PEJABAT PEMBUAT AKTA TANAH

(PPAT)
THERESIA PUSVITA DEWI, S.H.
DAERAH KERJA : KABUPATEN KULON PROGO
SK Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor : 3-X. A- 2005
Tanggal 11 Februari 2005
Jl. Sugiman 9, Wates, Kulon Progo, Daerah Istimewa Yogyakarta

Telp. 0274 775043 / 6668680 Fax. 0274 775043

AKTA HIBAH
Nomor : 74/2014
.
Lembar Pertama/Kedua

Pada hari ini, Rabu tanggal 11 ( sebelas ) bulan Juni tahun 2014
( dua ribu empat belas ). --------------------------------------------------------hadir di hadapan Saya THERESIA PUSVITA DEWI, SARJANA HUKUM
yang berdasarkan Surat Keputusan KEPALA BADAN PERTANAHAN
NASIONAL tanggal 11-02-2005 nomor 3-X.A-2005 diangkat sebagai
Pejabat Pembuat Akta Tanah, yang selanjutnya disebut PPAT, yang
dimaksud dalam Pasal 7 Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 1997
tentang Pendaftaran Tanah, dengan daerah kerja Kabupaten Kulon
Progo dan berkantor di Jalan Sugiman Nomor : 9, Wates, Kulon Progo
dengan dihadiri oleh saksi-saksi yang Saya kenal dan akan disebut
pada

bagian

akhir

------------------------------------------------------1.

akta

ini:

Tuan

WAKIDJO

MARTOIJONO, ---------------------------------------Akta Hibah

Theresia Pusvita Dewi, S.H.

Daerah Kerja : Kabupaten Kulon Progo

Halaman 1 dari 5 halaman

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Penghadap dalam melakukan perbuatan hukum dalam akta ini

telah mendapat persetujuan sepenuhnya dari isterinya yang juga
turut hadir serta menandatangani akta ini danan disebut diakhir
akta ini. -----------------------------------------------------

Selaku

Pemberi

Hibah,

untuk

selanjutnya

---------------------------------------------------

disebut

PIHAK

PERTAMA

-----------------------------Tuan

2.

LEGIYO,

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Selaku

Penerima

Hibah,

untuk

selanjutnya

-----------------------------------------------------

disebut

PIHAK

KEDUA

----------------------------Para

penghadap

dikenal

--------------------------------------------Pihak

oleh
Pertama

Saya.
menerangkan

dengan ini menghibahkan kepada Pihak Kedua, dan Pihak Kedua

menerangkan dengan ini menerima hibah dari Pihak Pertama yaitu :
------------------------------------------------------------

Hak Milik Nomor 03356/ Desa Margosari atas sebidang tanah

sebagaimana diuraikan dalam Surat Ukur tanggal 26/02/2014

Akta Hibah

Theresia Pusvita Dewi, S.H.

Daerah Kerja : Kabupaten Kulon Progo

Halaman 2 dari 5 halaman

Nomor 01426 / 2014

seluas

369 m2 ( tiga ratus enam puluh

sembilan belas meter persegi ) dengan Nomor Identifikasi Bidang

Tanah (NIB) : 13.03.07.04.03707 dan Nomor Surat Pemberitahuan
Pajak Terhutang Pajak Bumi dan Bangunan (SPPTPBB) Nomor Objek
Pajak (NOP) : 34.01.070.004.002.0186.0. ------------------------terletak di: ---------------------------------------------------------------------- Provinsi

: Daerah Istimewa Yogyakarta --------------------

- Kabupaten/Kota

: Kulon Progo ----------------------------------------

- Kecamatan

: Pengasih --------------------------------------------

- Desa/Kelurahan

: Margosari -------------------------------------------

- Jalan

: Dusun Kembang ----------------------------------

Hibah ini meliputi pula: ---------------------------------------------------------Tanah pekarangan berikut segala sesuatu yang tumbuh, berdiri serta
tertanam diatasnya. --------------------------------------------------------------Selanjutnya semua yang diuraikan di atas dalam akta ini disebut
"Objek Hibah". --------------------------------------------------------------------Pihak Pertama dan Pihak Kedua menerangkan bahwa penghibahan ini
dilakukan

dengan

syarat-syarat

sebagai

berikut

Pasal

--------------------------------------------------------------------------------------------------------

Mulai hari ini obyek hibah yang diuraikan dalam akta ini telah menjadi
milik Pihak Kedua dan karenanya segala keuntungan yang didapat
dari, dan segala kerugian/beban atas objek hibah tersebut di atas
menjadi hak dan beban Pihak Kedua. --------------------------------------------------------------------------------- Pasal 2 ------------------------------------Obyek hibah tersebut diterima oleh Pihak Kedua menurut keadaannya
sebagaimana didapatinya pada hari ini dan Pihak Kedua dengan ini
menyatakan

tidak

akan

mengadakan

segala

tuntutan

mengenai

kerusakan dan/atau cacat yang tampak dan/atau tidak tampak. ------Akta Hibah

Theresia Pusvita Dewi, S.H.

Daerah Kerja : Kabupaten Kulon Progo

Halaman 3 dari 5 halaman

---------------------------------------- Pasal 3 -------------------------------------Pihak Kedua dengan ini menyatakan bahwa dengan hibah ini
kepemilikan

tanahnya

tidak

melebihi

ketentuan

maksimum

penguasaan tanah menurut ketentuan perundang-undangan yang

berlaku

sebagaimana

tercantum

dalam

pernyataannya

tanggal

11 Juni 2014. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Pasal 4 ------------------------------------Dalam hal terdapat perbedaan luas tanah yang menjadi obyek hibah
dalam akta ini dengan hasil pengukuran oleh Instansi Badan
Pertanahan

Nasional,

maka

para

pihak

akan

menerima

hasil

pengukuran instansi Badan Pertanahan Nasional tersebut. --------------------------------------------------

Pasal

--------------------------------------Kedua belah pihak dalam hal ini dengan

segala akibatnya memilih tempat kediaman hukum yang umum dan
tidak berubah pada Kantor Panitera Pengadilan Negeri Wates, Kulon
Progo, -----------------------------------------------------------------

Pasal

-------------------------------------Biaya pembuatan akta ini, uang saksi

dan segala biaya peralihan hak ini dibayar oleh Pihak Kedua /
Penerima

Hibah.-----------------------------

Akhirnya

hadir

juga

dihadapan Saya, dengan dihadiri oleh saksi-saksi yang sama dan akan
disebutkan pada akhir akta ini: ---------------------Nyonya

SAINEM,

isteri

Pihak

Pertama,

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ; yang menerangkan telah

Akta Hibah

Theresia Pusvita Dewi, S.H.

Daerah Kerja : Kabupaten Kulon Progo

Halaman 4 dari 5 halaman

mengetahui apa yang diuraikan diatas dan menyetujui hibah dalam

akta ini. ----------------------------------------------------------------------------Demikianlah

akta

ini

dibuat

dihadapan

------------------1. Tuan WALUYO SAEGON,

para

pihak

Tempat / tanggal

dan:
lahir :

Kulon Progo, tiga

Maret seribu sembilan ratus delapan puluh ( 03-03-1980 ), Warga
Negara Indonesia, Pekerjaan : Pegawai Kantor Notaris dan PPAT,
bertempat tinggal di Banyunganti Kidul, Rukun Tetangga 032 Rukun
Warga 016, Desa Kaliagung, Kecamatan Sentolo, Kabupaten Kulon
Progo,

Pemegang

Kartu

Tanda

Penduduk

Nomor

Induk

Kependudukan : 3401060303800021 ; dan -----------------------------2. Nona MADAYANTI, Tempat / tanggal lahir : Kulon Progo, enam Mei
seribu sembilan ratus tujuh puluh enam ( 06-05-1976 ), Warga
Negara Indonesia, Pekerjaan : Pegawai Kantor Notaris dan PPAT,
bertempat tinggal di Kalisoko, Rukun Tetangga 041 Rukun Warga
021, Desa Tuksono, Kecamatan Sentolo, Kabupaten Kulon Progo,
Pemegang Kartu Tanda Penduduk Nomor Induk Kependudukan :
34010646057600211.
--------------------------------------------------------sebagai

saksi-saksi,

dan setelah dibacakan serta dijelaskan, maka sebagai bukti

kebenaran pernyataan yang dikemukakan oleh Pihak Pertama dan
Pihak Kedua tersebut di atas, akta ini ditandatangani/cap ibu jari
oleh Pihak Pertama, Pihak Kedua, para saksi dan saya, PPAT,
sebanyak 2 (dua) rangkap asli, yaitu 1 (satu) rangkap lembar
pertama disimpan di kantor saya, dan 1 (satu) rangkap lembar
kedua disampaikan kepada Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten
Kulon Progo, untuk keperluan pendaftaran peralihan hak akibat
hibah dalam akta ini. -------------------------------

Akta Hibah

Theresia Pusvita Dewi, S.H.

Daerah Kerja : Kabupaten Kulon Progo

Halaman 5 dari 5 halaman

Pihak Pertama

ttd

Tn. WAKIDJO MARTOIJONO

Pihak Kedua

ttd

Tn. LEGIYO

Persetujuan Isteri :

ttd

Nyonya SAINEM

Saksi

Saksi

ttd

ttd

Tn. WALUYO SAEGON

Nn. M A D A Y A N T I

Akta Hibah

Theresia Pusvita Dewi, S.H.

Daerah Kerja : Kabupaten Kulon Progo

Halaman 6 dari 5 halaman

Pejabat Pembuat Akta Tanah

THERESIA PUSVITA DEWI, S.H.

Akta Hibah

Theresia Pusvita Dewi, S.H.

Daerah Kerja : Kabupaten Kulon Progo

Halaman 7 dari 5 halaman