KUESIONER

MONITORING DAN EVALUASI

PROGRAM KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT
I.
a.

INFORMASI RUMAH SAKIT

Nama RS :
Alamat

Kelas

Kepemilikan :

Status
akreditasi :

C.

Tim Patient
safety di RS

d.

Pejabat
Yang
diwawancara
:

II.

A/B/C/D , Pendidikan/
non Pendidikan

Jumlah SDM:

Medis ....................... ;
Keperawatan...............;
Penunjang Medis .......;
Non Medis................. ;

Jumlah TT :

b.

Pemerintah pusat
Pemerintah daerah
TNI /Polri
Swasta/PT
Swasta /agama
Pelatihan
Terakreditasi :
Patient Safety
5/12/16
pelayanan.
Belum akreditasi

In house training
(WSKP)
1-2 orang ikut WSKP
Belum ada yang
pelatihan

Di bawah Direktur RS
Di bawah Komite Medik
Belum ada tim
Pewawancara
:

MONITORING DAN EVALUASI PROGRAM KESELAMATAN PASIEN

Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan cara menandai ( X) salah satu jawaban yang
dianggap paling benar :
Jawaban 0 = apabila belum ada pelaksanaan program/kegiatan
Jawaban 5 = apabila ada pelaksanaan tetapi belum berjalan dengan baik
Jawaban 10 = apabila pelaksanaan sudah berjalan dengan baik dan dilakukan
evaluasi, serta tindak lanjut.

No.
A

PERNYATAAN
BUDAYA KESELAMATAN PASIEN

Jawaban
0
5
10

1.
2.
3.
4.
5
6.
7.
8.

RS melakukan survei awal tentang budaya keselamatan

pasien.
RS menyusun strategi pengembangan program keselamatan
pasien berdasarkan hasil survei tersebut.
Tersedia sistem dan alur komunikasi yang jelas ketika terjadi
Insiden Keselamatan Pasien mencakup Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cidera ( KNC), Kejadian
Tidak Cedera (KTC), Kondisi Potensi Cedera (KPC)
Ada bukti sosialisasi Sistem dan alur komunikasi kepada seluruh
staf di RS.
Ada rapat koordinasi multi disiplin secara rutin untuk membahas
kasus kasus sulit
RS melakukan evaluasi berkala tentang kepuasan karyawan
RS membuat perubahan sistem untuk meningkatkan
keselamatan pasien, berdasarkan hasil survei budaya
keselamatan pasien dan melakukan evaluasi untuk menilai
efektifitasnya
RS melakukan evaluasi berkala terhadap keadaan fasilitas dan
sarana kerja yang tersedia
Jumlah score

B
1.

2.
3.
4.
5
6
7

PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

10

10

RS menyelenggarakan pendidikan & pelatihan yang

berkelanjutan untuk meningkatkan & memelihara kompetensi
staf serta mendukung pendekatan interdisiplin dalam pelayanan
pasien
RS mengintegrasikan topik Keselamatan Pasien dalam setiap
kegiatan in-service training
RS melaksanakan program pengembangan dan pelatihan staf
secara konsisten
RS melakukan workshop keselamatan pasien secara in-house
training dan melibatkan Tim KKPRS
RS mengirim 2-3 orang staf untuk mengikuti workshop
keselamatan pasien yang diselenggarakan KKPRS- PERSI
RS mempunyai program orientasi yang memuat topik
keselamatan pasien bagi Staf yang baru masuk /pindahan/
mahasiswa
Staf yang bertugas di unit khusus ( ICU,ICCU,IGD,HD,
NICU,PICU ) mendapat pelatihan keselamatan pasien
Jumlah score

C
1
2
3

LEADERSHIP
Pimpinan melakukan pencanangan / deklarasi program
keselamatan pasien di RS
RS membentuk Komite/Tim / panitia keselamatan pasien yang
bertugas mengkoordinasikan dan melaksanakan program
keselamatan pasien di RS
Pimpinan melakukan rapat koordinasi multi disiplin secara
berkala untuk menilai perkembangan program keselamatan
pasien

4
5
6
7

Pimpinan melakukan ronde keselamatan pasien (patient safety

walk around) secara rutin, diikuti berbagai unsur terkait.
Setiap timbang terima antar shift dilakukan briefing untuk
mengidentifikasi resiko keselamatan pasien dan debriefing untuk
memonitor resiko tersebut.
Pimpinan /Atasan / manajer memberi surat peringatan apabila
ada masalah keselamatan pasien yang terjadi berulang kali
Pimpinan memilih dan menetapkan champion disetiap unit/
bagian sebagai motor penggerak pelaksanaan program
keselamatan pasien di RS.
Jumlah score

PELAPORAN

Di RS tersedia sistem pelaporan insiden keselamatan pasien

2
3
4
5

Jawaban
5
10

Laporan Insiden keselamatan pasien dikelola oleh Tim/panitia

keselamatan pasien
Semua insiden keselamatan pasien yang dilaporkan di catat
dalam buku register keselamatan pasien dan dianalisis
Hasil analisis insiden didesiminasi ke unit lain untuk
pembelajaran dan mencegah kejadian yang sama
Laporan insiden secara rutin di kirim ke KKPRS-PERSI
Jumlah score

E.
1.

2.

3.
4.
5.

6.

7.

STANDAR
RS menetapkan kebijakan Dokter Penanggung Jawab
Pelayanan ( DPJP) bagi setiap pasien dan wajib membuat
rencana pelayanan.
Tersedia bukti pelaksanaan DPJP yang memberikan
penjelasan secara jelas dan benar kepada pasien dan
keluarganya tentang rencana dan hasil pelayanan, pengobatan
atau prosedur untuk pasien termasuk kemungkinan terjadinya
KTD.
RS mempunyai sistem dan mekanisme mendidik pasien dan
keluarganya tentang kewajiban serta tanggung jawab pasien
dalam asuhan pasien
Terdapat tim antar disiplin untuk mengelola program
Keselamatan Pasien.
Tersedia program proaktif untuk meredesain proses dan
mengidentifikasi risiko keselamatan Analisa FMEA / HFMEA
Tersedia mekanisme untuk menangani dan melakukan analisis
risiko secara reaktif mis. RCA / Investigasi sederhana terhadap
semua Insiden Keselamatan Pasien termasuk Kejadian
Sentinel (Sentinel Event) yang dipakai sebagai proses
pembelajaran agar kejadian yang sama tidak terulang kembali.
RS memiliki proses pendidikan dan pelatihan, serta orientasi
bagi pegawai baru/ mahasiswa mencakup keterkaitan jabatan
dengan Keselamatan Pasien secara jelas.

10

8.

Tersedia anggaran untuk merencanakan dan mendesain proses

manajemen untuk memperoleh data dan informasi tentang halhal terkait dengan Keselamatan Pasien.
Jumlah score

F. IMPLEMENTASI SASARAN KESELAMATAN PASIEN

( PATIENT SAFETY GOALS )
1) IDENTIFIKASI PASIEN
Di RS tersedia Kebijakan dan prosedur yang mengarahkan
1 pelaksanaan identifikasi pasien yang konsisten pada semua
2
3
4
5.

Jawaban
5
10

Jawaban
5
10

Jawaban
5
10

situasi dan lokasi

Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas pasien,
tidak boleh menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien
Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,darah, atau
produk darah dan tindakan / prosedur.
Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah dan
spesimen lain untuk pemeriksaan klinis
Pasien rawat inap memakai gelang untuk identifikasi pasien
dengan mencantumkan Nama lengkap, No RM dan tanggal lahir

Jumlah score
2) MENINGKATKAN KOMUNIKASI EFEKTIF

Di RS Tersedia Kebijakan dan prosedur mengarahkan

pelaksanaan verifikasi keakuratan komunikasi lisan atau
melalui telepon secara konsisten . Di RS tersedia SPO
Komunikasi efektif ~ menggunakan format SBAR

3
4.
5.
6
7
8

Tersedia bukti bahwa perintah lengkap secara lisan dan

yang melalui telepon atau hasil pemeriksaan dituliskan
secara lengkap oleh penerima perintah
Tersedia mekanisme atau prosedur bukti bahwa perintah
lengkap lisan dan telepon atau hasil pemeriksaan ditulis dan
dibacakan kembali secara lengkap oleh penerima perintah
(write down and read back).
Tersedia daftar singkatan yang tidak boleh dipakai
Tersedia SPO komunikasi pada saat serah terima antar shift jaga
antara perawat dengan perawat, antara perawat dengan dokter
dan antara dokter dengan dokter
Tersedia bukti pelaksanaan prosedur komunikasi pada saat serah
terima
Di RS tersedia SPO komunikasi penyampaian hasil pemeriksaan
yang mempunyai nilai kritis dan daftar hasil pemeriksaan
penunjang yang kritis mis lab, radiologi)
Tersedia bukti pelaksanaan SPO komunikasi penyampaian hasil
pemeriksaan yang mempunyai nilai kritis
Jumlah score

4) PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU

DIWASPADAI

1
2

4
5
6

Tersedia Kebijakan dan/atau prosedur yang dikembangkan

agar memuat proses identifikasi, menetapkanl lokasi,
pemberian label, dan penyimpanan elektrolit konsentrat.
Tersedia bukti bahwa elektrolit konsentrat tidak disimpan di
unit pelayanan pasien
Tersedia bukti bahwa elektrolit konsentrat yang disimpan di
unit pelayanan pasien diberi label yang jelas, dan disimpan
pada area yang dibatasi ketat (restricted) mis ICU, IGD atau
OK
Di RS tersedia kebijakan/prosedur pemberian obat dengan
benar ( benar orang, benar dosis, benar cara, benar
waktu ,benar obat, bekerja sesuai SPO)
Tersedia bukti pelaksanaan kebijakan/ prosedur pemberian
obat dengan benar ~ Read back & Teach back
Tersedia daftar obat yang perlu diwaspadai / high alert
Jumlah score

6) KEPASTIAN TEPAT- LOKASI, TEPAT-PROSEDUR, TEPAT-

PASIEN OPERASI/TINDAKAN

4
5

Jawaban
0
5
10

Di RS Tersedia Kebijakan dan prosedur yang dikembangkan

guna mendukung keseragaman proses untuk memastikan :
tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien, termasuk
prosedur medis dan tindakan pengobatan gigi / dental yang
dilaksanakan di luar kamar operasi
Rumah sakit menggunakan suatu tanda yang jelas dan
dapat dimengerti untuk identifikasi lokasi operasi dan
melibatkan pasien di dalam proses penandaan, serta
diberikan tanda oleh dokter yang mau melakukan operasi.
Rumah sakit menggunakan surgical patient safety checklist
untuk memverifikasi saat preoperasi : tepat lokasi, tepat
prosedur, dan tepat pasien dan semua dokumen serta
peralatan yang diperlukan tersedia, tepat, dan fungsional.
Di RS tersedia prosedur pengecekan untuk mencegah
tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien saat operasi
(instrumen, kasa )
Tersedia bukti pelaksanaan pengecekan untuk mencegah
tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien saat operasi
Jumlah score

7) PENGURANGAN RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN

KESEHATAN
Rumah sakit mengadopsi atau mengadaptasi pedoman
1 hand hygiene terbaru (6 langkah) yang diterbitkan dan
sudah diterima secara umum ( WHO Patient Safety).
Di RS tersedia Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan
2 untuk mengarahkan pengurangan secara berkelanjutan
risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan
3 Di RS tersedia fasilitas cuci tangan secara memadai

Jawaban
0
5
10

8)
1

Tersedia bukti pelaksanaan secara konsisten kepatuhan

cuci tangan 5 ( lima ) moment
Jumlah score
MENGURANGI RESIKO PASIEN CEDERA AKIBAT JATUH

Di RS tersedia Kebijakan dan/atau prosedur yang

dikembangkan untuk mengarahkan Pengurangan Risiko
Berkelanjutan ; pasien cedera akibat jatuh.
Rumah sakit menerapkan proses asesmen awal risiko
pasien jatuh dan melakukan asesmen ulang bila
diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau pengobatan dll.
Tersedia bukti bahwa langkah-langkah diterapkan untuk
mengurangi risiko pasien cedera akibat jatuh bagi pasien
yang pada hasil asesmen dianggap berisiko jatuh
( diberikan penandaan pada pasien yang dianggap berisiko
jatuh)
Tersedia bukti bahwa langkah-langkah dimonitor
hasilnya, baik keberhasilan pengurangan cedera
akibat jatuh dan dampak dari kejadian tidak
diharapkan
Jumlah score
Jumlah keselurujumlah score keseluruhan

Jawaban
0
5
10

RANGKUMAN SCORE :
No.

Sub Variabel

A.

Budaya
Keselamatan
Pasien
B.
Pendidikan dan
Pelatihan
C.
Leadership
D.
Pelaporan
E.
Standar
Keselamatan
Pasien
F.
Penerapan Sasaran
Keselamatan
Pasien
1. Identifikasi pasien
2. Komunikasi efektif
3. Penanganan obat
yang perlu
diwaspai
4. Kepastian tepat
lokasi, tepat orang,
tepat prosedur
5. Pengurangan
resiko infeksi pada
pelayanan
kesehatan
6. Mengurangi resiko
cidera akibat jatuh
Jumlah

Jumla
h
item

Score
maksi
mal

Jumlah score
per sub
variabel
score
%

Bobot

12

120

15 %

70

10 %

7
7
11

70
70
110

10 %
10 %
15 %

40 %

5
9
5

50
90
50

60

50

40

78

780

Keterangan :
Kurang apabila jumlah nilai : < 390
Cukup apabila jumlah nilai : 391 - 585

100 %

Baik apabila jumlah nilai : > 586