Laporan kasus

F.45.0
Gangguan
Somatisasi
Oleh: Vera Octasia
Pembimbing:
dr. Isa, Sp. KJ

Status Psikiatri
I. IDENTITAS PASIEN

Nama: Nn. D
Usia : 21 tahun
Jenis Kelamin: Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : Mahasiswi
Status Pernikahan: belum menikah
Alamat : Jl. Tawakal

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Data diperoleh dari: Autoanamnesis pada kamis 3
April 2014
A.Keluhan Utama
Pasien dengan keluhan perut terasa sakit, mual,
dan muntah.

B. Riwayat gangguan sekarang

Pasien dengan keluhan seluruh bagian perut terasa sakit,
pasien mengeluhkan sering sakit-sakitan sudah sejak 3
tahun yang lalu. Dan keluhan ini belum menghilang
sampai sekarang. Pasien juga merasakan sakit perut
seperti ditusuk-tusuk, perut terasa kembung, mual, dan
muntah. BAB tidak lancar. Pasien juga mengeluhkan
sakit kepala, pegal-pegal pada badan, sakit pada bagian
mata, batuk, dan sakit tenggorokan. Pasien mengatakan
keluhan tersebut sering muncul saat mendekati ujian
dan tanggal tua. Tetapi sehari-hari keluhan juga timbul.
Pasien mengatakan sering berobat apabila keluhannya
datang. Keluhan ini muncul saat pasien pertama kali
masuk kuliah dan tidak tinggal bersama orang tua.

 Pasien menyangkal pernah mendengar suara-suara yang membisikinya dan

orang lain tidak mendengarnya. Pasien menyangkal pernah melihat adanya
penampakan atau bayangan yang hanya dilihat oleh pasien. Pasien juga
tidak pernah merasakan menghidu bau-bauan yang hanya dihidu oleh
dirinya sedangkan lingkungan sekitarnya tidak menghidu bau yang
dikeluhkan pasien. Pasien mengatakan tidak merasakan halusinasi pada
indera pengecapannya. Pasien juga mengungkapkan tidak pernah
merasakan disekujur tubuhnya seperti ada yang meraba atau merayapi.
Pasien tidak pernah merasa bahwa dia bukan dirinya dan tidak pernah
merasa seolah-olah rumah pasien menjadi lebih besar atau lebih kecil
daripada biasanya. Pasien menyangkal adanya rasa sedih berlebihan,
kehilangan minat, dan rasa mudah lelah. Pasien juga menyangkal adanya
rasa gembira berlebihan, aktivitas fisik mental yang berlebihan. Pasien
menyangkal ada sesuatu yang masuk ke dalam dirinya, menyangkal ada
sesuatu pikiran yang masuk ke dalam kepalanya, pasien menyangkal bahwa
pembawa acara televise membicarakannya atau mengajaknya berbicara,
menyangkal merasa pikirannya ditarik keluar, dan pasien juga menyangkal
bahwa ada sesuatu kekuatan yang mengendalikan ataupun mempengaruhi
pasien.

 Pasien mengatakan bahwa sejak 3 tahun pasien

masuk perguruan tinggi dan tidak tinggal bersama
orang tua lagi, keluhan ini baru di dapat. Pasien
pernah memeriksakan sakitnya ini ke dokter bagian
penyakit dalam kemudian dilakukan pemeriksaan
rontgen dan laboratorium dan hasilnya masih
normal. Pasien hanya diberikan obat dan di suruh
rawat jalan. Tetapi apabila pasien hendak
mendekati ujian dan praktikum, keluhan ini sering
dialami pasien.
Pasien merasa lelah untuk berobat karena
penyakitnya tidak sembuh-sembuh. Pasien
meredakan keluhannya ini dengan istirahat,
tiduran, memakai selimut, dan meminum obatobatan penghilang rasa nyeri namun keluhannya
tidak menghilang.

 Pasien merupakan anak ke 3 dari 3 bersaudara.

Saudara kandung pasien masih hidup semua. Pasien
masih memiliki sanak saudara di Jakarta tetapi
tidak terlalu dekat. Orang tua pasien berada di
Kalimantan tengah dan jarang bertemu. Pasien
hanya dekat dengan pacar dan teman-teman
kuliahnya saja.
Pasien merupakan seorang mahasiswi dan belum
menikah. Pasien tinggal di kosant yang dekat
dengan kampus pasien. Pasien saat ini belum
bekerja dan mendapatkan uang bulanan dari orang
tua pasien. Tetapi pasien mengatakan uang yang
diberikan tersebut sering kurang. Apalagi dengan
kebutuhan kuliah pasien yang cukup banyak.

 Aktivitas pasien saat ini sudah tidak seperti dulu. Pasien

mengatakan sering mudah lelah.
Pasien tidak pernah mengalami riwayat trauma sampai
geger otak sehingga kemungkinan besar tidak ada
gangguan mental organic. Pasien bukan seorang perokok
ataupun pengguna obat-obatan terlarang (NAPZA) dan
alkohol. Pasien mengaku dilahirkan secara normal,
tanpa ada cacat bawaan. Pasien pada masa kanak-kanak
sampai remaja tidak mengalami gangguan
perkembangan dan pertumbuhan. Pasien tidak menutup
diri dengan terhadap anggota keluarga dan lingkungan
sekitarnya. Pasien dapat bersosialisasi dengan baik
terhadap lingkungannya dan mempunyai banyak teman.
Penilaian terhadap waktu, tempat, dan personal baik.
Selama wawancara berlangsung pasien cenderung untuk
terbuka terhadap semua pertanyaan.

c. Riwayat Gangguan sebelumnya

Riwayat gangguan psikiatri
Tidak terdapat riwayat gangguan psikiatri sebelumnya.

Riwayat gangguan medik

Tidak ada riwayat gangguan medic sebelumnya.

Riwayat penggunaan zat psikotropika/ alkohol

Tidak terdapat riwayat penggunaan zat psikotropika/
alkohol.

d. Riwayat kehidupan pribadi

Riwayat prenatal

Pasien dilahirkan dalam proses persalinan normal

dan tidak ada penyakit selama masa kandungan dan
proses persalinan.
Riwayat masa kanak-kanak dan remaja

Pasien tumbuh dan berkembang sesuai umur

sebagaimana anak seumurnya sehingga pasien tidak
ada gangguan pertumbuhan dalam masa
perkembangannya.
Riwayat masa akhir anak-anak

Pasien tumbuh dengan baik tidak ada masalah

dalam kehidupan social.

 Riwayat pendidikan

Pasien mengatakan menempuh pendidikan sampai

tingkat SMA dan sekarang sedang menempuh
pendidikan perguruan tinggi.
Riwayat pekerjaan

Pasien belum pernah bekerja.

Riwayat agama

Pasien menganut agama islam dan taat dalam

menjalankan ibadahnya.
Riwayat pernikahan

Pasien belum pernah menikah.

 Hubungan dengan keluarga

Pada saat ini pasien tinggal sendiri, di sebuah

rumah kost-kosat. Hubungan pasien dengan orang
tuanya yang tinggal di Kalimantan tengah terjalin
baik. Tapi pasien memngatakan karena banyaknya
tugas dan ujian pasien jarang berhubungan lewat
telpon dengan orang tua pasien.
Aktivitas sosial

Pasien tidak punya masalah dalam berinteraksi

dengan orang lain. Pasien dapat bersosialisasi
dengan teman-teman kampus dengan baik.

 Riwayat Keluarga

Dikeluarga pasien tidak ada anggota keluarga

yang mempunyai keluhan yang serupa dengan
pasien.

 Riwayat Situasi Sosial Sekarang

Pasien saat ini berumur 21 tahun, hidup sendiri di

Jakarta di rumah kost-kostan. Pasien memiliki orang
tua yang tinggal di Kalimantan tengah. Hubungan pasien
dengan orang tuanya masih baik-baik saja.
Pasien mendapatkan biaya dari orang tuanya. Yang
setiap bulan selalu diberikan. Tapi uang tersebut, pasien
mengatakan selalu kurang.
Pasien masih mengikuti aktivitas sosial di kampusnya.
Pasien mengatakan ia masih berinteraksi dan
bersosialisasi dengan baik.
Persepsi Pasien terhadap dirinya.

Pasien berharap dapat sembuh dari penyakitnya.

III. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan

Perempuan berusia 21 tahun, penampilan pasien

tampak sesuai dengan usianya, berpakaian rapi,
ekspresi tenamg, perawatan diri baik, dan warna
kulit sawo matang.
2. Kesadaran umum: Compos mentis
3. Kontak psikis: dapat dilakukan pasien dan cukup
wajar.

4. Perilaku dan aktivitas psikomotor

a.cara berjalan: baik

b. aktifitas psikomotor: pasien kooperatif, selama
wawancara kontak mata baik, pasien duduk tenang, tidak
ada gerakan involunter, dan dapat menjawab pertanyaan
dengan baik dan cukup jelas.
5. Pembicaraan

a.kuantitas: baik, pasien dapat menjawab pertanyaan

dokter dan dapat mengungkapkan isi hatinya dengan
jelas.
b. kualitas: bicara spontan, volume bicara cukup,
artikulasi jelas, dan pembicaraan terarah dan dapat
dimengerti.
6. Sikap terhadap pemeriksa: pasien kooperatif

B. Keadaan Afektif
1. Mood: eutym
2. Afek: ekspresi afektif luas
3. Keserasian: mood dan afek serasi
4. Empati: pemeriksa dapat merasakan perasaan
pasien saat ini.

C. Fungsi intelektual/ kognitif

Taraf pendidikan, pengetahuan umum, dan kecerdasan.
1. Taraf pendidikan
Pasien mengaku pernah menempuh pendidikan sampai
kelas 3 SMA dan sekarang sedang kuliah di perguruan
tinggi. Prestasi pasien selama menempuh pendidikan
baik-baik saja.
2. Pengetahuan umum
Pengetahuan pasien baik, pasien dapat menjawab
dengan tepat ketika diberikan pertanyaan seputar
presiden Indonesi saat ini dan presiden Indonesia
pertama.

2. Daya konsentrasi
Daya konsentrasi baik, pasien dapat megikuti
wawancara denga dengan baik dari awal sampai
akhir selesai. Pasien juga dapat menyebutkan
pengurangan dengan benar. Pengurangan 100-7
yaitu 93 dan dilakukan pengurangan 7 sampai 5
kali (86,79,72, dan 65).

3. Orientrasi
a. Waktu: baik, pasien dapat mengetahui tanggal
saat dilakukan wawancara yaitu hari kamis
tanggal 3 april 2014. Waktu sore hari.
b. Tempat: baik. Baik mengetahui tempat
dilakukan wawancara.
c. Orang: baik, pasien mengetahui pemeriksa
adalah dokter muda.
d. Situasi: baik, pasien mengetahui bahwa
dirinya sedang berkonsultasi dan wawancara.

 5.
Sikap terhadap pemeriksa
Pasien bersikap kooperatif
B.
1.
2.

Alam Perasaan ( Emosi )

Mood :
Euthym
Afek
:
Luas

C.
Gangguan Persepsi
Pasien tidak mengalami
gangguan persepsi
D.
Fungsi Intelektual
1. Intelegensi dan kemampuan
informasi
Taraf pendidikan sesuai
dengan tingkat pendidikan

2.
a.
b.
c.

Orientasi
Waktu : Baik
Tempat
: Baik.
Orang : Baik

3. Daya ingat
Jangka panjang
Baik
Jangka sedang:
Jangka pendek
Baik
Segera
:

:
Baik
:
Baik

4.
Konsentrasi dan
perhatian Baik

E. Proses Fikir
1. Arus Fikir
a.
Produktivitas: Cukup
b.
Kontinuitas : Koheren
c.
Hendaya Berbahasa :
Tidak terganggu
2. Isi Fikir
a.
Preokupasi:
Tidak ada
b.
Waham :
Tidak ada
F. Pengendalian impuls: Baik

G. Daya nilai
1.
Daya nilai sosial :
Baik
2.
Uji daya nilai
Baik
3.
Penilaian realita
Baik

:
:

H.Tilikan
Derajat 5.
pasien menyadari
dirinya sakit dan gejala-gejala
yang dideritanya atau kegagalan
dirinya dalam penyesuaian sosial
disebabkan oleh perasaan
irasionalnya atau gangguan
sendiri, tanpa menerapkan
pengetahuan hal ini untuk masa
yang akan dating.
I.
Taraf Dapat Dipercaya
Dapat dipercaya

V. PEMERIKSAAN FISIK
Status Internus
Keadaan Umum: Baik
Kesadaran
: Compos
Mentis
Tanda Vital
Tekanan Darah : 120/80
mmHg
Nadi
: 80x/menit
Suhu
: afebris
Pernapasan
: 20x/menit

Pemeriksaan Fisik
Kepala
: Normochepali
Mata
: Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/THT
: Dalam batas normal
Jantung : Bunyi jantung I II Normal , reguler, mur-mur (-),gallop (-)
Pulmo : Bunyi nafas dasar Vesikuler, Ronkhi-/-, wheezing-/Abdomen
: Datar, Supel, Nyeri tekan (-)
Ekstremitas
: Akral hangat, deformitas (-), edema (-)

Status Neurologis
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Saraf Kranial (I-XII)

:
Tanda Rangsang Meningeal :
Refleks fisiologis
:
Refleks patologis
:
Fungsi luhur
:
Gejala EPS
:

Baik
Tidak dilakukan
Normal
Tidak ada
Baik
Tremor (-)

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien perempuan berusia 21 tahun dilakukan pemeriksaan
atas keluhan sakitnya yaitu perut terasa sakit, mual, dan
muntah.
Pasien mengeluhkan pasien mengeluhkan sering sakitsakitan sudah sejak 3 tahun yang lalu. Dan keluhan ini
belum menghilang sampai sekarang. Pasien juga merasakan
sakit perut seperti ditusuk-tusuk, perut terasa kembung,
mual, dan muntah. BAB tidak lancar. Pasien juga
mengeluhkan sakit kepala, pegal-pegal pada badan, sakit
pada bagian mata, batuk, dan sakit tenggorokan. Pasien
mengatakan keluhan tersebut muncul saat mendekati ujian
dan tanggal tua.
Pasien merasa lelah untuk berobat karena penyakitnya
tidak sembuh-sembuh

 Pasien pernah memeriksakan sakitnya ini ke

dokter bagian penyakit dalam kemudian
dilakukan pemeriksaan rontgen dan laboratorium
dan hasilnya masih normal. Pasien hanya
diberikan obat dan di suruh rawat jalan
Pasien menyangkal adanya waham dan halusinasi.
Pasien menyangkal adanya rasa sedih berlebihan,
kehilangan minat, dan rasa mudah lelah. Pasien
juga menyangkal adanya rasa gembira berlebihan,
aktivitas fisik maupun mental yang berlebihan.

 Pasien tidak pernah mengalami riwayat trauma.

Pasien bukan seorang perokok ataupun pengguna
obat-obatan terlarang (NAPZA) dan alkohol.
Penilaian terhadap uji daya nilai, orientasi
terhadap waktu, tempat, personal baik.
Selama wawancara berlangsung pasien cenderung
terbuka terhadap semua pertanyaan.
Pasien lahir secara normal, tanpa ada cacat
bawaan,. Pasien pada masa kanak-kanak dan
remaja tidak mengalami gangguan perkembangan
dan pertumbuhan.

 Pasien dapat bersosialisasi dengan baik terhadap

lingkungannya dan mempunyai banyak teman.
Pasien menenmouh pendidikan hingga SMA dan
sekarang sedang melanjutkan pendidikan di
perguruan tinggi.
Fungsi kognitif pasien dan pengetahuan pasien
luas.
Hasil anamnesa, pemeriksaan fisik, dan status
neurologis pasien dalam batas normal. Tekanan
darah pasien 120/80 mmHg.

 Pasien merupakan anak bungsu dari 3 bersaudara.

Semua saudara pasien adalah perempuan.
Hubungan pasien dengan keluarga terjalin baik.
Biaya hidup pasien, masih diberikan dari orang
tua pasien.
Pada pasien didapatkan beberapa gejala ringan
dan menetap, disabilitas ringan dan fungsi, secara
umum masih baik.

VI. FORMULASI DIAGNOSIS

Diagnosis Axis I
Pada pasien ini tidak terdapat riwayat trauma kepala yang
menyebabkan adanya disfungsi otak. Hal ini dapat dinilai
dari tingkat kesadaran, daya konsentrasi, orientasi, serta
fungsi kognitif pasien yang masih baik, sehingga pasien ini
bukan penderita gangguan mental organic (F.0).
Dari anamnesis tidak terdapat penggunaan zat psikoaktif/
NAPZA serta tidak ditemukan riwayat mengkonsumsi
alkohol. Maka pasien ini bukan menderita gangguan
mental dan perilaku akibat zat psikoaktif atau
alkohol (F.1).
Pada pasien ini tidak ditemukan adanya gangguan dalam
menilai realitas. Pada pasien ini tidak ditemukannya
halusinasi dan waham, sehingga pasien ini bukan penderita
gangguan psikoaktif (F.2)

 Pada pasien ini tidak ditemukan adanya efek depresi,

kehilangan minat, dan kegembiraan, dan berkurangnya
energy yang menuju tingkatnya keadaan mudah lelah dan
menurunnya aktifitas. Maka pasien ini bukan penderita
gangguan depresi. Pada pasien ini juga tidak
ditemukannya afek yang meningkat, peningkatan aktifitas
fisik dan mental, maka pasien ini bukan menderita
gangguan mania. Karena bukan menderita gangguan
depresi dan bukan penderita gangguan maniak, maka pada
pasien ini bukan penderita gangguan suasana
perasaan (gangguan afektif atau mood ). F.3
Pada pasien ini ditemukan banyak keluhan-keluhan fisik
yang bermacam-macam yang tidak dapat dijelaskan atas
dasar adanya kelainan fisik yang sudah terjadi sejak 3 tahun
lalu. Pasien mengatakan bahwa kemungkinan keluhan
fisiknya ini ada kaitan dengan masalah pendidikan dan jauh
dari orang tua dan pada saat dilakukan pemeriksaan medik
yang hasilnya negativ dan masih dalam batas normal.
Sehingga pasien ini merupakan penderita gangguan
somatisasi (F.45)

b. Diagnosis Aksis II

Tumbuh kembang pada masa kanak-kanak sampai

dewasa normal. Pasien dapat berinteraksi dan
bersosialisasi dengan orang lain. Sebagaimana
orang normal lainnya. Sehingga pasien bukan
penderita gangguan kepribadian. Pasien
menempuh pendidikan dari TK sampai SMA dan
sekarang sedang menempuh pendidikan perguruan
tinggi. Dari hasil anamnesis, fungsi kognitif baik,
pengetahuan pasien baik, dan luas, sehingga pada
pasien ini bukan penderita gangguan kognitif
dan retardasi mental. Karena bukan penderita
gangguan kepribadian dan bukan penderita
gangguan kognitif dan retardasi mental, maka
pasien ini Aksis II tidak terdapat diagnosis.

c. Diagnosis Aksis III

Pada anamnesis, pemeriksaan fisik dan status

neurologis pada pasien ini dalam batas normal.
Tekanan darah pasien 120/80 mmHg. Maka pada
aksis Ii pasien ini tidak terdapat diagnosis.
d. Diagnosis Aksis IV

Pasien merupakan anak bungsu dari 3 bersaudara

dan semua saudara adalah perempuan. Pasien saat
ini tinggal sendiri di rumah kost-kosant di daerah
Jakarta. Pasien baru sejak menempuh pendidikan
perguruan tinggi ini hidup tidak bersama orang
tuanya lagi. Maka pada aksis IV terdapat
masalah dimana pasien sekarang hidup
sendiri dan pasien adalah anak bungsu.

e. Diagnosis Aksis V

Pada aksis v, dinilai kemampuan penyesuaian

diri pasien dengan menggunakan GAF. Pada
pasien ini didapatkan gejala sementara, dan
dapat diatasi. Disabilitas ringan dalam sosial.
Maka aksis V didapatkan GAf scale 80-71
yaitu 75.

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I: Gangguan Somatisasi (F.45.0)

Aksis II: tidak ada diagnosis
Aksis III: tidak ada diagnosis
Aksis IV: terdapat masalah keluarga, dimana
pasien sekarang hidup sendiri, sejak 3 tahun ini.
Aksis V: GAF Scale 80-71.

VIII. DAFTAR PROBLEM

Organobiologik: tidak ada
Psikologis: terdapat banyak keluhan fisik yang dirasakan
seperti sakit perut seperti ditusuk-tusuk, perut terasa
kembung, mual, dan muntah. BAB tidak lancar. Pasien
juga mengeluhkan sakit kepala, pegal-pegal pada badan,
sakit pada bagian mata, batuk, dan sakit tenggorokan.
Sosioekonomi: pasien merupakan anak bungsu,
hubungan pasien dengan orang tuanya dan keluarganya
masih baik. Tetapi sejak pasien masuk kuliah di Jakarta
dan orang tuanya masih tinggal di Kalimantan.
Membuat pasien merasa sendiri dan biaya yang
diberikan orang tua pasien yang dirasa masih kurang.

IX. Prognosis
Prognosis kearah baik
Pasien mempunyai keinginan untuk sembuh
Respon terhadap pengobatan baik
Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan yang sama
dengan pasien
Pasien dapat bersosialisasi baik dengan tetangga dan
teman temannya. Pasien aktif dalam kegiatan sosial.

 Prognosis kearah buruk

Perjalanan penyakit sudah berlangsung lama (3 tahun)
Pasien tidak menyadari sakitnya apa

Berdasarkan data-data diatas, dapat

disimpulkan prognosis pasien adalah:
Ad vitam: dubia ad bonam
Ad functionam: dubia ad bonam
Ad sanationam: dubia

X. Terapi
Psikofarmaka

tidak diberikan dahulu, Karen apada penderita

gangguan somatisasi. Pasien banyak memiliki
pengobatan yang lain yang mengenai sakitnya
tersebut.

 Psikoterapi
Dianjurkan pasien untuk berobat ke dokter psikiatri
Mengisi waktu luang dengan berbagai aktivitas untuk
mengurangi keluhan-keluhan tersebut
Melakukan pekerjaan yang membuat hati senang agar
tidak selalu memikirkan masalah
Lebih mendekatkan diri kepada Tuhan Yang Maha Esa
Selalu menjaga kesehatan
Edukasi terhadap keluarga supaya lebih
memperhatikan kesehatan dan keadaan pasien.