skizofrenia (keturunan)

Gejala positif

Gejala negatif

Sistem pendukung yang baik

Sistem pendukung yang buruk

17

Perhatian keluarga baik

Perhatian keluarga buruk

Riwayat pengobatan baik

Riwayat pengobatan buruk

Tanda dan gejala neurologis negatif

Kehidupan premorbidnya baik
Jarang kambuh

Tanda dan gejala neurologis positif

Kehidupan premorbid buruk
Sering kambuh

Dari kasus didapatkan pada pasien :

Prognosis baik
-

Prognosis buruk

Faktor pencetus jelas

riwayat sosial / pekerjaan pramorbid

Perhatian keluarga baik

buruk
Perilaku menarik diri

Riwayat pengobatan baik

Tidak menikah

Jarang kambuh

Gejala gangguan mood (terutama

gangguan depresi)
Gejala positif

Dari hasil interpretasi faktor-faktor tersebut bahwa prognosis pasien ini

adalah
Quo ad vitam

: Bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

Quo ad sanactionam : dubia ad bonam

18

DAFTAR PUSTAKA

1. Maslim, Rusdi.Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas dari PPDGJ III Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK-Unika Atmadjaya. 2001.
2. Maslim R. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. edisi
ketiga. 2001.
3. Elvira D Sylvia. Buku Ajar psikiatri. Jakarta : Badan Penerbit FKUI. 2010
4. Sadock, BJ. Buku Ajar Psikiatri Klinis. Jakarta : EGC. 2010

19