BAB 3

LAPORAN KASUS
3.1. Anamnesis
Identitas Pribadi
Nama

: Jasmani

MR

: 66.19.62

Jenis Kelamin

: Perempuan

Usia

: 35 tahun

Suku Bangsa

:-

Agama

: Islam

Alamat

: Helvetia timur

Tanggal Masuk

: 12 November 2015

3.2. Riwayat Perjalanan Penyakit

Keluhan Utama

: Nyeri pada perut

Telaah

: Hal ini dialami pasien lebih kurang 2 bulan SMRS.

Keluhan disertai dengan kuning seluruh tubuh pada 3 minggu ini, perut
membesar dirasakan 3 hari ini, Riwayat BAB seperti dempul (-), Riwayat
kuning keruh (+)
Status Presens:
Sens

: CM

TD

: 100/60 mmHg

HR

: 76 kali/menit

RR

: 18 kali/menit

: Afebris

Status Generalisata:
Kepala

: dalam batas normal

Leher

: dalam batas normal

Thorax

: SP: vesikuler, ST: (-)

Abdomen : Inspeksi: Distensi (+)

Palpasi : Soepel
Perkusi : Shifting dullness (+)
Auskultasi: peristaltik (+)
Genitalia : dalam batas normal
Ext. Sup

: tidak ada kelainan

Ext. Inf

: tidak ada kelainan

DRE: Perineum tampak hemoroid interna, mukosa licin, ampula kosang, nyeri
(-).
3.3. Pemeriksaan Laboratorium
Jenis Pemeriksaan Satuan
Hematologi
Hemoglobin
g/dl
Eritrosit
106/mm3
Leukosit
103/mm3
Hematokrit
%
Trombosit
103/mm3
Faal Hemostasis
Waktu Protrombin
Pasien
Detik
Kontrol
Detik
INR
APTT
Pasien
Detik
Kontrol
Detik
Waktu Trombin
Pasien
Detik
Kontrol
Detik
Hati
Albumin
g/dl
Metabolisme Karbohidrat
Glukosa Darah
mg/dl
Sewaktu
Ginjal
Ureum
mg/dl
Kreatinin
mg/dl
Elektrolit
Natrium
mEq/L
Kalium
mEq/L
Klorida
mEq/L

Hasil

Rujukan

6,60
2,45
9,94
20,20
459

11,7 15,5
4,20 4,87
4,5 11,0
38 44
150-450

16,2
13,70
1,18
31,6
35,0
19,4
17,6
2,8

3,5 5,0

126,90

< 200

45,30
0,87

< 50
0,50 9,0

130
4,5
100

135 155
3,6 5,5
96 106

3.4. Pemeriksaan Radiologi

Foto Thorax

Interpretasi : Elevasi diafragma bilateral ec ascites

Foto Abdomen

Interpretasi : Tidak jelas gambaran ileus

Ct- Scan Abdomen:

3.5. Diagnosa Fungsional

Obstruktif joundice d/t Susp. Ca. Pankreas + hemoroid interna
3.6. Tindak Lanjut
-

IVFD Asering 20 gtt/1 + 2 amp Ketorolac drip

Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam

Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam

Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam

Inj. Vit K 1 amp/12 jam

3.7. Follow Up
Tanggal 17-12-15

Tanggal 18-12-15

Tanggal 19-12-15

S : nyeri pada perut

O: Status Presens

S : nyeri pada perut

O: Status Presens

S : nyeri pada perut

O: Status Presens

Sens : CM

Sens : CM

Sens : CM

HR/RR/TD/T:

HR/RR/TD/T:

HR/RR/TD/T:

100/20/(100/70)/36,8 C

100/20/(100/63)/36,8 C

100/20/(98/60)/36,8 C

Abdomen :

Abdomen :

Abdomen :

I: Distensi (+)

I: Distensi (+)

I: Distensi (+)

P: Soepel

P: Soepel

P: Soepel

P: Shifting dullness (+)

P: Timpani

P: Timpani

A: peristaltik (+)

A: peristaltik (+)

A: peristaltik (+)

A: Obs. Joundice ec Ca. A: Obs. Joundice ec Ca. A: Obs. Joundice ec Ca.

Caput Pankreas
P:
-Ngt terpasang
-Kateter terpasang
- O2 10 l/i
- IVFD Asering 20 gtt/i

Caput Pankreas
P:
-Ngt terpasang
-Kateter terpasang
- O2 10 l/i
- IVFD Asering 20 gtt/i

Caput Pankreas
P:
-Ngt terpasang
-Kateter terpasang
- O2 10 l/i
- IVFD Asering 20 gtt/i

- Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 - Inj. Ceftriaxone 1gr/12 - Inj. Ceftriaxone 1gr/12

jam

jam

jam

- Inj. Ketorolac 30 mg/8 - Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam - Inj. Ketorolac 30 mg/8
jam

- Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam

- Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam

- Inj. Ranitidin 50 mg/12

jam

-Aminofluid 1 fls/hari

jam

-D5% 1 fls/hari

-Aminofluid 1 fls/hari
-D5% 1 fls/hari

Tanggal 20-12-15

Tanggal 21-12-15

Tanggal 22-12-15

S : nyeri pada perut

O: Status Presens

S : nyeri pada perut

O: Status Presens

S : nyeri pada perut

O: Status Presens

Sens : CM

Sens : CM

Sens : CM

HR/RR/TD/T:

HR/RR/TD/T:

HR/RR/TD/T:

90/20/(100/70)/36,8 C

80/20/(90/60)/36,8 C

100/20/(100/70)/36,8 C

Abdomen :

Abdomen :

Abdomen :

I: Distensi (+)

I: Distensi (+)

I: Distensi (+)

P: Soepel

P: Soepel

P: Soepel

P: Timpani

P: Timpani

P: Timpani

A: peristaltik (+)

A: peristaltik (+)

A: peristaltik (+)

A: Obs. Joundice ec Ca. A: Obs. Joundice ec Ca. A: Obs. Joundice ec Ca.

Caput Pankreas
P:
- IVFD Asering 20 gtt/i

Caput Pankreas
P:
- IVFD Asering 20 gtt/i

Caput Pankreas
P:
- IVFD Asering 20 gtt/i

- Inj. Ceftriaxone 1gr/12 - Inj. Ceftriaxone 1gr/12 - Inj. Ceftriaxone 1gr/12

jam

jam

jam

- Inj. Ketorolac 30 mg/8 - Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam - Inj. Ketorolac 30 mg/8
jam

- Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam

- Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam

- Inj. Ranitidin 50 mg/12

jam

-Inj. Vit K 1 amp/h

jam

-Inj. Vit K 1 amp/h

-Diet Hati

-Inj. Vit K 1 amp/h

-Diet Hati

-Diet Hati

Tanggal 23-12-15

Tanggal 24-12-15

Tanggal 25-12-15

S : nyeri pada perut

O: Status Presens

S : nyeri pada perut

O: Status Presens

S : nyeri pada perut

O: Status Presens

Sens : CM

Sens : CM

Sens : CM

HR/RR/TD/T:

HR/RR/TD/T:

HR/RR/TD/T:

90/20/(98/63)/36,8 C

98/20/(100/63)/36,8 C

100/20/(98/80)/36,8 C

Abdomen :

Abdomen :

Abdomen :

I: Distensi (+)

I: Distensi (+)

I: Distensi (+)

P: Soepel

P: Soepel

P: Soepel

P: Timpani

P: Timpani

P: Timpani

A: peristaltik (+)

A: peristaltik (+)

A: peristaltik (+)

A: Obs. Joundice ec Ca. A: Obs. Joundice ec Ca. A: Obs. Joundice ec Ca.

Caput Pankreas
P:
- IVFD Asering 20 gtt/i

Caput Pankreas
P:
- IVFD Asering 20 gtt/i

Caput Pankreas
P:
- IVFD Asering 20 gtt/i

- Inj. Ceftriaxone 1gr/12 - Inj. Ceftriaxone 1gr/12 - Inj. Ceftriaxone 1gr/12

jam

jam

jam

- Inj. Ketorolac 30 mg/8 - Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam - Inj. Ketorolac 30 mg/8
jam

- Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam

- Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam

- Inj. Ranitidin 50 mg/12

jam

-Inj. Vit K 1 amp/h

jam

-Inj. Vit K 1 amp/h

-Diet Hati

-Inj. Vit K 1 amp/h

-Diet Hati

-Diet Hati

Tanggal 25-12-15

Tanggal 26-29-12-15

Tanggal 30-12-15

S : nyeri pada perut

O: Status Presens

S : nyeri pada perut

O: Status Presens

S : nyeri pada perut

O: Status Presens

Sens : CM

Sens : CM

Sens : CM

HR/RR/TD/T:

HR/RR/TD/T:

HR/RR/TD/T:

98/20/(100/63)/36,8 C

90/20/(100/70)/36,8 C

100/20/(98/80)/36,8 C

Abdomen :

Abdomen :

Abdomen :

I: Distensi (+)

I: Distensi (+)

I: Distensi (+)

P: Soepel

P: Soepel

P: Soepel

P: Timpani

P: Timpani

P: Timpani

A: peristaltik (+)

A: peristaltik (+)

A: peristaltik (+)

A: Obs. Joundice ec Ca. A: Obs. Joundice ec Ca. A: Obs. Joundice ec Ca.

Caput Pankreas

Caput Pankreas

Caput Pankreas

P:
- IVFD Asering 20 gtt/i

P:
- IVFD Asering 20 gtt/i

P:
- IVFD Asering 20 gtt/i

- Inj. Ceftriaxone 1gr/12 - Inj. Ceftriaxone 1gr/12 - Inj. Ceftriaxone 1gr/12

jam

jam

jam

- Inj. Ketorolac 30 mg/8 - Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam - Inj. Ketorolac 30 mg/8
jam

- Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam

- Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam

- Inj. Ranitidin 50 mg/12

jam

-Inj. Vit K 1 amp/h

jam

-Inj. Vit K 1 amp/h

-Diet Hati

-Inj. Vit K 1 amp/h

-Diet Hati

28/12: konsul ke Interna

GEH
29/12 : -konsul ke poli nyeri
-

konsul

tindakan PTC

ke

radiologi