13.01.

16

Nursingul
pacientului
comatos

Comele
-definitieComa : este o pierdere persistenta a capacitatii de
trezire (vigilizare).
Ochii sunt inchisi
Alternanta veghe - somn este disparuta
Stimularea pacientului, chiar viguroasa, nu produce
semne ale unui raspuns psihic
In cel mai bun caz se obtin raspunsuri reflexe
13.01.16

Dupa Shoemaker 2000

Loc important in sectiile de terapie

intensiva polivalenta

SCJUT : aprox. 40 % din

pacientii de TI sunt neurologici,
mare parte in coma la internare
Intoxicatii
Comele diabetice
Comele hepatice
13.01.16

in TI SCJUT
2010
Bolnavi neurocritici

578

Neurologie1
Neurologie2
Neurochirurgie
Urgente - UPU

IOT 322

Traumatisme cranio-cerebrale
Hemoragii subarahnoidiene anevrismale
Hemoragii subarahnoidiene neanevrismale
Accidente vasculare cerebrale hemoragice
Accidente vasculare cerebrale ischemice
Tumori
Hidrocefalii
Traumatisme vertebro- medulare
Infectii
13.01.16

Dupa - Terapia intensiva a pacientului

neurologic grav - A. Brinzeu - oradeaur

109
57
7
108
84
133
8
14
19
4

Intoxicatii acute < 30 /an

Medicamente
Alcooli:
etilic
metilic
etilenglicol
Insecticide, pesticide

13.01.16

Come

Traumatism cranian
13.01.16

Etilenglicol LHcheM
Wikipedia

Principii generale
de tratament
Tratamentul specific bolii de baza

Sustinerea functiilor vitale

Nursing, prevenirea complicatiilor

13.01.16

Dupa - Terapia intensiva a pacientului

neurologic grav - A. Brinzeu - oradeaur

Tratamentul specific bolii de baza

Tratament neurochirurgical

1.Evacuarea unui hematom : primar sau

traumatic
2.Ablatia unei tumori cerebrale
3.Cliparea unui anevrism cerebral
4.Drenajul hidrocefaliei.
13.01.16

13.01.16

Anevrism cerebral
9
Colectia Neuromed

Eliminarea unei substante toxice

Dializa :

Metanol
Etilenglicol
Barbiturice
Izoniazida
Aspirina
Carbamazepina:
efect limitat

13.01.16

10

Tratamentul unei neuroinfectii

Encefalita virala
Meningite virale sau bacteriene
Abcese cerebrale

Medicatie
antivirala :
aciclovir
ZOVIRAX
Medicatie
antibacteriana:
Antibiotice
Corticoterapie

13.01.16

11

Sustinerea functiilor vitale

1. Respiratie: gaze sanguine la valori optime ,
monitorizare Spo2, ETCO2
IOT ( Coma = GCS < 8)
Ventilatie mecanica

13.01.16

12

Sustinerea functiilor vitale

2. Sustinerea hemodinamica : mentinerea
presiunilor de perfuzie
Normovolemie
Administrare de substante vasoactive :
noradrenalina, adrenalina, noradrenalina +
dobutamina i.v. continuu
13.01.16

13

Sustinerea functiilor vitale

Monitorizarea
hemodinamica

13.01.16

14

13.01.16

Debit cardiac minim invaziv- artera radiala

15

Sustinerea functiilor vitale

3.Echilibru hidroelectrolitic :
Bilant hidric echilibrat : intrari iesiri ritmul
bilantului se stabileste de la caz la caz
Echilibrul electrolitic : ionograma in limite
fiziologice Na ,K, Mg, Ca ,Cl
13.01.16

16

Sustinerea functiilor vitale

Intrari: perfuzie i.v, sonda
gastrica, solutii
medicamentoase, apa
endogena

Bilant hidric
24h
12h
4h.orar !

Iesiri: diureza, aspirat gastric,

perspiratie,transpiratie,
pansamente, drenaje
13.01.16

17

Sustinerea functiilor vitale

5. Echilibrul acidobazic

Acidoza respiratorie
Alcaloza respiratorie

Sedare
Ventilatie

PaCO2 = 40 2 mm Hg
Usoara hipocapnie 35 38 mm Hg
N. Bruder,P.Ravussin, B. Bissonnette
La reanimation

13.01.16

18

Nutritia pacientilor comatosi

Particularitati ale nutritiei : nutritie artificiala
Nutritie enterala :
sonda gastrica, duodenala, sonda jejunala
gastrostoma

MIXTA

Nutritie parenterala: centrala, periferica

Aminoacizi
Lipide
Glucoza
Vitamine , oligoelemente
13.01.16

19

Nutritia pacientilor comatosi

Necesarul de apa 30- 40 ml/kgc
Necesarul caloric g x 25 kcal/kg
X factor de corectie ! sic!
Necesarul proteic
1-1,5 g/kgc

Glucide 60-70%
Lipide 30-40%

Nutritia pacientilor comatosi

Monitorizarea nutritiei artificiale :
Testarea tolerantei digestive
Tranzitul intestinal
Reziduul gastric

Monitorizarea
metabolica:
Glicemie
Trigliceride
Na, K,pH

Sonda gastrica/duodenala
Gastrostoma
Cateterul de nutritie

13.01.16

21

Nutritia bolnavilor comatosi

Glicemia : valori ideale pericol de

hipoglicemie

Valori optime 100 150 mg/dl

13.01.16

22

Sustinerea functiilor vitale

6. Echilibrul fluidocoagulant
Monitorizarea coagularii sangelui: INR, APTT,
Trombocitemie,TS (timp de sangerare), TC
( timp de coagulare)
Prevenirea tromboembolismului pulmonar :
heparine fractionate, mobilizare
13.01.16

23

Sustinerea functiilor vitale

Controlul temperaturii corpului :
Hipertermia factor de agravare a
leziunilor SNC

Temperatura
centrala
Temperatura
cerebrala

Normotermia - de dorit
racire externa, interna
antipireticele de preferat

13.01.16

24

Particularitati ale
pacientilor neurologici gravi
Particularitati ale monitorizarii : monitorizarea
functiilor vitale - sistemul nervos centralRaspuns motor
Clinic:
6-executa
comenzi
Glasgow Coma Scale scorul Glasgow 5 - localizeaza
Deschiderea
ochilor
4-sta cu ochii
deschisi
3- DO la stimuli
verbali
2-DO la stimul
nociceptiv
13.01.16
1- nu DO

Raspuns verbal
5- orientat
4-confuz
3-neadecvat
2-neinteligibil
1- nici un
raspuns

durerea
4 - evitare
neadaptata
( retrage)
3- flexie la
durere
2- Extensie la
durere
1- nici un
raspuns

25

Particularitati ale
pacientilor neurologici gravi
Particularitati ale monitorizarii : monitorizarea
functiilor vitale - sistemul nervos central
Examinarea
pupilelor :
Egale si reactive
la lumina
Inegale
anizocorie
Mioza bilaterala
Midriaza
bilaterala
13.01.16

Reflex
corneean
Reflex de
deglutitie
Reflex de tuse
Respiratia
spontana

Miscari
spontane si
provocate

26

Recunoasterea unor sindroame specifice de

agravare ale pacientului comatos
Convulsiile

Hipertensiunea intracraniana

13.01.16

27

Prevenirea si tratamentul convulsiilor

Tratament in status epilepticus: status convulsivant

sau nonconvulsivant ( EEG)

Benzodiazepina i.v :

Incarcare cu fenitoin i.v. 18

mg/kg 50 mg/minut

Diazepam 0,2 mg/kg

Clonazepam0,02mg/kg
Lorazepam 0,1mg/kg

Intretinere : 100 200 mg/zi

Conc plasmatica 10 12
micrograme/ml

.
13.01.16

28

Tratamentul convulsiilor
Status epilepticus refractar :
Anestezie generala
Propofol
Tiopenthal
IOT, ventilatie
Monitorizare + suport hemodinamic
13.01.16

* N. Bruder,P.Ravussin, B. Bissonnette
La reanimation neurochirurgicale

29

Hipertensiunea intracraniana

Tratamentul edemului cerebral:

Edemul citotoxic celular
Edemul vasogenic
Edem citotoxic + vasogenic

Cauze *
Edem difuz:
Traumatism cranian
Hemoragie subarahnoidiana
Encefalopatie hipertensiva
Meningite bacteriene
Encefalite virale
Hepatita fulminanta
Epurare extrarenala
Encefalopatie anoxica
Intoxicatie cu apa
Edem localizat:
Accident vascular ischemic
Tumori
Hematom intracerebral

13.01.16

* N. Bruder,P.Ravussin, B. Bissonnette
La reanimation neurochirurgicale

30

Hipertensiunea intracraniana edemul cerebral

Edemul citotoxic sau celular :
Alterarea permeabilitatii membranare:
acumulare intracelulara de apa, Na+, Ca++
Edemul vasogenic
Deschiderea barierei hematoencefalice:
trecerea de apa, electroliti si proteine in
spatiul interstitial
13.01.16

31

Hipertensiunea intracraniana edemul cerebral

Tratamentul edemului cerebral :

osmoterapie

Tratament :
Excluderea altor cauze:

Manitol 15% - osmolaritate 1098

Hipercapnie
Vasodilatatoare
Drenaj venos deficitar

Manitol 20% - osmolaritate 1372

Doze :
0,25 1-2 g/kg corp
Doza maxima 2g/24 h

Edem cerebral
Reducerea volumului cerebral
intraoperator
13.01.16

Cotrell and Youngs - Neuroanesthesia

32

Particularitati ale
pacientilor neurologici gravi
Prevenirea complicatiilor legate de imobilizare si
decubit :
Mobilizare pasiva
m.inferioare

Tromboembolism
pulmonar

Ciorap elastic
Drenaj postural
Compresiune externa
intermitenta

13.01.16

Heparine fractionate

33

Particularitati ale
pacientilor neurologici gravi
Prevenirea complicatiilor legate de imobilizare si
decubit :
Escare de decubit
Anchiloze
Atrofii musculare

13.01.16

34

13.01.16

35