Lampiran

Kuisioner Penelitian
GAMBARAN PENGETAHUAN DAN TINDAKAN PENDERITA HIPERTENSI
DALAM UPAYA MENCAPAI TEKANAN DARAH TERKONTROL
DI KECAMATAN PASIR PENYU WILAYAH KERJA UPT PUSKESMAS AIR
MOLEK
Nama

Alamat

No. Telpon

Tekanan Darah

Kontrol TD Terakhir

A. Data demografi
1. Umur
2. Jenis kelamin
3. Pendidikan

:
:

tahun
Laki-laki
:
SD
SMA
4. Pekerjaan
:
Peg. Swasta
Peg. Negeri
Lainnya
5. Riwayat hipertensi
:
Diri Sendiri
Tidak Ada
6. Mendapat informasi tentang hipertensi :
Keluarga
Pelayanan Kesehatan
Media massa/TV
Lain-lain
Tidak pernah

B. Aspek pernyataan pengetahuan hipertensi

Perempuan
SMP
Perguruan Tinggi
Wiraswasta
Pensiunan
Orangtua

No.
1.

Pernyataan
Hipertensi adalah suatu penyakit kenaikan tekanan darah
diatas normal, yaitu tekanan darah mencapai 140/90
mmHg.
2.
Hipertensi dapat disebabkan karena keturunan.
3.
Hipertensi dapat menyebabkan stroke, payah jantung dan
ginjal.
4.
Mengkonsumsi garam berlebihan akan menyebabkan
tekanan darah meningkat.
5.
Merokok dan minum alkohol merupakan salah satu faktor
yang dapat menyebabkan hipertensi.
6.
Hipertensi hanya terjadi pada lansia (lanjut usia).
7.
Banyak mengkonsumsi buah dan sayur, serta membatasi
makanan berlemak dianjurkan pada penderita hipertensi.
8.
Kelebihan berat badan dapat meningkatkan resiko
hipertensi/darah tinggi
9.
Semua orang yang menderita hipertensi PASTI
menunjukkan gejala, seperti kepala sakit, sukar tidur dan
rasa berat di tengkuk.
10.
Aktifitas fisik seperti olahraga secara rutin setiap hari
dapat menurunkan tekanan darah.
11.
Dukungan keluarga merupakan salah satu yang penting
untuk memotivasi penderita hipertensi dalam menjalankan
perubahan gaya hidupnya..
12.
Menjauhkan diri dari strees salah satu cara untuk
mencegah tekanan darah tinggi.
13.
Penderita tekanan darah tinggi penting memeriksakan
tekanan darah secara teratur ke pelayanan kesehatan yang
terdekat.
14.
Meminum obat anti hipertensi secara teratur dan
mengontrol pola makan adalah usaha mencegah
kekambuhan penyakit tekanan darah tinggi.
C. Aspek pernyataan perilaku

No.
1.
2.

3.

Pernyataan
Saya selalu mengontrol tekanan darah setiap
bulannya.
Saya membatasi mengkonsumsi makanan yang
mengandung kolesterol tinggi seperti daging
merah, gorengan, jeroan.
Saya mengkonsumsi buah dan sayuran segar setiap
hari.

Benar

Melakukan

Salah

Tidak
Melakukan

4.
5.
6.
7.
8..
9.
10.
11.

12.

Saya selalu minum obat anti hipertensi secara

teratur.
Saya tidur dan istirahat dengan cukup.
Saya berolahraga teratur minimal 3 kali seminggu.
Saya mengkonsumsi minuman keras.
Saya tidak merokok.
Saya akan mengontrol emosi jika sedang
marah/banyak pikiran.
Saya membatasi jumlah garam yang saya makan,
Saya bertanya kepada petugas kesehatan tentang
penyebab, faktor risiko dan cara pencegahan atau
pengobatan tekanan darah tinggi pada saat
pemeriksaan tekanan darah.
Jika merasa sakit kepala dan jantung berdebardebar saya akan langsung mengkonsultasikannya
ke petugas kesehatan.