Nota Mdica

Fecha: Viernes 23 de Octubre de 2015

Nombre: Itzel Arontes Buenrostro
57kg FC: 86x
FR 22x

Edad: 22 aos

talla 1.59m Peso

TA 110/70mmHg

Resumen
Paciente femenino de 22 aos de edad, acude a consulta tras presentar
cuadros recurrentes de cefalea tipo migraa, que se acompaan de
fotofobia, acufenos, fosfenos, nauseas; adems de presentar epigastralgia
que se presenta durante situaciones de estrs y no cede a tratamiento
farmacolgico, as como vomito en 3 ocasiones.
Refiere iniciar su padecimiento hace 2 meses tras haber sido vctima de un
asalto, comenzando con sensacin de angustia y ataques de estrs
sbitamente, que se acompaan de tensin muscular y posterior a estos,
manifiesta astenia, mialgias y en ocasiones refiere sentirse con dificultad
para realizar sus actividades diarias y concentrarse, falta de nimo y
dificultad para conciliar el sueo.
Antecedentes: Gastritis de 5 aos de evolucin, en tratamiento con
omeprazol 20mg 1tab/24hrs
Exploracin Fsica
A la exploracin fsica se encuentra paciente femenina, de edad aparente a
la referida, consciente y orientada, con ligera palidez de tegumentos y leve
deshidratacin en mucosas, sin datos
de cefalea, abdomen: a la
auscultacin se encuentran ruidos peristlticos disminuidos, a la palpacin
profunda hay presencia de dolor en epigastrio.
Plan:
1. Omeprazol 20mg 1tab c/24hrs
2. Sumatriptan 50mg en caso de migraa
3. Presenta datos sugerentes de Trastorno depresivo mayor por lo que
se enva a servicio de Psiquiatra para una valoracin detallada.
4. Rx AP y Lateral crneo para posterior referencia servicio
de
neurologa