Estado

Ministrio
De
da
Santa Catarina Sade

LAUDO PARA SOLICITAO DE AUTORIZAO

DE INTERNAO HOSPITALAR

Identificao do Estabelecimento de Sade

1 - NOME DO ESTABELECIMENTO SOLICITANTE

2 - CNES

3 - NOME DO ESTABELECIMENTO EXECUTANTE

4 - CNES

Identificao do Paciente
5 - NOME DO PACIENTE

6 - N DO PRONTURIO

8 - DATA DE NASCIMENTO

7 - CARTO NACIONAL DE SADE (CNS)

9 - SEXO
Masc.

Fem.

11 - TELEFONE DE CONTATO

10 - NOME DA ME OU RESPONSVEL
DDD

N DO TELEFONE

12 - ENDEREO (RUA, N, BAIRRO)

13 - MUNICPIO DE RESIDNCIA

14 - CD. IBGE MUNICPIO

15 - UF

16 - CEP

JUSTIFICATIVA DA INTERNAO
17 - PRINCIPAIS SINAIS E SINTOMAS CLNICOS

18 - CONDIES QUE JUSTIFICAM A INTERNAO

19 - PRINCIPAIS RESULTADOS DE PROVAS DIAGNSTICAS (RESULTADOS DE EXAMES REALIZADOS)

20 - DIAGNSTICO INICIAL

21 - CID 10 PRINCIPAL

22 - CID 10 SECUNDRIO

23 - CID 10 CAUSAS ASSOCIADAS

PROCEDIMENTO SOLICITADO
24 - DESCRIO DO PROCEDIMENTO SOLICITADO

26 - CLNICA

25 - CDIGO DO PROCEDIMENTO

27 - CARTER DA INTERNAO

28 - DOCUMENTO
(

) CNS

30 - NOME DO PROFISSIONAL SOLICITANTE/ASSISTENTE

29 - N DOCUMENTO (CNS/CPF) DO PROFISSIONAL SOLICITANTE/ASSISTENTE

) CPF
31 - DATA DA SOLICITAO 32-ASSINATURA E CARIMBO (N DO REGISTRO DO CONSELHO)

PREENCHER EM CASO DE CAUSAS EXTERNAS (ACIDENTES OU VIOLNCIAS)

36 - CNPJ DA SEGURADORA
33 - (
34 - (

) ACIDENTE TRABALHO TPICO

35 - (

) ACIDENTE TRABALHO TRAJETO

39 - CNPJ EMPRESA

42 - VNCULO COM A PREVIDNCIA

) EMPREGADO
(
) EMPREGADOR

37 - N DO BILHETE

38 - SRIE

40 - CNAE DA EMPRESA

41 - CBOR

) ACIDENTE DE TRNSITO

) AUTNOMO

) DESEMPREGADO

) APOSENTADO

) NO SEGURADO

AUTORIZAO
43 - NOME DO PROFISSIONAL AUTORIZADOR

45 - DOCUMENTO
(

) CNS

44 - CD. RGO EMISSOR

46 - N DOCUMENTO (CNS/CPF) DO PROFISSIONAL AUTORIZADOR

) CPF

47-DATA DA AUTORIZAO

48 - ASSINATURA E CARIMBO (N DO REGISTRO DO CONSELHO)

49 - N DA AUTORIZAO DE INTERNAO HOSPITALAR