LAMPIRAN

Lampiran 1 Lembar Kesediaan

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA

PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI NARASUMBER PENELITI

Untuk

Penelitian

Dengan

Judul

HUBUNGAN

DEPRESI

DENGAN

PENINGKATAN KADAR GULA DARAH PADA PENDERITA DIABETES

MELITUS TIPE 2 DI RSUD Dr. ABDUL AZIZ SINGKAWANG
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

Umur

Kelas

Alamat

:
Setelah mendapat penjelasan tentang maksud dan tujuan serta manfaat

penelitian, identitas narasumber akan dirahasiakan, dan informasi yang diberikan

hanya akan digunakan untuk kepentingan penelitian, dengan ini saya menyatakan
bersedia berpartisipasi menjadi narasumber penelitian yang dilakukan oleh
saudara Debby Deriyanti dari Fakultas Kedokteran Universitas Islam Indonesia.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya tanpa paksaan dari
siapapun.

Singkawang,2011
Peneliti

Narasumber

Debby Deriyanti

Kuesioner Geriatic Depression scale

No. Keadaan yang dialami selama terakhir dites
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30

Apakah pada dasarnya anda puas dengan hidup Anda?

Apakah Anda meninggalkan banyak aktivitas dan minat
Anda?
Apakah Anda merasa bahwa hidup Anda kosong?
Apakah Anda sering merasa bosan?
Apakah Anda berharap tentang masa depan?
Apakah Anda terganggu oleh pikiran-pikiran Anda tidak
bisa keluar dari kepala Anda?
Apakah Anda dalam semangat yang baik sebagian besar
waktu?
Apakah Anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan
terjadi padaAnda?
Apakah Anda merasa bahagia sebagian besar waktu?
Apakah Anda sering merasa tidak berdaya?
Apakah Anda sering gelisah dan gelisah?
Apakah Anda lebih memilih untuk tinggal di
rumah, daripada pergi keluar dan melakukan hal-hal baru?
Apakah Anda sering khawatir tentang masa depan?
Apakah Anda merasa Anda memiliki lebih banyak
masalah dengan memori daripada kebanyakan?
Apakah Anda pikir itu adalah yang indah untuk
hidup sekarang?
Apakah Anda sering merasa putus asa dan biru?
Apakah anda merasa cukup berharga cara Anda sekarang?
Apakah Anda khawatir banyak tentang masa lalu?
Apakah Anda menemukan kehidupan yang
sangat menarik?
Apakah sulit bagi Anda untuk memulai proyek baru?
Apakah Anda merasa penuh energi?
Apakah Anda merasa bahwa situasi Anda harapan?
Apakah Anda berpikir bahwa kebanyakan orang lebih
baikdaripada Anda?
Apakah Anda sering marah atas hal-hal kecil?
Apakah Anda sering merasa ingin menangis?
Apakah Anda memiliki kesulitan berkonsentrasi?
Apakah Anda menikmati bangun di pagi hari?
Apakah Anda lebih suka untuk
menghindari pertemuan sosial?
Apakah mudah bagi Anda untuk membuat keputusan?
Apakah pikiran Anda sejelas dulu?

Ya

Tidak

Interpretasi skoring untuk skala depresi geriatri : bernilai satu jika jawaban sesuai
kunci. Kunci untuk masing-masing jawaban.
1. tidak ada
2. ya
3. ya
4. ya
5. tidak ada
6. ya
7. tidak ada
8. ya
9. tidak ada
10. ya
11. ya
12. ya
13. ya
14. ya
15. tidak ada
Intrepetasi jawaban :
Normal 0-9,
Depresi ringan 10-19,
Depresi berat 20-30.

16. ya
17. ya
18. ya
19. tidak ada
20. ya
21. tidak ada
22. ya
23. ya
24. ya
25. ya
26. ya
27. tidak ada
28. ya
29. tidak ada
30. tidak ada