REFERAT

Penatalaksanaan Pada Gangguan Bipolar

Pembimbing
Dr.Imelda Indriani, Sp.KJ
Dr.Carlamia H. Lusikooy, Sp.KJ
Dr. AdhiNurhidayat Sp.KJ
Disusun oleh:
Mohd Fahmi Bin Mohd Hani (11 2011 252)
Muhammad Naqiuddin Bin Jalaluddin (112011200)
Nur Atikah Bt Azmi (11 2011 270)
Yohana Christanti Herianto (11 2012 048)
Rahayu M. Sihite (11 2011 027)
Aprianus (11 2010 250)

KEPANITERAAN KLINIKILMU KESEHATAN JIWA

PERIODE 17DESEMBER 2012 4JANUARI 2013
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RSKO JAKARTA,CIBUBUR
2012
BAB I

PENDAHULUAN

Gangguan bipolar (GB) merupakan gangguan jiwa yang bersifat episodik dan
ditandai oleh gejala-gejala manik, hipomanik, depresi, dan campuran, biasanya rekuren serta
dapat berlangsung seumur hidup.Setiap episode dipisahkan sekurangnya dua bulan tanpa
gejala penting mania atau hipomania.Tetapi pada beberapa individu, gejala depresi dan mania
dapat bergantian secara cepat, yang dikenal dengan rapid cycling.Episode mania yang
ekstrim dapat menunjukkan gejala-gejala psikotik seperti waham dan halusinasi.
Gangguan bipolar adalah gangguan yang lebih jarang dibandingkan dengan
gangguan depresif berat. Prevalensi antara laki-laki dan wanita sama besar. Onset gangguan
bipolar adalah dari masa anak-anak (usia 5-6 tahun) sampai 50 tahun atau lebih. Rata-rata
usia yang terkena adalah usia 30 tahun. Gangguan bipolar cenderung mengenai semua ras.1,2

BAB II
ISI

Gangguan bipolardisebabkan oleh berbagai macam faktor.Secara biologis

dikaitkan dengan faktor genetik dan gangguan neurotransmitter di otak. Secara psikososial
dikaitkan dengan pola asuh masa kanak-kanak, stress yang menyakitkan, stress kehidupan
yang berat dan berkepanjangan, dan banyak lagi faktor lainnya.2-4
Faktor Genetik
Penelitian keluarga telah menemukan bahwa kemungkinan menderita suatu
gangguan mood menurun saat derajat hubungan kekeluargaan melebar.Sebagai contoh, sanak
saudara derajat kedua (sepupu) lebih kecil kemungkinannya dari pada sanak saudara derajat
pertama.Penurunan gangguan bipolar juga ditunjukkan oleh fakta bahwa kira-kira 50 persen
pasien Gangguan bipolar memiliki sekurangnya satu orangtua dengan suatu Gangguan mood,
paling sering Gangguan depresif berat.Jika satu orangtua menderita gangguan bipolar,
terdapat kemungkinan 25 persen bahwa anaknya menderita suatu Gangguan mood. Jika
kedua orangtua menderita Gangguan bipolar, terdapat kemungkinan 50-75 persen anaknya
menderita Gangguan mood.2-4
Beberapa studi berhasil membuktikan keterkaitan antara Gangguan bipolar
dengan kromosom 18 dan 22, namun masih belum dapat diselidiki lokus mana dari
kromosom tersebut yang benar-benar terlibat. Beberapa diantaranya yang telah diselidiki
adalah 4p16, 12q23-q24, 18 sentromer, 18q22-q23, dan 21q22. Yang menarik dari studi
kromosom ini, ternyata penderita sindrom Down (trisomi 21) beresiko rendah menderita
Gangguan bipolar.2-4
Sejak ditemukannya beberapa obat yang berhasil meringankan gejala bipolar,
peneliti

mulai

menduga

adanya

hubungan

neurotransmitter

dengan

Gangguan

bipolar.Neurotransmitter tersebut adalah dopamine, serotonin, noradrenalin. Gen-gen yang

berhubungan dengan neurotransmitter tersebut pun mulai diteliti seperti gen yang mengkode
monoamine oksidase A (MAOA), tirosin hidroksilase, cathecol-ometiltransferase (COMT),
dan serotonin transporter (5HTT). Penelitian terbaru menemukan gen lain yang berhubungan
dengan penyakit ini yaitu gen yang mengekspresi brain derived neurotrophic factor (BDNF).
BDNF adalah neurotropin yang berperan dalam regulasi plastisitas sinaps, neurogenesis, dan
perlindungan neuron otak.BDNF diduga ikut terlibat dalam mood. Gen yang mengatur BDNF
2

terletak pada kromosom 11p13. Terdapat tiga penelitian yang mencari tahu hubungan antara
BDNF dengan Gangguan bipolar dan hasilnya positif.2-4

Faktor Biologis
Kelainan di otak juga dianggap dapat menjadi penyebab penyakit ini.Terdapat
perbedaan gambaran otak antara kelompok sehat dengan penderita bipolar.Melalui pencitraan
magnetic resonance imaging (MRI) dan positron-emission tomography (PET), didapatkan
jumlah substansia nigra dan aliran darah yang berkurang pada korteks prefrontal
subgenual.Tak hanya itu, Blumberg dkk dalam Arch Gen Psychiatry 2003 pun menemukan
volume yang kecil pada amygdale dan hippocampus.Korteks prefrontal, amygdale, dan
hippocampus merupakan bagian dari otak yang terlibat dalam respon emosi (mood dan afek).
Penelitian lain menunjukkan ekspresi oligodendrosit-myelin berkurang pada
otak penderita bipolar. Seperti diketahui, oligodendrosit menghasilkan membran myelin yang
membungkus akson sehingga mampu mempercepat hantaran konduksi antar saraf. Bila
jumlah oligodendrosit berkurang, maka dapat dipastikan komunikasi antar saraf tidak
berjalan lancar.2-4
Faktor Lingkungan
Penelitian telah membuktikan faktor lingkungan memegang peranan penting
dalam Gangguan perkembangan bipolar. Faktor lingkungan yang sangat berperan pada
kehidupan psikososial dari pasien dapat menyebabkan stress yang dipicu oleh faktor
lingkungan.

Stress yang menyertai episode pertama dari Gangguan bipolar dapat

menyebabkan perubahan biologik otak yang bertahan lama. Perubahan bertahan lama
tersebut dapat menyebabkan perubahan keadaan fungsional berbagai neurotransmitter dan
sistem pemberian signal intraneuronal.Perubahan mungkin termasuk hilangnya neuron dan
penurunan besar dalam kontak sinaptik. Hasil akhir perubahan tersebut adalah menyebabkan
seseorang berada pada resiko yang lebih tinggi untuk menderita Gangguan mood selanjutnya,
bahkan tanpa adanya stressor eksternal.2-4
Terdapat dua pola gejala dasar pada Gangguan bipolar yaitu, episode depresi
dan episode mania.2-4

Episode manik/mania
Paling sedikit satu minggu (bisa kurang, bila dirawat) pasien mengalami mood
yang elasi, ekspansif, atau iritabel. Pasien memiliki, secara menetap, tiga atau lebih gejala
berikut (empat atau lebih bila hanya mood iritabel) yaitu:4,5
-

Grandiositas atau percaya diri berlebihan

Berkurangnya kebutuhan tidur
Cepat dan banyaknya pembicaraan
Lompatan gagasan atau pikiran berlomba
Perhatian mudah teralih
Peningkatan =ocial dan hiperaktivitas psikomotor
Meningkatnya aktivitas bertujuan (social, seksual, pekerjaan dan sekolah)
Tindakan-tindakan sembrono (ngebut, boros, investasi tanpa perhitungan yang
matang)
Gejala yang derajatnya berat dikaitkan dengam penderitaan, gambaran

psikotik, hospitalisasi untuk melindungi pasien dan orang lain, serta adanya Gangguan fungsi
=ocial dan pekerjaan.Pasien hipomania kadang sulit didiagnosa sebab beberapa pasien
hipomania justru memiliki tingkat kreativitas dan produktivitas yang tinggi. Pasien
hipomania tidak memiliki gambaran psikotik (halusinasi, waham atau perilaku atau
pembicaraan aneh) dan tidak memerlukan hospitalisasi.4,5
Hipomania
Hipomania ialah derajat yang lebih ringan daripada mania, yang kelainan
suasana perasaan (mood) dan perilakunya terlalu menetap dan menonjol sehingga tidak dapat
dimasukkan dalam siklotimia, namun tidak disertai halusinasi atau waham.Yang ada ialah
peningkatan ringan dari suasana perasaan (mood) yang menetap (sekurang-kurangnya selama
beberapa hari berturut-turut), peningkatan enersi dan aktivitas, dan biasanya perasaan
sejahtera yang mencolok dan efisiensi baik fisik maupun mental.Sering ada peningkatan
kemampuan untuk bergaul, bercakap, keakraban yang berlebihan, peningkatan enersi seksual,
dan pengurangan kebutuhan tidur; namun tidak sampai menjurus kepada kekacauan berat
dalam pekerjaan atau penolakan oleh masyarakat.Lebih sering ini bersifat pergaulan social
euforik, meskipun kadang-kadang lekas marah, sombong, dan perilaku yang tidak sopan dan
mengesalkan (bualan dan lawakan murah yang berlebihan).
Konsentrasi dan perhatiannya dapat mengalami hendaya, sehingga kurang bisa
duduk dengan tenang untuk bekerja, atau bersantai dan menikmati hiburan; tetapi ini tidak
dapat mencegah timbulnya minat dalam usaha dan aktivitas baru, atau sifat agak suka
menghamburkan uang.4,5
4

Episode Depresi
Pada semua tiga variasi dari episode depresif khas yang tercantum di bawah
ini : ringan, sedang, dan berat, individu biasanya menderita suasana perasaan (mood) yang
depresif, kehilangan minat dan kegembiraan, dan berkurangnya enersi yang menuju
meningkatnya keadaan mudah lelah dan berkurangnya aktivitas. Biasanya ada rasa lelah yang
nyata sesudah kerja sedikit saja. Gejala lazim lainnya adalah :
a. Konsentrasi dan perhatian berkurang;
b. Harga diri dan kepercayaan diri berkurang;
c. Gagasan tentang perasaan bersalah dan tidak berguna (bahkan pada episode tipe
d.
e.
f.
g.

ringan sekali pun);

Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis;
Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri;
Tidur terganggu;
Nafsu makan berkurang.4.5

Episode Campuran
Paling sedikit satu minggu pasien mengalami episode mania dan depresi yang
terjadi secara bersamaan.Misalnya, mood tereksitasi (lebih sering mood disforik), iritabel,
marah, serangan panic, pembicaraan cepat, agitasi, menangis, ide bunuh diri, insomnia
derajat berat, grandiositas, hiperseksualitas, waham kejar dan kadang-kadang bingung.
Kadang-kadang gejala cukup berat sehingga memerlukan perawatan untuk melindungi pasien
atau orang lain, dapat disertai gambaran psikotik, dan mengganggu fungsi personal, social
dan pekerjaan.4,5
Siklus Cepat
Siklus cepat yaitu bila terjadi paling sedikit empat episode depresi,
hipomania, atau mania dalam satu tahun. Seseorang dengan siklus cepat jarang mengalami
bebas gejala dan biasanya terdapat hendaya berat dalam hubungan interpersonal atau
pekerjaan.4,5

Siklus Ultra Cepat

Mania, hipomania, dan episode depresi bergantian dengan sangat cepat dalam
beberapa hari. Gejala dan hendaya lebih berat bila dibandingkan dengan siklotimia dan
sangat sulit diatasi.4,5
Sindrom Psikotik
Pada kasus berat, pasien mengalami gejala psikotik. Gejala psikotik yang
paling sering yaitu:4,5
-

Halusinasi (auditorik, visual, atau bentuk sensasi lainnya)

Waham
Misalnya, waham kebesaran sering terjadi pada episode mania sedangkan

waham nihilistic terjadi pada episode depresi.Ada kalanya simtom psikotik tidak serasi
dengan mood.Pasien dengan Gangguan bipolar sering didiagnosis sebagai skizofrenia.Ciri
psikotik biasanya merupakan tanda prognosis yang buruk bagi pasien dengan Gangguan
bipolar. Faktor berikut ini telah dihubungkan dengan prognosis yang buruk seperti: durasi
episode yang lama, disosiasi temporal antara Gangguan mood dan gejala psikotik, dan
riwayat penyesuaian social pramorbid yang buruk. Adanya ciri-ciri psikotik yang memiiki
penerapan terapi yang penting, pasien dengan symptom psikotik hampir selalu memerlukan
obat anti psikotik di samping anti depresan atau anti mania atau mungkin memerlukan terapi
antikonvulsif untuk mendapatkan perbaikan klinis.4,5
KRITERIA
Berdasarkan DSM-IV, Gangguan bipolar digolongkan menjadi 4 kriteria:6

Gangguan bipolar I
Terdapat satu atau lebih episode manik.Episode depresi dan hipomanik tidak

diperlukan untuk diagnosis tetapi episode tersebut sering terjadi.

Gangguan bipolar II
Terdapat satu atau lebih episode hipomanik atau episode depresif mayor tanpa episode

manik.
Siklotimia
Adalah bentuk ringan dari Gangguan bipolar.Terdapat episode hipomania dan depresi
yang ringan yang tidak memenuhi kriteria episode depresif mayor.

Gangguan bipolar YTT

Gejala-gejala yang dialami penderita tidak memenuhi kriteria Gangguan bipolar I dan
II. Gejala-gejala tersebut berlangsung tidak lama atau gejala terlalu sedikit sehingga
tidak dapat didiagnosa Gangguan bipolar I dan II.6

DIAGNOSIS
Keterampilan wawancara dibutuhkan untuk menegakkan diagnosis.Informasi
dari keluarga sangat diperlukan.Diagnosis ditegakkan berdasarkan kriteria yang terdapat
dalam DSM-IV atau ICD-10.Salah satu instrumen yang dapat digunakan untuk
mengidentifikasi symptom Gangguan bipolar adalah The Structured clinical Interview for
DSM-IV (SCID).The Present State Examination (PSE) dapat pula digunakan untuk
mengidentifikasi simptom sesuai dengan ICD-10.4,6
Pembagian menurut DSM-IV:
Gangguan mood bipolar I

Gangguan mood bipolar I, episode manic tunggal

A. Hanya mengalami satu kali episode manik dan tidak ada riwayat depresi
mayor sebelumnya.
B. Tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform, skizoafektif,
Gangguan waham, atau dengan Gangguan psikotik yang tidak dapat
diklasifikasikan.
C. Gejala-gejala tidak disebabkan efek fisiologik langsung zat atau kondisi medik
umum
D. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna
atau menimbulkan hendaya dalam sosial, pekerjaan dan aspek fungsi penting

lainnya.
Gangguan mood bipolar I, episode manik sekarang ini
A. Saat ini dalam episode manik
B. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami satu kali episode manik,
depresi, atau campuran.
C. Episode mood pada kriteria A dan B bukan skizoafektif dan tidak bertumpang
tindih dengan skizofrenia, skizofreniform, Gangguan waham, atau dengan
Gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan.
D. Gejala-gejala tidak disebabkan oleh efek fisiologik langsung zat atau kondisi
medik umum.
E. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna
atau menimbulkan hendaya dalam sosial, pekerjaan dan aspek fungsi penting

lainnya.
Gangguan mood bipolar I, episode campuran saat ini
7

A. Saat ini dalam episode campuran

B. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami episode manik, depresi atau
campuran
C. Episode mood pada kriteria A dan B tidak dapat dikategorikan skizoafektif dan
tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizifreniform, Gangguan
waham, atau Gangguan psikotik yang tidak diklasifikasikan
D. Gejala-gejala tidak disebabkan efek oleh fisiologik langsung zat atau kondisi
medik umum
E. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna
atau menimbulkan hendaya dalam sosial, pekerjaan, atau aspek fungsi penting

lainnya.
Gangguan mood bipolar I, episode hipomanik saat ini
A. Saat ini dalam episode hipomanik
B. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami satu episode manik atau
campuran
C. Gejala mood menyebabkan penderita yang secara klinik cukup bermakna atau
hendaya social, pekerjaan atau aspek fungsi penting lainnya
D. Episode mood pada kriteria A dan B tidak dapat dikategorikan sebagai
skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform,
Gangguan waham, dan dengan Gangguan psikotik yang tidak dapat

diklasifikasikan.
Gangguan mood bipolar I, episode depresi saat ini
A. Saat ini dalam episode depresi mayor
B. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami episode manik dan campuran
C. Episode mood pada kriteria A dan B tidak dapat dikategorikan sebagai
skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform,
Gangguan waham, dan dengan Gangguan psikotik yang tidak dapat
diklasifikasikan.
D. Gejala-gejala tidak disebabkan efek fisiologik langsung zat atau kondisi medik
umum
E. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna
atau menimbulkan hendaya dalam sosial, pekerjaan, atau aspek fungsi penting

lainnya.
Gangguan mood bipolar I, Episode Yang tidak dapat diklasifikasikan saat ini
A. Criteria, kecuali durasi, saat ini, memenuhi kriteria untuk manik, hipomanik,
campuran atau episode depresi.
B. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami satu episode manik atau
campuran.
C. Episode mood pada kriteria A dan B tidak dapat dikategorikan sebagai
skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform,
8

Gangguan waham, atau dengan Gangguan psikotik yang tidak dapat

diklasifikasikan di tempat lain.
D. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna
atau menimbulkan hendaya dalam sosial, pekerjaan, atau aspek fungsi penting
lainnya.
Ganggguan Mood Bipolar II
Satu atau lebih episode depresi mayor yang disertai dengan paling sedikit satu
episode hipomanik.

Gangguan Siklotimia
A. Paling sedikit selama dua tahun, terdapat beberapa periode dengan gejala-gejala
hipomania dan beberapa periode dengan gejala-gejala depresi yang tidak memenuhi
criteria untuk Gangguan depresi mayor. Untuk anak-anak dan remaja durasinya paling
sedikit satu tahun.
B. Selama periode dua tahun di atas penderita tidak pernah bebas dari gejala-gejala pada
kriteria A lebih dari dua bulan pada suatu waktu.
C. Tidak ada episode depresi mayor, episode manik, episode campuran, selama dua
tahun Gangguan tersebut.
Catatan: setelah dua tahun awal, siklotimia dapat bertumpang tindih dengan manik
atau episode campuran (diagnosis GB I dan Gangguan siklotimia dapat dibuat) atau
episode depresi mayor (diagnosis GB II dengan Gangguan siklotimia dapat
ditegakkan).
D. Gejala-gejala pada kriteria A bukan skizoafektif dan tidak bertumpangtindih dengan
skizofrenia, skizofreniform, gangguan waham, atau dengan gangguan psikotik yang
tidak dapat diklasifikasikan.
E. Gejala-gejala tidak disebabkan oleh efek fisiologik langsung zat atau kondisi medik
umum.
F. Gejala-gejala di atas menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna
atau menimbulkan hendaya dalam sosial, pekerjaan atau aspek fungsi penting lainnya.
Pembagian menurut PPDGJ III:
F31 Gangguan Afek bipolar

Gangguan ini bersifat oleh episode berulang (sekurang-kurangnya dua episode)

dimana afek pasien dan tingkat aktivitasnya jelas terganggu, pada waktu tertentu
terdiri dari peningkatan afek disertai penambahan energi dan aktivitas (mania atau
9

hipomania), dan pada waktu lain berupa penurunan afek disertai pengurangan energi
dan aktivitas (depresi). Yang khas adalah bahwa biasanya ada penyembuhan sempurna
antar episode. Episode manik biasanya mulai dengan tiba-tiba dan berlangsug antara 2
minggu sampai 4-5 bulan, episode depresi cenderung berlangsung lebih lama (ratarata sekitar 6 bulan) meskipun jarang melebihi 1 tahun kecuali pada orang usia lanjut.
Kedua macam episode itu seringkali terjadi setelah peristiwa hidup yang penuh stress

atau trauma mental lainnya (adanya stress tidak esensial untuk penegakan diagnosis).7
Termasuk: gangguan atau psikosis manik-depresif.
Tidak termasuk: Gangguan bipolar, episode manik tunggal (F30).

F31.0 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Klinik Hipomanik

Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk hipomania (F30); dan
Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik , depresif,
atau campuran) di masa lampau.7

F31.1 Gangguan afektif Bipolar, Episode kini Manik Tanpa Gejala Psikotik

Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania tanpa gejala psikotik

(F30.1); dan
Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik, depresif,
atau campuran) di masa lampau.7

F31.2 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik dengan gejala psikotik

Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania dengan gejala psikotik

(F30.2); dan
Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik, depresif
atau campuran) di masa lampau.7

F31.3 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Ringan atau Sedang

Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresi ringan (F32.0)

atau pun sedang (F32.1); dan

Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik, atau campuran
di masa lampau.7

F31.4 gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat tanpa gejala psikotik

Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif berat tanpa
gejala psikotik (F32.2); dan

10

Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik, atau campuran
di masa lampau.7

F31.5 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Berat dengan Gejala Psikotik

Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif berat dengan

gejala psikotik (F32.3);dan

Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik, atau campuran
dimasa lampau.7

F31.6 Gangguan Afektif Bipolar Campuran

Episode yang sekarang menunjukkan gejala-gejala manik, hipomanik, dan depresif

yang tercampur atau bergantian dengan cepat (gejala mania/hipomania dan depresif
yang sama-sama mencolok selama masa terbesar dari episode penyakit yang

sekarang, dan telah berlangsung sekurang-kurangnya 2 minggu); dan

Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik, atau campuran
di masa lampau.7

F31.7 Gangguan Afektif Bipolar, kini dalam Remisi

Sekarang tidak menderita gangguan afektif yang nyata selama beberapa bulan terakhir
ini, tetapi pernah mengalami sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik,
manik atau campuran di masa lampau dan ditambah sekurang-kurangnya satu episode
afektif lain (hipomanik, manik, depresif atau campuran).7

F31.8 Gangguan Afektif Bipolar Lainnya

F31.9 Gangguan Afektif Bipolar YTT
Gangguan Bipolar pada Anak-anak
Kebanyakan kasus gangguan bipolar didiagnosis pada usia dewasa, tetapi penelitian
membuktikan bahwa sebagian anak yang didiagnosa dengan depresi sebenarnya menderita
gangguan bipolar. Anak-anak dengan gangguan bipolar sebaiknya tidak diberikan label
tertentu yang dapat membuat mereka terhindar dari pergaulannya. Anak-anak tersebut juga
beresiko tinggi menderita gangguan kecemasan dan juga Attention Deficit-Hyperactivity
Disorder (ADHD).7
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
11

Terdapat beberapa gangguan mental lainnya yang memiliki gejala yang sama
dengan gangguan bipolar seperti skizofrenia, skizoafektif, intoksikasi obat, gangguan
skizofreniform, dan gangguan kepribadian ambang.4,8
PENATALAKSANAAN
Farmakoterapi Pada Gangguan Bipolar
Sehingga ke masa ini masih belum ada yang sudah pengobatan untuk bipolar
yang tuntas. Tetapi harus ia dapat mengontrol mood mereka dan gejala yang berkaitan. Oleh
kerna penyakit bipolar bisa menyebabkan rekurensi ia menyebakan pengobatannya berlaku
sepanjang hayat. Bipolar merupakan penyakit yang memerlukan pengobatan jangka masa
panjang, walaupun pasien merasakan sudah sembuh.pengobatan haruslah di atur oleh
psikater. Pasien juga bias mendapat tim perawatan yang terdiri dari psikolog , pekerja sosial,
perawat psikater. Perawatan primer yang bisa berupa dalam bentuk obat, konseling peribadi,
keluarga atau kelompok. Atau bisa juga edukasi dan support group.9,10
Paramedis mungkin akanmengambil langkah untuk merawat inapkan pasien
dengan indikasi jika pasien bertingkah berbahaya, atau pasien ingin bunuh diri atau
menjadipsikotik.Obat yang digunakan adalah obat yang berguna untuk menstabilkan mood
dengan segera. Apabila gejala telah membaik dan bisa dikontrol, psikiater akan mencoba
pengobatan yang terbaik untuk jangka masa yang panjang.9,10
Pengobatan rumatan digunakan untuk mencegah penyakit bipolar dalam
jangka yang panjang. Pasien yang tidak patuh pada pengobatan rumatan akanrelaps dan
timbul gejala bipolar atau akan timbul perubahan mood yang minor dan bisa berganti dengan
episode depresi dan episode mania yang lengkap.Jika pasien mempunyai masalah
penyalahgunaan zat atau alkohol, pengobatannya juga akan berbeda karena harus
memperbaiki keadaan penyalahgunaan zat. Jika tidak, pengobatan akan menjadi lebih sulit
karena pengobatan harus memperkirakan zat yang disalahgunakan.9,10
Pengobatan bipolar adalah termasuk menstabilkan mood pasien agar tidak
berada dikutub mood yaitu episode mania dan episode depresi.Oleh karena itu mood
stabilizer diperlukan dalam pengobatan, dan juga pengobatan yang dapat meghilangkan
anxietas dan depresi.Berikut adalah obat-obatan yang dapat digunakan pada gangguan
bipolar:9,10
Lithium

12

Lithium (lithobid) adalah merupakan obat yang efektif dalam menstabilkan mood dan
mencegah pasien berada di episode mania dan episode depresi , dan ia juga digunakan sejak
sekian lama. Lithium digunakan pada pengobatan bipolar pada kebiasaannya. Pada umumnya
ia merupakan pengobatan lini pertama untuk pengobatan bipolar. Lithium (escalith atau
lithobid)merupakan mood stabilizer yang pertama yang diluluskan oleh FDA di tahun 1970
untuk pengobatan episode mania.Penggunaan litium ini begitu efektif dalam mengawal
symptom episode manik dan mencegah terjadinya rekuren episode manik dan episode
depresi. Penggunaan lithium haruslah disertai dengan pemeriksaan darah rutin karena
pengunaan litihium pada jangka panjang bisa menyebabkan kegagalan ginjal dan masalah
tiroid.4,9,10
Farmakologi
Sejumlah kecil lithium terikat dengan protein.Lithium diekskresikan dalam bentuk utuh
hanya melalui ginjal.

13

Indikasi
Episode mania akut, depresi, mencegah bunuh diri, dan bermanfaat sebagai terapi rumatan
GB.9,12
Dosis
Respons lithium terhadap mania akut dapat dimaksimalkan dengan mentitrasi dosis hingga
mencapai dosis terapeutik yang berkisar antara 1,0-1,4 mEq/L. Perbaikan terjadi dalam 7-14
hari. Dosis awal yaitu 20 mg/kg/hari.Dosis untuk mengatasi keadaan akut lebih tinggi bila
dibandingkan dengan terapi rumatan. Untuk terapi rumatan, dosis berkisar antara 0,4-0,8
mEq/L. Dosis kecil dari 0,4 mEq/L, tidak efektif sebagai terapi rumatan. Sebaliknya, gejala
toksisitas litium dapat terjadi bila dosis 1,5 mEq/L.9,10,12
Efek samping
Efek samping yang dilaporkan adalah mual, muntah, tremor, somnolen, penambahan berat
badan, dan penumpulan kognitif.Neurotoksisitas, delirium, dan ensefalopati dapat pula terjadi
akibat lithium.Neurotoksisitas bersifat irreversible.Akibat intoksikasi litium, defisit neurologi
permanen dapat terjadi misalnya, ataksia, deficit memori, dan gangguan pergerakan.Untuk
mengatasi intoksikasi litium, hemodialisis harus segera dilakukan.Litium dapat merusak
tubulus ginjal.Faktor resiko kerusakan ginjal adalah intoksikasi litium, polifarmasi dan
adanya penyakit fisik yang lainnya.Pasien yang mengkonsumsi litium dapat mengalami
poliuri. Oleh karena itu, pasien dianjurkan untuk banyak meminum air.9,12
Pemeriksaan laboratorium
Sebelum memberikan litium, fungsi ginjal (ureum dan kreatinin) dan fungsi tiroid, harus
diperiksa terlebih dahulu.Untuk pasien yang berumur di atas 40 tahun, pemeriksaan EKG
harus dilakukan.Fungsi ginjal harus diperiksa setiap 2-3 bulan dan fungsi tiroid dalam enam
bulan pertama. Setelah enam bulan, fungsi ginjal dan tiroid diperiksa sekali dalam 6-12 bulan
atau bila ada indikasi.9,12
Wanita hamil
Penggunaan litium pada wanita hamil dapat menimbulkan malformasi janin.Kejadiannya
meningkat bila janin terpapar pada kehamilan yang lebih dini.Wanita dengan GB yang
derajatnya berat, yang mendapat rumatan litium, dapat melanjutkan litium selama kehamilan
bila ada indikasi klinis.Kadar litium darahnya harus dipantau dengan seksama.Pemeriksaan
14

USG untuk memantau janin, harus dilakukan.Selama kehamilannya, wanita tersebut harus
disupervisioleh ahli kebidanan dan psikiater. Sebelum kehamilan terjadi, risiko litium
terhadap janin dan efek putus litium terhadap ibu harus didiskusikan.4
Valproat
Valproat merupakan obat antiepilepsi yang disetujui oleh FDA sebagai antimania.Asam
valproat atau divaproex(depatoke)diluluskan oleh FDA pada tahun 1995 dignakan untuk
mengobati mania, ia merupakan pengobatan yang popular karena bisa mengantikan litium
untuk pengobatan bipolar karena ia juga berfungsi sebagai mood stabilizer. Dari segi
efektifitas asam valproat juga sama efektif dengan menggunaan lithiumValproat tersedia
dalam bentuk:9,10,2
1. Preparat oral;
a. Sodium divalproat, tablet salut, proporsi antara asam valproat dan sodium valproat
adalah sama (1:1)
b. Asam valproat
c. Sodium valproat
d. Sodium divalproat, kapsul yang mengandung partikel-partikel salut yang dapat
dimakan secara utuh atau dibuka dan ditaburkan ke dalam makanan.
e. Divalproat dalam bentuk lepas lambat, dosis sekali sehari
2. Preparat intravena
3. Preparat sipusitoria
Farmakologi
Terikat dengan protein.Diserap dengan cepat setelah pemberian oral. Konsentrasi puncak
plasma valproat sodium dan asam valproat dicapai dalam dua jam sedangkan sodium
divalproat dalam 3-8 jam. Awitan absorbsi divalproat lepas lambat lebih cepat bila
dibandingkan dengan tablet biasa. Absorbsi menjadi lambat bila obat diminum bersamaan
dengan makanan. Ikatan valproat dengan protein meningkat bila diet mengandung rendah
lemak dan menurun bila diet mengandung tinggi lemak.9,12

15

Dosis
Dosis terapeutik untuk mania dicapai bila konsentrasi valproat dalam serum berkisar antara
45 -125 mg/mL.Untuk GB II dan siklotimia diperlukan divalproat dengan konsentrasi plasma
< 50 mg/mL. Dosis awal untuk mania dimulai dengan 15-20 mg/kg/hari atau 250 500
mg/hari dan dinaikkan setiap 3 hari hingga mencapai konsentrasi serum 45- 125 mg/mL. Efek
samping, misalnya sedasi, peningkatan nafsu makan, dan penurunan leukosit serta trombosit
dapat terjadi bila konsentrasi serum > 100 mg/mL. Untuk terapi rumatan, konsentrasi
valproat dalam plasma yang dianjurkan adalah antara 75-100 mg/mL.9,10,12
Indikasi
Valproat efektif untuk mania akut, campuran akut, depresi mayor akut, terapi rumatan GB,
mania sekunder, GB yang tidak berespons dengan litium, siklus cepat, GB pada anak dan
remaja, serta GB pada lanjut usia.9,12
Efek Samping
Valproat ditoleransi dengan baik.Efek samping yang dapat terjadi, misalnya anoreksia, mual,
muntah, diare, dispepsia, peningkatan (derajat ringan) enzim transaminase, sedasi, dan
tremor.Efek samping ini sering terjadi pada awal pengobatan dan bekurang dengan penurunan
dosis atau dengan berjalannya waktu. Efek samping gastrointestinal lebih sering terjadi pada
penggunaan asam valproat dan valproat sodium bila dibandingkan dengan tablet salut sodium
divalproat.9,12
Lamotrigin
Lamotrigin efektif untuk mengatasi episode bipolar depresi.Ia menghambat kanal Na+. Selain
itu, ia juga menghambat pelepasan glutamat.4,9,10
Farmakokinetik
Lamotrigin oral diabsorbsi dengan cepat.Ia dengan cepat melewati sawar otak dan mencapai
konsentrasi puncak dalam 2-3 jam. Sebanyak 10% lamotrigin dieksresikan dalam bentuk
utuh.9,12
Indikasi
Efektif untuk mengobati episode depresi, GB I dan GB II, baik akut maupun
rumatan.Lamotrigin juga efektif untuk GB, siklus cepat.
16

Dosis
Berkisar antara 50-200 mg/hari.9,12
Efek Samping
Sakit kepala, mual, muntah, pusing, mengantuk, tremor, dan berbagai bentuk kemerahan di
kulit.9,12
Antipsikotika Atipik
Antipsikotika atipik, baik monoterapi maupun kombinasi terapi, efektif
sebagai terapi lini pertama untuk GB. Beberapa antipsikotika atipik tersebut adalah
olanzapin, risperidon, quetiapin, dan aripiprazol.4,9,12
Risperidon
Risperidon adalah derivat benzisoksazol. Ia merupakan antipsikotika atipik pertama

yang

mendapat persetujuan FDA setelah klozapin.9,12

Absorbsi
Risperidon diabsorbsi dengan cepat setelah pemberian oral. Ia dimetabolisme oleh enzim
hepar yaitu CYP 2D6.9,12
Dosis
Untuk preparat oral, risperidon tersedia dalam dua bentuk sediaan yaitu tablet dan
cairan.Dosis awal yang dianjurkan adalah 2 mg/hari dan besoknya dapat dinaikkan hingga
mencapai dosis 4 mg/hari.Sebagian besar pasien membutuhkan 4-6 mg/hari.Risperidon
injeksi jangka panjang (RIJP) dapat pula digunakan untuk terapi rumatan GB.Dosis yang
dianjurkan untuk orang dewasa atau orang tua adalah 25 mg setiap dua minggu. Bila tidak
berespons dengan 25 mg, dosis dapat dinaikkan menjadi 37,5 mg - 50 mg per dua
minggu.9,10,12
Indikasi
Risperidon bermanfaat pada mania akut dan efektif pula untuk terapi rumatan.10,11
Efek Samping

17

Sedasi, fatig, pusing ortostatik, palpitasi, peningkatan berat badan, berkurangnya gairah
seksual, disfungsi ereksi lebih sering terjadi pada risperidon bila dibandingkan dengan pada
plasebo.Meskipun risperidon tidak terikat secara bermakna dengan reseptor kolinergik
muskarinik, mulut kering, mata kabur, dan retensi urin, dapat terlihat pada beberapa pasien
dan sifatnya hanya sementara. Peningkatan berat badan dan prolaktin dapat pula terjadi pada
pemberian risperidon.9,12
Olanzapin
Olanzapin merupakan derivat tienobenzodiazepin yang memiliki afinitas terhadap dopamin
(DA), D2, D3, D4, dan D5, serotonin 2 (5-HT2); muskarinik, histamin 1(H1), dan a1adrenergik.4,9,12
Indikasi
Olanzapin mendapat persetujuan dari FDA untuk bipolar episode akut mania dan campuran.
Selain itu, olanzapin juga efektif untuk terapi rumatan GB.9,12
Dosis
Kisaran dosis olanzapin adalah antara 5-30 mg/hari.9,10,12
Efek Samping
Sedasi dapat terjadi pada awal pengobatan tetapi berkurang setelah beberapa lama.Efek
antikolinergik dapat pula terjadi tetapi kejadiannya sangat rendah dan tidak menyebabkan
penghentian pengobatan.Risiko terjadinya diabetes tipe-2 relatif tinggi bila dibandingkan
dengan antipsikotika atipik lainnya. Keadaan ini dapat diatasi dengan melakukan
psikoedukasi, misalnya merubah gaya hidup, diet dan latihan fisik.9,12
Quetiapin
Berfungsi untuk mengurangkan simptom episode manik yang sudah berat dan episode manik
yang datang dengan tiba-tiba.Quetiapin merupakan suatu derivat dibenzotiazepin yang
bekerja sebagai antagonis 5-HT1A dan 5 -HT2A, dopamin D1, D2, histamin H1 serta
reseptor adrenergik a1 dan a2. Afinitasnya rendah terhadap reseptor D2 dan relatif lebih
tinggi terhadap serotonin 5-HT2A.9,12
Dosis
18

Kisaran dosis pada gangguan bipolar dewasa yaitu 200-800 mg/hari. Tersedia dalam bentuk
tablet IR (immediate release) dengan dosis 25 mg, 100 mg, 200 mg, dan 300 mg, dengan
pemberian dua kali per hari. Selain itu, juga tersedia quetiapin-XR dengan dosis 300 mg, satu
kali per hari.9,10,12
Indikasi
Quetiapin efektif untuk GB I dan II, episdoe manik, depresi, campuran, siklus cepat, baik
dalam keadaan akut maupun rumatan.9,12
Efek Samping
Quetiapin secara umum ditoleransi dengan baik.Sedasi merupakan efek samping yan sering
dilaporkan.Efek samping ini berkurang dengan berjalannya waktu.Perubahan dalam berat
badan dengan quetiapin adalah sedang dan tidak menyebabkan penghentian pengobatan.
Peningkatan berat badan lebih kecil bila dibandingkan dengan antipsikotika tipik.9,12
Aripiprazol
Seperti olanzapine, aripiprazol juga dipakaiuntuk pengobatan antipiskotik dengan episode
campuran dan episode manik.Aripiprazole juga digunakan untuk pengobatan rumatan
penyakit bipolar, dan mempunyai sediaan injeksi yang digunakan sebagai usaha dalam
penatalaksanaan pada saat darurat.Ia juga digunakan pada episode manik yang datang dengan
tiba-tiba dan juga pada keadaan manik yang berat. Aripiprazol adalah stabilisator sistem
dopamin-serotonin.4,9,12
Farmakologi
Aripiprazol merupakan agonis parsial kuat pada D2, D3, dan 5-HT1A serta antagonis 5HT2A. Ia juga mempunyai afinitas yang tinggi pada reseptor D3, afinitas sedang pada D4, 5HT2c, 5-HT7, a1-adrenergik, histaminergik (H1), dan serotonin reuptake site (SERT), dan
tidak terikat dengan reseptor muskarinik kolinergik.9,12
Dosis
Aripiprazol tersedia dalam bentuk tablet 5,10,15,20, dan 30 mg. Kisaran dosis efektifnya per
hari yaitu antara 10-30 mg. Dosis awal yang direkomendasikan yaitu antara 10 - 15 mg dan
diberikan sekali sehari. Apabila ada rasa mual, insomnia, dan akatisia, dianjurkan untuk

19

menurunkan dosis. Beberapa klinikus mengatakan bahwa dosis awal 5 mg dapat

meningkatkan tolerabilitas.9,10,12
Indikasi
Aripiprazol efektif pada GB, episode mania dan episode campuran akut.Ia juga efektif untuk
terapi rumatan GB. Aripiprazol juga efektif sebagai terapi tambahan pada GB I, episode
depresi.9,12
Efek Samping
Sakit kepala, mengantuk, agitasi, dispepsia, anksietas, dan mual merupakan kejadian yang
tidak diinginkan yang dilaporkan secara spontan oleh kelompok yang mendapat
aripiprazol.Efek samping ekstrapiramidalnya tidak berbeda secara bermakna dengan
plasebo.Akatisia dapat terjadi dan kadang-kadang dapat sangat mengganggu pasien sehingga
sering mengakibatkan penghentian pengobatan.Insomnia dapat pula ditemui.Tidak ada
peningkatan berat badan dan diabetes melitus pada penggunaan aripiprazol. Selain itu,
peningkatan kadar prolaktin juga tidak dijumpai. Aripiprazol tidak menyebabkan perubahan
interval QTc.9,12
Antidepresan
Antidepresan efektif untuk mengobati GB, episode depresi.Penggunaannya
harus dalam jangka pendek.Penggunaan jangka panjang berpotensi meginduksi hipomania
atau mania.Untuk menghindari terjadinya hipomania dan mania, antidepresan hendaklah
dikombinasi dengan stabilisator mood atau dengan antipsikotika atipik.Tergantung pada
simptom dokter yang merawat mungkin akan merekomendasikan pasien untuk mengunakan
anti depresan. Pada beberapa pasien yang menderita gangguan bipolar, obat anti depresan
juga bisa menyebabkan tercetusnya episode manik. Dengan itu dokter yang merawat akan
merekomendasikan juga pengobatan dengan kombinasi mood stabilizer dan hal ini tidak
menjadi satu masalah. Efek samping anti depresan yang sering adalah penurunan kegairahan
sex dan masalah untuk mencapai orgasme. Anti depresan generasi terdahulu yang terdiri dari
trisiklik dan inhibitor MAO juga bisa menyebabkan efek samping yang berbahaya dan
membutuhkan monitoring pengobatan yang rutin. Fluoxetine (Prozac), paroxetine (paxil),
sertraline (Zoloft) dan bupropion (wellbutrin) adalah contoh anti depresan yang digunakan
untuk pengobatan kelainan bipolar.13

20

Symbyax
Pengobatan symbyax ini terdiri dari dari kombinasi antidepresan fluoxetine
dan atipsikotik olanzepin.Ia berfungsi sebagai penggobatan depresi dan penstabil mood/mood
stabilizer. Symbyax juga teah diluluskan oleh FDA terutama pada pengobatan bipolar. Efek
samping symbyax termasuk peningkatan berat badan, pusing dan peningkatan nafsu
makanObat ini juga dapat menyebabkan masalah seksual mirip dengan yang disebabkan oleh
antidepresan.13
Benzodiazepin
Benzodiazepin merupakan suatu obat anti anxietas, dimana ia berfungsi untuk
mengurangkan anxietas dan memperbaiki kualitas tidur. Contoh obat golongan benzodiazepin
termasuk clonezepam (klonopin), lorazepam(ativan), diazepam (valium), chlordiazepoxide
(Librium) dan alprozolam (niravam, xanax).Benzodiazepin pada umumnya digunakan untuk
mengurangkan anxietas hanya pada jangka waktu yang pendek. Efek samping
benzodiazepine antaranya pusing, penurunan koodinasi otot, masalah keseimbangan dan
memori.9-12
FDA-approved Bipolar Disorder Treatments
Agents

Manic

Mixed

Depression

Maintenance

Lithium

Divalproex DR

Divalproex ER

Carbamazepine ER

MOOD STABILISER

ATYPICALS

Risperidone

Olanzapine

Quetiapine

Ziprasidone

Aripiprazole

Lamotrigine

Olanzapine/fluoxetine

OTHER

Drugs listed in order of approval for a bipolar disorder indication. This chart does not
imply comparable efficacy or tolerability profiles.
21

Physicians Desk Reference. 60th ed. Montvale, NJ: Medical Economics Co; 2006

22

Mencari pengobatan yang sesuai

Pada umumnya pengobatan harussentiasa dimonitor oleh dokter dan perawat
dan distribusiterapi dengan obat haruslah diawasi oleh dokter yang merawat.Ini bertujuan
untuk mengevaluasi antara gagal dan berhasilnya terapi tersebut.Selain untuk menilai
pengobatan mana yang paling berhasil, monitoring juga berfungsi untuk mengurangkan
simptom dan menghindari efeksamping yang disebabkan oleh obat-obatan tertentu.Jika
terjadi efek samping yang menggangu kehidupan atau aktifitas sehari-hari, makapasien
haruslah berkonsultasidengan dokter yang merawat agar bisa menggantikan obat yang tidak
memiliki efek samping atau efek samping yang lebih rendah.Untuk menilai keberhasilan
pengobatan dokter yang merawat haruslah memiliki grafik dan catatan untuk simptom mood,
pengobatan, pola tidur, dan peristiwadalam kehidupan yang bisa membantu dokter menilai
pengobatan.12
Pengobatan ketika dalam tempoh kehamilan
Banyak obat-obatan yang digunakan pada terapi ganngguan bipolar bisa
menyebabakan defek kongenital pada janin.Pada wanita hamil,menjalani terapi farmakologi
merupakan satu cobaan yang sukar untuk para psikater. Dokter yang merawat haruslah
mempertimbangkan pengobatan dan resiko pada janin, namun jika terapi obat-obatan
dihentikan, ia dapat menyebabkan simptom bipolar timbul ketika usia kehamilan masih
berjalan. Beberapa penelitian mengatakan bahwa penggunaan lithium bersifat aman, namun
ada juga penelitian yang mengatakaniabisa membahayakan janin di dalam kandungan. Dan
kebanyakkan obat-obatan untuk gangguan bipolar bisa menebusi ASI.Dengan ituregimen
pengobatan yang lebih ketat haruslah di lakukan.4,11
Berikut merupakan efek samping pengobatan pada wanita yang sedang hamil :

Asam valproate mempunyai resiko kepada fetus dan mempengaruhi perkembangan

anak tersebut.
Carbamazepine mempunyai limitasi dalam efektifitas dan mempunyai resiko

membahayakan fetus.
Lithium mempunyai resiko kepada bayi seperti masalah jantung.
Iamotrigine mempunyai risko membahayakan fetus.
Paroxetine memiliki reskio kepada fetus seperti masalah kadiovaskular malformation.
Penggunanaan jangka masa panjang benzodiazepine bisa menyebabkan masalah
kepada anak seperti cleft plate dan floppy baby syndrome.

Penatalaksanaan Kedaruratan Agitasi Akut Pada Gangguan Bipolar3,12

23

Lini 1
Terapi:
-

Injeksi IM aripiprazol efektif untuk pengobatan agitasi pada pasien dengan episode
mania atau campuran akut. Dosis adalah 9,75 mg/injeksi. Dosis maksimum adalah
29,25 mg/hari (tiga kali injeksi perhari dengan interval dua jam). Berespon dalam 4560 menit.3,12

Injeksi IM olanzapin efektif untuk agitasi pada pasien dengan episode mania atau
campuran akut. Dosis 10 mg/injeksi. Dosis maksimum adalah 30 mg/hari. Berespon
dalam 15-30 menit. Interval pengulangan injeksi adalah dua jam. Sebanyak 90%
pasien menerima hanya satu kali injeksi dalam 24 jam pertama. Injeksi lorazepam 2
mg/injeksi. Dosis maksimum Lorazepam 4 mg/hari. Dapat diberikan bersamaan
dengan injeksi IM Aripiprazol atau Olanzapin. Jangan dicampur dalam satu jarum
suntik karena mengganggu stabilitas antipsikotika.

Lini 2
Terapi:
-

Injeksi IM Haloperidol yaitu 5 mg/kali injeksi. Dapat diulang setelah 30 menit. Dosis
maksimum adalah 15 mg/hari.

Injeksi IM Diazepam yaitu 10 mg/kali injeksi. Dapat diberikan bersamaan dengan

injeksi haloperidol IM. Jangan dicampur dalam satu jarum suntik.

Penatalaksanaan Terapi Farmakologi Pada Mania Akut3,12

Lini 1
Terapi:
-

Litium, diivalproat, olanzapin, risperidon, quetiapin, quetiapin XR, aripiprazol, litium

atau divalproat + risperidon, litium atau divalproat + quetiapin, litium atau divalproat
+ olanzapin, litium atau divalproat + aripiprazol.3,12

Lini 2
Terapi:
-

Karbamazepin, Terapi Kejang Listrik (TKL), litium + divalproat, paripalidon

24

Lini 3
Terapi:
-

Haloperidol, klorpromazin, litium atau divalproat haloperidol, litium +karbamazepin,

klozapin

Tabel 1. Algoritma Terapi Mania Akut pada Gangguan Bipolar

25

Penatalaksanaan Episode Depresi Akut pada Gangguan Bipolar 13,12

Lini 1
Terapi:
-

Litium, lamotrigin, quetiapin, quetiapin XR, litium atau divalproat + SSRI, Olanzapin
+ SSRI, litium + divalproat.3,12

Lini 2
Terapi:
-

Quetiapin + SSRI, divalproat, litium atau divalproat + lamotrigin

Lini 3
Terapi:
-

Karbamazepin, olanzapin, litium + karbamazepin, litium atau divalproat +

venlafaksin, litium + MAOI, TKL, Litium atau divalproat atau AA + TCA, litium
atau divalproat atau karbamazepin + SSRI + Lamotrigin, penambahan topiramat.3,12

Obat-obat yang tida direkomendasikan :

-

Gabapentin monoterapi, aripiprazol mono terapi

26

Tabel 2.Algoritma terapi Episode Depresi pada Gangguan Bipolar.

Rekomendasi terapi rumatan pada gangguan bipolar 13,12
Lini 1
Terapi:
-

Litium, lamotrigin monoterapi, divalproat, olanzapin, quetiapin, litium atau divalproat

+ quetiapin, risperidon injeksi jangka panjang (RIJP), penambahan RIJP, aripiprazol

Lini 2
Terapi:
- Karbamazepin, litium +divalproat, litium + karbamazepine, litium + divalproat +
olanzapin, litium + risperidon, litium + lamotrigin, olanzapin + fluoksetin

27

Lini 3
Terapi:
- Penambahan fenitoin, penambahan olanzapin, penambahan ECT, penambahan
topiramat, penambahan asam lemak omega-3, penambahan okskarbazepin
Obat-obatan yang tidak direkomendasikan:
- Gabapentin, topiramat atau antidepresan monoterapi.3,12
Penatalaksanaan Depresi akut pada Gangguan Bipolar II3,12
Lini 1
Terapi:
- Quetiapin
Lini 2
Terapi:
- Litium, lamotrigin, divalproat, litium atau divalproat + antidepresan, litium +
divalproat, antipsikotika atipik + antidepresan.
Lini 3
Terapi:
- Antidepresan mono terapi (terutama untuk pasien yang jarang mengalami hipomania).
Rekomendasi Terapi Rumatan pada Gangguan Bipolar II3,12
Lini 1
Terapi:
- Litium, lamotrigin
Lini 2
Terapi:
- Divalproat, litium atau divalproat atau antipsikotika atipik + antidepresan, kombinasi
dua dari: litium, lamotrigin, divalproat, atau antipsikotika atipik.3,12
Lini 3
Terapi:
- Karbamazepin, antipsikotika atipik, ECT
Obat-obatan yamg tidak dianjurkan:
- Gabapentin.

Intervensi Psikososial
1. Penyuluhan Psikososial
Informasikan kepada orang dengan gangguan bipolar (tidak dalam episode
manik akut) dan pada anggota keluarga pasien gangguan bipolar.7

Penjelasan : gangguan bipolar ialah suatu keadaan alam perasaan yang ekstrim
dimana dapat merasa sangat depresi, lemah, lesu kemudian beralih pada keadaan
energik, sangat semangat.

Dalam keadaan ini diperlukan cara untuk mengawasi alam perasaan dalam waktu
1 hari yang dapat terjadi marah, sensitif dan kesenangan yang berlebihan .

28

Penting untuk mengatur pola tidur yang normal (contohnya waktu saatnya tidur
yang sama, mencoba untuk tidur dalam kuantitas yang sama sebelum sakit serta
hindari kebutuhan tidur yang berlebihan dari biasanya).

Kekambuhan perlu dicegah dengan mengenali gejala, seperti berkurangnya waktu

tidur, menghabiskan uang atau merasa lebih enegik dari biasanya dan segera
mulai terapi jika hal tersebut terjadi.

Pasien yang berada dalam keadaan manik tidak sadar akan penyakit yang sedang
dideritanya dan merasa hebat serta energi yang meluap-luap, jadi pengasuh sangat
perlu menjadi bagian dalam upaya pencegahan.

Hindari penggunaan alkohol maupun zat psikoaktif

Perubahan gaya hidup sebaiknya terus dilanjutkan dan perlu diupayakan serta
direncanakan

Pasien harus diberikan semangat untuk mencari dukungan setelah kejadian yang
menyedihkan dan mebicarakannya pada keluarga dan sahabat.

Perencanaan untuk kembali bekerja atau bersekolah yang dapat menghindari

pengurangan waktu tidur, memperbaiki hubungan dukungan sosial, berdiskusi
serta meminta pendapat tentang keputusan penting misalnya tentang uang atau
keputusan penting lainnya)

Kesehatan fisik, sosial, jiwa anggota keluarga juga patut diperhatikan.

Bangun kepercayaan: rasa percaya antara pasien dan staf perawat memegang
peranan penting dalam perawatan pasien dengan gangguan bipolar, dimana
hubungan saling percaya secara medis ikut membantu pemulihan pasien secara
simultan.

2. Membangun hubungan sosial

Mencari tahu kegiatan pasien, yang jika dianjurkan dapat mebantu secara
langsung maupun tidak langsung dukungan psikososial (contohnya pertemuan
keluarga, bepergian bersama teman, mengunjungi tetangga, berolahraga).

Secara aktif memberi semangat kepada pasien untuk memulai kembali segala
kegiatan sosial yang pernah dijalaninya serta menasehati keluarga pasien tentang
ini.7

29

3. Rehabilitation

Memfasilitasi kesempatan kepada pasien dan perawatnya untuk berpartisipasi

dalam kegitan ekonomi, pendidikan serta kesenian di lingkungannya baik secara
formal maupun informal.

Menyediakan lapangan pekerjaan bagi mereka yang sulit dalam usaha untuk
mencari pekerjaan yang baik.7

4. Follow-up

Follow yang berkesinambungan wajib diperlukan.Tingkat kekambuhannya tinggi

dan pasien yang berada dalam keadaan manik seringkali tidak sadar untuk
mencari pengobatan bagi dirinya, jadi pengobatan serta perawatan yang tidak
dilakukan secara bersamaan sangat merugikan pada saat tertentu

Pada setiap follow up, gejala serta efek samping dari pengobatan dan kebutuhan
akan intervensi psikososial perlu dicantumkan.

Pasien dengan gangguan manik sebaiknya melakukan evaluasi secara berkala.

Evaluasi harus lebih sering sampai episode manik berakhir.

Kumpulkan informasi mengenai penyakit serta terapi dari pasien dan perawatnya,
khususnya yang

tentang gejala dan tanda serta pengelolaan terapi secara

bersamaan, saat hilangnya gejala. Jika pasien tidak memiliki perawat yang
merawatnya amak pemeriksaan dilakukan secara berkala, diusahakan merekrut
seorang perawat, idealnya yang berasal dari lingkungannya dapat teman atau
keluarganya.7

Psikoterapi
Sedikit data yang menguatkan keunggulan salah satu pendekatan psikoterapi
dibandingkan yang lain dalam terapi gangguan mood masa anak-anak dan remaja.Tetapi,
terapi keluarga adalah diperlukan untuk mengajarkan keluarga tentang gangguan mood serius
yang dapat terjadi pada anak-anak saat terjadinya stress keluarga yang berat.Pendekatan
psikoterapetik bagi anak terdepresi adalah pendekatan kognitif dan pendekatan yang lebih
terarah dan lebih terstruktur dibandingkan yang biasanya digunakan pada orang
dewasa.Karena fungsi psikososial anak yang terdepresi mungkin tetap terganggu untuk
periode yang lama,walaupun setelah episode depresif telah menghilang, intervensi
30

keterampilan sosial jangka panjang adalah diperlukan.Pada beberapa program terapi,

modeling dan permainan peran dapat membantu menegakkan keterampilan memecahkan
masalahyang baik.Psikoterapi adalah pilihan utama dalam pengobatan depresi.
Beberapa jenis psikoterapi yaitu:7,13
a. Cognitive behavioral therapy (CBT) membantu penderita gangguan bipolar
untuk mengubah pola pikir dan perilaku negative.
b. Family-focused therapy melibatkan anggota keluarga. Terapi ini juga memfokuskan
pada komunikasi dan pemecahan masalah.
c. Interpersonal and social rhythm therapy

membantu

penderita

gangguan

bipolar meningkatkan hubungan sosial dengan orang lain dan mengatur aktivitas
harian mereka.
d. Psychoeducation mengajarkan pada penderita gangguan bipolar mengenai penyakit
yang mereka derita beserta dengan penatalaksanaannya. Terapi ini membantu
penderita mengenali gejala awal dari episode baik manik maupun depresi sehingga
mereka bisa mendapatkan terapi sedini mungkin.3
Pendidikan dan Pencegahan
Pencegahan primer dapat dilakukan apabila diketahui bahwa dalam keluarga
terdapat yang mengalami gangguan ini, maka diharapkan pasien dan atau keluarganya
melakukan antisipasi.Pencegahan sekunder yaitu bila telah mengalami gangguan ini,
diharapkan tetap berkonsultasi dengan dokter yang merawat, mengikuti anjuran unruk
mengkonsumsi obat sesuai anjuran.3,13,14

31

PROGNOSIS
Prognosis tergantung pada penggunaan obat-obatan dengan dosis yang tepat,
pengetahuan komprehensif mengenai penyakit ini dan efeknya, hubungan positif dengan
dokter dan therapist, kesehatan fisik.Semua faktor ini merujuk ke prognosis bagus.
Akan tetapi prognosis pasien gangguan bipolar I lebih buruk dibandingkan
dengan pasien dengan gangguan depresif berat.Kira-kira 40%-50% pasien gangguan bipolar I
memiliki episode manik Kedua dalam waktu dua tahun setelah episode pertama.Kira-kira 7%
dari semua pasien gangguan bipolar I tidak menderita gejala rekurensi, 45% menderita lebih
dari satu episode, dan 40% menderita gangguan kronis.Pasien mungkin memiliki 2 sampai 30
episode manik, walaupun angka rata-rata adalah Sembilan episode. Kira-kira 40% dari semua
pasien menderita lebih dari 10 episode.4,13

32

DAFTAR PUSTAKA
1. Margaret Chan. Psychosis and Bipolar disorder, bab II and III in mhGAP Intervention
Guide for mental, neurological and substance use disorders in non-specialized health
settings. Version 1.0. Switzerland: World Health Organization. 2008. p 18-30.
2. Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan dan sadock Buku ajar psikiatri klinis. Edisi 2. Jakarta:
Penerit Buku EGC; 2010.h.366-85.
3. Kegawatdaruratan bipolar. Diunduh dari http://www.scribd.com/doc/77881152/AfektifBipolar; 4 Oktober 2012
4. Bipolar
disorder.

National

Institute

of

Mental

Health.

http://www.nimh.nih.gov/health/publications/bipolar-disorder/complete-index.shtml.
Accessed Nov. 2, 2011.
5. Bipolar disorders. The Merck Manuals: The Merck Manual for Healthcare Professionals.
http://www.merckmanuals.com/professional/psychiatric_disorders/mood_disorders/bipola
r_disorders.html#v1028598. Accessed Nov. 2, 2011.
6. Mood disorders. In: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders DSM-IV-TR.
4th

ed.

Arlington,

Va.:

American

Psychiatric

Association;

2000.

http://www.psychiatryonline.com. Accessed Nov. 3, 2011

7. Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with
bipolar disorder. Washington, D.C.: American Academy of Child and Adolescent
Psychiatry.
http://www.aacap.org/cs/root/member_information/practice_information/practice_parame
ters/practice_parameters. Accessed Nov. 2, 2011.
8. Joska JA. Mood disorders. In: Hales RE, et al. The American Psychiatric Publishing
Textbook of Psychiatry. 5th ed. Washington, D.C.: American Psychiatric Publishing;
2008. http://www.psychiatryonline.com/pracGuide/pracGuideChapToc_8.aspx. Accessed
Nov. 3, 2011.
9. Martinez M, et al. Psychopharmacology. In: Hales RE, et al. The American Psychiatric
Publishing Textbook of Psychiatry. 5th ed. Washington, D.C.: American Psychiatric
Publishing; 2008. http://www.psychiatryonline.com/content.aspx?aID=320111. Accessed
Nov. 3, 2011.
10. Post
RM.

Bipolar

disorder

in

adults:

Maintenance

treatment.

http://www.uptodate.com/home/index.html. Accessed Nov. 2, 2011.

11. Andreescu C, et al. Complementary and alternative medicine in the treatment of bipolar
disorder: A review of the evidence. Journal of Affective Disorders. 2008;110:16.

33

12. Sarris J, et al. Bipolar disorder and complementary medicine: Current evidence, safety
issues, and clinical considerations. The Journal of Alternative and Complementary
Medicine. 2011;17:881.
13. Hall-Flavin DK (expert opinion). Mayo Clinic, Rochester, Minn. Nov. 8, 2011.
14. Yatham LN, et.al., Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT)
guidelines for the management of patients with bipolar disorder: update 2007, Bipolar
Disorders 2006: 8: 721739

34