LAMPIRAN ' A '

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGRI

BAGI BULAN .NOVEMBER. TAHUN 2015..
MAKLUMAT PEGAWAI
Nama (Huruf Besar)
No. Kad Pengenalan (B)
Gred/Kategori/
[(Kumpulan (**)]
Jawatan
No. Gaji
*Nama / Alamat Bank
*No. Akaun Bank
*Kod Bank
Gaji
Elaun Memangku
Pendapatan (RM)
Lain-lain Elaun
Jumlah
Jenis/Model
No. Pendaftaran
Kenderaan
Kuasa (C.C)
Kelas Tuntutan

Alamat Pejabat

Alamat Rumah

KENYATAAN TUNTUTAN
Tarikh

Waktu
Bertolak

Sampai

Tujuan/Tempat

KENYATAAN TUNTUTAN
Jarak (k.m)

KENYATAAN TUNTUTAN
Tarikh

Waktu
Bertolak

Sampai

Tujuan/Tempat

KENYATAAN TUNTUTAN
Jarak (k.m)

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

Bagi :
500 km pertama :
501

500 km

x sen/km

1000 km selepas

500 km

0 km

x sen/km

1001 -

1700 km selepas

700 km

0 km

x sen/km

0 km

x sen/km

1701 km dan seterusnya

km

Jumlah

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

Teksi

[.]

Bas

[.]

Kereta Api

[.]

Feri

[.]

Lain-lain Nota Kursus / Pendaftaran

Jumlah

TUNTUTAN ELAUN MAKAN/ELAUN HARIAN

x Elaun Makan sebanyak RM

0.00

/hari

(Semenanjung Malaysia)

x Elaun Makan sebanyak RM

0.00

/hari

(Sabah/Sarawak/Labuan)

x Elaun Harian sebanyak RM

0.00

/hari

(Semenanjung Malaysia)

x Elaun Harian sebanyak RM

32.50

/hari

(Sabah/Sarawak/Labuan)

Jumlah

AUN PERJALANAN KENDERAAN

0.70 RM

Jumlah

0.65 RM

0.00

RM

0.00

RM

0.00

RM

0.00

MBANG PENGANGKUTAN AWAM

RM
RM
RM
RM
RM
Jumlah

RM

LAUN MAKAN/ELAUN HARIAN

/hari

(Semenanjung Malaysia)

RM

0.00

/hari

(Sabah/Sarawak/Labuan)

RM

0.00

/hari

(Semenanjung Malaysia)

RM

0.00

/hari

(Sabah/Sarawak/Labuan)

RM

0.00

Jumlah

RM

0.00

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH)/ELAUN LOJING

0

BSH sebanyak RM

0.00

/hari :

Bayaran perkhidmatan dan Cukai Kerajaan :

0

x Elaun Lojing sebanyak RM

45.00

/hari :
Jumlah

TUNTUTAN PELBAGAI
Tol

[.]

Tempat Letak Kereta

[.]

Dobi

[.]

Yuran Pendaftaran

[Resit No...]

Telefon, Teleks, Faks

[.]
Jumlah Tuntutan

PENGAKUAN
Saya mengaku bahawa :
(a) perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas
urusan rasmi;
(b) tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah
peraturan-peraturan bagi pegawai bertugas rasmi dan/atau pegawai-pegawai
berkursus yang berkuatkuasa semasa;
(c) perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak RM
sebenarnya dilakukan dan dibayar oleh saya;

telah

SEWA HOTEL (BSH)/ELAUN LOJING

RM

0.00

RM
RM

0.00

RM

0.00

NTUTAN PELBAGAI
RM
RM
RM
RM
RM
RM

PENGAKUAN

kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah

gawai bertugas rasmi dan/atau pegawai-pegawai

0.00

(d) Panggilan telefon sebanyak RM .. dibuat atas urusan rasmi, dan

(e') butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya
bertanggungjawab terhadapnya.

Tarikh :

.....
(Tandatangan Pemohon)

PENGESAHAN
Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.

Tarikh :

..
(Nama)

..
(Jawatan)
b.p Ketua Setiausaha/
Pegawai Pengawal

PENDAHULUAN DIRI (jika ada)

Pendahuluan Diri Diberi

RM

Tolak : Tuntutan Sekarang

RM

Baki dituntut/Baki dibayar balik

RM

Catitan :
( * ) - potong yang mana tidak berkenaan.
( ** ) - jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB / SSM