KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH SUMATERA SELATAN

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
Jln. Jend. Sudirman KM 4,5 Palembang 30000
PRO JUSTITIA
NOMOR:

VISUM ET REPERTUM
/ VRJ / NOPEMBER/ 2015/ BIDDOKKES

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resort Prabumulih Sumatera Selatan melalui
suratnya tanggal dua puluh delapan Nopember dua ribu lima belas, Nomor B garis
miring seribu sembilan ratus delapan puluh garis miring sebelas garis miring dua ribu
lima belas, yang di tanda tangani oleh Arief Adiharsa, S.IK, M. TCP, pangkat Ajun
Komisaris Besar Polisi, NRP tujuh lima nol empat nol empat delapan delapan dan
diterima tanggal dua puluh sembilan Nopember dua ribu lima belas, maka dengan ini
Saya Dr. MANSURI, SpKF / Dokter Spesialis Kedokteran Forensik, sebagai dokter
yang bekerja pada Kepolisian Daerah Sumatera Selatan menerangkan bahwa pada
tanggal dua puluh sembilan Nopember dua ribu lima belas, jam sebelas Waktu
Indonesia Barat di Rumah Sakit Umum Daerah Prabumulih telah melakukan
pemeriksaan terhadap jenazah yang berdasarkan surat permintaan tersebut diatas
bernama Ghyseli Nabila Novitasari binti Muhammad Rifai, umur kurang lebih dua
puluh tahun, jenis kelamin perempuan, alamat Jalan Ali Patan No. Delapan belas
RW. nol tiga Kelurahan Wonosari Kecamatan Prabumulih Timur Kota Prabumulih.
Ditemukan di depan kamar hotel Mercury nomor nol delapan lantai tiga yang
beralamat di jalan Lingkar depan Rumah Sakit Umum Daerah Parbumulih Kelurahan
Gunung Ibul Kecaatan Prabumulih Timur Kota Prabumulih pada hari Sabtu tanggal
dua puluh delapan Nopember dua ribu lima belas, jam tujuh lewat tiga puluh menit
Waktu Indonesia Barat. Diduga meninggal dunia akibat penganiayaan dengan cara
di pukul dan di benturkan di dinding ---------HASIL PEMERIKSAAN -------------------------------------------------------------------------------Jenazah disimpan di lemari pendingin kamar mayat Rumah Sakit Umum Daerah
Prabumulih lebih dari dua puluh empat jam.
Dari pemeriksaan luar dan dalam atas tubuh jenazah tersebut diatas ditemukan
fakta fakta sebagai berikut : ------------------------------------------------------------------------A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH ------------------------1. Identitas umum jenazah --------------------------------------------------------------------------a. Jenis kelamin
: Perempuan ---------------------------------------------------------b. Umur
: Kurang lebih dua puluh tahun --------------------------------c. Panjang badan
: Seratus empat puluh enam sentimeter ----------------------d. Berat badan
: tidak di timbang ----------------------------------------------------e. Warna kulit
: sawo matang -------------------------------------------------------f. Warna pelangi mata: hitam -----------------------------------------------------------------g. Rambut
: hitam,lurus-----------------------------------------------------------h. Kesan gizi
: cukup ------------------------------------------------------------------

2. Identitas Khusus Jenazah ------------------------------------------------------------------------a. Tatoase

: Ditemukan tiga buah tato
1. tato di bahu kiri atas berukuran empat kali tiga sentimeter
dengan tulisan Gisell BMS tulisan menyamping berwarna
hitam----------------------------------------------------------------------------2. tato di kaki kiri bagian dalam panjang satu kali tiga koma
lima sentimeter dengan tulisan G.S dengan gambar dadu
tulisan menyamping dan gambar dibawahnya----------------------3. tato di tangan kiri panjang satu kali satu sentimeter dengan
motif titik-titik berupa empat buah titik terletak di antara
pangkal ibu jari kiri dan pergelangan tangan kiri--------------------b. Jar. parut
: ada, sebuah jaringan parut di dekat pusat panjang dua kali
satu sentimeter--------------------------------------------------------------c. Tanda Khas : terdapat sebuah tahi lalat pada pundak kiri, berukuan nol koma
lima kali nol koma lima berwarna hitam-------------------------------d. Cacat fisik : tidak ada ----------------------------------------------------------------------e. Pakaian
: tidak ada-----------------------------------------------------------------------f. Perhiasan
: tidak ada ----------------------------------------------------------------------B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU KEJADIAN KEMATIAN ------------1. Suhu rectal mayat : tidak diukur ---------------------------------------------------------2. Lebam mayat
: leher bagian belakang, punggung, kedua tangan dan kaki
warna merah keunguan tidak hilang dengan penekanan
3. Kaku mayat
: kelopak mata, rahang, kedua tangan, kedua kaki----------4. Pembusukan
: tidak ada -------------------------------------------------------------C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN LUAR TUBUH ----------------------------------------------1. Pemeriksaan kulit tubuh ----------------------------------------------------------------------a. Kulit kepala ----------------------------------------------------------------------------------- Daerah berambut : tidak ada kelainan --------------------------------------------- Wajah : tidak ada kelainan -----------------------------------------------------------b. Leher
: tidak ada kelainan ----------------------------------------------------------c. Bahu
: tidak ada kelainan ----------------------------------------------------------d. Dada
: tidak ada kelainan ----------------------------------------------------------e. Perut
: tidak ada kelainan ----------------------------------------------------------f. Pinggang : terdapat dua buah memar, memar pertama berbentuk bulat
lonjong ukuran tujuh kali empat sentimeter pada pinggang
kanan sepuluh sentimeter dari garis tengah tubuh, tujuh puluh
tujuh sentimeter dari tumit, memar kedua berbentuk lonjong
berukuran sembilan kali tiga sentimeter padapinggang kiri, dua
belas sentimeter dari garis tengah tubuh, tujuh puluh lima
sentimeter dari tumit--------------------------------------------------------g. Punggung : tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------h. Bokong : tidak ada kelainan --------------------------------------------------------- lubang dubur
: tidak ada kelainan ---------------------------------------------- lingkaran dubur : tidak ada kelainan -----------------------------------------------

i. Anggota gerak
: ----------------------------------------------------------------------- Anggota gerak atas :
o Kanan : terdapat satu buah memar pada pergelangan tangan kanan
berbentuk bulat berukuran tiga kali satu sentimeter, terdapat warna
kebiruan pada ujung jari dan kuku ----------------------------------------------o Kiri : terdapat warna kebiruan pada ujung jari dan kuku------------------ Anggota gerak bawah :
o
Kanan : terdapat dua buah memar, pertama memar di paha kiri,
berbentuk bulat berukuran satu kali satu sentimeter, kedua, memar
pada kaki bawah, berbentuk lonjong berukuran empat kali satu
sentimeter, terdapat warna kebiruan pada ujung jari dan kuku ---------o Kiri : terdapat satu buah memar di paha kanan, berbentuk lonjong
berukuran tiga kali dua sentimeter, terdapat warna kebiruan pada
ujung jari dan kuku
2. Bagian tubuh tertentu --------------------------------------------------------------------------a. Mata ------------------------------------------------------------------------------------------------ Alis mata
: hitam ----------------------------------------------------------- Bulu mata
: hitam, pendek ------------------------------------------------ Kelopak mata
: tidak ada kelainan ----------------------------------------- - Selaput kelopak mata : pucat ----------------------------------------------------------- Selaput bening mata : keruh ------------------------------------------------------------ Pupil
: diameter kedua pupil nol koma lima sentimeter ----- Pelangi mata
: hitam -----------------------------------------------------------b. Hidung --------------------------------------------------------------------------------------------- Bentuk hidung
: tidak ada kelainan ----------------------------------------- Permukaan kulit hidung: tidak ada kelainan ----------------------------------------- Lubang hidung
: tidak ada kelainan----------------------------------------c. Telinga --------------------------------------------------------------------------------------------- Bentuk telinga
: tidak ada kelainan ----------------------------------------- Permukaan daun telinga: terdapat lubang bekas tindikan pada daun
telinga kanan dan kiri, tidak ada kelainan -------------------------------------------- Lubang telinga
: tidak ada kelainan ----------------------------------------d. Mulut ---------------------------------------------------------------------------------------------- Bibir atas
: biru kehitaman, terdapat memar pada bibir atas
Bagian dalam kanan dan kiri------------------------------- Bibir bawah
: biru kehitaman, terdapat memar pada bibir bawah
.tengah bagian dalam----------------------------------------- Selaput lendir mulut : pucat, terdapat sariawan di kanan bawah dan kiri
.bawah ----------------------------------------------------------- Lidah
: tidak ada kelainan ------------------------------------------- Gigi geligi : ---------------------------------------------------------------------------------- Gigi rahang atas : gigi satu satu dan dua dua menggunakan gigi
palsu, ketika gigi palsu dilepas gigi satu satu
terdapat sisa akar dan gigi dua dua tidak ada ------ Gigi rahang bawah : lengkap -------------------------------------------------------- Langit langit mulut : pucat ------------------------------------------------------------- Gusi
: terdapat resapan darah dibawah gigi seri pada gusi
bawah gigi seri empat satu dan tiga satu--------------e. Alat kelamin
: selaput darah tidak utuh dan robek sampai dasar di

hampir seluruh dinding vagina.---------------------------f. Tulang tulang : -------------------------------------------------------------------------------- Tulang tengkorak : tidak ada kelainan --------------------------------------------- Tulang belakang
: tidak ada kelainan --------------------------------------------- Tulang dada
: tidak ada kelainan --------------------------------------------- Tulang pinggang
: tidak ada kelainan --------------------------------------------- Tulang pinggul
: tidak ada kelainan --------------------------------------------- Tulang anggota gerak : tidak ada kelainan --------------------------------------------- Tulang ekor
: tidak ada kelainan---------------------------------------------D. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN DALAM -------------------------------1. Rongga Kepala : ------------------------------------------------------------------------------- Kulit bagian dalam :terdapat dua buah resapan darah. resapan darah
pertama di bawah kulit bagian dahi berbentuk bulat
lonjong berukuran satu kali dua sentimeter berjarak
delapan sentimeter dari garis kelopak mata dan
resapan darah kedua berbentuk lonjong berukuran satu
kali nol koma lima sentimeter berjarak dua sentimeter
dari garis tengah kepala, tiga sentimeter dari tepi
alis.--------------------------------------------------------- Selaput keras otak: tidak ada kelainan ------------------------------------------------ Selaput lunak otak : tidak ada kelainan ----------------------------------------------- Otak besar
:........ditemukan pelebaran pembuluh darah dan pada
pengirisan penampang otak terdapat bintik perdarahan
di sebelah kanan -------------------------------------------------- Otak kecil
:.ditemukan pelebaran pembuluh darah dan pada
pengirisan penampang otak terdapat bintik perdarahan
2. Leher bagian dalam ---------------------------------------------------------------------------- Kulit bagian dalam : tidak ada kelaianan -------------------------------------------- Kerongkongan
: permukaan licin, ditemukan buih halus ------------------ Tenggorokan
: permukaan licin, terdapat buih tidak mudah pecah
mulai dari bagian penyekat tenggorokan sampai
dengan percabangan paru ---------------------------------- Kelenjar gondok
: tidak ada kelainan --------------------------------------------- Pembuluh darah: tidak ditemukan darah --------------------------------------------3. Rongga dada ------------------------------------------------------------------------------------ Kulit bagian dalam : tidak ada kelainan ---------------------------------------------- Dinding dada : tidak ada kelainan ---------------------------------------------------- Rongga dada: tidak ada perlekatan--------------------------------------------------- Paru kanan : terdiri atas tiga baga, warna merah kehitaman, pengirisan
penampang tampak darah kehitaman dan buih halus tidak
mudah pecah----------------------------------------------------------- Paru kiri
: terdiri atas dua baga, warna merah kehitaman, pengirisan
penampang tampak darah kehitaman dan buih halus sulit
dipecahkan-------------------------------------------------------------- Kandung jantung : berwarna pucat, terdapat cairan kuning bening nol koma
lima cc-------------------------------------------------------------------- Jantung
: sebesar kepalan tangan jenazah, berwarna merah tua,

perabaan licin, terdapat bintik perdarahan, terdapat

sumbatan pada pembuluh darah koroner, tebal otot satu
sentimeter, konsistensi jantung kenyal, darah berwarna
hitam encer------------------------------------------------------------ Punggung
: tidak ada kelainan --------------------------------------------------4. Rongga Perut ------------------------------------------------------------------------------------ Dinding perut
: tidak ada kelainan--------------------------------------------------- Rongga perut : tidak ada kelainan--------------------------------------------------- Lambung
: tidak dilakukan pemeriksaan------------------------------------- Usus
: tidak ada kelainan-------------------------------------------------- Hati
:.permukaan rata, tajam, warna merah kehitaman,
perabaan kenyal, pengirisan penampang ditemukan
darah warna kehitaman dan buih halus ---------------------- Kantung empedu:.tidak ada kelainan ------------------------------------------------ Limpa
:.perabaan kenyal, permukaan kisut, warna merah
kehitaman, penampang ditemukan darah warna
kehitaman dan buih halus -------------------------------------- Ginjal kanan
:.warna merah kehitaman, permukaan licin, terdapat
bintik perdarahan, pengirisan penampang ditemukan
darah warna kehitaman dan buih halus---------------------- Ginjal kiri
:.warna merah kehitaman, permukaan licin, pengirisan
penampang ditemukan darah warna kehitaman dan buih
halus ------------------------------------------------------------------5. Rongga panggul
:.tidak ada kelainan -------------------------------------------------- Rahim
: ditemukan darah pada rahim berwarna merah gelap -----------F. FAKTA YANG MEMBERI PETUNJUK -------------------------------------------------------Dilakukan pemeriksaan screening narkoba dengan hasil positif pada amphetamin
dan methapethamine. Dilakukan pengambilan sampel darah kering, sampel darah
basah, sampel urin, sampel lambung, limfa, hati, paru kanan dan kiri, ginjal kanan
dan kiri, otak, swab vagina, sampel darah dari uterus, dan sampel darah dari portio.
Sampel diserahkan ke penyidik untuk dibawa ke laboratorium forensik.
KESIMPULAN : -----------------------------------------------------------------------------------------Dari fakta fakta yang ditemukan pada pemeriksaan atas jenazah tersebut, maka
dapat disimpulkan bahwa telah diperiksa jenazah seorang perempuan, umur kurang
lebih dua puluh tahun, kulit sawo matang. Dari pemeriksaan luar dan dalam
ditemukan tanda tanda pembekapan dan mati lemas. Sebab kematian adalah
pembekapan yang menyebabkan mati lemas.
PENUTUP : ----------------------------------------------------------------------------------------------Demikian keterangan tertulis ini Saya buat dengan sesungguhnya dengan
mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan sebagai dokter -----------------------Palembang, 29 Nopember 2015
Dokter yang memeriksa

Dr. M A N S U R I, SpKF