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CASM 85
REVISIN 2005
HOJA DE RESPUESTAS
I.
DATOS GENERALES
Nombre
: _______________________________________
Edad:
_______
Fecha de nacimiento :
___/___/______
Lugar nacimiento:
_____________
Grado instruccin :
______________ Sexo:
(M)
( F
)
Estado civil
: ______________
Religin: _____________________
Padres
: ______________
Lugar de residencia :
INSTRUCCIONES
s que pueden estar perjudicndole su mayor xito en el estudio. Para ello slo tiene que poner una "X" en el cuadro qu
____________________________________________________
Fecha de entrevista :
Entrevistador
___/___/______
OBSERVACIONES: .....................................................................................................
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RECOMENDACIONES: ...............................................................................................
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ALUMNO: DANTE ALFREDO RAMN ROJAS
CODIGO: G04
MODALIDAD A DISTANCIA
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SIEMPR
NUNCA
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PD
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2.
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CODIGO: G04
MODALIDAD A DISTANCIA
CODIGO: G04
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