STUDI KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN KETIDAKEFEKTIFAN BERSIHAN JALAN

NAFAS PADA AN.R DENGAN INFEKSI SALURAN PERNAPASAN
ATAS (ISPA) DI BANGSAL BAKUNG DI RUMAH SAKIT
PANTI WALUYO SURAKARTA

Disusun Oleh :
ANDI SETIAWAN
P.10 074

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUSUMA HUSADA
SURAKARTA
2013

STUDI KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN KETIDAKEFEKTIFAN BERSIHAN JALAN
NAFAS PADA AN.R DENGAN INFEKSI SALURAN PERNAPASAN
ATAS (ISPA) DI BANGSAL BAKUNG DI RUMAH SAKIT
PANTI WALUYO SURAKARTA

Karya Tulis Ilmiah

Untuk Memenuhi Salah Satu Persyaratan
Dalam Menyelesaikan Program Diploma III Keperawatan

Disusun Oleh :
ANDI SETIAWAN
P.10 074

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUSUMA HUSADA
SURAKARTA
2013

ii

iii

iv

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Kuasa

karena berkat, rahmat dan karunia-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan
Karya

Tulis

Ilmiah

dengan

judul

"ASUHAN

KEPERAWATAN

KETIDAKEFEKTIFAN BERSIHAN JALAN NAPAS PADA.AN. R DENGAN

INFEKSI SALURAN PERNAPASAN ATAS (ISPA) DI RUANG BAKUNG
RUMAH SAKIT PANTI WALUYO SURAKARTA"
Dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini penulis banyak mendapat
bimbingan dan dukungan dari berbagai pihak, oleh karena itu pada kesempatan ini
penulis mengucapkan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya
kepada yang terhormat:
1.

Bapak Setiyawan, S.Kep., Ns, selaku Ketua Program Studi DIII keperawatan
yang telah memberikan kesempatan untuk dapat menimba ilmu di STIKes
Kusuma Husada Surakarta.

2.

Ibu Erlina Windyastuti, S.Kep., Ns, selaku Sekretaris Ketua Program Studi
DIII keperawatan yang telah memberikan kesempatan untuk dapat menimba
ilmu di STIKes Kusuma Husada Surakarta.

3.

Ibu Siti Mardiyah S.Kep.,Ns, selaku dosen pembimbing yang telah

membimbing dengan cermat, memberikan masukan-masukan, inspirasi,
perasaan nyaman dalam bimbingan serta memfasilitasi demi sempurnanya
studi kasus ini.

4.

Semua dosen Program Studi DIII Keperawatan STIKes Kusuma Husada

Surakarta yang telah memberikan bimbingan dengan sabar dan wawasannya
serta ilmu yang bermanfaat.

5.

Kedua orang tuaku, yang selalu menjadi inspirasi dan memberikan semangat
untuk menyelesaikan program pendidikan.

6.

Teman-teman Mahasiswa Program Studi DIII Keperawatan STIKes Kusuma

Husada Surakarta dan berbagai pihak yang telah memberikan dukungan moril
dan spiritual.
Semoga laporan studi kasus ini bermanfaat untuk perkembangan ilmu

keperawatan dan kesehatan. Amin

vi

DAFTAR ISI
halaman
HALAMAN JUDUL ...................................................................................

PERNYATAAN KEASLIAN TULISAN ...................................................

ii

LEMBAR PERSETUJUAN .......................................................................

iii

LEMBAR PENGESAHAN .........................................................................

iv

KATA PENGANTAR .................................................................................

DAFTAR ISI ...............................................................................................

vii

DAFTAR GAMBAR ...................................................................................

ix

LAMPIRAN ...............................................................................................

BAB I

BAB II

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang .....................................................................

B. Tujuan Penulisan .................................................................

C. Manfaat penulisan ................................................................

LAPORAN KASUS
A. Identitas Klien .....................................................................

B. Pengkajian ...........................................................................

C. Perumusan Masalah Keperawatan ........................................

11

D. Tujuan dan Kriteria Hasil .....................................................

11

E. Perencanaan Keperawatan....................................................

12

F. Implementasi Keperawatan ..................................................

12

vii

G. Evaluasi Keperawatan ..........................................................

BAB III

14

PEMBAHASAN DAN SIMPULAN

A. Pembahasan .........................................................................

16

B. Simpulan .............................................................................

25

C. Saran ...................................................................................

26

DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN
DAFTAR RIWAYAT HIDUP

viii

DAFTAR GAMBAR

halaman
Gambar 2.1

Genogram .............................................................................

ix

10

LAMPIRAN

Lampiran I

: Surat Keterangan Selesai Pengambilan Data

Lampiran II

: Format Pendelegasian

Lampiaran III : Log Book

Lampiran IV

: Asuhan Keperawatan

Lampiran V

: Lembar Konsul

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
ISPA kepanjangan dari Infeksi Saluran Pernapasan Atas, menurut
bahasa Inggris, ISPA yaitu Acute Respiratory Infections (ARI). ISPA
disebabkan masuknya kuman ke dalam tubuh manusia dan berkembang biak
sehingga menimbulkan gejala penyakit pada saluran pernapasan, yang dilalui
udara yang dihirup dan dikeluarkan lagi mulai dari paru-paru lalu keluar
melalui hidung, berlangsung sampai 14 hari, untuk penyakit yang tergolong
ISPA infeksi tergolong lebih dari 14 hari (Nenggala, 2007).
Infeksi Saluran Pernapasan Akut (ISPA) adalah penyakit saluran
pernapasan yang bersifat akut dengan berbagai macam gejala. Penyakit ini
disebabkan oleh berbagai sebab seperti virus, bakteri, dan jamur. Tanda dan
gejala diantaranya adalah sakit tenggorok, batuk, alergi, dan diare
(Widoyono, 2011 : 204).
Salah satu tujuan pembangunan milenium yang dicanangkan oleh
masyarakat dunia atau yang sering disebut dengan Millenium Development
Goals (MDGs) adalah menurunkan angka kematian anak usia di bawah lima
tahun pada rentang waktu antara 1990-2015. Hal ini ditegaskan kembali
bahwa tujuan dari MDGs yang belum tercapai secara merata khususnya di
negara berkembang termasuk Indonesia adalah menurunkan sepertiga
kematian oleh Infeksi Saluran Pernafasan Akut (ISPA). Infeksi saluran

pernafasan akut ini menyebabkan empat dari 15 juta perkiraan kematian pada
anak yang berusia di bawah 5 tahun pada setiap tahunnya, sebanyak dua
pertiga kematian tersebut adalah bayi (Dewi, 2012).
Di Provinsi Sumatera Selatan tahun 2008, jumlah kasus ISPA
(Infeksi Saluran Pernafasan Akut) pada balita mencapai 213.316 kasus.
Kota Prabumulih yang merupakan salah satu wilayah yang ada di Sumatera
Selatan, memiliki angka kejadian ISPA pada balita yang cukup tinggi.
Dari laporan bulanan Program P2 ISPA Dinas Kesehatan Kota Prabumulih
tahun 2009, angka kejadian ISPA pada balita mencapai 10.148 kasus
(87,04%) untuk seluruh wilayah kerja Dinas Kesehatan Kota Prabumulih
(Oktaviani, 2010).
Masalah kesehatan dan pertumbuhan anak di Indonesia sangat
dipengaruhi oleh dua persoalan utama, yaitu keadaan gizi yang tidak baik dan
menyebarnya penyakit infeksi. Gizi dan infeksi merupakan suatu kesatuan
yang menjadi penyebab kematian sebagian besar bayi dan anak balita
(Prameswari, 2009).
Kebutuhan dasar manusia menurut Maslow dibagi menjadi lima
tingkatan, diantaranya adalah kebutuhan fisiologis, keselamatan dan
keamanan, cinta dan rasa memiliki, harga diri, dan aktualisasi diri. Dari
kelima tingkatan tersebut kebutuhan fisiologis merupakan prioritas tertinggi
dalam hierarki Maslow. Salah satu kebutuhan dasar manusia yang harus
dipenuhi adalah kebutuhan oksigenasi (Potter dan Perry, 2005 : 613).

Oksigen (02) merupakan salah satu komponen gas dan unsur vital
dalam proses metabolisme, untuk mempertahankan kelangsungan hidup
seluruh sel tubuh. Secara normal elemen ini diperoleh dengan cara menghirup
udara ruangan dalam setiap kali bernafas. Penyampaian O2 ke jaringan tubuh
ditentukan oleh interaksi sistem Respirasi, kardiovaskuler dan keadaan
hematologis (Harahap, 2004).
Kebutuhan oksigenasi pada anak sangatlah penting dan harus
dipenuhi, jika tidak ditangani sering menyebabkan gangguan ventilasi
dan perfiisi yang menimbulkan hipoxia, hipercarbia, dan juga dapat
memperlambat

proses

pertumbuhan

dan

perkembangan

pada

anak

(Umar, 2004).
Berdasarkan kasus latar belakang di atas penulis tertarik untuk
menyusun Karya Tulis Ilmiah dengan judul "Asuhan Keperawatan
Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas pada An. R di Bangsal Bakung
Rumah Sakit Panti Waluyo Surakarta" tentang pemenuhan kebutuhan
oksigenasi pada anak karena jika tidak diatasi akan menimbulkan gejala yang
semakin berat bila semakin berat dapat jatuh dalam keadaan kegagalan
pemafasan yang dapat mengakibatkan kematian. Penulis menggunakan proses
asuhan keperawatan yang meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan,
intervensi, implementasi, dan evaluasi.

B. TUJUAN PENULISAN
1.

Tujuan Umum
Melaporkan kasus ketidakefektifan bersihan jalan napas pada An. R
dengan ISPA di RS Panti Waluyo Surakarta.

2.

Tujuan Khusus
a.

Penulis mampu melakukan pengkajian pada An R dengan

ketidakefektifan bersihan jalan napas pada pasien ISPA.

b.

Penulis mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada An. R

dengan ketidakefektifan bersihan jalan napas pada pasien ISPA.

c.

Penulis mampu menyusun rencana Asuhan Keperawatan pada An. R

dengan ketidakefektifan bersihan jalan napas pada pasien ISPA.

d.

Penulis mampu melakukan implementasi pada An. R dengan

ketidakefektifan bersihan jalan napas pada pasien ISPA.

e.

Penulis

mampu

melakukan

evaluasi

pada

An.

dengan

ketidakefektifan bersihan jalan napas pada pasien ISPA.

f.

Penulis

mampu

menganalisa kondisi pada

An.

R dengan

ketidakefektifan bersihan jalan napas pada pasien ISPA.

C. MANFAAT
1.

Bagi Institusi Keperawatan

Dapat memberikan informasi tentang asuhan keperawatan anak
pada pasien dengan pemenuhan kebutuhan oksigenasi, khususnya pada
pasien ISPA sehingga perawat dapat memberikan asuhan keperawatan

pada pasien dengan lebih optimal serta meningkatkan ketrampilan dalam

memberikan penatalaksanaan yang lebih baik pada pasien ISPA. Perawat
mampu bersikap profesional dalam memberikan asuhan keperawatan
pemenuhan kebutuhan oksigenasi pada pasien ISPA.
2.

Institusi Pendidikan
Sebagai informasi kepada mahasiswa tentang asuhan keperawatan
anak pada pasien ISPA, sehingga dapat memberikan gambaran tentang
penatalaksanaan pemenuhan oksigenasi pada pasien ISPA.

3.

Bagi Penulis
a.

Mengetahui informasi serta mampu menerapkan asuhan keperawatan

tentang pemenuhan kebutuhan oksigensi pada pasien ISPA, sehingga
dapat mengembangkan wawasan penulis.

b.

Mendorong penulis untuk mengembangkan diri, berpandangan luas,

serta bersikap profesional dalam memberikan asuhan keperawatan
anak khususnya pada pasien ISPA

BAB II
LAPORAN KASUS

Pada bab ini penulis akan menulis laporan kasus tentang kebutuhan
oksigenasi dengan ketidakefektifan bersihan jalan napas. Penulisan menggunakan
metode dari pengkajian, diagnosa, intervensi, implementasi dan evaluasi.
Pengkajian dilakukan pada tanggal 22 April 2013 jam 10.00 WIB, pada
kasus ini diperoieh data dengan cara auto anamnesa dan alio anamnesa,
pengamatan dan observasi langsung, pemeriksaan fisik, menelaah catatan medis,
catatan perawat.

A. IDENTITAS KLIEN
Data pengkajian tersebut didapatkan hasil identitas klien, bahwa
inisial klien An. R, umur klien 2 tahun 7 bulan, klien beragama Islam, alamat
Boyolali, nomor register 17 85 98, dirawat di bangsal Bakung Rumah Sakit
Panti Waluyo Surakarta. Dokter mendiagnosa bahwa An. R dengan ISPA.
Klien masuk Rumah Sakit pada tanggal 22 April 2013 melalui poli anak.
Penanggung jawab klien adalah Tn. S, umur 37 tahun, pendidikan SLTA
pekerjaan wiraswasta, hubungan dengan klien adalah ayah klien.

B. PENGKAJIAN
1.

Riwayat Kesehatan Klien

Berdasarkan

hasil

pengkajian

didapatkan

bahwa

riwayat

kesehatan klien, keluhan utama yang dirasakan oleh klien adalah ibu
mengatakan An. R batuk berdahak. Riwayat kesehatan sekarang adalah
keluarga klien mengatakan 4 hari sebelum masuk Rumah Sakit klien
panas, terutama pada malam hari, batuk kurang lebih 3 minggu,
berdahak. Pada tanggal 22 April 2013 klien dibawa oleh keluarganya ke
poli Rumah Sakit Panti Waluyo Surakarta dan dokter menyarankan untuk
dirawat, klien di IGD mendapatkan terapi infuse RL 10 tpm, injeksi
Bactesyn 250 mg diberikan melalui IV, kemudian klien dipindah ke
bangsal Bakung. Pengkajian yang dilakukan didapatkan hasil klien sulit
bernapas, batuk berdahak, batuk sewaktu waktu, klien tampak lemas,
pergerakanya bebas namun terbatas, tampak berbaring, dilakukan vital
sign dengan hasil, Nadi : 102 kali per menit, irama teratur, teraba di nadi
karotis, Suhu : 39,1 derajat celcius, Respirasi: 36 kali per menit, napas
tidak teratur dan cepat dangkal.
Riwayat kesehatan lalu, kehamilan : partus kedua belum pernah
aborsi, klien lahir pada tanggal 22 Agustus 2010, gestasi saat lahir 9
bulan, saat mengandung ibu klien tidak mengkonsumsi obat. Persalinan,
tipe persalinan secara sectio caesaria, persalinan di DKT Slamet Riyadi
Surakarta dengan indikasi panggul sempit. Post natal, berat baru lahir
2800 gram, panjang lahir 49 cm, keluar dari ruang perawatan tanggal 30

Agustus 2010 dan pada klien tidak terdapat kelainan bawaan. Keluarga
mengatakan imunisasi klien lengkap namun lupa tanggal pemberianya.
Keluarga mengatakan klien mempunyai kebiasaan khusus dalam tingkah
laku yaitu menghisap ibu jari. Pertumbuhan dan perkembangan, berat
baru lahir 2.800 gram, saat usia 6 bulan 6 kg, berat badan saat ini 11 kg,
gigi belum lengkap. Pertumbuhan dan perkembangan pasien dalam
keadaan normal.
Riwayat kesehatan keluarga adalah keluarga mengatakan tidak
ada penyakit keturunan atau menular, riwayat kesehatan sebelumnya
adalah keluarga mengatakan pasien pernah dirawat di Rumah Sakit pada
bulan Mei 2012 dengan penyakit yang sama yaitu ISPA.
Keluarga mengatakan saat ini klien masih minum ASI serta susu
formula kurang lebih 3 botol perhari (@ 200 cc), terkadang minum air
putih, makan nasi, sayur, lauk, pauk 3 kali sehari. Selama sakit keluarga
klien mengatakan klien minum ASI dan susu formula kurang lebih 2
botol per hari (@ 200 cc), terkadang minum air putih, makan makanan
dari RS 4 sampai 5 sendok per porsi, sehari 3 kali. Hasil Z- Score
didapatkan WAZ = -2 (N= -2 s/d + 2 SD), HAZ = - 0,14 (N= -2 s/d + 2
SD), WHZ = -2,07 (N= +2 s/d -2 SD). Hasil interpretasi status gizi An. R
normal.
Keluarga mengatakan sebelum sakit klien BAB 1 kali per hari,
BAK 4 kali sehari, warna kuning, bau khas, untuk BAB warna kuning

padat. Setelah sakit keluarga mengatakan BAB 1 kali per hari, warna
kuning, padat dan BAK 4 kali per hari, bau khas, warna kuning.
2.

Pemeriksaan Fisik
Berdasarkan pengkajian didapatkan pemeriksaan fisik dan
penilaian keadaan umum adalah cukup, kesadaran composmentis atau
sadar penuh. Pemeriksaan fisik; kepala klien mesosefal, rambut tipis,
mata klien konjunctiva tidak anemis, pupil isokor, sklera tidak ikterik.
Hidung simetris, tidak ada polip, tidak ada sekrel. Mulut simetris, gigi
belum lengkap, mukosa bibir kering; Pemeriksaan dada: inspeksi paru
pengembangan dada kanan-kiri simetris, palpasi. vocal fremitus kanan
kiri sama, perkusi : bunyi paru sonar, auskultasi : terdengar suara nafas
tambahan ronkhi (grok-grok). Pemeriksaan jantung inspeksi: pulsasi ictus
cordis tidak tampak, palpasi: ictus cordis teraba di SIC V, perkusi:
bunyi pekak, auskultasi bunyi jantung I & II murni tidak ada
bising. Pemeriksaan abdomen inspeksi : bentuk datar, tidak ada jejas,
auskultasi : peristaltic usus 36x/menit, perkusi: bunyi abdomen
hipertimpani, palpasi : tidak ada nyeri tekan. Tanda- tanda vital pada
tanggal 22 April 2013 Suhu 39,1 derajat celcius, Respirasi 36 kali per
menit, irama nafas tidak teratur, denyut Nadi 102 kali per menit dan
irama teratur, teraba di nadi karotis.

10

Untuk genogramnya :

An. R

Gambar 2.1. Genogram

Keterangan :
: Perempuan meninggal

: Laki-laki meninggal

: Laki-laki

: Pasien

: Perempuan
: Tinggal Serumah

3.

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang laboratorium pada tanggal 22 April 2013
yaitu Hemoglobin 12,0 g/dl (N P: 12-16 g/dl,Lk: 14-18 g/dl), Hematokrit
37,3 % (N P: 38-47 % Lk : 40-54 %), Leukosit 7,600 mm3 (N 4,500 - 14
500), Limfosit 36,9% (N 36-52), Monosit 11,1% (N 0-50), MCH 23 Pg
(N 29-33), MCHC 32 g/dl (N 32-36)

11

4.

Terapi obat
Terapi obat pada tanggal 22 - 23 April 2013 klien mendapatkan
infuse Ringer Laktat 10 tpm, injeksi Bactesyn 250 mg diberikan secara
IV, injeksi Ceftriaxone 1/3 gr (1,6 mg)/ 8 jam diberikan secara IV, injeksi
Lameson (6,25 mg)/ 8 jam diberikan secara IV, sanmol /8 jam cth
diberikan secara oral, untuk obat nebulizer: ventolin 1,75 mg/8 jam,
pulmicort 50 mg/8 jam.
Dari data hasil pengkajian dan observasi di atas, penulis
melakukan analisa data kemudian merumuskan diagnosa keperawatan
yang sesuai dengan prioritas, menyusun intervensi keperawatan,
melakukan implementasi, dan evaluasi tindakan.

C. PERUMUSAN MASALAH
Prioritas diagnosa keperawatan adalah ketidakefektifan bersihan jalan
napas berhubungan dengan banyaknya mukus. Data yang menunjang dengan
diagnosa tersebut adalah data subyektif: ibu klien mengatakan batuk sudah 3
minggu, sulit untuk bernapas. Data obyektif; dahak keluar jika batuk, terdapat
suara nafas tambahan ronkhi (grok-grok), irama napas tidak teratur (cepat
dangkal) dan frekuensi pernapasan 36 kali per menit.

D. TUJUAN DAN KRITERIA HASIL

Tujuan yang dibuat penulis berdasarkan kriteria SMART (Spesifik,
Measurable, Achievable, Reasonable, Time) adalah setelah dilakukan

12

tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam diharapkan masalah ketidakefektifan

bersihan jalan napas dapat teratasi dengan kriteria hasil, klien tidak sesak
napas, suara nafas bersih, nafas vesikuler, irama teratur dan frekuensi
pemafasan 25 kali per menit (Potter dan Perry, 2005).

E. INTERVENSI KEPERAWATAN
Intervensi atau rencana tindakan keperawatan yang akan dilakukan
berdasarkan ONEC (Observasi, Nursing intervensi, Edukasi, Colaborasi)
yaitu observasi Respirasi, frekwensi, irama, rasional : untuk mengetahui
percepatan nafas klien, auskultasi suara nafas, rasional : untuk mengetahui
adanya bunyi tambahan, ajarkan batuk efektif, rasional : untuk mengeluarkan
dahak, atur posisi tidur dengan semi fowler untuk memaksimalkan ventilasi,
rasional: untuk melancarkan saluran pernafasan, kolaborasi dengan dokter
pemberian terapi obat dan Nebulizer, rasional : sebagai bronkodilator, dan
mengencerkan dahak

F. IMPLMENTASI KEPERAWATAN
Implementasi keperawatan atau tindakan keperawatan dilakukan
selama 3 hari. Tanggal 22 April pada jam 10,05 WIB mengobservasi
Respirasi klien, respon subyektif: keluarga mengatakan iya, respon obyektif:
RR: 36 kali per menit, frekwensi dangkal, irama cepat. Pada jam 10.10 WIB
mencatat adanya suara tambahan, respon subyektif: keluarga mengatakan
setuju, respon obyektif: suara ronkhi, Pada jam 10.20 WIB mengajarkan

13

batuk efektif ke orang tua untuk dilakukan ke klien. Respon subyektif: Ibu
mengatakan bersedia, respon obyektif: ibu terlihat paham. Pada jam 13.00
berkolaborasi dengan tim medis dalam pemberian program terapi, respon
subyektif: keluarga mengatakan bersedia, respon obyektif: Injeksi cefriaxone
1/3 (1,6 mg)/8 jam diberikan secara IV dan injeksi lameson 1/4 sampul mg)/
8 jam diberikan secara IV, sanmol /8 jam diberikan secara oral. Pada jam
13.15 WIB mengatur posisi tidur semi fowler untuk memaksimalkan
ventilasi, respon subyektif: ibu mengatakan mengerti, respon objektif: ibu
terlihat paham.
Pada tanggal 23 April 2013 jam 08.45 WIB mengobservasi Respirasi,
respon subyektif: keluarga mengatakan iya, respon obyektif; RR: 35 kali per
menit, frekuensi dangkal, irama cepat, terdapat suara tambahan (ronkhi). Pada
jam 10.00 WIB kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian program
terapi, respon subyektif: keluarga mengatakan mengerti, respon obyektif:
nebulizer ventolin 1,75 mg/ 8 jam dan pulmicort 50 mg/ 8 jam. Pada jam
10.30 WIB mencatat adanya suara tambahan, respon subyektif: keluarga
mengatakan setuju, respon obyektif: suara ronkhi. Pada jam 11.00 WIB
mengajarkan batuk efektif ke orang tua untuk diajarkan ke klien, respon
subyektif ; keluarga mengatakan mengerti, respon obyektif: ibu mencoba
melakukan. Pada jam 13.00 WIB berkolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian program, respon subyektif: keluarga mengatakan bersedia, respon
obyektif: injeksi ceftriaxone 1/3 (1,6 mg) /8 jam diberikan secara IV, injeksi

14

lameson 1/4 (2 mg) jam diberikan secara IV, sanmol /8 jam diberikan secara
oral.
Pada tanggal 24 April 2013 jam 08.50 WIB mengobservasi Respirasi,
subyektif : pasien diam saja, obyektif : Respirasi : 30 kali per menit,
Frekuensi dangkal, irama tidak teratur, terdapat suara tambahan {ronkhi).
Pada jam 10.15 WIB mencatat adanya suara tambahan, subjektif: keluarga
mengatakan bersedia, objektif : suara ronkhi, Pada jam 11.25 WIB
mengajarkan keluarga batuk efektif untuk dilakukan ke-klien, subjektif :
keluarga mengatakan sudah mencoba, objektif : terlihat paham. Pada jam
13.00 WIB berkolaborasi dengan tim medis dalam pemberian program terapi,
subjektif ; keluarga mengatakan setuju, objektif : injeksi ceftriaxone 1/3 (1,6
mg) / 8 jam diberikan secara IV, injeksi lameson 1/4 mg)/ 8 jam diberikan
secara IV, sanmol /8 jam diberikan secara oral.

G. EVALUASI KEPERAWATAN
Evaluasi pada tanggal 22 April 2013, subyektif : keluarga pasien
mengatakan masih batuk. Obyektif : Pasien batuk dengan keras dan
mengeluarkan dahak. Analisa : masalah belum teratasi. Planning : intervensi
dilanjutkan; mengobservasi Respirasi, mencatat adanya suara tambahan,
mengajarkan batuk efektif kepada orang tua, berkolaborasi dalam pemberian
program terapi.
Evaluasi pada tanggal 23 April 2013, subyektif: keluarga mengatakan
masih batuk. Obyektif: Pasien batuk dan mengelurkan dahak, terdapat suara

15

tambahan (ronkhi). Analisa: masalah belum teratasi. Planning : intervensi

dilanjutkan, mengobservasi Respirasi mencatat adanya suara tambahan,
mengajarkan batuk efektif kepada orang tua, berkolaborasi dalam pemberian
program terapi.
Evaluasi pada tanggal 24 April 2013, subyektif: keluarga mengatakan
masih batuk. Obyektif : pasien batuk, terdapat suara tambahan (ronkhi).
Analisa : masalah belum teratasi, Planning : intervensi dilanjutkan,
mengobservasi klien, mencatat adanya suara tambahan, mengajarkan batuk
efektif kepada orang tua, berkolaborasi dalam pemberian program terapi.

BAB III
PEMBAHASAN DAN SIMPULAN

A. PEMBAHASAN
Pada bab ini penulis akan membahas tentang studi kasus yang
dilakukan pada tanggal 22-23 April 2013 di bangsal Bakung, yang meliputi
pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi, implementasi, dan evaluasi.
Pembahasan pada bab ini terutama membahas adanya kesesuaian maupun
kesenjangan antara teori dan kasus. Penulis membahas diagnosa keperawatan
utama yaitu ketidakefektifan bersihan jalan napas, yang berkaitan dengan
gangguan pemenuhan kebutuhan oksigenasi. Alasan penulis membahas
tentang diagnosa tersebut karena kebutuhan oksigenasi merupakan prioritas
tertinggi dalam kebutuhan dasar manusia, maka dari itu penanganannya harus
diutamakan.
Infeksi

saluran

nafas

atas

adalah

infeksi

yang

disebabkan

mikroorganisme di struktur saluran napas atas yang tidak berfungsi untuk

pertukaran gas, termasuk rongga hidung, faring dan laring. Penyakit yang
termasuk dalam ISPA antara lain pilek, faringitis atau radang tenggorok,
laringitis, dan influenza tanpa komplikasi (Corwin, 2009 : 538).
1.

Pengkajian
Pengkajian

keperawatan

adalah

tahap

awal

dari

proses

keperawatan dan merupakan suatu proses pengumpulan data yang

sistematis

dari

berbagai

sumber

16

untuk

mengevaluasi

dan

17

mengidentivikasi status kesehatan klien. Informasi yang didapat dari

klien (sumber data primer), data yang didapat dari orang lain (data
sekunder), catatan kesehatan klien, informasi atau laporan laboratorium,
tes diagnostik, keluarga dan orang yang terdekat atau anggota tim
kesehatan merupakan pengkajian data dasar (Nursalam, 2008 : 29).
Berdasarkan

hasil

pengkajian

didapatkan

bahwa

riwayat

kesehatan klien, keluhan utama yang dirasakan oleh klien adalah

keluarga mengatakan An. R batuk berdahak. Keluarga klien mengatakan
pada tanggal 18 April 2013 (4 hari sebelum masuk rumah sakit) klien
mengalami demam disertai batuk kurang lebih 3 minggu, mengeluarkan
dahak. Pada saat dikaji klien mengeluh batuk berdahak.
Dari pemeriksaan fisik diatas, dapat dilihat bahwa tanda gejala
pada klien sesuai dengan referensi yang menyebutkan bahwa gambaran
secara umum yang sering dijumpai pasien ISPA adalah faringitis, sakit
tenggorokan, batuk, nyeri retrosternal. Setelah beberapa hari akan
terdapat produksi sputum yang banyak, dapat bersifat purulen tetapi
dapat juga mukopurulen. Peradangan faring biasanya menyebabkan
hiperaktivitas

saluran

pernapasan

yang

memudahkan

terjadinya

faringospasme. Pada pemeriksaan fisik, biasanya ditemukan keadaan

normal, dan kadang-kadang terdengar suara ronkhi jika produksi sputum
meningkat (Djojodibroto, 2012:127-129).
Penyakit ISPA pada anak-anak umumnya sama seperti orang
dewasa, menyebabkan inflamasi dan pembengkakan pada saluran

18

pernapasan. Tanda gejala yang terjadi pada anak-anak akan lebih nyata
karena saluran napas lebih sempit daripada orang dewasa sehingga anakanak lebih rentan untuk terjadi sumbatan jalan napas.
Pemeriksaan

fisik

adalah

mengukur

tanda-tanda

vital,

pemeriksaan head to too, dan pengukuran lainya. Pemeriksaan

fisik menggunakan teknik inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi
(Potter dan Perry, 2005 : 159).
Dari hasil pengkajian fisik pada klien didapatkan Pemeriksaan
dada: inspeksi paru pengembangan dada kanan-kiri simetris, palpasi
vocal fremitus kanan kiri sama, saat diperkusi bunyi paru sonor, dan saat
diauskultasi terdengar suara nafas tambahan ronkhi (grok-grok). Tandatanda vital nadi 102 kali per menit dan irama teratur, teraba di nadi
karotis, suhu 39,1 derajat celcius, Respirasi 36 kali per menit, irama
napas tidak teratur, cepat dangkal.
Pemerikasaan darah didapatkan Hemoglobin 12,0 g/dl (N P: 1216 g/dl,Lk -18 g/dl), Hematokrit 37,3 % (N P: 38-47 % Lk : 40-54 %),
Leukosit 7,600 mm3 (N 4,500 - 14 500), Limfosit 36,9% (N 36-52),
Monosit 11,1% (N 0-50),MCH 23 Pg (N 29-33), MCHC 32 g/dl (N 3236). Pada pemeriksaan laboratorium pasien ISPA difokuskan ke
pemeriksaan hematokrit untuk mengetahui konsentrasi eritrosit dalam
darah (Potter dan Perry, 2005).
Pasien ISPA akan timbul penyempitan atau tersumbaty saluran
pemafasan, hal ini karena semua jenis infeksi mengaktifkan respon imun

19

dan inflamasi sehingga terjadi pembengkakan jaringan yang terinfeksi.

Reaksi

inflamasi

menyebabkan

peningkatan

produksi

mucus

yangberperan menimbulkan ISPA, yaitu kongesti atau hidung tersumbat,

sputum berlebihan, dan rabas hidung atau pilek (Corwin, 2009 : 538).
Sekret yang terakumulasi akan mengakibatkan sumbatan pada
saluran nafas, sehingga oksigen yang dapat masuk ke saluran pernapasan
akan beriairang. Tubuh mengkompensasinya dengan cara meningkatkan
usaha napas, hal ini ditandai dengan perubahan frekuensi dan irama
napas. Hal ini sesuai dengan tanda dan gejala yang terjadi pada klien.
Klien mengeluh sulit untuk bernapas. Pada klien juga terdapat perubahan
frekuensi 36 kali per menit, irama napas tidak teratur cepat dangkal.
2.

Diagnosa
Diagnosa adalah sebuah label singkatan menggambarkan kondisi
pasien yang diobservasi di lapangan, kondisi ini dapat berupa masalahmasalah yang aktual dan potensial (Wilkinson, 2007).
Berdasarkan pengkajian yang telah dilakukan penulis, dapat
ditegakkan diagnosa keperawatan utama yaitu ketidakefektifan bersihan
jalan napas berhubungan dengan banyaknya mukus. Hal ini ditandai
dengan terdapat suara napas tambahan (ronkhi), batuk tidak efektif,
perubahan pada frekuensi dan ritme pernapasan.
Ketidakefektifan bersihan jalan napas adalah ketidakmampuan
dalam membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernapasan
untuk menjaga bersihan jalan napas. Batasan karakteristik dari

20

ketidakefektifan bersihan jalan napas adalah batuk yang tidak efektif,

penurunan bunyi napas, suara napas tambahan (rales, crakles, ronkhi,
wheezing), sputum dalam jumlah berlebih, sianosis, kesulitan bicara,
mata terbuka lebar, perubahan frekuensi napas, perubahan irama napas,
sianosis gelisah. Hal ini sesuai dengan tanda dan gejala yang terjadi pada
klien yaitu yang memenuhi batasan karakteristik ketidakefektifan
bersihan jalan napas, maka dapat ditegakkan diagnosa keperawatan
ketidakefektifan bersihan jalan napas (Nanda, 2009 : 356).
3.

Intervensi
Tujuan keperawatan adalah pernyataan yang menjelaskan
suatu tindakan yang dapat diukur berdasarkan kemampuan dan
kewenangan perawat Penulis dalam menentukan tujuan dan kriteria hasil
kasus di atas didasarkan pada metode SMART. S : Spesifi, tujuan
harus spesifik dan tidak menimbulkan arti ganda. M : Measurable, tujuan
keperawatan harus dapat diukur, khususnya tentang perilaku klien, dapat
dilihat, didengar, diraba, dirasakan dan dibau. A : Achievable, tujuan
harus

dapat

dicapai,

Reasonable,

tujuan

harus

dapat

dipertanggungjawabkan secara ilmiah, T : Time, mempunyai batasan

waktu yang jelas (Nursalam, 2008:81).
Tujuan dan kriteria yang telah ditetapkan oleh penulis adalah
setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam diharapkan
masalah ketidakefektifan bersihan jalan napas teratasi, dengan kriteria
hasil, klien menunjukkan pembersihan jalan napas efektif, mudah untuk

21

bernapas, irama teratur dan frekuensi pernafasan 25 kali per menit (Potter
dan Perry, 2005 : 791).
Intervensi adalah rencana keperawatan yang akan penulis
rencanakan kepada klien sesuai ONEC (Observal, Nurshing, Edukasi,
Colaborasi) dengan diagnosa yang ditegakkan sehingga kebutuhan klien
dapat terpenuhi (Wilkinson, 2006). Berdasarkan diagnosa keperawatan
yang telah dicetuskan maka penulis menyusun intervensi yang telah
disesuaikan dengan NIC (Nursing Intervention Clasification), pantau
respirasi, frekwensi, irama, rasional : untuk mengetahui keadaan nafas
klien, auskultasi suara nafas, rasional : untuk mengetahui adanya bunyi
tambahan, ajarkan batuk efektif, rasional : untuk mengeluarkan dahak,
atur posisi tidur dengan semi fowler untuk memaksimalkan ventilasi,
rasional : untuk melancarkan saluran pernafasan, kolaborasi dengan
dokter pemberian terapi obat dan nebulizer, rasional : sebagai
bronkodilator, dan mengencerkan dahak (Wilkinson, 2006 : 16 20).
4.

Implementasi
Menurut Potter dan Perry (2005) implementasi adalah tindakan
keperawatan dimana tindakan yang diperlukan mencapai tujuan dan hasil
yang diperkirakan dari asuhan keperawatan yang dilakukan dan
diselesaikan.
Implementasi yang telah dilakukan pada tanggal 22 24 April
2013

berdasarkan

intervensi

yang

telah

direncanakan

adalah

mengobservasi respirasi klien bertujuan untuk mengetahui respirasi,

22

frekwensi, dan irama. Menurut Potter dan Perry (2005), mengauskultasi

suara nafas tujuannya adalah untuk mengetahui adanya suara nafas
tambahan. Mengajarkan batuk efektif kepada keluarga tujuannya
mengeluarkan dahak klien. Mengatur posisi dengan semi fowler
tujuannya untuk memaksimalkan ventilasi. Kolaborasi dengan tim medis
untuk pemberian program terapi.
Mengajarkan dan menganjurkan keluarga untuk memberikan
batuk efektif. Batuk efektif adalah tindakan keperawatan yang digunakan
untuk mengeluarkan dahak pada saluran pernapasan. Hal ini merupakan
salah

satu

penatalaksanaan

pada

pasien

yang

berguna

untuk

mengeluarkan dahak atau mengencerkan secret (Wong, 2009).

Mengajarkan batuk efektif pada keluarga merupakan salah satu
cara untuk menambah informasi dan pengetahuan pada keluarga. Tingkat
pendidikan ibu berhubungan dengan peningkatan kasus ISPA. Hal ini
disebabkan oleh karena adanya informasi / komunikasi terkait bidang
kesehatan. Pada kasus diatas keluarga/ibu mempunyai informasi yang
kurang tentang ISPA, sehingga dalam penanganan kesehatan klien
memerlukan tindakan mandiri dari perawat yaitu edukasi, semakin
meningkat pengetahuan ibu/keluarga semakin kecil kasus penderita ISPA
(Wiwoho, dkk, 2004).
Memberikan posisi tidur dengan semi fowler, karena hal ini
bertujuan untuk memungkinkan ekspansi paru lebih baik dan mencegah
aspirasi sekresi. Posisi semi fowler adalah posisi dimana paru-paru lebih

23

tinggi sehingga memungkinkan pada saat inspirasi oksigen yang masuk

ke paru lebih banyak, ventilasi maksimal membuka area atelektasis
dengan keadaan tersebut rnemaksimalkan pengembangan dada atau paru
(Doenges, 2000).
Implementasi selanjutnya adalah Kolaborasi dengan dokter
pemberian terapi Nebulizer Ventolin dan pulmicort, implementasi
tersebut

bertujuan

untuk

melegakan

jalan

napas

atau

sebagai

bronkodilator (Wong, 2009). Nebulizer adalah alat yang dapat mengubah

obat yang berbentuk larutan menjadi aerosol secara terus-menerus
dengan tenaga yang berasal dari udara yang dipadatkan atau gelombang
ultrasonic (Wong, 2009). Ventolin dan pulmicort berfungsi sebagai
gangguan pemapasan dimana bronkospasme dan sekresi mukus Rental
yang berlebihan merupakan faktor komplikasi. (ISO, 2010 : 500).
Dalam tujuan keperawatan penulis menetapkan dalam waktu
2x24 jam masalah kebersihan jalan napas bisa teratasi. Pada pasien ini
telah dilakukan selama 2x24 jam tetapi masalah belum teratasi secara
maksimal sehingga dilakukan selama 3 hari. Hal ini di karenakan pada
saat dilakukan tindakan, pasien rewel sehingga perlu dilakukan intervensi
yang lain.
Berdasarkan intervensi yang telah direncanakan, semua intervensi
telah dilakukan. Membina hubungan saling percaya telah dilakukan
penulis, sehingga semua implementasi bisa dilakukan sesuai dengan
intervensi yang direncanakan.

24

5.

Evaluasi
Evaluasi merupakan proses keperawatan untuk mengukur respon
pasien terhadap tindakan keperawatan dan kemajuan pasien ke arah
pencapaian tujuan (Potter dan Perry, 2005).
Dalam tahap evaluasi penulis menggunakan metode SOAP. S:
Subyektif data, O: Obyektif data, A: Analis atau Assesment dan P:
Planning. Setelah melalukan implementasi di atas selama 3 hari dari
tanggal 22-24 April 2013 didapatkan evaluasi pada tanggal 22 April 2013
subyektif: keluarga klien mengatakan klien masih batuk. Obyektif: klien
batuk dengan keras dan mengeluarkan dahak, analisis : masalah belum
teratasi, Planning : intervensi dilanjutkan, mengobservasi Respirasi,
mencatat adanya suara tambahan, mengajarkan batuk efektif kepada
orang tua, berkolaborasi dalam pemberian program terapi.
Evaluasi pada tanggal 23 April 2013 masalah ketidakefektifan
bersihan jalan napas belum teratasi, yang ditandai dengan, Subyektif :
klien keluarga klien mengatakan masih batuk. Obyektif: pasien batuk dan
mengeluarkan dahak, terdapat suara tambahan (ronkhi). Analisa: masalah
belum teratasi. Planning : intervensi dilanjutkan, mengobservasi
Respirasi, mencatat adanya suara tambahan, mengajarkan batuk efektif
kepada orang tua, berkolaborasi dalam pemberian program terapi.
Evaluasi pada tanggal 24 April 2013 masalah ketidakefektifan
bersihan jalan napas belum teratasi, yang ditandai dengan, Subyektif :
keluarga mengatakan klien masih batuk, Obyektif: pasien batuk, terdapat

25

suara tambahan (ronkhi). Analisa : masalah belum teratasi, Planning :

intervensi dilanjutkan, mengobservasi Respirasi, mencatat adnya suara
tambahan, mengajarkan batuk efektif kepada orang tua, berkolaborasi
dalam pemberian program terapi.
Evaluasi tindakan yang dilakukan selama 3 hari klien belum
mampu mengatasi masalah sepenuhnya. Hal ini disebabkan karena pada
saat batuk efektif dan nebulizer klien rewel sehingga perlu ditambahkan
intervensi yang lainya, seperti fisioterapi dada.

26

B. SIMPULAN
1.

Pembahasan
Dari uraian bab pembahasan, maka penulis dapat menarik kesimpulan
sebagai berikut :
a.

Hasil pengkajian yang telah dilakukan penulis pada tanggal 22 April

2013 keluhan yang dirasakan An. R adalah batuk berdahak,
frekuensi pernapasan 36 kali per menit, irama napas tidak teratur
cepat dan dangkal, terdapat suara napas tambahan ronki.

b.

Diagnosa atau masalah keperawatan utama pada An. R adalah

ketidakefektifan

bersihan

jalan

napas

berhubungan

dengan

banyaknya mukus.
c.

Rencana tindakan keperawatan, antara lain pantau Respirasi,

frekwensi, irama. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan, ajarkan teknik batuk efektif, atur posisi tidur dengan semi
fowler untuk memaksimalkan ventilasi, kolaborasi dengan medis
untuk pemberian program terapi obat dan nebulizer.

d.

Tindakan keperawatan pada tanggal 22-24 April 2013 berdasarkan

rencana keperawatan yang telah dibuat, antara lain mengobservasi
Respirasi,

frekwensi,

irama,

mengauskultasi

suara

nafas,

mengajarkan batuk efektif, mengatur posisi tidur dengan semi

fowler, kolaborasi dengan dokter pemberian terapi obat dan
Nebulizer.

27

e.

Evaluasi, penulis mengevaluasi kepada pasien setelah tindakan

keperawatan yang dilakukan selama 3 hari. Hasil eveluasi pada
tanggal 24 April 2013 yaitu masalah pemenuhan kebutuhan
oksigenasi pada diagnosa ketidakefektifan bersihan jalan napas
dengan ISPA belum teratasi sepenuhnya.

f.

Analisa, keluarga pasien mengatakan batuk berdahak, tampak pasien

batuk dengan keras dan mengeluarkan dahak. Pengelolaan asuhan
keperawatan ketidakefektifan bersihan jalan napas belum teratasi
karena tujuan dan kriteria hasil yang dibuat penulis belum tercapai.

C. SARAN
Dengan memperhatikan kesimpulan di atas, penulis memberi saran sebagai
berikut:
1.

Bagi Rumah Sakit

Diharapkan dapat memberikan pelayanan kepada pasien lebih optimal
dan meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit.

2.

Bagi Institusi Pendidikan

Memberikan kemudahan dalam pemakaian sarana dan prasarana yang
merupakan fasilitas bagi mahasiswa untuk mengembangkan ilmu
pengetahuan dan ketrampilannya dalam melalui praktek klinik dan
pembuatan laporan.

3.

Bagi Penulis Selanjutnya

28

Diharapkan penulis dapat menggunakan atau memanfaatkan waktu lebih

efektif, sehingga dapat memberikan asuhan keperawatan pada klien
secara optimal.

DAFTAR PUSTAKA

Corwin Elisabeth J, (2009), Baku Saku Patofisiologi, Penerbit Buku Kedokteran

EGC, Jakarta.
Dewi Angelina Chandra. 2012. Hubungan Kondisi Lingkungan Fisik Rumah
dengan Kejadian ISP A pada Balita di Wilayah Kerja Puskesmas
Gayamsari Kota Semarang. http://eiournalsl.undip.ac.id/index.php/ikm
diakses pada tanggal 26 April 2013
Djojodibroto Darmanto, (2009), Respirologi (Respiratory Medicine), Penerbit
Buku Kedokteran EGC, Jakarta.
Doenges Marylin E, (2000), Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk
Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien, Penerbit Buku
Kedokteran EGC, Jakarta.
Harahap Ikhsanuddin Ahmad. 2004. Terapi Oksigen dalam Asuhan
Keperawatan. Universitas Sumatera Utara diakses tanggal 26 April 2013.
Nanda, (2009), Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi, Penerbit Buku
Kedokteran EGC, Jakarta.
Nenggala Asep Kurnia, (2007), Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan,
Penerbit Grafindo Media Pratama, Bandung.
Nursalam, (2008), Proses dan Dokumentasi Keperawatan Konsep dan Praktik,
Penerbit Salemba Medika, Jakarta.
Oktaviani della, dkk. 2010. Hubungan Kondisi Fisik Rumah dan Perilaku
Keluarga Terhadap Kejadian ISPA pada Balita di Kelurahan Cambai
Kota Prabumulih Tahun 2010. Universitas Sriwijaya diakses tanggal 25
April 2013.
Prameswari Galuh Nita. 2009. Hubungan Lama Pemberian ASI Secara Eksklusif
dengan
Frekuensi
Kejadian
ISPA.
http://ioumal.unnes.ac.id/index.php/kemas diakses tanggal 25 April 2013.

Potter Patricia A, Perry Anne Griffin, (2005), Buku Ajar Fundamental

Keperawatan Konsep, Proses dan Praktik Edisi 4 Volume 1, Penerbit
Buku Kedokteran EGC, Jakarta.
Rachadian Dani, (2010), ISO Indonesia In/ormasi Spesialite Obat, Penerbit PT.
ISFI, Jakarta.
Umar Nazaruddin. 2004. Sistem Pernafasan dan Suctioning pada Jalan Nafas.
Universitas Sumatera Utara diakses tanggal 26 April 2013.
Wiwoho Sadono, dkk . 2005. Bayi Berat Lahir Rendah Sebagai Salah Satu Faktor
Resiko Infeksi Daluran Pernafasan Akut pada Bayi. Universitas
Diponegoro, Semarang diakses tanggal 24 April.
Widoyono, (2011), Penyakit Tropis, Epidemiologi, Penularan, Pencegahan &
Pemberantasannya, Penerbit Erlangga, Jakarta.
Wilkinson Judith M, (2006), Buku Saku Diagnosis Keperawatan dengan
Intervensi Nic dan Kriteria Hasil Noc, Penerbit Buku Kedokteran EGC,
Jakarta.