PENDAHULUAN

Latar Belakang (2)

Penyakit hemoroid merupakan gangguan anorektal yang sering ditemukan tetapi yang
paling kurang dimengerti. 5% populasi umum dan individu di atas usia 50 tahun memiliki
keluhan yang berhubungan dengan hemoroid. Pasien seringkali menganggap hampir segala
gejala perianal karena hemoroid.
Hemoroid adalah kondisi terutama di masyarakat barat dan telah dihubungkan dengan
diet rendah serat, tinggi lemak. Menurut Burkitt insidensi rendah penyakit hemoroid pada
penduduk Afrika yang dietnya mengandung serat yang tinggi.

Hemorrhoid

A.

Definisi (1,2,4,6,7)
Hemoroid adalah pelebaran vena di dalam pleksus hemoroidalis yang tidak
merupakan keadaan patologik, hanya apabila hemoroid ini menyebabkan keluhan atau
peenyulit, maka diperlukan tindakan.
Hemoroid normalnya terdapat pada individu sehat dan terdiri dari bantalan
fibromuskular yang sangat bervaskularisasi yang melapisi saluran anus. Hemoroid
diklasifikasikan menjadi dua yaitu hemoroid eksterna hemoroid interna.

1.

Hemoroid eksterna merupakan pelebaraan dan penonjolan pleksus hemoroidalis

inferior, terdapat di sebelah distal garis mukokutan di dalam jaringan di bawah epitel
anus.
Ada 3 bentuk hemoroid eksterna yang sering dijumpai :
a.

Bentuk hemoroid biasa tapi letaknya distal linea pectinea.

b.

Bentuk trombosis atau benjolan hemoroid yang terjepit

c.

Bentuk skin tags.

2.

Hemoroid interna adalah kondisi dimana pleksus v. hemoroidalis superior di atas garis
mukutan dan ditutupi oleh mukosa. Hemoroid interna ini merupakan bantalan vaskuler
di dalam jaringan sub mukosa pada rektum sebelah bawah. Hemoroid interna terdapat
pada tiga posisi primer, yaitu kanan depan (jam 11), kanan belakang (jam 7) dan lateral
kiri (jam 3), yang oleh Miles disebut Three Primary Haemorrhoidal Areas. Hemoroid
yang lebih kecil tedapat di antara ketiga letak primer tersebut dan kadang juga sirkuler.
Hemoroid interna dibagi menjadi 4 derajat yaitu :
-

Derajat I

: - Terdapat perdarahan merah segar pada rectum pasca defekasi

-

Tanpa disertai rasa nyeri

Tidak terdapat prolaps

Pada pemeriksaan anoskopi terlihat permulaan dari benjolan

hemoroid yang menonjol ke dalam lumen

Derajat II

: - Terdapat perdarahan/tanpa perdarahan sesudah defekasi

Terjadi prolaps hemoroid yang dapat masuk sendiri (reposisi

spontan)

Hemorrhoid Grade II
-

Derajat III

: - Terdapat perdarahan/tanpa perdarahan sesudah defekasi

-

Terjadi prolaps hemoroid yang tidak dapat masuk sendiri jadi

harus didorong dengan jari (reposisi manual)

Derajat IV

: - Terdapat perdarahan sesudah defekasi

-

Terjadi prolaps hemoroid yang tidak dapat didorong masuk

(meskipun sudah direposisi akan keluar lagi)

Hemorrhoid Grade IV

Skin Tag, Hemorrhoid Grade I - IV

B.

Etiologi (2)
Penyebab hemoroid tidak diketahui, konstipasi kronis dan mengejan saat defekasi
mungkin penting. Mengejan menyebabkan pembesaran dan prolapsus sekunder bantalan
pembuluh darah hemoroidalis. Jika mengejan terus menerus, pembuluh darah menjadi

berdilatasi secara progresif dan jaringan sub mukosa kehilangan perlekatan normalnya
dengan sfingter internal di bawahnya, yang menyebabkan prolapsus hemoroid yang klasik
dan berdarah.
Selain itu faktor penyebab hemoroid yang lain yaitu : kehamilan, obesitas, diet
rendah serat dan aliran balik venosa.

C.

Faktor Risiko (7)

Faktor risiko hemoroid banyak sekali, sehingga sukar bagi kita untuk menentukkan
penyebab yang tepat bagi tiap kasus. Faktor risiko hemoroid yaitu :
1.

Keturunan

2.

Anatomik

: Dinding pembuluh darah yang lemah dan tipis

: Vena daerah anorektal tidak mempunyai katup dan pleksus
hemoroidalis kurang mendapat sokongan otot dan vasa sekitarnya.

3.

Pekerjaan

: Orang yang harus berdiri atau duduk lama, atau harus mengangkat
barang berat, mempunyai predisposisi untuk hemoroid.

4.

Umur

: Pada umur tua timbul degenerasi dari seluruh jaringan tubuh, juga otot
sfingter menjadi tipis dan atonis.

5.

Endokrin

: Misalnya pada wanita hamil ada dilatasi vena ekstremitas dan anus
(sekresi hormon relaksin).

6.

Mekanis

: Semua keadaan yang mengakibatkan timbulnya tekanan yang

meninggi dalam rongga perut, misalnya penderita hipertrofi prostat.

7.

Fisiologis

: Bendungan pada peredaran darah portal, misalnya pada penderita

dekompensasio kordis atau sirosis hepatis.

8.

Radang

: Adalah faktor penting, yang menyebabkan vitalitas jaringan di daerah

itu berkurang.

D.

Gejala dan Tanda (2,5,6,7)

1.

Perdarahan
Perdarahan umumnya merupakan tanda pertama hemoroid interna akibat trauma
oleh feces yang keras. Darah yang keluar adalah darah segar yang tidak bercampur
dengan feces (hematochezia), dengan kuantitas yang bervariasi, kadang menetes tapi
kadang juga memancar deras. Bila perdarahan ini terjadi berulang-ulang dapat
menyebabkan anemia.

2.

Nyeri hebat

Harus diingat bahwa nyeri hebat tidak ada hubungannya dengan hemoroid interna, tetapi
hanya terjadi pada hemoroid eksterna yang mengalami trombosis. Sedangkan nyeri hanya
timbul pada hemoroid interna apabila terdapat trombosis yang luas dengan udem dan radang.
3.

Benjolan
Bila hemoroid semakin besar maka dapat menonjol keluar, mula-mula hanya waktu
defekasi dan setelah selesai defekasi benjolan tersebut dapat masuk sendiri secara spontan
(derajat II). Tahap berikutnya setelah keluar waktu defekasi tidak dapat masuk sendiri dan harus
dimasukan secara manual (derajat III). Kemudian hemoroid dapat berlanjut menjadi bentuk yang
mengalami prolaps menetap dan tidak dapat didorong masuk lagi. (derajat IV)

4.

Keluarnya Mukus dan Feces pada pakaian dalam

Hal ini merupakan ciri hemoroid yang mengalami prolaps yang menetap (derajat IV).
5.

Pruritus ani
Rasa gatal pada anus yang disebabkan oleh iritasi kulit perianal karena kelembaban yang

terus menerus dan rangsangan mukus.

E.
1.

Pemeriksaan (5,6,7)

Inspeksi
Pada inspeksi, hemoroid eksterna mudah terlihat apalagi sudah mengandung trombus.
Hemoroid interna yang prolaps dapat terlihat sebagai benjolan yang tertutup mukosa. Untuk
membuat prolaps dapat dengan menyuruh pasien untuk mengejan.

2.

RT
Pada colok dubur, hemoroid interna biasanya tidak teraba dan juga tidak sakit. Dapat
diraba bila sudah ada trombus atau sudah ada fibrosis. Trombus dan fibrosis pada perabaan padat
dengan dasar yang lebar.

3.

Anoskopi
Dengan cara ini kita dapat melihat hemoroid interna. Penderita dalam posisi litotomi.
Anaskopi dengan penyumbatnya dimasukkan dalam anus sedalam mungkin, penyumbat diangkat
dan penderita disuruh bernafas panjang. Benjolan hemoroid akan menonjol pada ujung anaskop.
Bila perlu penderita disuruh mengejan supaya benjolan dapat kelihatan sebesar-besarnya.
Pada anaskopi dapat dilihat warna selaput lendir yang merah meradang atau perdarahan,
banyaknya benjolan, letaknya dan besarnya benjolan.

4.

Proktosigmoidoskopi
Pemeriksaan ini perlu dilakukan untuk memastikan bahwa keluhan bukan disebabkan
oleh proses radang atau proses keganasan di tingkat yang lebih tinggi (rektum/sigmoid), karena
hemoroid merupakan keadaan fisiologik saja atau tanda yang menyertai.

5.

Pemeriksaan Feces
Diperlukan untuk mengetahui adanya darah samar (occult bleeding).

F.

Diagnosa Banding (5,6)

Perdarahan juga dapat terjadi pada :
Carcinoma kolorektal
Divertikulitis
Kolitis ulserosa
Polip adenomatosa

Bila dicurigai penyakit-penyakit tersebut, maka perlu sigmoidoskopi atau kolonoskopi.

Benjolan juga dapat terjadi pada :

Ca. Anorektal
-

Prolaps rekti (procidentia)

G. Komplikasi (5,6,7)
Perdarahan akut dan banyak dapat menyebabkan syok hipovolemik, sedangkan perdarahan
kronis berulang dapat menyebabkan anemia.
Hemoroid interna yang mengalami prolaps dapat menjadi irreponibel, terjadi inkarserasi, dapat
berlanjut menjadi trombosis melingkar dan dapat menyebabkan nekrosis mukosa dan kulit yang
menutupinya.
Emboli septik dapat terjadi melalui sistem portal dan dapat menyebabkan abses hati.
Proktitis dapat berkembang menjadi abses, ini seringkali berlanjut menjadi fistel ani.
Fisura ani yaitu koreng di saluran anus, berbentuk lonjong mulai dari linea dentata sampai ke
pinggir anus.

H.

Penatalaksanaan (1,2,3,4,5,6,7,8,9)
Penatalaksanaan hemoroid tergantung pada macam dan derajat hemoroidnya.
1.

Hemoroid Eksterna

Hemoroid eksterna atau skin tags biasanya tetap asimptomatik sampai terjadi trombosis
(hematom perianal). Kadang pasien mengeluh pruritus, yang sebagian besarnya dapat diterapi
dengan perbaikan higiene anus dan krim kortikosteroid.
Hemoroid eksternal yang mengalami trombosis tampak sebagai benjolan yang nyeri pada
anal verge. Jika pasien membaik dan hanya mengeluh nyeri ringan, pemberian analgesik, sitz
baths, dan pelunak feses. Tetapi jika pasien mengeluh nyeri yang parah, maka eksisi di bawah
anestesi lokal dianjurkan. Pengobatan secara bedah menawarkan penyembuhan yang cepat,
efektif dan memerlukan waku hanya beberapa menit dan segera menghilangkan gejala.
Penatalaksanaan secara bedah yaitu pasien berbaring dengan posisi menghadap ke lateral
dan lutut di lipat (posisi seems), dasar hematom diinfiltrasi dengan anestetik lokal. Bagian atas
bokong didorong untuk memaparkan trombosis hemoroid. Kulit dipotong berbentuk elips
menggunakan gunting iris dan forsep diseksi; hal ini dengan segera memperlihatkan bekuan
darah hitam yang khas di dalam hemoroid yang dapat dikeluarkan dengan tekanan atau diangkat
keluar dengan forsep. Pada umumnya hanya ada sedikit perdarahan yang dapat dikontrol dengan
pemakaian pembalut gamgee (pembalut bedah dengan selapis tipis kapas penyerap diantara dua
lapis kasa penyerap) steril. Pasien dianjurkan untuk mencucinya dengan larutan garam 2 kali
sehari sampai sembuh sempurna. Selain itu pasien dianjurkan kontrol untuk meyakinkan bahwa
daerah tersebut mengalami granulasi tanpa roofing-over, yang dapat merupakan sumber
masalah kekambuhan. Jika terlihat adanya proses roofing ini maka dengan menekankan jari
dengan hati-hati pada daerah tersebut akan dapat meratakan jaringan granulasi dan
memungkinkan terjadinya penyembuhan normal.

2.

Hemoroid Interna
Pengobatan hemoroid interna tergantung dari derajat hemoroidnya.
Hemoroid Interna
Derajat

Berdarah

Prolaps

Reposisi

II

Spontan

III

Manual

IV

Tetap

Irreponibel

Hemoroid derajat I dan II

Kebanyakan pasien hemoroid derajat I dan II dapat ditolong dengan tindakan lokal yang
sederhana disertai nasehat tentang makan. Makanan sebaiknya terdiri atas makanan berserat
tinggi, misalnya sayuran dan buah-buahan. Bioflavonoid yang terdapat dalam varietas buah jeruk
(citrus fruit), berry, cherry, anggur, pepaya, melon kantalop (cantaloupe melon), prem (plums)
dan tomat, substansi tersebut diterapkan untuk penyembuhan kerapuhan pembuluh darah kapiler
(capilarity fragility), varises, dan hemoroid. Makanan berserat tinggi ini membuat gumpalan isi
usus menjadi besar namun lunak, sehingga mempermudah defekasi dan mengurangi keharusan
mengedan secara berlebihan.
Bila pengobatan di atas tidak memberi perbaikan, dicoba dengan sclerosing therapy. Cara ini
masih merupakan metode yang disukai oleh sebagian besar ahli bedah Inggris, larutan yang
dipakai dan teknik pemakaiannya telah sedikit berubah selama 100 tahun terakhir dan masih
tetap memberikan hasil yang baik. Sclerosing therapy yaitu penyuntikan 5% penol dalam minyak
nabati. Penyuntikan diberikan ke submukosa di dalam jaringan areola yang longgar di bawah
hemoroid interna dengan tujuan menimbulkan peradangan steril yang kemudian menjadi fibrotik
dan meninggalkan parut. Fenol diinjeksikan secara perlahan-lahan sampai warna keputihan
terlihat, jumlah fenol yang diinjeksikan bervariasi dari 1 sampai 5 ml, kadang-kadang bahkan
lebih jika mukosa sangat longgar. Penyuntikan dilakukan di sebelah atas dari garis mukokutan
dengan jarum yang panjang melalui anoskop. Apabila penyuntikan dilakukan pada tempat yang

tepat maka tidak ada nyeri. Injeksi yang diberikan di bawah cincin anorektal akan sangat sakit
sekali.
Bila krioprob tersedia, pengobatan krioterapi yang memuaskan dari hemoroid derajat I dan II
dapat diperoleh. Krioprob dikenakan ke hemoroid dan dibiarkan 2 menit untuk membekukan.
Krioprob oksigen nitrat mempunyai kelebihan tambahan yaitu alat ini melekat pada jaringan,
sehingga tarikan lembut dapat dipakai untuk mencegah pembekuan jaringan yang lebih dalam.
Probe selanjutnya harus dipanaskan kembali sebelum alat ini dapat dipisahkan dari hemoroid.
Pengobatan ini ditoleransi dengan baik, beberapa pasien mengalami rasa sakit yang bersifat
tumpul selama dan segera setelah pembekuan.
Foto-koagulasi infra-merah adalah salah satu cara yang paling sederhana, paling aman dan
paling cepat. Alat ini relatif baru dan sederhana, terdiri dari lampu halogen bervoltase rendah
dengan reflektor logam emas dan batang kwarsa keras yang menjalarkan radiasi infra-merah ke
ujung yang berlapis teflon. Denyut 1,5 detik radiasi infra-merah menghasilkan nekrosis yang
jelas sedalam

3 mm dan seluas 3 mm. Tiga daerah koagulasi terpisah diperlukan pada dasar

masing-masing hemoroid untuk mendapatkan hasil yang optimum.

Leicester dan Nicholls secara prospektif membandingkan koagulasi infra-merah dengan
skleroterapi dan ligasi pita karet. Mereka menyimpulkan bahwa skleroterapi dan foto koagulasi
adalah sama efektif untuk hemoroid non prolapsus, tetapi koagulasi ditoleransi dengan lebih
baik. Pada hemoroid yang prolapsus, diperlukan terapi infra-merah multiple dan hasilnya tidak
sebaik yang didapatkan dengan ligasi pita karet.
Elektrokoagulasi jarang digunakan tetapi dapat diterapkan untuk hemoroid derajat I, II bahkan
III. Arus diaplikasikan langsung ke dasar tiap hemoroid, menyebabkan destruksi jaringan. Semua
hemoroid dapat diterapi dalam satu sesion, tetapi harus berhati-hati untuk menghindari cedera
melingkar. Tidak diperlukan anestesia. Arus langsung dan bipolar keduanya adalah efektif pada
80% pasien yang diterapi. Tetapi, diatermi bipolar ditoleransi lebih baik karena waktu untuk

menyebabkan destruksi jaringan adalah kurang dari 1 menit, dibandingkan dengan 8,5 menit
untuk terapi arus searah.
Pengobatan dengan Sfingterotomi Internal Lateral. Penelitian manometrik telah menunjukkan
sfingter internal yang overaktif pada sampai 80% pasien hemoroid. Hal ini terjadi pada lakilaki muda yang mengeluh perdarahan saat defekasi daripada prolapsus.
Schouten dan Vroonhoven melaporkan angka keberhasilan 75% pada pasien dengan hemoroid
dan peningkatan tekanan sfingter. Hasil terbaik didapatkan pada pasien dengan hemoroid derajat
I dan II.
Pengobatan dengan ligasi gelang karet (Ligasi pita neopren). Hemoroid yang besar atau yang
prolaps dapat ditangani dengan ligasi gelang karet menurut Barron. Dengan bantuan anoskop,
mukosa di atas hemoroid yang menonjol dijepit dan ditarik atau dihisap ke dalam tabung ligator
khusus. Gelang karet didorong dari ligator dan ditempatkan secara rapat di sekeliling mukosa
pleksus hemoroidalis tersebut. Nekrosis karena iskemia terjadi dalam beberapa hari. Mukosa
bersama karet akan lepas sendiri. Fibrosis dan parut akan terjadi pada pangkal hemoroid,
sedangkan ligasi berikutnya dilakukan dalam jarak waktu 2 sampai 4 minggu. Penyulit utama
dari ligasi ini adlaah timbulnya nyeri karena terkenanya garis mukokutan dan karena infeksi.
Perdarahan dapat terjadi pada waktu hemoroid mengalami nekrosis, biasanya setelah 7-10 hari.
Perdarahan sekunder terjadi pada 1% pasien dan perdarahan dapat hebat.
Dilatasi anus yaitu pengobatan untuk hemoroid yang telah dikenal pada jaman Yunani kuno,
dilakukan pada abad pertengahan, dan baru-baru ini dihidupkan kembali oleh Peter Lord.
Biasanya dilakukan dibawah anestetik umum, namun dapat dilakukan dibawah infiltrasi lokal
atau anestesia kaudal. Pasien muda dengan banyak spasme anus dan hemoroid yang berkaitan
dengan fisura ani tampaknya banyak mendapat bantuan dari cara ini, kontraindikasi pada orang
tua dan orang dengan kanalis analis yang lemah, terutama yang pencernaanya buruk, dengan
risiko inkontinensia feses permanen.

Hemoroid Derajat III dan IV

Pengobatan dengan krioterapi pada derajat III dilakukan jika diputuskan tidak perlu dilakukan
hemoroidektomi.
Pengobatan dengan criyosurgery (bedah beku) dilakukan pada hemoroid yang menonjol,
dibekukan dengan CO2 atau NO2 sehingga mengalami nekrosis dan akhirnya fibrosis. Tidak
dipakai secara luas karena mukosa yang dibekukan (nekrosis) sukar ditentukan luasnya.
Hemoroidektomi dilakukan pada pasien yang mengalami hemoroid yang menahun dan
mengalami prolapsus besar (derajat III dan IV).
Ada 3 prinsip dalam melakukan hemoroidektomi yaitu pengangkatan pleksus dan mukosa,
pengangkatan pleksus tanpa mukosa, dan pengangkatan mukosa tanpa pleksus.
Teknik pengangkatan dapat dilakukan menurut 2 metode :
Metode Langen-beck : yaitu dengan cara menjepit radier hemoroid interna, mengadakan jahitan
jelujur klem dengan catgut crhomic No. 00, mengadakan eksisi di atas klem. Sesudah itu klem
dilepas dan jahitan jelujur di bawah klem diikat, diikuti usaha kontinuitas mukosa. Cara ini
banyak dilakukan karena mudah dan tidak mengandung risiko pembentukan jaringan parut
sirkuler yang biasa menimbulkan stenosis.
Metode whitehead : yaitu mengupas seluruh v. hemoroidalis dengan membebaskan mukosa dari
sub mukosa dan mengadakan reseksi sirkuler terhadap mukosa daerah itu, sambil mengusahakan
kontinuitas mukosa kembali.
Metode stapled : yaitu dengan cara mengupas mukosa rektum. Metode ini lebih unggul dan lebih
banyak dipakai karena perdarahannya dan nyeri post operasinya berkurang dibandingkan dengan
metode yang lain.
Dalam melakukan operasi diperlukan narkose yang dalam karena sfingter ani harus benarbenar lumpuh.

Hemorroidektomi Stappler
Tehnik operasi terbaru untuk hemoroid / wasir. Tindakan operasi ini adalah tindakan yang
amat minimal invasif. Dan dari penelitian yang dilakukan, setelah operasi memakai tehnik ini
rasa nyeri nya amat sangat sedikit serta masa rawat inap nya lebih pendek dibandingkan tehnik
operasi yang konvensional. Meskipun banyak faktor juga yang mempengaruhi tapi secara garis
besar tehnik operasi ini lebih baik dibandingkan tehnik operasi terdahulu dengan catatan hanya
untuk kasus yang betul-betul direkomendasikan untuk memakai tehnik ini. Sisa jaringan yang di
eksisi akan tetap berada seanatomis mungkin, artinya tidak banyak jaringan sehat yang ikut
rusak.
Metode Hemorrhidektomi Stappler
1.

Memasukkan anal dilator/obdurator sirkular.

Anal dilator/obdurator sirkular dimasukkan melalui analis kanalis untuk mendorong

hemoroid yang prolapse kembali naik ke atas / ke tempat semula.

2.

Mempersiapkan jahitan
Hemoroid internal diposisikan ke tempat semula dan jahitan dipersiapkan di mukosa

rektal atau submukosa kira kira sekitar 4 6 cm dari dentate line.

3.

Memasukkan stapler sirkular

Stapler dimasukkan, jahitan kemudian disimpul.

Casing stapler didekatkan kepala stapler dengan memutar tombol adaptor pada pangkal stapler

4.

Menutup dan menarik stappler

Proses Stapling ini kemudian menutup dengan semurna, dinding kanalis analis direkatkan.

5.

Reposisi Mukosa dan Hemoroid

Akhir dari proses Stapling. Mengembalikan hemoroid internal yang prolapse ke posisi anatomis
semula.

DAFTAR PUSTAKA
1.

Brown, John Stuart, Buku Ajar dan Atlas Bedah Minor, alih Bahasa, Devi H, Ronardy, Melfiawati,
Jakarta, Penerit Buku Kedokteran EGC, 1995.

2.

Caemron, John L, Terapi Bedah Mutakhir, Ed. 4, Jilid 1, alih Bahasa, Widjaya Kusuma, Lyndon
Saputra, Jakarta, Binarupa Aksara, 1997.

3.

Dudley, Hug A.F, Hamilton Bailey, Ilmu Bedah Gawat Darurat, Ed. 11, alih Bahasa, Samik Wahab,
Soedjono Aswin, Yogyakarta, Gajah Mada University press, 1992.

4.

Schwartz, Seymour I, Principles of Surgery, 2 vol, Ed. 6, New York, Mc Graw-Hill Publishing
Company, 1994.

5.

Way, Lawrence W, Current Surgical Diagnosis and Treatment, Lange Medical Publications, 1981.

6.

Sjamsuhidajat, Wim de Jong, Buku Ajar Ilmu Bedah, Ed. Revisi, Jakarta, Penerit Buku Kedokteran
EGC, 1998.

7.

Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah, Bagian Bedah Staf Pengajar Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia, Jakarta, Binarupa Aksara, 1995.

8.

Anonim, Antioksidan, http://www.ivu.org/kvm/documents/antioksidan.htm/

9.

Susan Galandiuk, MD, Louisville, KY, A Systematic Review of Stapled Hemorrhoidectomy Invited
Critique,

Jama

and

Archives,

Vol.

137

No.

12,

December,

2002, http://archsurg.ama.org/egi/content/extract
10. Glenn S. Parker, MD, FACS, FASCRS, Journal of family practice supplement, A new treatment option
for grades III and IV hemorrhoids, October 2004
11. Gouda m. ellabban, World Journal of Colorectal Surgery, Stapled Hemorrhoidectomy versus Traditional
Hemorrhoidectomy for the Treatment of Hemorrhoids, 2010