SMF Kedokteran Forensik dan Medikolegal

Rumah Sakit Bhayangkara Palembang

VISUM ET REPERTUM
Pro: Justicia
Rahasia
No

: .../.../Medrek/2015

Lampran

:-

Perihal

: Pemeriksaan jenazah a.n. ARDIANSYAH

Pada hari ini, Jumat tanggal dua puluh lima Desember tahun Dua ribu lima

belas pukul sembilan lewat tiga puluh menit Waktu Indonesia Barat, Bertempat di
SMF Kedokteran Forensik di Rumah Sakit Bhayangkara Palembang, melalui
permintaan Visum et Repertum dari pihak Kepolisian Daerah Sumatera Selatan
Resort Kota Palembang No:.../ /VER/XII/2015/...
Telah dilakukan pemeriksaan luar oleh:
dr. Indra Syakti Nasution, Sp. F, selaku dokter forensik pada SMF
kedokteran Forensik Rumah Sakit Bhayangkara Palembang, dibantu oleh:
selaku petugas instalasi pemulasaraan jenazah dan dokter muda:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Okky Rizka Sesarina, S. Ked

N. Novi Kemala Sari, S. Ked
Ayu Ika Gustati Nurrahmah, S. Ked
Wika Hindria Ramadhani, S. Ked
Zulia Navira, S.Ked
Wendra Armansyah, S.Ked

Telah dilakukan pemeriksaan luar atas jenazah, yang menurut permintaan

Visum et Repertum tertera sebagai berikut:
Nama

: Ardiansyah

Jenis Kelamis

: Laki- laki

Umur

: 41 Tahun

Agama

: Islam

Pekerjaan

Warganegara

: Indonesia

Alamat

: Jalan Kebun Bunga Lrg. Melati RT 39/13

Kelurahan Kebun Bunga Kecamatan Sukarami,
Palembang

Adapun hasil pemeriksaan sebagai berikut:

A. Pemeriksaan Luar :
1. Penutup
:
a. Satu buah kain panjang, berwarna biru sebagai pembungkus luar
b. Satu buah kain panjang berwarna coklat sebagai pembungkus kedua,
ukuran dua ratus tiga puluh tiga sentimeter kali seratus lima puluh
sentimeter
c. Satu buah kain sarung motif kotak-kotak berwarna ungu, ukuran
delapan puluh lima sentimeter kali Sembilan puluh tujuh sentimeter
d. Satu buah kain motif batik berwarna coklat, ukuran dua ratus tiga belas
sentimeter kali seratus sebelas sentimeter.
2. Pakaian dan perhiasan:
a. Pakaian : celana boxer berwarna biru hitam merk quick silver, tujuh
buah tali perban berwarna putih ukuran sembilan puluh satu
sentimeter kali sepuluh sentimeter, dua buah kassa penutup luka di
depan dan belakang lutut kanan, dua buah kassa penutup luka di depan
dan belakang mata kaki kanan
b. Perhiasan : tidak ada.
c. Aksesoris : tidak ada
3. Kulit :
a. warna sawo matang
b. Satu buah tatto di lengan kiri atas, panjang empat sentimeter kali lima
sentimeter berwarna hitam gambar harimau

c. Dua buah tattoo di dada kiri atas, panjang delapan sentimeter kali tiga
sentimeter berwarna hitam gambar pistol dan panjang sepuluh
sentimeter kali sembilan sentimeter berwarna hitam gambar orang
jarak dari garis tengah tubuh nol sentimeter
d. Satu buah jaringan parut di lengan kiri atas, panjang tujuh sentimeter
kali satu sentimeter jarak dari siku delapanbelas sentimeter
e. Satu buah jaringan parut di lengan kiri bawah, panjang dua koma lima
sentimeter kali tiga sentimeter, jarak dari siku tiga sentimeter
f. Satu buah tattoo di lengan kanan atas, panjang sembilan sentimeter
kali empat sentimeter warna hitam gambar orang, jarak dari siku
limabelas sentimeter
4. Bulu-bulu
:
a. Rambut hitam lurus sedang rata-rata sepuluh sentimeter, tidak lebat,
tidak mudah dicabut.
b. Alis mata warna hitam, lebat, panjang rata-rata dua koma lima
sentimeter, sukar dicabut.
c. Bulu mata warna hitam, lebat, panjang rata-rata nol koma delapan
sentimeter, sukar dicabut.
5. Lubang-lubang :
a. Mata : selaput dalam kelopak mata atas dan bawah berwarna putih
pucat, selaput bola mata bening, selaput pelangi warna cokelat, teleng
mata diameter tiga milimeter.
b. Hidung : bentuk biasa, tidak keluar apa-apa dari kedua lubang hidung.
c. Telinga : bentuk biasa, tidak keluar apa-apa dari kedua lubang telinga.
d. Mulut : memar pada bibir bagian atas rata-rata satu koma lima
sentimeter kali satu sentimeter, gigi geligi berwarna putih lengkap,
gigi teraba sampai geraham dua, gusi berwarna pucat, tidak keluar
apa-apa dari mulut.
e. Kemaluan : tidak keluar apa-apa dari kemaluan.
f. Dubur : tidak ada kelainan.
6. Tanda-tanda kematian:
a. Lebam mayat : ditemukan pada punggung dan bokong, mudah hilang
pada penekanan.

b. Kaku mayat : ditemukan mulut, leher, kedua lengan dan tungkai,

mudah dilawan.
c. Pembusukan : tidak terlihat warna kulit berwarna kehijauan pada perut
bawah kanan.
7. Luka-luka
:
a. Pada tungkai kanan bagian belakang, empat puluh dua sentimeter dari
tumit, terdapat luka diameter nol koma lima sentimeter, berbentuk
bundar dengan sekitar luka ditemukan kelim memar, kelim tattoo.
b. Pada tungkai kanan bagian depan, dua sentimeter dari bawah lutut,
ditemukan peluru, berwarna keperakan, pajang satu koma lima
sentimeter diameter nol koma delapan sentimeter, berbentuk setengah
bulat, tidak pipih.
c. Pada mata kaki kanan bagian dalam, terdapat luka diameter nol koma
delapan sentimeter, berbentuk bundar.
d. Pada mata kaki kanan bagian luar, terdapat luka diameter nol koma
lima sentimeter, berbentuk bundar dengan sekitar luka ditemukan
kelim tattoo lebar enam sentimeter kali empat sentimeter, kelim lecet,
dan kelim memar.
e. Pada tungkai kaki kiri bagian belakang, tiga puluh sembilan sentimeter
dari ujung kaki, terdapat luka diameter nol koma lima sentimeter,
berbentuk bundar dengan disekitar luka ditemukan kelim memar,
kelim tattoo.
f. Pada tungkai kaki kiri bagian depan, dua sentimeter dari lutut, terdapat
luka diameter nol koma delapan sentimeter, berbentuk bundar dengan
disekitar luka ditemukan kelim memar, kelim tattoo.

B. Pemeriksaan Dalam

: Tidak dilakukan

Kesimpulan: Sebab kematian karena luka tembak pada tungkai kanan, tungkai kiri
yang mengenai pembuluh darah sehingga menyebabkan perdarahan.

Demikianlah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya atas sumpah jabatan

sesuai dengan lembar negara tahun seribu sembilan ratus tiga puluh tujuh nomor
tiga ratus lima puluh

Dokter pemeriksa,

dr. Indra Syakti Nasution, Sp.F