Professional Documents
Culture Documents
LAPORAN KASUS
1.1 STATUS PENDERITA
A. IDENTIFIKASI
Nama
: Ny. I
Umur
: 56 Tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Alamat
: 4 Ulu
Agama
: Islam
MRS Tanggal
: 8 Desember 2015
Status Internus
Kesadaran
: CM, E4M6V5
Jantung : HR:96x/menit,gallop(-),murmur(-)
Suhu Badan
: 37,0C
Paru-paru: vesikuler(+),wheezing(-),ronchi(-)
Nadi
: 80 x/m
Pernapasan
: 24 x/m
TD
: 150/100 mmHg
Status Psikiatrikus
Sikap
: kooperatif
Perhatian
: ada
Status Neurologikus
A. KEPALA
Bentuk
: Mesocephali
Ukuran
: Normocephali
Simetris
: Simetris
B. LEHER
Sikap
: tegak lurus
Deformitas
: tidak ada
Torticolis
: tidak ada
Tumor
: tidak ada
Kaku kuduk
: tidak ada
Pembuluh darah
: tidak terlihat
C. SYARAF-SYARAF OTAK
N. Olfaktorius
Kanan
Kiri
Penciuman
Anosmia
tidak ada
tidak ada
Hyposmia
tidak ada
tidak ada
Parosmia
tidak ada
tidak ada
N.Opticus
Kanan
Kiri
Visus
6/60
6/60
Campus visi
Anopsia
tidak ada
tidak ada
Hemianopsia
tidak ada
tidak ada
Fundus Oculi
-
Papil edema
tidak diperiksa
tidak diperiksa
Papil atrofi
tidak diperiksa
tidak diperiksa
Perdarahan retina
tidak diperiksa
tidak diperiksa
Kiri
Diplopia
tidak ada
tidak ada
Celah mata
simetris
simetris
Ptosis
tidak ada
tidak ada
Strabismus
tidak ada
tidak ada
Exophtalmus
tidak ada
tidak ada
Enophtalmus
tidak ada
tidak ada
Deviation conjugae
tidak ada
tidak ada
Pupil
-
Bentuknya
bulat
bulat
Besarnya
3 mm
3 mm
Isokori/anisokor
Midriasis/miosis
Refleks cahaya
isokor
tidak ada
tidak ada
- Langsung
ada
ada
- Konsensuil
ada
ada
- Akomodasi
ada
ada
Argyl Robertson
tidak ada
tidak ada
Kanan
Kiri
N.Trigeminus
Motorik
-
Menggigit
normal
normal
Trismus
tidak ada
tidak ada
Refleks kornea
normal
normal
Sensorik
-
Dahi
normal
normal
Pipi
normal
normal
Dagu
normal
normal
Kanan
Kiri
N.Facialis
Motorik
Mengerutkan dahi
simetris
Menutup mata
Menunjukkan gigi
: normal
normal
- Berbicara/bersiul :
Sensorik
2/3 depan lidah
Otonom
- Salivasi
- Lakrimasi
- Chvosteks sign
N. Cochlearis
Kanan
Kiri
Suara bisikan
terdengar
terdengar
Detik arloji
terdengar
terdengar
Tes Weber
Tes Rinne
Kanan
Kiri
Arcus pharingeus
simetris
Uvula
ditengah
Gangguan menelan
tidak ada
Suara serak/sengau
tidak ada
Denyut jantung
normal
Refleks
-
Muntah
Batuk
Okulokardiak :
Sinus karotikus:
ada
Sensorik
-
N. Accessorius
Mengangkat bahu
Memutar kepala
Kiri
lemah
kuat
tidak ada hambatan
N. Hypoglossus
Kanan
Kiri
Menjulurkan lidah
deviasi kekanan
Fasikulasi
tidak ada
Atrofi papil
tidak ada
Disartria
ada
D. COLUMNA VERTEBRALIS
Kyphosis
: tidak ada
Lordosis
: tidak ada
Gibbus
: tidak ada
Deformitas
: tidak ada
Tumor
: tidak ada
Meningocele
: tidak ada
Hematoma
: tidak ada
Nyeri ketok
: tidak ada
Kanan
Kiri
Gerakan
kurang
cukup
Kekuatan
Tonus
kenyal
normal
Refleks fisiologis
-
Biceps
meningkat
normal
Triceps
meningkat
normal
Periost radius
meningkat
normal
Periost ulna
meningkat
normal
Refleks patologis
-
Hoffman Ttromner
negatif
Trofik
eutrofi
TUNGKAI
Kanan
Kiri
Gerakan
kurang
cukup
Kekuatan
Tonus
meningkat
normal
Klonus
-
Paha
Kaki
Refleks fisiologis
-
KPR
meningkat
normal
APR
meningkat
normal
Refleks patologis
-
Babinsky
Chaddock
Oppenheim
Gordon
Schaeffer
Rossolimo
Mendel Bechterew
Atas
Tengah
Bawah
SENSORIS
Tidak ada kelainan pada dermatom
GAMBAR
Lipat nasolabialis
tertinggal mengot ke
kanan
Disatria (+)
Deviasi lidah (+)
kanan
Gerakan :
kurang
Kekuatan : 3
Refleks
fisiologis
meningkat
Gerakan : kurang
Kekuatan : 3
Refleks fisiologis
meningkat
Refleks patologis :
Babinsky (+)
Chaddock (+)
Gerakan :
kurang
Kekuatan : 3
Refleks
fisiologis
meningkat
FUNGSI VEGETATIF
Miksi
Defekasi
Ereksi
: tidak diperiksa
Kiri
Kaku kuduk
negatif (-)
Kernig
negatif (-)
Gerakan : kurang
Kekuatan : 3
Refleks fisiologis
meningkat
Refleks patologis :
Babinsky (+)
Chaddock (+)
Lasseque
negatif (-)
Brudzinsky
-
Neck
negatif (-)
Cheek
negatif (-)
Symphisis
negatif (-)
Leg I
negatif (-)
Leg II
negatif (-)
Ataxia
: tidak diperiksa
Romberg
: tidak diperiksa
Hemiplegic
: tidak diperiksa
Dysmetri
Scissor
: tidak diperiksa
- jari-jari
: tidak ada
Propulsion
: tidak diperiksa
Histeric
: tidak diperiksa
Limping
: tidak diperiksa
Steppage
: tidak diperiksa
H. GERAKAN ABNORMAL
Tremor
: tidak ada
Chorea
: tidak ada
Athetosis
: tidak ada
Ballismus
: tidak ada
Dystoni
: tidak ada
Myocloni
: tidak ada
10
I. FUNGSI VEGETATIF
Miksi
Defekasi
Ereksi
J. FUNGSI LUHUR
Afasia motorik
: tidak ada
Afasia sensorik
: tidak ada
Apraksia
: tidak ada
Agrafia
: tidak ada
Alexia
: tidak ada
Afasia nominal
: tidak ada
LABORATORIUM (8/12/2015)
DARAH
PEMERIKSAAN
Hb
Leukosit
Trombosit
Ht
GDS
Trigliserid
Kolesterol total
HDL
LDL
Ureum
Creatinine
Uric Acid
HASIL
15,5
8.700
330.000
40
106
46
165
32
123
20
1,00
5,78
SATUAN
g/dl
/uL
/uL
%
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
NILAI NORMAL
P=12-14 g/dl
5.000-10.000 /uL
150.000-400.000/uL
37-43%
<180
<200
<200
>50
<130
3,4-7
URINE
: tidak diperiksa
FAECES
: tidak diperiksa
LIQUOR CEREBROSPINALIS
: tidak diperiksa
PEMERIKSAAN KHUSUS
11
: tidak diperiksa
: tidak diperiksa
: tidak diperiksa
: tidak diperiksa
Arteriography
: tidak diperiksa
Electrocardiography
: tidak diperiksa
Pneumography
: tidak diperiksa
Lain-lain (CT-Scan)
1.2. RINGKASAN
ANAMNESA
Penderita dirawat di bagian syaraf RSUD Palembang BARI karena sulit untuk
berjalan dikarenakan kelemahan tungkai kanan dan lengan kanan yang terjadi secara
tiba-tiba.
Sejak 1 hari SMRS, saat penderita ke kamar mandi tiba-tiba mengalami
kelemahan pada tungkai kanan dan lengan kanan tanpa disertai penurunan kesadaran.
Saat serangan terjadi penderita tidak mengalami sakit kepala, tidak ada mual dan
muntah, tidak ada kejang dan ada gangguan rasa pada sisi yang lemah. Saat serangan
penderita tidak mengalami jantung berdebar-debar dan tidak ada sesak nafas.
Kelemahan pada tungkai dan lengan kanan dirasakan sama berat. Sehari-hari
penderita menggunakan tangan kanan. Penderita dapat mengungkapkan isi pikirannya
secara lisan, tulisan dan isyarat. Penderita dapat mengerti isi pikiran orang lain yang
diungkapkan secara lisan, tulisan, dan isyarat. Saat bicara mulut penderita sedikit
mengot dan ada pelo.
Riwayat darah tinggi diketahui sejak 3 tahun yang lalu dan berobat tidak rutin.
Riwayat kencing manis disangkal. Riwayat penyakit jantung disangkal. Riwayat
trauma disangkal. Riwayat merokok disangkal. Riwayat minum alkohol disangkal.
12
: CM, E4M6V5
Suhu Badan
: 37,0C
Nadi
: 80 x/m
Pernapasan
: 24 x/m
TD
: 150/100 mmHg
Pemeriksaan motorik
LENGAN
Kanan
Kiri
Gerakan
kurang
cukup
Kekuatan
Tonus
kenyal
normal
Refleks fisiologis
-
Biceps
meningkat
normal
Triceps
meningkat
normal
Periost radius
meningkat
normal
Periost ulna
meningkat
normal
Refleks patologis
-
Hoffman Ttromner
negatif
Trofik
eutrofi
TUNGKAI
Kanan
Kiri
Gerakan
kurang
cukup
Kekuatan
Tonus
3
kenyal
5
normal
13
Klonus
-
Paha
Kaki
Refleks fisiologis
-
KPR
meningkat
normal
APR
meningkat
normal
Refleks patologis
-
Babinsky
Chaddock
Oppenheim
Gordon
Schaeffer
Rossolimo
Mendel Bechterew
DIAGNOSA
DIAGNOSA KLINIK
DIAGNOSA TOPIK
Bed rest
Medikamentosa
IVFD Ringer Laktat gtt xv makro
Citikoline 2 x 500 mg iv
Ranitidin 2 x 1 amp iv
14
Aspilet 2 x 80 mg
Neurodex 1 x 1 tab
Simvastatin 1 x 10 mg
PROGNOSA
Quo ad Vitam
: ad bonam
Quo ad Functionam
: dubia ad bonam
FOLLOW UP
Tanggal / Pukul
9 Des 2015
06.00 WIB
Perjalanan Penyakit
P:
Lka
Motorik
Kekuatan Krg
Gerakan 3
Tonus
Klonus
Bicep
Tricep
p.Ulna
p.Radius
KPR
APR
Babinsky
Chaddock
Oppenheim
Gordon
Schaffer
Rosolimo
Hoffman- -
Lki
Tka
Tki
Ckp
5
N
Krg
3
Ckp
5
N
N
N
N
N
N
N
+
+
-
N
N
-
Medikamentosa
- IVFD Ringer Laktat gtt
xv makro
- Citikoline 2 x 500 mg
iv
- Ranitidin 2 x 1 amp iv
- Aspilet 2 x 80 mg
- Neurodex 1 x 1 tab
- Simvastatin 1 x 10 mg
15
Tromner
Fungsi Luhur : Fungsi vegetatif : Fungsi sensorik : GRM : kaku kuduk (-), kernig (-),
lasseque (-)
A : Hemiparese dextra tipe spastik +
parese N.VII dan N.XII dextra tipe
sentral ec Stroke Non Hemoragik.
1.3 DISKUSI
A. Diagnosis Banding Klinis
Hemiparese Dextra tipe Spastik
LMN (Perifer)
UMN (Central)
16
Flaksid
Spastik
gejala
Hipotonus
Hipertonus
Hipertonus
Hiporeflexi
Hiperreflexi
Hiperrefleksi
Refleks patologis (-)
Refleks patologis (+)
Refleks patologis (+)
Atrofi otot (+)
Atrofi otot (-)
Atrofi otot (-)
Jadi tipe kelemahan yang di alami penderita adalah tipe spastik
Gejala parese N. VII sentral
Pada penderita ditemukan gejala
Otot dahi tidak lumpuh
Tidak ada
Otot orbicularis oculi bagian atas tidak lumpuh
Tidak ada
Otot orbicularis oculi bagian bawah lumpuh
Tidak ada
Otot mimik di daerah pipi dan dagu lumpuh
Ada
Jadi, penderita mengalami parese N. VII dextra sentral
Gejala parese N. XII sentral
Pada penderita ditemukan gejala
Kelumpuhan otot lidah bagian yang Ada deviasi lidah
kontralateral
lesi
(penderita
menjulurkan
2. DIAGNOSA TOPIK
Diagnosa banding topik
1. Lesi di capsula interna hemisferium cerebri sinistra
2. Lesi di subkorteks hemisferium cerebri sinistra
3. Lesi di korteks hemisferium cerebri sinistra
1. Lesi di capsula interna hemisferium cerebri sinistra
Gejala
Hemiparese/ hemiplegic tipikal
Parese N.VII dextra sentral
Parese N.XII dextra sentral
Kelemahan di lengan dan tungkai sama
17
berat
tungkai sama berat
Jadi, pada pasien ini lesi di capsula interna hemisferium cerebri sinistra
2. Lesi di subkorteks hemisferium cerebri sinistra
Gejala
Defisit motorik
Afasia motorik murni pada
hemisferium dominan
Jadi, lesi di subkorteks hemisferium cerebri sinistra dapat disingkirkan
3. Lesi di korteks hemisferium cerebri sinistra
Defisit motorik
Gejala iritatif
Gejala
kejang pada sisi
yang lumpuh
Gejala fokal
tungkai kanan
Kelemahan pada lengan dan tungkai
Afasia motorik
Tidak ada Afasia motorik
Jadi, kemungkinan lesi di korteks hemisferium cerebri sinistra dapat
disingkirkan
Kesimpulan diagnosa Topik : Lesi di capsula interna hemisferium cerebri sinistra
3. DIAGNOSA ETIOLOGI
Diagnosa banding etiologi :
1. Emboli cerebri
2. Thrombosis cerebri
3. Haemorrhagic cerebri
1. Emboli cerebri
Gejalanya
Kehilangan kesadaran < 30 menit
Terjadi saat aktivitas
mandi
Ada atrial fibrilasi
Tidak ada atrial fibrilasi
Jadi, kemungkinan etiologi emboli cerebri dapat disingkirkan
18
2. Trombosis cerebri
Gejalanya
Pada pasien ditemukan
Tidak ada kehilangan kesadaran
Tidak ada kehilangan kesadaran
Terjadi saat istirahat
Terjadi saat berjalan ke kamar mandi
Jadi, kemungkinan etiologi thrombosis cerebri belum dapat disingkirkan
3. Haemorrhagic cerebri
Gejalanya
Kehilangan kesadaran > 30 menit
Terjadi saat aktivitas
Didahului sakit kepala, mual dan
muntah
muntah
Riwayat hipertensi
Riwayat hipertensi 3 tahun yang lalu
Jadi, kemungkinan etiologi haemorrhagic cerebri dapat disingkirkan
Kesimpulan diagnose etiologi : Trombosis cerebri
19
BAB II
PEMBAHASAN
2.1 Anatomi
Otak mendapatkan suplai darah dari dua pembuluh darah besar, yaitu arteri
carotis atau sirkulasi anterior dan arteria vertebralis atau sirkulasi posterior. Arteri
karotis terdiri dari arteri karotis komunis kanan dan kiri, sedangkan arteri
vertebralis terdiri dari a. vertebralis kanan dan kiri. Masing-masing karotis
membentuk bifurkasi untuk membentuk arteri karotis interna dan eksterna. Dari
kedua pembuluh darah (arteri karotis dan arteri vertebralis), akan terbentuk
kolateral yang disebut sirkulus Willisi. Penyaluran darah selanjutnya melalui
sistem vena yang akan bermuara ke dalam sinus duramatris (Snell, 2006).
Sirkulus Willisi adalah area dimana percabangan arteri basiler dan karotis
interna bersatu. Sirkulasi terdiri dari dua arteri serebral, arteri komunikans anterior,
kedua artero serebral posterior, dan kedua arteri komunikans anterior (Snell,
2006).
2.2 Fisiologi
20
Segala aktivitas susunan saraf pusat yang dapat dilihat, didengar, direkam
dan diperiksa berwujud gerak otot. Otot-otot skeletal dan neuron-neuron menyusun
susunan neuromuscular voluntary, yaitu system yang mengurus dan sekaligus
melaksanakan gerakan yang dikendalikan oleh kemauan. Secara anatomi sistem
tersebut terdiri atas 1) Upper Motor Neuron (UMN), 2) Lower Motor Neuron
(LMN), 3) penghubung antara unsur saraf dan otot serta 4) otot skeletal.
(Mardjono dan Sidharta, 2012).
Korteks motorik adalah semua neuron yang menyalurkan impuls motorik
secara langsung ke LMN atau melalui interneuronnya. Neuron-neuron tersebut
berapa pada girus presentralis. Masing-masing neuron memiliki hubungan dengan
gerak otot tertentu. Neuron dikorteks motorik yang menghadap ke fisura
longitudinalis serebri mempunyai koneksi dengan gerak otot kaki dan tungkai
bawah. Neuron-neuron korteks motorik yang dekat dengan fisura lateralis serebri
mengurus
gerak
otot
larynx,
faring,
dan
lidah.
Penyelidikan
dengan
21
2.4 Etiologi
Lesi vascular regional yang terjadi diotak sebagian besar disebabkan oleh
proses oklusi pada lumen arteri serebral, sebagian lainnnya disebabkan oleh
pecahnya pembuluh darah. Penyakit vascular utama yang menimbulkan
penyumbatan ialah aterosklerosisdan arteriosklerosis. (Mardjono dan Sidharta,
2012).
Daerah otak yang secara tiba-tiba tidak menerima jatah darah karena arteri
yang memperdarahi daerah itu putus atau tersumbat akan mengalami kematian sel.
Penyumbatan ini dapat terjadi akibat trombus dan emboli. Trombus terdiri dari
trombosit, fibrin, sel eritrosit dan lekosit. Trombus yang lepas dan menyangkut di
pembuluh darah lebih distal disebut embolus. Sedang emboli dapat terbentuk dari
gumpalan darah, kolesterol, lemak, fibrin trombosit, udara, tumor, metastase,
bakteri, benda asing (Mardjono dan Sidharta, 2012).
Jika suatu cabang arteri serebral pecah, maka daerah perdarahannya tidak
mendapat darah lagi dan daerah ekstravasal tertimbun sehingga merupakan proses
desak ruang akut. Hipertensi merupakan faktor etiologi paling umum (Mardjono
dan Sidharta, 2012).
2.5 Epidemiologi
Stroke adalah penyebab kematian tersering ketiga pada orang dewasa di
Amerika Serikat. Insiden stroke secara nasional diperkirakan adalah 750.000
pertahun, dengan 200.000 merupakan stroke rekuren (Price dan Wilson, 2005).
Di Indonesia jumlah penderita gangguan peredaran darah otak (GPDO)
selalu menempati urutan pertama dari seluruh penderita rawat inap. Trombosis
lebih sering pada umur 50-an hingga 70-an. GPDO pada anak muda banyak
dijumpai akibat infark karena emboli, yaitu mulai dari usia di bawah 20 tahun dan
meningkat pada dekade ke-4 hingga ke-6 dari usia, lalu menurun dan jarang
dijumpai pada usia yang lebih tua (Aliah, dkk, 2003).
2.6 Klasifikasi
22
Stroke dibedakan menjadi dua yaitu stroke non hemoragik dan stroke hemoragik.
1. Klasifikasi Stroke Non Hemoragik
a. Berdasarkan waktu :
-
b. Berdasarkan etiologi :
-
Stroke Trombotik
Stroke Emboli
2.7 Patofisiologi
Penyumbatan pembuluh darah merupakan 80% kasus dari kasus stroke.
Penyumbatan sistem arteri umumnya disebabkan oleh terbentuknya trombus pada
ateromatous plaque pada bifurkasi dari arteri karotis. Erat hubungannya dengan
aterosklerosis (terbentuknya ateroma) dan arteriolosklerosis.
Aterosklerosis dapat menimbulkan bermacam-macam manifestasi klinik dengan
cara :
1. Menyempitkan lumen pembuluh darah dan mengakibatkan insufisiensi aliran
darah.
2. Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadinya trombus atau perdarahan
aterom.
3. Merupakan terbentuknya trombus yang kemudian terlepas sebagai emboli.
23
Laboratorium darah :
-
endap darah.
Agregasi trombosit dan fibrinogen.
Gula darah.
Profil lipid, kolestreol dan asam urat.
24
Nyeri Kepala
+
+
-
Babinski
+
+
-
Jenis Stroke
Hemoragik
Hemoragik
Hemoragik
non hemoragik
non hemoragik
2.9 Penatalaksanaan
Penatalaksanaan (Permenkes, 2014).
a. Stabilisasi pasien dengan tindakan ABC.
b. Perimbangkan intubasi jika kesadaran stupor atau koma atau gagal nafas.
c. Pasang jalur infus IV dengan larutan NaCl 0,9% dengan kecepatan 20 ml/jam
(jangan memakai cairan hipotonis seperti dekstrosa 5% dalam air dan SALIN
0,45% karena dapat memperhebat edema otak.
d. Berikan O2 : 2-4 liter/menit via kanul hidung.
e. Jangan memberikan makanan atau minuman lewat mulut.
Stroke Hemoragik
a. Menurunkan tekanan darah untuk mencegah perdarahan ulang pada orang
yang dasarnya normotensif (tensi normal) diturunkan sampai sistolik 160
mmHg, pada orang dengan hipertensi sedikit lebih tinggi.
b. Tekanan dalam ronggo tengkorak diturunkan dengan cara meninggikan posisi
kepala 15-30% (satu bantal) sejajar dengan bahu.
25
2.10
Komplikasi
serebri:
mengakibatkan
defisit
peningkatan
neurologis
tekanan
cenderung
intrakranial,
memberat,
herniasi,
dan
menimbulkan kematian.
2. Infark miokard : penyebab kematian mendadak pada stroke stadium awal.
Komplikasi jangka pendek (1-14 hari pertama) (Sudoyo, dkk, 2007) :
dapat
akhirnya
26
2.11
Pencegahan
Primer
Sekunder
2.12
Prognosis
Prognosis bergantung dari usia pasien, penyebab stroke dan kondisi medis lain
yang mengawali dan menyertai stroke. Penderita yang selamat akan memiliki resiko 2
kali untuk menjadi stroke di kemudian hari.
27
DAFTAR PUSTAKA
Aliah A., Kuswara FF., Limoa RA., Wuysang. Gangguan Peredaran Darah
Otak. Kapita Selekta Neuorologi. Yogyakarta: Gadjah Mada University Press.
2003: 79-102.
Dewanto, George dkk. 2009. Panduan Praktis : Diagnosis dan Tatalaksana
Penyakit Saraf . EGC. Jakarta.
Israr, Y. 2008. Stroke. Karya Tulis Ilmiah. Fakultas Kedokteran Universitas
Riau. Rumah Sakit Umum Arifin Achmas Pekanbaru.
Mardjono, Mahar dan Priguna Sidharta. 2012. Neurologi Klinis Dasar.
Jakarta: Penerbit Dian Rakyat.
Price, Silvia Anderson dan Lorraine M. Wilson. 2005. Patofisiologi: Konsep
Klinis Proses-Proses Penyakit. Jakarta: EGC.
Snell, Richard S. 2006. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran.
Jakarta: EGC.
Sudoyo, Aru W dkk. 2007. Buku Ajar Ilmu penyakit dalam, Edisi 4, Balai
Penerbitan FKUI, Jakarta.
28