DISCHARGE PLANNING

PASIEN PULANG
Instruksi:
Discharge planning dimulai pada hari pertama masuk rumah sakit. Silahkan
lengkapi format ini.

Nama pasien_________________________ Identitas _____________________

Tanggal __________________________________________________________
Perencana discharge planning ________________ Telp. ___________________
Pemulangan ke: (Cek semua yang
dilaksanakan)

Nama Fasilitas: _________________________

Telp. Lokasi pemulangan: ________________
Hubungan pengasuh:

Rumah: ____ Rumah susun

____Berjalan masuk
____Tidur/mandi
____Berjalan dalam rumah

Pasien di rumah
Long Term Care Bantuan hidup
Pusat Rehabilitasi Perawatan akut
Rumah Kelompok Lain-lain
Tinggal sendiri Suami/isteri
Orang yang berarti Wali
Saudara laki-laki/perempuan
Saudara kandung Keluarga lain
Teman Tetangga

Nama pengasuh: _______________________

Alamat: _______________________________
Kota: ________________Kode Pos: _______
Telepon:_______________________________
Ketersediaan bantuan fisik: ______________

Tambahan pengasuh: ____________________

Alamat: _______________________________
Kota: ________________Kode Pos: ________
Telepon: ___________________
Ketersediaan bantuan fisik: _______________

Kontak support keluarga:

Nama: __________________________________
Hubungan: _____________________________
Telepon: ________________________________

Apakah ada masalah pada pengasuh yang

harus disadari untuk bantuan anggota yang
lebih baik?

Ya Tidak

Apakah ada sarana transportasi?

Ya Tidak

Deskripsikan:

Deskripsikan:

PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNDIP ANGKATAN XVIII

Jenis transportasi yang diperlukan:

Ambulance Mobil

Siap yang menyediakan transportasi:

_____________________________________

Peralatan yang diperlukan:

Kursi roda Walker (jenis) _______

Tongkat Pengait
Kaos kaki pelindung Jalur landai
Toilet duduk Pagar pengaman
Lain-lain Tidak ada yg diperlukan

Silahkan gunakan:
________________________
Telepon:
________________________________
Tingkat aktivitas/ Status mental:

Depression / Mental kecil?

Mandiri
Tidak bisa gerak
Bantuan minimal Bantuan penuh
Sadar
Terorientasikan
Kooperatif
Bingung
Agitasi
Deskripsikan kebutuhan :

Ya Tidak
Apakah pasien aman/mampu kembali ke
rumah?

Ya Tidak

Perencanaan Keuangan:

Medicaid Tidak mampu aplikasi

Bayar sendiri Asuransi sekunder
Pelayanan proteksi orang dewasa
Lain-lain

Jika tidak:_______________________________
Nama: _________________________________
Telepon: _______________________________

Follow Up kunjungan ke Dokter:

Nama______________________________________ Tanggal______________________________
Komentar: ________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Tanda tangan :
Tanggal:
_____________________________________
___________________________________
_____________________________________
___________________________________

PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNDIP ANGKATAN XVIII

RINGKASAN PENGKAJIAN PASIEN

(BIO-PSIKO-SOSIO-KULTURAL)
Sirkulasi:
Kenaikan TD
Distensi Vena jugularis
Pucat/sianosis
Akral dingin
Capilarry refill < 2detik
Oksigenasi :
Sesak
Batuk berdahak
Batuk kering
Ortopnea
Lainnya : ..
Nutrisi dan cairan:
BB 1 bulan terakhir : .
BB saat ini

: .

Edema dan riwayat penggunaan dieuretik

Lainnya

:..

Neurosensori
Pusing

PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNDIP ANGKATAN XVIII

 Sakit kepala
Penglihatan kabur, diplobia
Epistaksis
Perubahan proses pikir/ orientasi
Gastrointestinal :
Konsistensi BAB :
Perkemihan
Obstruksi
Riwayat gangguan ginjal:
Aktivitas dan istirahat :
Sehari tidur 8 jam
Kurang dari 8 jam
Proteksi
Gangguan koordinasi
Hipotensi postural
Konsep diri :
Spiritual:
Ideal diri:..
Citra diri:..
Strategi koping:

PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNDIP ANGKATAN XVIII

Pengetahuan :
Pengertian
Penyebab
Tanda dan gejala
Komplikasi
Penatalaksanaan
Pencegahan
Diet dan Olahraga
Lingkungan dan support system :
Kondisi tempat tinggal:
Pekerjaan:.
Riwayat merokok:
Riwayat keluarga yang memiliki hipertensi: ..
Peran keluarga dalam kepatuhan diet, olahraga dan meminum obat:
.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Kurang pengetahuan mengenai kondisi penyakitnya berhubungan
dengan kurangnya informasi
IMPLEMENTASI
Pendkes

PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNDIP ANGKATAN XVIII

EVALUASI
Pengertian
Penyebab
Tanda dan gejala
Komplikasi
Penatalaksanaan
Pencegahan
Diet dan Olahraga

Medical officer (nama)

Tanda tangan perawat

Nama

Tanggal .............................

No. Telp. ..............................................

PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNDIP ANGKATAN XVIII