BAB 1

PENDAHULUAN
1.1

Latar Belakang1
Perdarahan saluran makan bagian bawah (PSMBB) atau Lower gastrointestinal

bleeding (LGIB) didefinisikan sebagai perdarahan yang berasal dari organ traktus
gastrointestinalis

yang

terletak

distal dari Ligamentum Treitz yang

menyebabkan

ketidakseimbangan hemodinamik dan anemia simptomatis.

PSMBB dapat disebabkan oleh berbagai keadaan diantaranya adalah diverticulosis,
anorectal diseases, carcinomas, inflammatory bowel disease (IBD), dan angiodysplasias.
PSMBB juga dapat dibagi menjadi massive bleeding, moderate bleeding, dan occult bleeding
dimana terdapat perbedaan dengan faktor predisposisi usia pasien, manifestasi klinis serta
penyebab terjadinya perdarahan.
Penyebab perdarahan pada saluran pencernaan bagian bawah: penyakit divertikulum,
pembuluh darah abnormal di dinding usus/angiodisplasia), pada rektum (kanker dan tumor
non-kanker), pada anus (hemoroid, robekan di anus/fisura anus).
Karakteristik klinik dari perdarahan saluran cerna bagian bawah terdiri dari berupa
mengeluarkan tinja yang kehitaman (melena), mengeluarkan darah dari rektum (hematokezia),
darah samar.

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
1

2.1.
2.1.1.

Perdarahan Saluran Cerna Bagian Bawah (PSMBB)

Defenisi 3
Perdarahan saluran cerna bagian bawah (PSMBB) umumnya didefinisikan sebagai

perdarahan yang berasal dari usus disebelah bawah ligamentum Treitz. Pasien dengan
perdarahan saluran cerna bagian bagian bawah datang dengan keluhan darah segar sewaktu
buang air besar. Hampir 80% dalam keadaan akut berhenti dengan sendirinya dan tidak
berpengaruh pada tekanan darah, seperti pada perdarahan hemoroid, polip kolon, kanker kolon
atau colitis. Hanya 15% pasien dengan perdarahan berat dan berkelanjutan berdampak pada
tekanan darah. Perdarahan berat biasanya berasal dari bagian proksimal dan terminal ileum.
11% pasien-pasien dengan hematokezia sebenarnya berasal dari perdarahan saluran cerna
bagian atas dan 9% berasal dari usus halus.
PSMBB meningkat dengan bertambahnya usia, yang berhubungan dengan lesi yang
didapat pada colon sehingga terjadi perdarahan yang berasal dari kolon yaitu pada
diverticulosis dan angiodisplasia. PSMBB yang memerlukan perawatan di Rumah Sakit di
Amerika adalah sebesar kurang dari 1 %. Penyebab PSMBB yang paling sering adalah
diverticulosis yaitu sekitar 30-50% dan angiodisplasia sekitar 20-30% dari seluruh kasus. Para
ahli juga mengatakan bahwa angiodisplasia dialami lebih sering oleh pasien dengan usia lebih
dari 65 tahun.
2.1.2.

Etiologi 2
Pada studi retrospektif rekam medis yang dilakukan oleh Gayer et al, sekitar 1100

pasien dengan PSMBB akut yang mendapatkan terapi bedah, penyebab utama terjadinya
PSMBB diantaranya adalah diverticulosis (33.5%), hemorrhoids (22.5%), and carcinoma
(12.7%). Para ahli juga menemukan bahwa sebagian besar pasien (55.5 %) mengalami
hematochezia, yang kemudian diikuti dengan ditemukannya feses yang berwarna merah marun
(16.7%) dan melena (11%). Vernava dan kolega menemukan bahwa pasien dengan PSMBB
yang memerlukan perawatan di rumah sakit hanya 0.7 % (17,941). Rata-rata usai pasien adalah
64 tahun. Hanya 24 % dari seluruh pasien yang dilakukan colonoscopy, barium enema, dan
atau mesenteric angiography diketahui penyebab paling sering dari PSMBB adalah diverticular
disease (60%), IBD (13%), and anorectal diseases (11%). Walaupun beberapa studi
menyebutkan arteriovenous malformation sebagai penyebab tersering, tapi pada studi ini hanya
sebesar 3 %. Dengan demikian penyebab dari perdarahan saluran cerna bawah pada orang
2

dewasa diantaranya diverticular disease, inflammatory bowel disease, benign anorectal

diasease, neoplasia, coagulopathy, dan arteriovenous malformation, yang dapat dilihat pada
tabel berikut:

Tabel 2.1.2 Penyebab PSMBB pada orang dewasa dan persentasenya

Lower GI Hemorrhage In Adults

Percentage of patients

Diverticular disease..

60 %

Diverticulosis/diverticulitis of small intestine

Diverticulosis/diverticulitis of colon

IBD. 13%

Crohnn disease of small bowel, colon, or both

Ulcerative colitis

Noninfectious gastroenteritis and colitis

11%

Benign anorectal disease..

Hemorrhoids

Anal fissure

Fistula-in-an

9%

Neoplasia ..

Malignant neoplasia of small intestine

Malignant neoplasia of colon, rectum, and anus

4%

Coagulopathy ... 3%
Arteriovenous malformations (AVM)

100%

Total...
3

Sedangkan, penyebab PSMBB yang sering pada anak-anak dapat dilihat pada tabel
berikut:
Tabel 2.1.3. Penyebab PSMBB pada anak-anak dan dewasa muda
Lower GI Hemorrage in Children & Adolescents
Intussusception
Polyps and polyposis syndromes

Juvenile polyps and polyposis

Peutz-Jeghers syndrome

Familial adenomatous polyposis (FAP)

IBD

Crohns disease

Ulcerative colitis

Indeterminate colitis

Meckel diverticulum

Penyebab lain, yang jarang, juga telah ditemukan, diantaranya adalah perdarahan dari
diverticulosis usus halus, Dieulafoy lesions pada colon dan usus halus, portal colopathy dengan
varices colon dan rectal, endometriosis, solitary rectal ulcer syndrome, dan vasculitides dengan
ulserasi usus halus dan kolon, radiation-induced disorders, nonsteroidal anti-inflammatory
drugassociated disorder, Osler-Weber-Rendu syndrome, aortoenteric fistula, vasculitis, dan
mesenteric ischemia. Penilaian berat ringannya perdarahan yang diakibatkan dari penyebabpenyebab diatas sangat diperlukan dalam menentukan perlunya terapi operatif.1

a.

Diverticulosis 1
4

Perdarahan dari diverticulum biasanya tidak nyeri dan terjadi pada 3% pasiendivertikulosis. Tinja biasanya berwarna merah marun, kadang-kadang bias juga menjadi
merah. Meskipun divertikel kebanyakan ditemukan dikolon sigmoid namun perdarahan
divertikel biasanya terletak di sebelah kanan. Umumnya terhenti secara spontan dan tidak
berulang, oleh karena itu tidak ada pengobatan khusus yang dibutuhkan oleh para pasien.
b.

Angiosdisplasia 1
Angiosdisplasia merupakan penyebab 10-40% perdarahan saluran cerna bagian bawah.
Angiosdisplasia merupakan salah satu penyebab kehilangan darah yang kronik.
Angiosdisplasia kolon biasanya multiple, ukuran kecil kurang dari <5mm dan biasa
terlokalisir di daerah caecum dan kolon sebelah kanan. Sebagaimana halnya dengan
vascular ekstasia disaluran cerna, jejas dikolon umumnya berhubungan dengan usia lanjut,
insufisiensi ginjal, dan riwayat radiasi.

c.

Colitis Iskemia1
Kebanyakan kasus colitis iskemia ditandai dengan penurunan aliran darah visceral dan
tidak ada kaitannya dengan penyempitan pembuluh darah mesentrik. Umunya pasien kolisis
iskemia berusia tua. Dan kadang-kadang dipengaruhi juga oleh sepsis, perdarahan akibat
lain, dan dehidrasi.

d.

Penyakit perianal1
Penyakit perianal contohnya: hemoroid dan fisura ani biasanya menimbulkan perdarahan
dengan warna merah segar tetapi tidak bercampur dengan faeces. Berbeda dengan
perdarahan dari varises rectum pada pasien dengan hipertensi portal kadang-kadang bias
mengancam nyawa. Polip dan karsinoma kadang-kadang menimbulkan perdarahan yang
mirip dengan yang disebabkan oleh hemoroid, oleh karena itu pada perdarahan yang diduga
dari hemoroid perlu dilakukan pemeriksaan untuk menyingkirkan kemungkinan polip dan
karsinoma kolon.

e.

Neoplasma kolon1
Tumor kolon yang jinak maupun ganas yang biasanya terdapat pada pasien usia lanjut dan
biasanya berhubungan dengan ditemukannya perdarahan berulang atau darah samar.
Kelainan neoplasma di usus halus relative jarang namun meningkat pada pasien IBD seperti
Crohns Disease atau celiac sprue.
5

f.

Penyebab lain dari perdarahan saluran cerna bagian bawah1

Colitis yang merupakan bagian dari IBD, infeksi (Campilobacter jejuni spp, Salmonella
spp, Shigella spp, E.coli) dan terapi radiasi, baik akut maupun kronik. Colitis dapat
menimbulkan perdarahan namun biasanya sedikit sampai sedang. Diverticular Meckel
merupakan kelainan kongenital di ileum yang dapat berdarah dalam jumlah yang banyak
akibat dari mukosa yang menghasilkan asam. Pasien biasanya anak-anak dengan
perdarahan segar maupun hitam yang tidak nyeri. Intususepsi menyebabkan kotoran
berwarna marun disertai rasa nyeri di tempat polip atau tumor ganas pada orang dewasa.
Hipertensi portal dapat menimbulkan varises di ileukolon dan anorectal yang dapat
menimbulkan perdarahan dalam jumlah yang besar. Penyebab perdarahan saluran cerna
bagian bawah yang lebih jarang seperti fistula autoenterik, ulkus rectal soliter, dan ulkus di
caecum.

2.1.3.

Karakteristik Klinik Dari Perdarahan Saluran Cerna Bagian Bawah1

1. Hematokezia
Hematokezia diartikan darah segar yang keluar melalui anus dan merupakan
manifestasi tersering dari perdarahan saluran cerna bagian bawah. Hematokezia
lazimnya menunjukan perdarahan kolon sebelah kiri, namun demikian perdarahan
seperti ini juga dapat berasal dari saluran cerna bagian atas, usus halus, transit darah
yang cepat.
2. Melena
Melena diartikan sebagai tinja yang berwarna hitam dengan bau yang khas. Melena
timbul bilamana hemoglobin dikonversi menjadi hematin atau hemokhrom lainnya oleh
bakteri setelah 14 jam. Umumnya melena menunjukkan perdarahan disaluran cerna
bagian atas atau usus halus, namun demikian melena dapat juga berasal dari perdarahan
kolon sebelah kanan dengan perlambatan mobilitas. Tidak semua kotoran hitam ini
melena karena bismuth, sarcol. Lycorine, obat-obatan yang mengandung besi (obat
tambah darah) dapat menyebabkan faeces menjadi hitam. Oleh karena itu di butuhkan
test guaiac untuk menentukan adanya hemoglobin.
3. Darah samar

Darah samar timbul bilamana ada perdarahan ringan namun tidak sampai merubah
warna tinja/feses. Perdarahan jenis ini dapat diketahui dengan tes guaiac.
2.1.4. Anamesis dan Pemeriksaan Fisik
Manifestasi Klinis Anamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan untuk menentukan
sumber perdarahan dan berat ringannya perdarahan. Sebagian besar kasus PSMBB disebabkan
oleh angiodisplasia dan divertikutlitis. Pada kedua kelainan ini tidak memberikan gejala sampai
perdarahan pertama kali terjadi. Pada anamnesis juga harus ditanyakan tentang riwayat
penggunaan NSAID atau obat antikoagulan, adanya sakit perut atau tidak, adanya diare dan
demam yang dialami sebelumnya yang dapat mengarah pada colitis baik infeksi atau iskemi.
Pasien yang pernah mempunyai operasi aorta harus terlebih dahulu dianggap memiliki fistula
aortoenteric sampai dibuktikan bukan.2
Perdarahan yang berasal dari hemorrhoid atau varices yang disebabkan hipertensi portal
pada pasien sirosis sebaiknya dipertimbangkan. Pemeriksaan rectum diperlukan untuk
mengetahui adanya kelainan pada anorectal, yaitu sikatrik bekas hemoroid, tumor, ulser, atau
polip. Warna pada daerah anorectal, dan adanya bentuk atau gumpalan darah harus
diperhatikan. Nasogastric tube (NGT) harus dipasang untuk menyingkirkan penyebab
perdarahannya adalah bukan dari saluran cerna atas yang menunjukkan adanya gambaran
coffee ground. Pada 50 % kasus pasien yang dipasang NGT, hasil aspirasinya adalah false
negative. Oleh karena itu diperlukan pemeriksaan lain yaitu esogastroduodenoscopy (EGD)
untuk mengetahui lokasi sumber perdarahan. Pasien dengan hematochezia dan hemodinamik
yang tidak seimbang, dilakukan emergency upper endoscopy. 4
Baru-baru ini ditemukan bahwa kolonoskopi dapat menyebabkan perdarahan dari
daerah yang pernah di biopsy atau pernah mengalami polypectomy. Penyebab perdarahan
sebelumnya harus ditelusuri, yang pada sebagian besar kasus adalah inflammatory bowel
disease. Riwayat penyakit keluarga berupa sindrom poliposis atau keganasan kolon juga dapat
dipertimbangkan. PSMBB pada pasien yang berusia kurang dari 30 tahun biasanya
berhubungan dengan polip usus dan Meckel diverticulum. 5
Pemeriksaan fisik meliputi pemeriksaan tanda-tanda vital untuk mengetahui adanya
syok, oropharynx, nasopharynx, abdomen, perineum, and anal canal. Semua pasien harus
diresusitasi. Pemeriksaan fisik yang ditemukan adalah luka bekas operasi terdahulu, adanya
masa di abdominal, lesi pada kulit dan mulut yang menunjukkan sindrom poliposis. 3
7

Perdarahan saluran cerna bawah yang massive merupakan kondisi yang mengancam
jiwa. Terkadang manifestasi PSMBB yang massive adalah feses yang berwarna merah marun
atau merah muda yang berasal dari rectum juga muncul pada perdarahan saluran cerna bagian
atas. Salah satu penanganan yang penting pada pasien PSMBB yang massive adalah resusitasi.
Pasien ini dipasang infuse dengan cairan kristaloid dan dipantau tekanan darah sistolik, pulse
pressure, urine output. Hipotensi ortostatik (tekanan darah menurun > 10 mmHG) menandakan
adanya kehilangan darah lebih dari 1000 ml.1
2.1.5.

Pemeriksaan Penunjang
Kolonoskopi4

Pada keadaan yang bersifat elektif dengan persiapan yang optimal, pemeriksaan ini
dapat dengan relatif mudah mengidentifikasi sumber perdarahan di seluruh bagian kolon
sampai ileum terminal. Tetapi pada keadaan perdarahan aktif, lumen usus penuh darah
(terutama bekuan darah), maka lapang pandang kolonoskop akan terhambat. Diperlukan usaha
yang berat untuk membersihkan lumen kolon secara kolonoskopi. Sering sekali lumen skop
tersumbat total sehingga pemeriksaan harus dihentikan. Tidak jarang hanya dapat
menyumbangkan informasi adanya demarkasi atau batas antara lumen kolon yang bersih dari
darah dan diambil kesimpulan bahwa letak sumber perdarahan di distal demarkasi tersebut.

Scintigraphy dan angiografi1

Kasus dengan perdarahan yang berat tidak memungkinkan pemeriksaan dengan

kolonoskopi maka dapat dilakukan pemeriksaan angiografi dengan perdarahan lebih dari ml
per menit. Sebelum pemeriksaan angiografi dilakukan sebaiknya periksa terlebih dahulu
dengan scintigraphy bilamana lokasi perdarahan tidak dapat ditemukan. Sebagian ahli
menganjurkan pendekatan tidak dapat ditemukan. Sebagian ahli menganjurkan pendekatan
angiografi dengan pemberian heparin atau streptokinase untuk merangsang perdarahan
sehingga mempermudah deteksi lokasi perdarahan. Helical CT-angiography juga dapat
mendeteksi angiodisplasia. Divertikulum Meckel dapat didiagnosis dengan scanning
Meckel menggunakan radio label technetium yang akan berakumulasi pada mukosa yang
memproduksi asam di dalam divertikulum.

Pemeriksaan radiografi lainnnya1

Enema barium dapat bermanfaat untuk mendiagnosis sekaligus mengobati intususepsi.

Pemeriksaan usus halus dengan barium yang teliti juga dapat menunjukkan divertikulum
Meckel. Deteksi sumber perdarahan yang tidak lazim di usus halus membutuhkan enteroclysis
yaitu pemeriksaan usus halus dengan barium yang melibatkan difusi barium, air,
methyl selulosa

melalui

tabung

fluoroskopi

yang

melewati

ligamentum

Treitz untuk

menciptakan gambaran kontras ganda. Bila enteroskopi, kolonoskopi, radio barium tidak dapat
mengidentifikasi sumber perdarahan dan suplementasi besi dapat mengatasi dampak
kehilangan darah maka pemeriksaan lebih lanjut tidak dapat dilanjutkan.
2.1.6.

Prinsip-prinsip Penatalaksanaan1

Resusitasi
Resusitasi pada perdarahan saluran cerna bagian bawah yang akut mengikuti protokol

yang juga dianjurkan pada perdarahan saluran cerna bagian atas. Dengan langkah awal
menstabilkan hemodinamik.Oleh karena perdarahan saluran cerna bagian atas yang hebat juga
menimbulkan darah segar di anus maka pemasangan NGT (nasogatric tube) dilakukan pada
kasus-kasus yang perdarahannya kemungkinan dari saluran cerna bagian atas. Pemeriksaan
laboratorium memberikan informasi serupa dengan perdarahan saluran cerna bagian atas
meskipun azotemia jarang ditemukan pada perdarahan saluran cerna bagian atas. Pemeriksaan
segera diperlukan pada kasus-kasus yang membutuhkan transfusi lebih 3 unit pack red cell.

Medikamentosa
Beberapa perdarahan saluran cerna bagian bawah dapat diobati secara medikamentosa.

Hemoroid fisura ani dan ulkus rektum soliter dapat diobati dengan bulk-forming agent, sitz baths ,
dan menghindari mengedan. Salep yang mengandung steroid dan obat supositoria sering
digunakan namun manfaatnya masih dipertanyakan. Kombinasi estrogen dan progesteron dapat
mengurangi perdarahan yang timbul pada pasien yang menderita angiodisplasia. IBD biasanya
memberi respon terhadap obat-obatan anti inflamasi. Pemberian formalin intrarektal dapat
memperbaiki perdarahan yang timbul pada proktitis radiasi. Respon serupa juga terjadi pada
pemberian oksigen hiperbarik.

Terapi Endoskopi.
Colonoscopic bipolar cautery, monopolar cautery, heater probe application, argon plasma

caogulation, and Nd: YAG laser bermanfaat untuk mengobati angiodisplasia dan perubahan
vaskular pada kolitis radiasi. Kolonoskopi juga dapat digunakan untuk melakukan ablasi dan
reseksi polip yang berdarah atau mengendalikan perdarahan yang timbul pada kanker kolon.
9

Sigmoidoskopi dapat mengatasi perdarahan hemoroid internal dengan ligasi maupun teknik
termal.

Angiografi Terapeutik
Bilamana kolonoskopi gagal atau tida dikerjakan maka angiografi dapat digunakan

untuk melakukan tindakan terapeutik. Embolisasi arteri secara selektif dengan polyvinyl
alcohol atau mikrokoil telah menggantikan vasopresinintraartery untuk mengatasi perdarahan
saluran cerna bagian bawah. Embolisasi angiografi erupakan pilihan terakhir karena dapat
menimbulkan infark kolon sebesar 13-18%.

Terapi Bedah.
Pada beberapa diagnostik (seperti divertikel Meckel atau keganasan) bedah merupakan

pendekatan utama setelah keadaan pasien stabil. Bedah emergensi menyebabkan morbiditas
dan mortalitas yang tinggi dan dapat memperburuk keadaan klinis. Pada kasus-kasus dengan
perdarahan berulang tanpa diketahui sumber perdarahannya maka hemikolektomi kanan atau
hemikolektomi subtotal dapat dipertimbangkan dan memberikan hasil yang baik.
2.1.7.

Komplikasi1
Sebagaimana halnya perdarahan saluran cerna bagian atas, perdarahan saluran cerna

bagian bawah yang masif dapat menimbulkan sequele yang nyata. Perdarahan saluran cerna
bagian bawah yang berulang atau kronik berhubungan dengan morbiditas dan dapat
menyebabkan kebutuhan transfusi yang lebih sering dan juga dapat menguras sumber
pembiayaan kesehatan. Perdarahan yang persisten biasanya bearasal dari usus halus dan tidak
dapat dijangkau dengan tindakan terapi endoskopi, hanya dapat dilakukan diagnosis saja.
2.1.8.

Perdarahan Samar Saluran Cerna1

Diagnosis banding perdarahan samar saluran cerna adalah perdarahan yang tidak

tampak secara nyata pada inspeksi feses. Prevalensinya cukup tinggi sekitar 1 dari 20 orang
dewasa. Kehilangan darah dapat mencapai 150 ml dariusus proksimal tanpa menimbulkan
melena. Kebanyakan perdarahan samar saluran cerna bersifat kronik dan bila cukup banyak
akan menimbulkan anemia defisiensi besi yang nyata. Sejumlah kelainan meliputi gangguan
inflamasi

infeksi,

penyakit

vaskular,

neoplasma

dan

kondisi

lainnya

dapat

menimbulkan perdarahan samar saluran cerna baik disertai dengan anemia defisiensi besi
maupun tidak.
Penyebab Inflamasi1
10

Penyakit asam lambung meliputi erosi atau ulkus di esofagus lambung dan duodenum
merupakan penyebab yang tersering dari perdarahan samar saluran cerna dan menyebabkan
anemia defisiensi besi pada 30-70% kasus. Erosi longitudinal di dalam sakus hiatal hernia
dikenal sebagai Erosi Cameron merupakan salah satu penyebab penting (10%) dari anemia
defisiensi besi. Penyebab inflamasi yang lain termasuk IBD, celiac sprue, divertikel Meckel,
gastroenteritis eosinofilic, enteritis radiasi, ulkus kolorektal dan penyakit Whiffle. Penyebab
infeksi di Amerika Serikat, infeksi jarang menimbulkan perdarahan samar saluran cerna namun
organisme seperti cacing tambang, Mycobacterium tuberkulosis, Amoeba dan Ascaris dapat
menimbulkan kehilangan darah kronik pada beberapa ratus juta penduduk dunia.
Penyebab Vaskular1
Malformasi vaskular menyebabkan anemia defisiensi besi pada 6 % daritotal kasus.
Beberapa di antaranya disertai dengan lesi yang jelas seperti telangiectasia sporadic,
telangiectasia pascaradiasi, skleroderma, GAVE (Gastricantral vascular ectasia). Di lain pihak
vaskular ectasia yang herediter (seperti
hereditary hemorrhagic telangiectasia (Osler-Weber-Rendu disease), Tuner syndrome, dan KlippelTrenaunay syndrome) dapat menimbulkan perdarahan samar. Pasien dengan hipertensi poratal,
gastropati hipertensi portal, umumnya menyebabkan kehilangan darah secara tersamar dan
menyebabkan defisiensi besi.
Tumor dan Neoplasma1
Tumor gatrointestinal merupakan penyebab kedua terbanyak dari perdarahan samar
saluran cerna di Amerika Serikat setelah penyakit asam lambung. Karsinoma kolorektal dan
polip adenomatous merupakan neoplasma tersering diikuti oleh keganasan lambung, esofagus
dan ampula. Tumor lainnya seperti limfoma, metastasis, leiomyoma, leiomyosarkoma dan polip
juvenil juga menyebabkan perdarahan samar.
Penyebab Lain Perdarahan Samar Saluran Cerna1
Obat-obatan merupakan penyebab penting dalam perdarahan samar saluran cerna.
Ulserasi dan erosi di lambung, usus halus, dan kolon dapat disebabkan oleh OAIN. Obat lain
yang juga menyebabkan perdarahan saluran cerna adalah preparat kalium, antibiotik tertentu
dan antimetabolik. Antikoagulan (seperti warfarin) menyebabkan peningkatan insidens dari
perdarahan samar saluran cerna meskipun antikoagulan lebih sering menyebabkan peningkatan
kehilangan darah dari lesi yang memang sudah ada. Anemia defisiensi besi juga timbul pada
pelari jarak jauh, kemungkinan karena iskemi mesentrik atau jejas mekanik. Perdarahan di luar
saluran cerna seperti hemofisis, perdarahan efiktaksis, tertelannya darah dari sumber lain dapat
menyerupai perdarahan samar saluran cerna.
11

2.1.9.

Pendekatan Pasien dengan Perdarahan Samar Saluran Cerna1,4,5

a. Anamnesis.
Pasien dengan perdarahan samar saluran cerna kronik umumnya tidak ada gejala atau
kadang hanya rasa lelah akibat anemia. Palpitasi, rasa pusing pada saat berubah posisi, atau
sesak napas pada saat olahraga merupakan petunjuk penting ke arah anemia. Sebagian pasien
menunjukkan gejala pica atau kebiasaan makan es atau tanah karena defisiensi besi. Dispepsia,
nyeri abdomen, hurtburn, atau regurgitasi merupakan petunjuk kemungkinan penyebab dari
lambung, sementara penurunan berat badan dan anoreksia berkaitan dengan kemungkinan
keganasan. Perdarahan samar saluran cerna yang berulang pada usia lanjut tanpa gejala yang
lain sesuai dengan angiodysplasia atau vascular ectasia lainnya.
b. Pemeriksaaan fisis.
Defisiensi

besi

yang

serius

biasanya

muncuk

berupa

pucat,

takikardia,

hipotensi postural, dan aktivitas jantung yang hiperdinamik akibat tingginya curah jantung.
Temuan lain yang jarang di antaranya papil, edem, tuli, parese, nervus kranial, perdarahan
retina, koilonetia, glositis, dan kilosis. Limfadenopati masa hepatosplemegali atau ikterus
merupakan petunjuk ke arah keganasan sementara nyeri epigastrium ditemukan pada penyakit
asam lambung. Splenomegali, ikterus atau spider nevi meningkatkan kemungkinan kehilangan
darah akibat gastropati hipertensi portal. Beberapa kelainan kulit seperti telangiektasia
merupakan petunjuk kemungkinan telangi ectasia hemoragik yang herediter.
2.1.10.

Pemeriksaan Penunjang1
Tes Darah Samar.
Preparat guaiac seperti hemoccult cards, merupakan tes yang sering digunakan untuk

menilai darah samar di feses karena mudah dan praktis. Meskipun demikian makanan-makanan
yang mengandung peroksidase juga dapat mengubah warna, demikian juga halnya dengan
obat-obatan (sulkrafat, cimetidine), halogens, dantissue toilet. Besi menyebabkan perubahan
warna menjadi hijau bukan biru. Sebaliknya asam ascorbat, antasid, panas dan pH yang asam
menghambat reaktivitas dari guaiac sehingga memberikan hasil negatif palsu. Secara umum
hemoccult cards dapat mendeteksi perdarahan samar yang melebihi 10 ml/hari (normalnya <2
ml/hari). Pemeriksaan tes Guaiac harus dilaksanakan dengan diet rendah daging merah dan
tidak boleh minum OAIN untuk mencegah hasil positif palsu. Tes darah samar feses yang

12

lainnya tidak banyak digunakan. Tes imunokemikal sangat sensitif terhadap darah segar oleh
karena itu tes ini kurang manfaatnya untuk perdarahan dari saluran cerna bagian atas.
Hemoquant memberikan hasil yang sensitif terhadap perdarahan saluran cerna bagian atas dan
bawah. Namun pengiriman sampel feses ke laboratorium yang ditunjuk merupakan halangan
yang utama bagi banyak klinikus.
Pemeriksaan Defisiensi Besi.
Anemia hipokrom mikrositer dapat diperiksa secara visual dan merupakan bukti adanya
perdarahan samar saluran cerna. Anisocytosis atau bentuk sel yang beragam merupakan
petunjuk adanya defisiensi besi. Di samping itu pemeriksaan darah perifer lengkap dan kadar
besi serum serta transferin perlu dilakukan. Kadar besi serum akan turun pada pada anemia
insufisiensi besi dan sebagai kompensasi akan terjadi peningkatan konsentrasi transferin dan
akhirnya persentasi saturasi transferin turun. Rendahnya kadar serum besi dan saturasi
transferin juga terdapat pada anemia penyakit kronik. Kadar feritin serum berkaitan dengan
cadangan besidi jaringan dan dapat turun walaupun anemia belum terjadi, hal ini kadang
dipengaruhi oleh proses inflamasi yang akan meningkatkan kadar feritin sebagai tanda reaksi
inflamasi akut. Pada kasus yang meragukan pemeriksaan kadar besidi sumsum tulang
diperlukan untuk menegakkan diagnosis defisiensi besi.
2.1.11.

Dasar-dasar Penatalaksanaan4,5
Penatalaksanaan

perdarahan

samar

saluran

cerna

sangat

ditentukan

oleh

hasil pemeriksaan diagnostik. Penyakit peptik diterapi sesuai dengan penyebabnya meliputi
pemberian obat supresi asam jangka pendek maupun jangka panjang dan terapi eradikasi
infeksi Helicobacter pylori bilamana ditemukan. Sejumlah lesi premaligna dan polip bertangkai
yang maligna dapat diangkat dengan polipektomi. Angiodisplasia dapat diobati dengan
kauterisasi melalui endoskopi atau diobati dengan preparat estrogen-progesteron. Gastropati
hipertensi portal kadang mengalami perbaikan dengan pemberian obat yang dapat menurunkan
hipertensi portal. Bila obat-obatan dianggap sebagai penyebab kehilangan darah tersamar
tersebut maka menghentikan penggunaan obat tersebut akan mengatasi anemia. Kadangkadang kehilangan darah samar memerlukan suplementasi besi untuk jangka panjang.
Pemberian ferro sulfat 325 mg tiga kali sehari merupakan pilihan yang tepat karena murah,
mudah, efektif dan dapat ditolerir oleh banyak pasien. Sediaan besi secara oral lainnya meliputi
Ferro fumarat, ferro glukonat, dan preparat lain yang ditambahkan asam ascorbat untuk
mempermudah penyerapan. Perbaikan cadangan besi membutuhkan puncak setelah 10 hari

13

sementara hemoglobin mencapai nilai normal setelah 2 bulan terapi. Pemberian preparat
besi parenteral dipertimbangkan pada kasus yang tidak bisa toleran dengan preparatoral.
Biasanya 7-10 kali pemberian injeksi intra muskular elemen besi 250 mg diperlukan untuk
mengatasi anemia yang moderat. Dalam beberapa kasus preparat besi intra vena dapat
diberikan. Pemberian parenteral dapat menyebabkan reaksi anafilaksis meskipun jarang, dan
10% pasien mengalami serum sickness-like syndrome.
2.1.12.

Komplikasi1
Kehilangan darah dari saluran cerna secara samar dapat ditolerir dengan baik

oleh pasien usia muda namun pada usia lanjut atau pasien dengan masalah kardiovaskuler
keadaan ini dapat memperburuk penyakit dasarnya karena turunnya kemampuan distribusi
oksigen ke organ vital.
2.2.
2.2.1.

Hemoroid 6
Defenisi 6
Hemoroid berasal dari kata haima yang berarti darah dan rheo yang berarti mengalir,
sehingga pengertian hemoroid secara harfiah adalah darah yang mengalir. Namun secara
klinis diartikan sebagai pelebaran vena didalam pleksus hemoroidalis yang tidak
merupakan keadaan patologik. Tetapi akan menjadi patologik apabila tidak mendapat
penanganan atau pengobatan yang baik. Hemoroid tidak hanya sekedar pelebaran vena
saja, tetapi juga diikuti oleh penambahan jaringan disekitar vena. Hemoroid adalah bagian

2.2.2.

vena yang berdilatasi dalam kanal anal.

Penyebab hemoroid6
Berbagai penyebab yang dipercaya menimbulkan terjadinya hemoroid, antara lain
sebagai berikut:
a. BAB dengan posisi jongkok yang terlalu lama. Hal ini akan meningkatkan
tekanan vena yang akhirnya mengakibatkan pelebaran vena. Sedangkan BAB
dengan posisi duduk yang terlalu lama merupakan factor resiko hernia, karena
saat duduk pintu hernia dapat menekan.
b. Obstipasi atau konstipasi kronis, konstipasi adalah suatu keadaan dimana
seseorang mengalami kesulitan saat Buang Air Besar (BAB) sehingga terkadang
harus mengejan dikarenakan feses yang mengeras, berbau lebih busuk dan
berwarna lebih gelap dari biasanya dan frekuensi BAB lebih dari 3 hari sekali.
Pada obstipasi dan konstipasi kronis diperlukan waktu mengejan yang lama. Hal
ini mengakibatkan peregangan muskulus sphincter ani terjadi berulang kali, dan

14

semakin lama penderita mengejan maka akan membuat peregangannya

bertambah buruk.
c. Tekanan darah (Aliran balik venosa), seperti pada hipertensi portal akibat sirosis
hepatis. Terdapat anastomosis antara venaa hemoroidalis superior, media dan
inferior, sehingga peningkatan tekanan portal dapat mengakibatkan aliran balik
ke vena-vena ini dan mengakibatkan hemoroid.
d. Factor pekerjaan. Orang yang harus berdiri, duduk lama, atau harus mengangkat
barang berat mempunyai predisposisi untuk terkena hemoroid.
e. Olah raga berat adalah olahraga yang mengandalkan kekuatan fisik. Yang
termasuk olahraga berat antara lain mengangkat beban berat/angkat besi,
bersepeda, berkuda, latihan pernafasan, memanah, dan berenang. Seseorang
dengan kegiatan berolahraga yang terlalu berat seperti mengangkat beban
berat/angkat besi, berkuda, bersepeda, latihan pernafasan lebih dari 30 menit
akan menyebabkan peregangan sphincter ani terjadi berulang kali, dan semakin
lama penderita mengejan maka akan membuat peregangannya bertambah buruk.
f. Diet rendah serat sehingga menimbulkan obstipasi.
2.3.

Manifestasi klinis6
a. Pembengkakan pada area anus
b. Timbulnya rasa gatal dan nyeri
c. Perdarahan pada feses berwarna merah terang
d. Keluar selaput lender
e. Prolapse
f. Duduk berjam-jam di WC

2.4.

Klasifikasi hemoroid6
Secara garis besar hemoroid bias dibedakan menjadi 2 macam yaitu:
a. Hemoroid eksternal merupakan varises vena hemoroidalis inferior
b. Hemoroid internal merupakan varises vena hemoroidalis superior dan media

Sedangkan hemoroid interna di bagi menjadi 4 derajat, yaitu:

a. Derajat I
Terjadi varises/pelebaran vena tetapi belom ada benjolan/prolapse saat defekasi,
walaupun defekasi dengan sekuat tenaga. Derajat I dapat diketahui melalui adanya
perdarahan melalui sigmoidoskopi.
b. Derajat II
Adanya perdarahan dan prolapse jaringan diluar anus saat mengejan selama
defekasi berlangsung, tapi prolapse ini dapat kembali secara spontan
c. Derajat III

15

Sama dengan derajat II, hanya saja prolapses tidak dapat kembali secara spontan
dan harus didorong (reposisi manual)
d. Derajat IV
Prolapses tidak dapat direduksi/inkaserasi. Benjolan/prolapses dapat terjepit diluar,
dapat mengalami iritasi, inflamasi,oedema, dan ulserasi, sehingga saat hal ini
terjadi baru timbul rasa.
2.5.

Diagnosis 6
a. Anamnesis
Pada anamnesa biasanya didapati bahwa pasien menemukan adanya darah segar
pada saat buang air besar. Selain itu juga akan mengeluhkan adanya gatal-gatal
pada daerah anus. Pada derajat II hemoroid internal pasien akan merasakan adanya
massa pada anus dan hal ini membuatnya tidak nyaman. Pasien akan mengeluhkan
nyeri pada hemoroid derajat IV yang telah mengalami thrombosis. Perdarahan
yang disertai dengan nyeri dapat mengindikasikan adanya thrombosis hemoroid
eksternal, dengan ulserasi thrombus pada kulit. Hemoroid internal biasanya timbul
gejala hanya ketika mengalami prolapses sehingga terjadi ulserasi, perdarahan, atau
trhombus. Hemoroid eksternal bias jadi tanpa gejala atau dapat ditandai dengan
rasa tak nyaman, nyeri akut, atau perdarahan akibat ulserasi dan thrombus.
b. Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan adanya pembengkakan vena yang
mengindikasikan hemoroid eksternal atau hemoroid internal yang mengalami
prolapse. Hemoroid internal derajat I dan II biasanya tidak dapat terlihat dari luar
dan cukup sulit membedakannya dengan lipatan mukosa melalui pemeriksaan
rektal kecuali hemoroid tersebut telah mengalami thrombosis. Daerah perianal juga
diinspeksi untuk melihata ada atau tidaknya fisura, fistula, polip, atau tumor. Selain
itu ukuran, perdarahan, dan tingkat keparahan inflamasi juga harus dinilai
c. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang hemoroid menggunakan anoskopi dan sigmoidoskopi.
Anoskopi dilakukan untuk menilai mukosa rektal dan mengevaluasi tingkat
pembesaran hemoroid. Side-viewing pada anoskopi merupakan instrument yang
optimal dan tepat untuk mengevaluasi hemoroid. Ketika dibandingkan dengan
sigmoidoskopi fleksibel, anoskopi mendeteksi dengan presentasi lebih tinggi
terhadap lesi di daerah anorektal. Gejala hemoroid biasanya bersamaan dengan
inflamasi pada anal canal dengan derajat berbeda. Dengan menggunakan
sigmoidoskopi, anus dan rectum dapat dievaluasi untuk kondisi lain sebagai
diagnose banding untuk perdarahan rektal dan rasa tak nyaman seperti pada fisura
16

anal dan fistula, colitis, polip rektal, dan kanker. Pemeriksaan dengan
menggunakan barium enema X-ray atau kolonoskopi harus dilakukan pada pasien
dengan umur di atas 50 tahun dan pada pasien dengan perdarahan menetap setelah
dilakukan pengobatan terhadap hemoroid.
2.6.

Penatalaksanaan6
a. Terapi konservatif
Pengolahan dan modifikasi diet.
Diet berserat, buah-buahan dan sayur-sayuran, dan intake air ditingkatkan. Diet
serat yang dimaksud adalah diet dengan kandungan selulosa yang tinggi.
Selulosa tidak mampu dicerna oleh tubuh tetapi selulosa bersifat menyerap air
sehingga feses menjadi lunak. Makanan-makanan tersebut menyebabkan
gumpalan isi usu menjadi besar namun lunak sehingga mempermudah defekasi

dan mengurangi keharusan mengejan secara berlebihan.

Medikamentosa
Terapi medikamentosa ditujukan bagi pasien dengan hemoroid derajat awal.
Obat-obatan yang sering dugunakan adalah:
o Stool softener, untuk mencegah konstipasi sehingga mengurangi kebiasaan
mengejan, misalnya Docusate Sodium.
o Anastetik topical, untuk mengurangi rasa nyeri, misalnya Lidocaine
ointment 5% (Lidoderm, Dermaflex). Yang penting untuk diperhatikan
adalah penggunaan obat-obatan topical perectal dapat menimbulkan efek
samping sistematik.
o Mild astringent, untuk mengurangi rasa gatal pada daerah perianal yang
timbul akibat iritasi karena kelembaban yang terus-menerus dan rangangan
usus, misalnya Hamamelis water(Witch Hazel)
o Analgesic, untuk mengatasi rasa nyeri, misalnya Acetaminophen (Tylenol,
Aspirin free anacin dan feverall) yang merupakan obat anti nyeri pilihan
bagi pasien yang memiliki hipersensitifitas terhadap aspirin atau NSAID,
atau pasein dengan penyakit saluran pencernaan bagian atas atau pasien
yang sedang mengkonsumsi antikoagulan oral.
o Laxantina ringan atau berak darah (hematoscezia). Obat supositorial anti
hemoroid masih diragukan khasiatnya karena hasil yang kurang mampu
dicapai hanya sedikit. Obat terbaru di pasaran adalah Ardium. Obat ini
mampu mengecilkan hemoroid setelah dikonsumsi beberapa bulan. Namun

bila konsumsi berhenti maka hemoroid tersebut akan kambuh lagi.

b. Terapi Tindakan Non Operatif Elektis
Skleroterapi
17

Vasa darah yang mengalami varises disuntik Phenol 5% dalam minyak nabati
sehingga terjadi nekrosis lalu fibrosis. Akibatnya, vasa darah yang
menggelembung akan berkontraksi/mengecil. Untuk itu injeksi dilakukan ke
dalam submukosa pada jaringan ikat longgar di atas hemoroid interna agar
terjadi inflamasi dan berakhir dengan fibrosis. Untuk menghindari nyeri yang
hebat, suntikan harus di atas mucocutaneus junction (1-2 ml bahan diinjeksikan
ke kuadran simptomatik dengan alat hemoroid panjang dengan bantuan
anoskopi).
Komplikasi: infeksi, prostitis akut dan reaksi hipersensitif terhadap bahan yang
disuntikan. Skleroterapi dan diet serat merupakan terapi baik untuk derajat I dan

IV
Ligase dengan cincin karet (Rubber band Ligation).
Teknik ini diperkenalkan oleh Baron pada tahun 1963 dan biasa dilakukan
untuk hemoroid yang besar atau yang mengalami prolapse. Tonjolan ditarik dan
pangkalnya (mukosa pleksus hemoroidalis) diikat dengan cincin karet.
Akibatnya timbul iskemik yang menjadi nekrosis dan akhirnya terlepas. Pada
bekasnya akan mengalami fibrosis dalam beberapa hari. Pada satu kali terapi
hanya diikat satu kompleks hemoroid sedngkan ligase selanjutnya dilakukan
dalam jangka waktu 2-4 minggu.
Komplikasi yang mungkin timbul adalah; nyeri yang hebat terutama pada ligase
mucocutaneus junction yang kaya reseptor sensorik dan terjadi perdarahan saat

polip lepas atau nekrosis (7-10 hari) setelah ligase.

Bedah beku (Cryosurgery)
Tonjolan hemoroid dibekukan dengan C02 atau NO2 sehingga terjadi nekrosis
dan akhirnya fibrosis terapi ini jarang dipakai karena mukosa yang dibekukan
(dibuat nekrosis) sukar untuk ditentukan luasnya. Cara ini cocok untuk terapi

paliatif pada karsinoma recti inoperable.

IRC (infra red cauter)
Tonjolan hemoroid di cauter/dilelehkan dengan infra merah. Sehingga terjadilah
nekrosis dan akhirnya fibrosis terapi ini diulang tiap seminggu sekali

3. Terapi operatif
a. Hemoroidektomi
Banyak pasien yang sebenarnya belum memerlukan operasi minta untuk
dilakukan hemoroidektomi. Biasanya jika ingin masuk militier pasien meminta
dokter untuk menjalankan operasi ini. Indikasi operasi untuk hemoroid adalah
sebagai berikut:
i. Gejala kronik derajat III atau IV
18

ii. Perdarahan kronik yang tidak berhasil dengan terapi sederhana.

iii. Hemoroid derajat IV dengan nyeri akut dan thrombosis serta ganggren.
Prinsip hemoroidektomi:
i. Eksisi hanya pada jaringan yang benar-benar berlebihan
ii. Eksisi sehemat mungkin dilakukan sehingga anoedema dan kulit normal
tidak terganggu sphincter ani
b. Stapled hemoroid surgery (procedure for prolapse and hemoroids/PPH)
Prosedur penanganan hemoroid ini terhitung baru karena baru dikembangkan
sekitar tahun 1990-an. Prinsip dari PPH adalah mempertahankan fungsi jaringan
hemoroid serta mengembalikan jaringan ke posisi semula. Jaringan hemoroid ini
sebenarnya masih diperlukan sebagai bantalan saat BAB sehingga tidak perlu
dibuang semua.
Prosedur tidak bisa diterapi secara konservatif maupun terapi nonoperatif

DAFTAR PUSTAKA

19

1. Abdullah. Murdani, Sudoyo. Aru W dkk. 2007. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I
Edisi IV. Perdarahan Saluran Cerna Bagian Bawah (Hematokezia) dan Perdarahan
samar (Occult)), hal 293, Jakarta: Pusat Penerbitan Dep. IPD. FKUI.
2. Prof.Dr.dr. Hadi, Sujono, 2013, Gastroenterologi (Perdarahan saluran Makan Bagian
Bawah),hal 303, Penerbit P.T. ALUMNI, Cetakan ke 3. Bandung.
3. Mansjoer, Arief. 2000. Kapita Selekta Kedokteran (Gastroenterologi), hal 488, jilid I,
ed 3th. Jakarta: Media Aesculapius
4. Sylvia & Lorraine. 2006. Patofisiologi (Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit)
Volume 1, Edisi 6, hal 176, Jakarta: EGC.
5. Permenkes , 2014, Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Primeri , No 5, Jakarta

BAB III
LAPORAN KASUS

20

Anamnesa Pribadi
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Status Kawin
Agama
Pekerjaan
Alamat
Suku

: Mahmuda
: 63 Tahun
: Perempuan
: Belum menikah
: Islam
: Ibu Rumah Tangga
: Dusun I. Desa Sugiharjo
: Melayu

Anamnesa Penyakit
Keluhan Utama

: BAB darah

Telaah

:
Pasien datang ke Rumah Sakit Haji Medan dengan keluhan BAB darah yang dialami

sejak 3 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit. BAB darah ini disertai dengan diare. Diare
dialami sudah satu minggu. Darah keluar 3kali sehari, volume darah merah segar 3 aqua
gelas, konsistensi menggumpal. Pasien juga mengeluhkan kaki bengkak sudah 1 minggu
secara tiba-tiba. Psien mengaku memiliki riwayat tumor di perut 30 tahun yang lalu dan sudah
dioperasi. Sebelum BAB darah, perut pasien terasa membesar dan mengempes setelah BAB
darah. Pasien mengaku sebelumnya sering mengkonsumsi makanan pedas dan mengandung
santan. Lemas (+), demam (-), nyeri perut (-), BAK (+) normal.

RPT
RPK
RPO

: Tumor di perut
: Hipertensi ( abang pasien )
: Pasien lupa nama obatnya

Anamnesa Umum
Badan kurang enak
Merasa lemas
Merasa kurang sehat
Mengigil
Nafsu makan

: ya
: ya
: ya
: tidak
: normal

- Tidur
- Berat Badan
- Malas
- Demam
- Pening

: terganggu
: menurun
: tidak
: tidak
: tidak

Anamnesa Organ

21

1. Cor
Dyspnoe deffort
Dyspnoe drepos
Oedem
Nycturia

: tidak
: tidak
: tidak
: tidak

- Cyanosis
- Angina Pectoris
- Palpitasi Cordis
- Asma Cardial

: tidak
: tidak
: tidak
: tidak

2. Sirkulasi Perifer
Claudicatio Intermitten
Sakit waktu istirahat
Rasa mati ujung jari

: tidak
: tidak
: tidak

- Gangguan Tropis
- Kebas-Kebas

: tidak
: tidak

3. Tractus Respiratorius
Batuk
Berdahak
Haemaptoe
Sakit dada waktu bernafas

: tidak
: tidak
: tidak
: tidak

- Stridor
- Sesak Nafas
- Pernafasan Cuping Hidung
- Suara Parau

: tidak
: tidak
: tidak
: tidak

3. Tractus Digestivus
A. Lambung
Sakit di epigastrium
Sebelum/ sesudah makan
Rasa panas di epigastrium
Muntah (frek, warna, isi, dll)
Hematemesis
Ructus

: tidak
:tidak
: tidak
: tidak
: tidak
: tidak

- Sendawa
- Anoreksia
- Mual-mual
- Dysphagia
- Foetor ex ore
- Pyrosis

: ya
: tidak
: tidak
: tidak
: tidak
: tidak

B. Usus
Sakit di abdomen
: tidak
Borborygmi
: tidak
Defekasi (frek, warna, kons.): ya 3x merah gelap,
menggumpal
Obstipasi
: tidak
Diare (frek, warna, kons.)
: tidak
C. Hati dan Saluran Empedu
Sakit perut kanan
memancar ke
Kolik
Icterus
4. Ginjal dan Saluran Kencing
Muka sembab
Kolik
Polyuria
Polakisuria

: tidak
:: tidak
: tidak

: tidak
: tidak
: tidak
: tidak

- Melena
- Tenesmi

: tidak
: tidak

-Flatulensi
- Haemorrhoid

: ya
: tidak

- Gatal-gatal di kulit
- Ascites
- Oedem
- Berak Dempul

: tidak
: tidak
: tidak
: tidak

- Sakit pinggang memancar ke: tidak

- Oliguria
: tidak
- Anuria
: tidak

22

 Miksi (frek, warna, sebelum

/sesudah miksi, mengedan) : ya (5-6x/hari, warna kuning jernih)
5. Sendi
Sakit
Sendi Kuku
Merah

: tidak
: tidak
: tidak

- Sakit Digerakkan
- Bengkak
- Stand Abnormal

: tidak
: tidak
: tidak

6. Tulang
Sakit
Bengkak

: tidak
: tidak

- Fraktur Spontan
- Deformasi

: tidak
: tidak

7. Otot
Sakit
Kebas-Kebas

: tidak
: tidak

- Kejang-Kejang
: tidak
- Atrofi
: tidak

8. Darah
Sakit dimulut dan lidah
Mata berkunang-kunang
Pembengkakan kelenjar
Merah di kulit

: tidak
: tidak
: tidak
: tidak

- Muka pucat
: tidak
- Bengkak
: tidak
- Penyakit Darah
: tidak
- Perdarahan Sub Kutan: tidak

9.

Endokrin
A. Pankreas
Polidipsi
Polifagi
Poliuri

: tidak
: tidak
: tidak

- Pruritus
- Pyorrhea

:tidak
:tidak

B. Tiroid
Nervositas
Exoftalmus

: tidak
: tidak

- Struma
- Miksodem

:tidak
:tidak

C. Hipofisis
Akromegali

: tidak

-Distrofi Adipose Kongenital : tidak

: os lupa
: normal
: os lupa
:0 / 0 / 0

- Ereksi
- Libido Sexual
- Coitus

:TDT
:TDT
:TDT

Sakit Kepala
Gerakan Tics

: tidak
:tidak

10. Fungsi Genital

Menarche
Siklus Haid
Menopause
G / P / Ab

11. Susunan Syaraf

Hipoastesia :tidak
Parastesia
:tidak
Paralisis
: tidak

23

12. Panca Indra

Penglihatan : normal
Pendengaran : normal
Penciuman
: normal

- Pengecapan
- Perasaan

: normal
: normal

13. Psikis
Mudah tersinggung
Takut
Gelisah

Pelupa
Lekas Marah

: tidak
: tidak

:tidak
:tidak
:tidak

14. Keadaan Sosial

Pekerjaan
Hygiene

: Ibu Rumah Tangga

: Sedang

Anamnesa Penyakit Terdahulu :

Tumor di perut

Riwayat Pemakaian Obat : - Ada, tapi lupa nama obatnya

Anamnesa Penyakit Veneris :
Bengkak kelenjar regional
Luka di kemaluan

: TDT
: TDT

-Pyuria
-Bisul

: TDT
: TDT

Anamnesa Intoksikasi : Tidak ada

Anamnesa Makanan
Nasi
: frek 3x / hari
Ikan
: ya

- Sayur-sayuran
- Daging

:ya
:ya

Anamnesa Famili
Penyakit-penyakit family
Penyakit seperti orang sakit
Anak-anak 0, hidup 0, mati 0

: ya, abang pasien

: tidak

STATUS PRESENTS
KEADAAN UMUM
Sensorium
: Compos Mentis
Tekan Darah
:110/60 mmHg
Temperatur
: 36 ,5C
Pernafasan
: 22x/menit, Reguler, Tipe Pernafasan :Abdominothorakal
Nadi
: 80x/menit, Equal, Teg/Vol (lemah/kecil)
KEADAAN KHUSUS
Anemi
: ya
Ikterus
: tidak
Sianose
: tidak

- Eritema
- Turgor
- Gerakan Aktif

: tidak
: baik >2 detik
:tidak
24

 Dispnoe
Edem

: tidak
: tidak

- Sikap Tidur Paksa

: ya

KEADAAN GIZI
BB
51 kg
TB
:158cm
BBW :
:
:
: 87 %
Kesan : Underweight
PEMERIKSAAN FISIK
1. Kepala
Pertumbuhan rambut : normal
Sakit kalau dipegang : tidak
Perubahan lokal
: tidak
a. Muka
Sembab
Pucat
Kuning

: tidak
: tidak
: tidak

- Parese
- Gangguan Lokal

b. Mata
Stand Mata
Gerakan
Exoftalmus
Ptosis

: normal
: normal
: tidak
: tidak

-Ikterus
: tidak
- Anemia
: ya
- Reaksi Pupil : isokor kanan=kiri

c. Telinga
Sekret
Radang

: tidak
: tidak

- Bentuk
- Atrofi

d. Hidung
Sekret
Bentuk

: tidak
: normal

- Benjolan-Benjolan : tidak

e. Bibir
Sianosis
Pucat

: tidak
: ya

- Kering
- Radang

: tidak
: tidak

: normal
: tidak

: tidak
: tidak

25

f. Gigi
Karies
: ya
Pertumbuhan : baik

- Jumlah
: 26 buah
- Pyorroe Alveolaris : tidak

g. Lidah
Kering
Pucat

: tidak
: tidak

- Beslag
- Tremor

: tidak
: tidak

h. Tonsil
Merah
Bengkak
Beslag

: tidak
: tidak
: tidak

- Membran
- Angina Lacunaris

: normal
: tidak

2. Leher
Inspeksi
Struma
: tidak
Kelenjar Bengkak: tidak
Pulsasi Vena
: tidak
Palpasi
Posisi Trachea
: medial
Sakit/ Nyeri Tekan: tidak
Struma
: tidak
3. Thorax Depan
Inspeksi
Bentuk
Simetris/ Asimetris
Bendungan Vena
Ketinggalan Bernafas
Palpasi
Nyeri Tekan
Fremitus suara
Iktus
a. Lokalisasi
b. Kuat Angkat
c. Melebar
d. Iktus Negatif
e. Fremissement

: fusiformis
: simetris
: tidak
: tidak

- Torticolis
- Venektasi

: tidak
: tidak

- TVJ
: R -2 cmH2O
- Kosta Servikalis: normal

- Venektasi
- Pembengkakan
- Pylsasi Verbal
- Mammae

: tidak
: tidak
: tidak
: normal

: tidak
: SF normal, Kanan=Kiri
: Tidak teraba
: tidak
: tidak
: tidak
: tidak
: tidak

Perkusi
Suara Perkusi Paru: sonor
Batas Paru Hati
a. Relatif
: ICS IV
b. Absolut: ICS V
Batas Jantung

- Gerak Bebas : 2cm

26

a.
b.
c.

Atas
Kanan
Kiri

: ICS II L.Parasternalis Sinistra

: ICS V L.Parasternalis Dextra
: ICS VI 2 cm Medial linea Midclavicularis Sinistra

Auskultasi
a. Paru-Paru
Suara Pernafasan
Suara Tambahan
Ronchi Basah
Ronchi Kering
Krepitasi
: tidak
Gesek Pleura

: vesiculer
: tidak
: tidak
: tidak

b. Cor
Heart Rate
: 80x/ menit, Reguler, Intensitas sedang
Suara Katup
M1 >M2
A2>A1
P2 >P1
A2>P2
Suara Tambahan :
Desah jantung fungsionil/ organis : Gesek pericardial/ pleurocardial : 4. Thorax Belakang
Inspeksi
Bentuk
: fusiformis
Simetris/ Asimetris: simetris
Benjolan-benjolan : tidak
Palpasi
Nyeri Tekan
Fremitus Suara
Perkusi
Suara Perkusi Paru
Batas Bawah Paru
a. Kanan
b. Kiri
Gerakan bebas
Auskultasi
Suara Pernafasan
Suara Tambahan

- Scapulae Alta
: tidak
- Ketinggalan Bernafas: tidak
- Venektasi
: tidak

: tidak
-Penonjolan-penonjolan : tidak
: SF normal, Kanan=Kiri
: sonor ke 2 lapangan paru
: Proc. Spin. Vert. Thoracalis IX
: Proc. Spin. Vert. Thoracalis X
: 2cm
: vesiculer
:-

27

5. Abdomen
Inspeksi
Bengkak
Venektasi / pembentukan vena
Gembung
Sirkulasi Collateral
Pulsasi

: tidak
: tidak
: tidak
: tidak
: tidak

Palpasi
Defens Muskular : tidak
Nyeri Tekan
: tidak
Lien
: tidak teraba
Ren
: tidak teraba
Hepar tidak teraba, pinggir tumpul, konsistensi kenyal, permukaan rata,nyeri
tekan(+), turgor kulit >2 detik
Perkusi
Pekak hati
: ya
Pekak beralih
: tidak
Auskultasi
Peristaltik usus
6. Genitalia
Luka
Cicatriks
Nanah
Hernia
Haemoroid

: + normal

: tidak diperiksa
: tidak diperiksa
: tidak diperiksa
: tidak diperiksa
: sikatrik di fissure ani

7. Ekstremitas
a. Atas
Bengkak
Merah
Stand abnormal
Gangguan fungsi
Tes Rumpelit
b. Bawah
Bengkak

Dextra
: tidak
: tidak
: tidak
: tidak
: tidak

Sinistra
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak

Dextra
: ya

Sinistra
ya

- Reflex
Biceps
Triceps
:+
- Radio Periost

DexSin
:+
+
+
:+
+

28

Merah
Oedem
Pucat
Gangguan fungsi
Varises
Reflex
Dex
KPR
:+
APR
:+
Strumple
:+

: tidak
: tidak
: ya
: tidak
: tidak
Sin
+
+
+

8. Pemeriksaan Laboratorium Rutin

Fungsi Hati

Darah
Hb

tidak
tidak
ya
tidak
tidak

6,2 g/Dl

Protein total
Albumin
Globulin

6,7 gr/dL
2,44 gr/dL
4,27 gr/dL

Hitung Eritrosit

2,1 x 10 /L

Hitung Leukosit

17.500 / L

Hematokrit

18,5 %

Hitung Trombosit

119.000 / L

Indeks Eritrosit
MCV
MCH
MCHC

85,5 fL
28,8 pg
33,5 %

Hitung Jenis Leukosit

Eosinofil
Basofil
N. Stab
N. Seg
Limfosit
Monosit
LED

1%
0%
0%
84 %
10 %
6%

Fungsi Ginjal

Ureum
Kretatinin

40 mg/dL
1,21 mg/dL

- mm/ jam

RESUME
29

Anamnese
Keluhan Utama : BAB darah
Telaah
:
Dialami pasien 3 hari sebelum masuk rumah sakit
BAB berdarah 3 kali perhari, volume darah :merah segar 3 aqua gelas
Bengkak kedua kaki
Perut membesar sebelum BAB
Sering konsumsi makanan pedas dan bersantan
Lemas (+)
RPT

: tumor diperut

RPK

: hipertensi (abang pasien)

RPO

: (pasien lupa nama obat)

9. Status Present
Keadaan Umum

Keadaan Penyakit

Keadaan Gizi

Sens: Compos Mentis

Anemia :ya

TB : 158 cm

TD : 110/60mmHg

Ikterus :tidak

BB : 51 kg

Nadi :80x/i

Sianosis :tidak

Nafas :22x/i

Dyspnoe :tidak

Suhu : 36,5 C

Edema : tidak

BBW :

Eritema :tidak
Turgor : baik > 2 detik

: 87 %

Gerakan Aktif : ya

Kesan : Underweight

Sikap Paksa :tidak

Pemeriksaan Fisik :
1. Kepala
: Muka pucat, konjungtiva anemis, bibir pucat
2. Leher
: Dalam Batas Normal
3. Thorax
: Dalam Batas Normal
4. Abdomen
: Dalam Batas Normal
5. Genital
: Haemoroid ( sikatrik di fissure ani)
6. Ekstremitas
:
Ekstremitas bawah: Bengkak (dextra=sinistra), Pucat (dextra=sinistra)
Pemeriksaan Laboratorium
30

 Urin
: Darah
:
Haemoglobin : 6,2 g/dL (12-16)
Leukosit
: 17.500 mm
Eritrosit
: 2,1 10^6/L (3.9-5.6)
N. Stab
: 0% (2-6)
N. Seg
: 84 % (53-75)
Ureum
: 40 mg/dL
Kreatinin
: 1,21 mg/dL
Tinja
: Dll

:-

Differensial Diagnosis:
1. PSMBB ec Haemoroid + Hypoalbuminemia + anemia
2. PSMBB ec Diverticulosis + Hypoalbuminemia + anemia
3. PSMBB ec Tumor Colon + Hypoalbuminemia + anemia
Diagnosis Sementara: PSMBB ec Haemoroid + Hypoalbuminemia + anemia
Terapi :
1. Aktifitas
: Tirah Baring
2. Diet (Jumlah, Jenis, Jadwal) : Diet M II
3. Medikamentosa:
IVFD RL 10 gtt/i
Inj. Furosemid 1 amp/12 jam
Inj. Ditranex 1 amp/ 8 jam
Inj. Ranitidin /12 jam
Inj. Vit K /8 jam
KSR 2 x 1
Pemeriksaan Anjuran / usul :

Darah Rutin
Endoscopy
EKG

- USG abdomen
- Ureum/Kreatinin

31

BAB IV
DISKUSI KASUS
TEORI

KASUS

Anamnesa

riwayat penggunaan NSAID atau obat

antikoagulan
adanya sakit perut atau tidak,
adanya diare
demam yang dialami sebelumnya
pernah mempunyai operasi aorta
inflammatory bowel disease.
Riwayat penyakit keluarga berupa
sindrom poliposis atau keganasan kolon
polip usus dan Meckel diverticulum.
BAB berdarah

BAB berdarah sejak 3 hari

BAB berdarah 3 kali
perhari, volume darah 3
aqua gelas darah merah
segar
Perut membesar sebelum
BAB
Sering konsumsi makanan
pedas dan bersantan
lemas

Pemeriksaan
Fisik

adanya syok, oropharynx, nasopharynx, Kesadaran Compos Mentis

Fesses berwarna merah segar
abdomen, perineum, and anal canal.
Sikatrik bekas hemoroid di
bekas operasi terdahulu,
adanya masa di abdominal,
fissure ani
lesi pada kulit dan mulut yang
menunjukkan sindrom poliposis.
Perdarahan
yang
berasal
dari
hemorrhoid dan varises
Kelainan pada anorektal yaitu tumor,
ulser atau polip
Fesses berwarna merah maron atau
merah muda.

Pemeriksaan
penunjang

Kolonoskopi
Scintigraphy dan angiografi
Pemeriksaan radiografi lainnya

__

penatalaksanaa
n

Resusitasi: -pemasangan NGT

Medikamentosa:
o Hemoroid dan ulkus rectum soliter:
bulk-forming gent, sitz baths, dan
hindari mengedan
o Angiodisplasia: Kombinasi estrogen
dan progesterone
o IBD: obat anti inflamasi

Aktifitas : tirah baring

Diet
(jumlah,
jenis,
jadwal): diet M II
Medikamentosa:
o IVFD RL 10 gtt/i
o Inj. Furosemid 1 mp/12
jam
o Inj. Ditranex 1 amp/8
32

o Proktitis radiasi: pemberian formalin

intrarectal dan pemberian oksigen
hiperbarik
Terapi endoskopi: kolonoskopi dan
sigmoidoskopi
Angiografi terapeutik
Terapi bedah

jam
o Inj. Ranitidin /12 jam
o Inj. Vit K /8 jam
o KSR 2x1

BAB V
KESIMPULAN

Perdarahan saluran cerna bagian bawah (PSMBB) umumnya didefinisikan sebagai

perdarahan yang berasal dari usus disebelah bawah ligamentum Treitz. Pasien dengan
perdarahan saluran cerna bagian bagian bawah datang dengan keluhan darah segar sewaktu
buang air besar. Hampir 80% dalam keadaan akut berhenti dengan sendirinya dan tidak
berpengaruh pada tekanan darah, seperti pada perdarahan hemoroid, polip kolon, kanker kolon
atau colitis. Hanya 15% pasien dengan perdarahan berat dan berkelanjutan berdampak pada
tekanan darah. Perdarahan berat biasanya berasal dari bagian proksimal dan terminal ileum.
11% pasien-pasien dengan hematokezia sebenarnya berasal dari perdarahan saluran cerna
bagian atas dan 9% berasal dari usus halus.
33

Karakteristik klinik dari perdarahan saluran cerna bagian bawah terdiri dari berupa
mengeluarkan tinja yang kehitaman (melena), mengeluarkan darah dari rektum (hematokezia).

34

35