ISBN: PPI201402DC4571

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Edicin nmero 36 / Ao 2015

ISSN: 2443-4388
Distribucin por suscripcin

Bacteriologa de la bilis vesicular de pacientes

sometidos a colecistectoma convencional electiva
por litiasis vesicular sintomtica
Resumen
El objetivo de la investigacin es identificar la flora bacteriana
en cultivos de bilis, de pacientes sometidos a colecistectoma
convencional electiva que ingresaron con cuadro de litiasis
vesicular asintomtica. Se realiz una investigacin de tipo
prospectivo, transversal y observacional, en una muestra de
54 pacientes que acudieron a la consulta de Ciruga General
del Hospital Dr. Adolfo Pons del Instituto Venezolano de los
Seguros Sociales (IVSS) Maracaibo-Venezuela. Resultados:
Se incluyeron 54 pacientes, con edad promedio de 40.2 aos.
La incidencia de bactibilia fue de 11.1%. Las bacterias aisladas
en la bilis fueron: Escherichia coli (5.5%), Pseudomona
spp. (3.7%), Enterobacter cloacae (1.8%). Conclusin: Los
hallazgo de bacterias en los cultivos de bilis vesicular en
pacientes sintomticos, no son sinnimo de cuadros graves,
ni de lesiones severas, ni de infeccin de la va biliar, como la
evolucin de una colelitiasis biliar no es predecible.

Abstract
The objective of the research is to identify the bacterial
flora in cultures of bile, patients undergoing elective
cholecystectomy conventional admitted with asymptomatic
gallstones box. Research prospective, observational and
cross was conducted in a sample of 54 patients who were
seen at the General Surgery Dr. Adolfo Pons Hospital
of Maracaibo-Venezuela Venezuelan Institute of Social
Security (IVSS). Results: 54 patients were included, with
mean age of 40.2 years. The incidence was 11.1% Bactibilia.
Bacteria isolated in bile were Escherichia coli (5.5%),
Pseudomonas spp. (3.7%), Enterobacter cloacae (1.8%).
Conclusions: The finding of bacteria in gallbladder bile
cultures in symptomatic patients, are not synonymous with
severe illness or severe injury, or infection of the biliary tract,
as the evolution of biliary cholelithiasis is not predictable.

Palabras claves: Litiasis vesicular, bactibilia, colecistectoma

convencional.

Keywords: Cholelithiasis, bactibilia, open cholecystectomy.

Introduccin

de pacientes colecistectomizados, ya sea por inflamacin

aguda, crnica o litiasis. Aun cuando existen marcadas
La litiasis vesicular es una enfermedad frecuente en diferencias en la positividad de los cultivos, los que
la poblacin general, sobre todo en pacientes adultos, fluctan entre el 10 al 78%, esto va a depender de una
y de predominio en el sexo femenino1, est tiene una serie factores como lo son:
incidencia de 10% en la poblacin de pases occidentales
y de 17% en la poblacin de los pases asiticos1. (a) barreras mecnicas que protegen la va biliar de infecciones:
Los factores de riesgo asociados a la colelitiasis son: como el esfnter bilio-pancreatico (de Oddi), que impide el
raza, obesidad, gnero femenino, edad, dieta baja en reflujo de contenido intestinal hacia la va biliar;
fibra, prdida rpida de peso, multiparidad, cncer,
medicamentos, nutricin parenteral, estrgenos, entre (b) uniones entre los hepatocitos que separan los canalculos
otros1,2. La prevalencia de litiasis vesicular es muy alta, biliares de los sinusoides hepticos, protegiendo de una
en Estados Unidos la padecen 20.5 millones de personas, eventual bacteriemia. Adicionalmente, las clulas de
es decir 6.3 millones de hombres y 14.2 millones de Kpffer en el sinusoide heptico ayudan a mantener estril
mujeres. El 20% de las personas mayores de 65 aos son el sistema biliar, fagocitando a los microorganismos;
portadores de litos vesiculares, y un milln de nuevos
casos son diagnosticados cada ao1,2,3.
(c) La misma bilis posee propiedades antibacterianas que
La presencia de infeccin bacteriana en la vescula biliar incluyen IgA y sales biliares, y

(d) finalmente, el flujo unidireccional de la bilis al Materiales y mtodos

intestino acta como medio mecnico fsico de arrastre,
lo que la mantiene libre de microorganismos.3
Este trabajo se realiz en 54 pacientes sometidos a
colecistectoma convencional electiva que ingresaron
Por lo se ha aceptado a travs del tiempo que la bilis en con cuadro de litiasis vesicular sintomtica al Servicio
condiciones normales es estril4. Pero, qu sucede en de Ciruga del Hospital Dr. Adolfo Pons del Instituto
una vescula biliar con litos en su interior. La bactibilia Venezolano de los Seguros Sociales (IVSS) Maracaiboes la presencia de bacterias en bilis vesicular; para su Venezuela, entre enero a noviembre de 2014. Asimismo
confirmacin se requiere un resultado positivo del cultivo se excluyeron los pacientes que presentaron episodios de
de bilis o mucosa de la vescula biliar. Se ha informado pancreatitis aguda de origen biliar, con sndrome ictrico
que ante colecistitis litisica se encuentran bacterias obstructivo y los que recibieron terapia con antibiticos
en la bilis, en las paredes de la vescula y dentro de los antes de su ingreso.
clculos biliares, mientras que en las vesculas normales
la presencia de bacterias es nula o escasa. Los factores La investigacin se realiz a travs de un estudio
que favorecen la colonizacin de la superficie de los litos prospectivo, transversal y observacional (serie de
son la b-glucoronidasa y la fosfolipasa. Las bacterias de casos), en pacientes de cualquier gnero, con edad entre
los clculos proporcionan un reservorio para infecciones 18 y 70 aos, para el estudio bacteriolgico de la bilis
biliares, facilitan la bacteriemia y estn relacionadas con vesicular, est se recabo mediante puncin directa de
infecciones severas del tracto biliar3, 4.
vescula biliar en el transoperatorio, mediante jeringa
y aguja estril, obteniendo una muestra de 10cc para
Casi invariablemente la mayora de los estudios cultivo de bilis, llevndose de inmediato al laboratorio
han demostrado5, que la flora intestinal aerbica, para su cultivo y antibiograma (aproximadamente
especficamente Enterobacteriaceas, dan cuenta de 5 minutos), una vez obtenida la muestra se realiz la
alrededor del 80 al 100% de las infecciones de la vescula colecistectoma habitual. Las muestras de bilis vesicular
biliar6,7. En orden de frecuencia la mayora de los en el laboratorio se sembraron en medio de gelosa
estudios coinciden en que la E coli representa a lo menos sangre, sal y manitol, MacConkey y Chocolate (Gram
el 50% del total de grmenes aerbicos aislados, le siguen positivos/ negativos y anaerobios).
los Streptococcus-Enteroccocus y Enterobacter spp. El
Staphylococcus aureus aparece en porcentajes < 10%8.
La sensibilidad in vitro a los antibiticos se realiza por
mtodo cualitativo con sensidiscos para cada tipo de
La colecistectoma por va convencional o laparoscpica antibitico, reportndolos con antibioticograma. Se
constituye el mtodo de eleccin para el manejo de la litiasis realiz una ficha en donde se recolectaron los datos
vesicular sintomtica. Teniendo en cuenta que en nuestro aportados por la anamnesis detallada y la exploracin
medio las enfermedades hepato-biliares cada vez adquieren fsica, durante la realizacin de la historia clnica de
ms importancia, consideramos esencial estudiar la relacin hospitalizacin, as mismo los estudios de imgenes
de la colelitiasis asintomtica con la identificacin de flora y los resultados de los cultivos de bilis reportados por
bacteriana en cultivos de bilis vesicular, A pesar de la alta el laboratorio. Los valores obtenidos fueron tratados
tasa de colecistectoma y la frecuencia de complicaciones mediante un anlisis centrado en nmero y porcentaje,
infecciosas, no son numerosos los estudios bacteriolgicos haciendo distribucin de frecuencia de los valores
que se han publicado en nuestro medio. El objeto de este obtenidos a travs de tablas.
trabajo es determinar la presencia y frecuencia de bacterias
en cultivos de bilis de la vescula biliar en pacientes
sintomticos sometido a colecistectoma abierta.
Tabla No. I
Resultado de cultivo bacteriolgico de bilis vesicular segn resultado bacteriolgico
Cultivos de bilis

No

Negativos

48

88.8

Positivos

11.1

Total

54

100%

Fuente: Servicio de Ciruga General Hospital Dr. Adolfo Pons IVSS.

2

N 36, Ao 2015

Tabla No. II
Resultado de cultivo bacteriolgico de bilis vesicular en pacientes sintomticos segn edad
Edad (aos)

Cultivos Positivo

Cultivos Negativo

No

No

No

18 - 29

10

18.5

0.0

10

18.5

30 - 39

16.6

0.0

16.6

40 - 49

17

31.4

1.8

16

29.6

50 - 59

10

18.5

5.5

12.9

60 - 69

14.8

3.7

11.1

Total

54

100

11.0

48

88.8

Fuente: Servicio de Ciruga General Hospital Dr. Adolfo Pons IVSS.

Resultados
Se estudiaron 54 pacientes, en donde la incidencia
de bactibilia fue de seis (11.1%) casos (Tabla. I).
Con edad promedio de 40.2 de los cuales 44 (81.4%)
casos fueron del sexo femenino y 10 (15.1%) del sexo
masculino (Tabla. II).
En cuanto a la variable genero el predominio prevaleci en el
sexo femenino con 44 (81.4%) en donde los cultivo de bilis
fueron positivo en 6 (11.1%) de los casos pacientes, mientras

que en el sexo masculino fueron 10 pacientes para un 18.5 %,

de los cuales los todo los cultivos de bilis fueron negativos.
Del total de las muestras para cultivos bacteriolgicos
de bilis vesicular, 48 de ellas (88.8%) no presentaron
desarrollo bacteriano (cultivos negativos), solo en seis
(11.1%) muestras, si hubo desarrollo bacteriano con
colelitiasis sintomtico. La bacteria ms frecuente aislada
en el cultivo de bilis de vescula biliar de los pacientes
con ciruga programada, fue la Escherichia coli en tres
muestras (5.5%), Pseudomona spp. en dos casos (3.7%) y
Enterobacter cloacae en una muestra (1.8%).

Tabla No. III

Resultado de cultivo bacteriolgico de bilis vesicular en pacientes sintomticos segn genero
Gnero (sexo)

Cultivos Positivo

Cultivos Negativo

No

No

No

Femenino

44

81.4

11.1

38

70.3

Masculino

10

18.5

0.0

10

18.5

Total

54

100

11.1

48

88.8

Fuente: Servicio de Ciruga General Hospital Dr. Adolfo Pons IVSS.

N 36, Ao 2015

Tabla No. IV
Resultado de cultivo bacteriolgico de bilis vesicular segn resultado bacteriolgico
Cultivos de bilis

No

Negativos

48

88.8

Positivos

11.1

Total

54

100%

Fuente: Servicio de Ciruga General Hospital Dr. Adolfo Pons IVSS.

Tabla No. V
Resultado de cultivo bacteriolgico de bilis vesicular segn los grmenes aislados
Grmenes Aislados

No

E. Coli

5.5

Enterobacter cloacae

1.8

Pseudomona spp.

3.7

Fuente: Servicio de Ciruga General Hospital Dr. Adolfo Pons IVSS.

Los microorganismos Gram negativos se informaron

con
sensibilidad
a
antimicrobianos
como
carbapenmicos
(imipenem),
aminoglucsidos
(amikacina), cefalosporinas de tercera generacin,
tambin a quinolonas fluoradas (ciprofloxacina), y para
Enterococos y Estreptococos, sensibilidad a la penicilina,
cefalosporinas, vancomicina y clindamicina.

que, en caso de producirse, puede contribuir a agravar

el padecimiento agregando un ingrediente infeccioso
con todas sus implicancias. La bactibilia en paciente con
cuadro de litiasis vesicular sintomtica generalmente
se asocia a la edad avanzada. Pero Existen algunas
series de investigaciones nacionales y extranjeras que
muestran un alto porcentaje de positividad de cultivos
de bilis vesicular (45%), cuando existe colecistitis aguda,
Discusin
crnica, cncer de vescula entre otras11,12,13,14. En cambio
cuando no ha comorbilidades asociadas, este porcentaje
La colonizacin bacteriana de la bilis parece ser frecuente es significativamente menor, ya siempre se ha manejado
en pacientes con obstruccin de la va biliar ya sea con o y aceptado el concepto a travs del tiempo de que la bilis
sin signos de sepsis; sin embargo respecto a la carga de en condiciones normales es estril.
bacterias en la va biliar, no se encuentra bien establecido
el rol que desempea en la fisiopatologa o evolucin de En la investigacin desarrollada por Hernndez y col5, que
los pacientes con colelitiasis vesicular9. Lo que indica muestran un alto porcentaje de positividad de cultivos
que la infeccin no constituye un elemento prioritario (35%), el germen aisl fue la E. Coli. en el 28.5% de las
ni indispensable para desencadenar el cuadro de muestras. Gutirrez-Banda et al, 20137, Se incluyeron 72
colecistitis. Esta afirmacin apoya lo que sostienen varios pacientes, con edad promedio de 40.4 aos. La incidencia
autores respecto10, a que el proceso inflamatorio vesicular de bactibilia fue de 13.9%. Las bacterias desarrolladas en
puede iniciarse por causas qumicas (bilis sobresaturada la bilis fueron: Escherichia coli (60%), Streptococcus spp.
irritante o mezclada con jugo pancretico), mecnicas (20%), Enterobacter cloacae (10%) y Citrobacter freundii
(clculo impactado en el bacinete) o ambas y que la (10%). En la serie de Espinoza y col10, en 52 pacientes,
participacin bacteriana es un hecho circunstancial sometidos a colecistectoma abierta, los grmenes aislados
4

N 36, Ao 2015

en los cuadros agudos son los bacilos Gram positivos y otras series nacionales o extranjeras. La E coli y el
de los cuadros crnicos, los estreptococos. El sexo ms Streptococcus-Enterococcus representan el 75% de los
susceptible es el femenino con la edad comprendida grmenes presentes en la bilis vesicular.
entre 30-50 aos.
Sin embargo hay que dejar bien claro que los pacientes
Asimismo DAngelo y col11, en pacientes con estudiados tenan una litiasis vesicular sintomtica, pero
colecistitis agudas con posterior estudio bacteriolgico ninguno presento colecistitis aguda ni cronica ni otra
y anatomopatolgico del material obtenido. La puncin patologa del rbol biliar, ya que era un requisito primordial
fue positiva en el 62,7%, con predominio de Gram para el estudio por lo que estos fueron excluido.
negativos, ms frecuente en presencia de litiasis y a
mayor tiempo de evolucin; sin embargo, no existi
relacin estricta entre la participacin bacteriana, la Conclusiones
gravedad anatomopatolgico, ni la severidad evolutiva de
la colecistitis. Torres y col12, en 49 pacientes consecutivos Los grmenes no son imprescindibles para iniciar una
sometidos a ciruga por enfermedad litisica de vescula, colecistitis en presencia de litiasis vesicular, sino que
los cultivos fueron positivos en 21 pacientes (43%), la aparecen circunstancialmente sobre todo a mayor
bacteria predominante fue Escherichia coli en 48%. La tiempo evolutivo de dicha patologa, lo que indica que
frecuencia de colonizacin biliar en pacientes del grupo la infeccin no constituye un elemento prioritario ni
de alto riesgo fue de 67%, y de 35% en aquellos pacientes indispensable para desencadenar el cuadro de colecistitis
sin factores de riesgo. El recuento de colonias fue menor agudas o crnicas.
de 100.000 en 86% de los pacientes. Los resultados
sugieren que la colonizacin bacteriana de la bilis podra Los hallazgo de bacterias en los cultivos de bilis vesicular
ser mayor cuando existen factores de riesgo.
en pacientes sintomticos, no son sinnimo de cuadros
graves, ni de lesiones severas, ni de infeccin de la va biliar,
Sylvestre y col13, en la bilis fue recolectada por puncin como la evolucin de una colelitiasis biliar no es predecible,
de la vescula, luego de su remocin. No se realizaron es conveniente intervenir quirrgicamente cuanto antes
cultivos para anaerobios. En 100 muestras cultivadas posible con indicacin con profilaxis antibitica.
resultaron positivas 14%, en las cuales el 57% de ellas
desarrollaron grmenes Gram negativos y 42% Gram Sin embargo consideramos necesario realizar el mismo
positivos. Los microorganismos aislados fueron, estudio con una muestra mayor, y si es posible en un
por orden de frecuencia: E. Coli (28%) y Klebsiella mayor intervalo de tiempo para poder confirmar estos
Pneumoniae (28%), Estafilococo Coagulasa Negativo primeros hallazgos, para poder seguir manejado y
(21%), Enterococcus Faecalis (14%), Enterobacter Cloacae aceptado el concepto a travs del tiempo de que la bilis
(7.1%) y Estreptococo spp. (7.1%). Asociacin E. Coli- en condiciones normales es estril
Klebsiella Pneumoniae en una de esas muestras.
Nuestros resultados no difieren significativamente de Referencias
los comunicados tanto en la literatura nacional como
extranjera, respecto de la positividad del cultivo en bilis 1. Egea. J y Valdez. M. Enfermedades inflamatorias e
vesicular, observndose marcadas variaciones en cada
infecciosas de las vas biliares. Medicine. 2008; 10(8);
uno de los estudios5,7,10,11,12,13. Estas variaciones pueden ser
pp: 518-24
explicadas a travs de una serie de consideraciones como el
momento de la indicacin quirrgica, uso de antibiticos 2. Nez. L, Chalaveaz. M, Olvera. R, Rodrguez. U y
preoperatorios, frecuencia de litiasis, edad de los pacientes,
Garca. J. Flora bacteriana en bilis de pacientes con
entre otras. Cabe sealar que los trabajos con respecto de
colangitis aguda del servicio de Ciruga General
este tema tienen a lo menos ms de una dcada.
del Hospital de Jurez Mxico. Revista del Hospital
Jurez Mexico.2007 Vol.74 pp: 167-173.
En nuestra serie el mayor nmero de casos se report
en los pacientes mayores de 40 aos y del sexo femenino 3. Velsquez. J, lvarez. M, Velsquez. C y Prado. R.
sin embargo este no se relaciona estadsticamente
Bactibilia e infeccin del sitio quirrgico posterior
con el resultado del cultivo. La incidencia de cultivos
a colecistectoma abierta. Revista Ciruga y
positivos del total de las muestras, en 11.1% de los casos.
Cirujanos.2010. Vol. 78 pp: 239-243.
Los grmenes bacteriano aislado en las seis muestra
fueron ms frecuente fue la Escherichia coli en tres 4. Losada. H; Manterola. C; Olvera. R; Rodrguez;
muestras (5.5%), Pseudomona spp. en un caso (1.8%) y
Garca. J. Recuento bacteriano en bilis de pacientes
Enterobacter cloacae en dos muestra (3.7%).
con colangitis aguda. Revista Chilena de Cirugia.2006.
Vol. 58 pp:35-39.
En relacin a la edad, no observamos un predominio en
dcadas determinadas, sin embargo, los sujetos jvenes 5. Hernndez. J, Daz. F y Osorio. S. Identificacin de
especialmente mujeres muestran una significativa
flora bacteriana en cultivos de pacientes sometidos a
menor frecuencia de cultivos positivos. Respecto de
ciruga biliar. Rev. Kasmera. Vol. 30 No 1. Junio .2002
los grmenes aislados, no se observan diferencias con
pp: 63-73.
N 36, Ao 2015

6. Senz, V. Melgoza, R. Razo, E. Garca, M y Cruz A. 11. DAngelo. W, Herfarth. A y rnica.G Colecistitis
Cultivo de bilis vesicular de pacientes sometidos a
aguda. Correlacin bacteriolgica, clnica y
colecistectoma. Rev Gastroenterol Mx 1987. Vol. 52
patolgica. Revista Mdica del Nordeste No. 4.
pp: 161-99.
Abril 2003.
7. Gutirrez-Banda, Carlos Alfredo. Zaldvar-Ramrez, 12. Torres. G; Grajeda.O, Morgenstern.R. Zapata, E y
Felipe Rafael. Reyes-Garca, Nallely. Hurtado-Lpez,
Vasquez, M. Bacterias, numero de colonias y factores
Luis Mauricio y Athi-Gutirrez, Csar. Identificacin
de alto riesgo en bilis; experiencia en 49 pacientes.
de flora bacteriana en cultivos de bilis de pacientes
Gac. Md. Boliv. Vol. 17. No.1. pp:1-4, jun. 1993.
sometidos a colecistectoma laparoscpica en el
Hospital General de Mxico. Rev Med Hosp Gen 13. Sylvestre. J, Naida. E. Rodriguez, C y Baetti, D. Estudio
Mx. 2013: Vol. 76, Nm. 2, pp: 60-64.
bacteriolgico de bilis vesicular en colecistectoma
videolaparoscpica electiva por litiasis vesicular
8. Riofro P, Tejero A, Prez J, Mura A, Schurch C,
sintomtica. Poster presentado 81 Congreso
Wilson M. Estudio de muestras aerobias y anaerobias
Argentino de Ciruga. [Online] http://www.aac.org.
de muestras de bilis de pacientes operados por
ar/congreso81/TL/cg/hepato/22.htm.
patologa biliar en el Hospital de Valdivia, 1991. Cuad
Cir Chil 1993; 7: 21-3.
14. Rodrguez R, Caias J, Satorre J, Acosta R. Bacteriologa
de vescula biliar en 120 colecistectomas. Rev Cuba
9. Nercelles P, Seplveda M, Pinto M, Giglio M, Campos
Cir 1990; 29: 290-8.
E. Estudio bacteriolgico de la bilis y/o mucosa
vesicular en pacientes operados por patologa biliar.
Autores
Rev Md Chile 1983; 111: 397-403.
10. Espinoza, D. Fernndez, M. Ferrufino, P. Burgoa. W y
Sejas. M. Especies y concentracin bacteriana en bilis
de colecistectomas realizadas en la Clnica Cobija,
segundo semestre 2009. Rev Cient Cienc Md Vol.14
No.2 Cochabamba. dic. 2011

Dr. Juan Carlos Araujo C.

Dra. Yajeris Rojas
jcaraujoc_65@hotmail.com

N 36, Ao 2015

Colonoscopios de alta definicin

evalan plipos con exactitud
Los gastroenterlogos especializados podran no necesitar enviar a patologa los plipos extirpados del colon de
un paciente, segn un gran estudio realizado por mdicos de Mayo Clinic en Jacksonville.
El estudio efectuado en 522 pacientes y publicado en la
edicin de diciembre Gastrointestinal Endoscopy (Endoscopia gastrointestinal) revel que los mdicos pudieron evaluar correctamente si un plipo era precanceroso
o benigno durante la colonoscopia, gracias a lentes pticos de alta definicin. La evaluacin tuvo una exactitud
de 96 o 97 por ciento, dependiendo de cul de las dos generaciones de colonoscopio se utiliz, comparado frente
al examen de patologa de los plipos.

una tasa de 33 por ciento, o sea descubrir adenomas en 33

por ciento de cada 100 personas sometidas a una colonoscopia es excelente, seala el Dr. Wallace. Actualmente, las
referencias nacionales recomiendan una tasa de deteccin
de adenomas de por lo menos 20 por ciento, pero nosotros
descubrimos muchos adenomas ms.

Mientras ms plipos adenomatosos se detectan, menor es el riesgo de contraer cncer de colon. Por lo tanto,
este estudio revela que el empleo del colonoscopio ptico
permite realizar una colonoscopia sumamente exacta y
obviar el laboratorio de patologa, lo que reduce costos,
explica el mdico. Otra ventaja es poder informar al paciente inmediatamente despus del procedimiento cules
fueron los hallazgos y cundo debe realizarse el siguiente
Los cientficos de Mayo Clinic concluyen que el examen examen, en lugar de esperar uno o dos das por los resulde patologa de los plipos, actualmente requerido por las tados del examen de patologa.
pautas nacionales de la prctica mdica, podra ya no ser
necesario y consideran que este avance puede derivar en La Sociedad Americana de Endoscopia Gastrointestiahorros contundentes para el paciente y el sistema de aten- nal utiliza ahora el estudio de Mayo para revisar las
cin mdica, adems de ofrecer informacin y recomen- pautas actuales de la colonoscopia a fin de evaluar la
daciones ms rpidas para el seguimiento del paciente.
necesidad o momento de realizar el anlisis de patologa del plipo, aade.
La colonoscopia es un procedimiento bastante caro y
gran parte del costo es debido al anlisis de patologa de El estudio fue financiado por Olympus Corporation of
los plipos extirpados para revisar si son precancerosos America, fabricante de colonoscopios
o benignos, examen que determina cundo necesita otra
colonoscopia el paciente, comenta el investigador experto del estudio y gastroenterlogo, Dr. Michael Wallace.
Descubrimos que los gastroenterlogos que utilizan colonoscopios pticos de alta definicin pueden ofrecer excelente atencin mdica y diagnstico de los plipos, sin necesidad del paso adicional del examen de patologa, aade
el Dr. Wallace. El equipo de la investigacin examin el
uso del colonoscopio Exera II de la serie 180 y del colonoscopio Exera III de la serie 190 para evaluar 927 plipos.
Ambos son colonoscopios de alta definicin y la generacin anterior, la serie 180, es ampliamente utilizada.
El diagnstico ptico, a veces denominado biopsia virtual, en manos de mdicos especializados fue suficiente
para determinar que los plipos benignos (hiperplsicos)
eran realmente benignos y que los plipos potencialmente precancerosos (adenomas) eran los que corran riesgo
de convertirse en cncer.
Los investigadores tambin descubrieron que los mdicos
del estudio obtuvieron una tasa extremadamente alta de
deteccin de adenomas con el uso de los endoscopios: 50
por ciento con el modelo de las serie 180 y 52 por ciento
con el de la serie 190. Una tasa alta de deteccin de adenomas se considera una buena medida de la calidad del colonoscopio. Los estudios demostraron que la obtencin de
N 36, Ao 2015

Informacin
Clnica Mayo
Jacksonville, Florida, USA
intl.mcj@mayo.edu
7

Anlisis funcional de casos psiquitricos

su utilidad en la comprensin de la patologa

Resumen
El anlisis funcional es un conjunto de hiptesis y juicios
clnicos de las conductas problema del paciente sus
relaciones y las variables que les afectan. Este anlisis se
ha utilizado principalmente como un instrumento de
planificacin del tratamiento. El objetivo del trabajo fue
examinar si este anlisis es tambin til para ayudar a la
persona en la comprensin de su patologa. Se realiz el
anlisis de dos casos, ambas participantes manifestaron
una mejor comprensin de su patologa tras presentarles un
anlisis funcional de sus principales conductas problema.
En conclusin, un anlisis funcional individualizado,
presentado esquemticamente y de fcil comprensin
puede ser til para complementar la psicoeducacin que
recibe el paciente durante el tratamiento.
Palabras clave: Anlisis funcional, psicoeducacin,
psicopatologa, estudio de casos.
Introduccin

el objetivo del trabajo fue examinar, mediante el estudio

de casos, si la presentacin de un anlisis funcional de la
psicopatologa es una herramienta til en la comprensin
de esta por parte de la persona que la sufre.
Casos clnicos
En este trabajo se midi el grado de comprensin de
los problemas psicopatolgicos que presentaban dos
personas en el momento de acudir a consulta de salud
mental para iniciar la valoracin y posterior tratamiento
de los mismos. Estas personas haban pedido ser
atendidas en un centro mdico privado. A ambas se les
pidi voluntariamente su participacin y se les inform
del posible uso cientfico de una breve anamnesis de su
patologa, del anlisis funcional de esta y de la valoracin
que hacan sobre la comprensin de la misma. En relacin
a la valoracin de la comprensin de la patologa mental,
a cada uno de los participantes se le administro una escala
analgico-visual donde tenan que valorar, en una escala
de 0-10, la comprensin de su problema o patologa. En
esta el representaba no tener ningn tipo de comprensin
del problema (segn la percepcin del paciente), y
el 10 una comprensin total del problema (segn la
percepcin del paciente). Previamente, se le especificaba
la informacin que deba conocer del problema para
poder valorar si tena mayor o menor comprensin del
mismo, en concreto se le indic que deba conocer los
antecedentes de la patologa, las conductas problema
(comportamientos, cogniciones, estados somticos,
etc.) y los consecuentes funcionales de estas conductas
problema (evitar situaciones desagradables, obtener
atencin, etc.).

El anlisis funcional, o formulacin clnica de casos,

podra describirse como un conjunto de hiptesis y
juicios clnicos de los problemas de comportamiento (o
conductas problema) del paciente y sobre las relaciones
funcionales que existen entre estos problemas, las
variables que afectan a dichos problemas y a los objetivos
de tratamiento (1, 2). De una forma resumida, los
principales componentes que debe tener un anlisis
funcional son (3): a) las conductas problema del paciente
(que sera las conductas objetivo de tratamiento); b) las
relaciones existentes entre estas conductas problema;
c) los antecedentes o causas de las conductas problema
y la relacin con estas y d) los consecuentes de estas La primera participante es una mujer de unos 45 aos,
conductas problema y la relacin con estas.
casada y con un hijo de 16 aos. El motivo que la lleva
solicitar ayuda es que en los ltimos 2-3 meses se
En el anlisis funcional se integra informacin del aencuentra
preocupada y triste, con llanto
paciente que se obtiene mediante diferentes medios de frecuente yfrecuentemente
con
dificultad
para conciliar el sueo. En la
evaluacin clnica (entrevista, observacin, autoinformes, evaluacin realizada se hall
grave en relacin
etc.) con la informacin cientfica existente sobre la a la presencia de obsesionesuny nivel
compulsiones,
donde
patologa y tratamientos para una problemtica similar se constat que invierte de 3-8 horas al da en ellas,
le
a la que presenta la persona (1-3). En el contexto de la producen interferencia y malestar grave en su vida diaria,
terapia de conducta el anlisis funcional se utiliza como siempre cede ante estas, tiene poco control sobre ellas.
un instrumento de planificacin del tratamiento que Las obsesiones ms problemticas son las de contenido
permite (3): a) determinar la necesidad de tratamiento, de contaminacin, contenido agresivo, mientras que las
b) planificar y disear un tratamiento centrado en la compulsiones que ms interfieren en su actividad son de
persona, y c) obtener datos para evaluar la eficacia del lavado/limpieza, de comprobacin/seguridad, los rituales
tratamiento aplicado.
de repeticin, arreglo y orden. Todo ello fue evaluado
la Escala Yale-Brown de sntomas obsesivosYa que este anlisis se utiliza como una gua de mediante
compulsivos
Tambin se detectaron, mediante el
orientacin del tratamiento a llevar a cabo de una manera Inventario de (4).
Ansiedad
(BAI) (5) y de Depresin de Beck
individualizada, por la informacin que recoge podra ser (6), unos niveles de ansiedad
y depresin moderados,
til como una herramienta de tratamiento en si misma presencia de ideacin suicida leve-moderada
ya que puede ayudar al paciente a obtener un mejor mediante la Escala de Ideacin Suicida) (evaluada
(7), baja
conocimiento de su problema. Teniendo en cuenta esto, autoestima (evaluada mediante el Cuestionario
de
8

N 36, Ao 2015

Autoestima de Rosenberg) (8) y un nivel de preocupacin

grave (valorada mediante el Inventario de Preocupacin
de Pensilvania) (9). En cuanto a sus relaciones familiares,
ella las cataloga como buenas aunque pone de manifiesto
que existen problemas de comunicacin con su marido y
su hijo y algunas discusiones debido a que no entienden
el problema que tiene. En cuanto a relaciones sociales
la participante manifiesta que no tiene amigos, ni otras
relaciones sociales fuera de la familia y que no realiza
actividades de ocio debido a su constante tristeza y falta
de ganas para hacer cualquier cosa.
Cuando se evala la comprensin del problema
(antecedentes, conductas problemas y consecuentes) la
participante manifiesta tener muy poca comprensin del
mismo (valorando subjetivamente su comprensin del
mismo con un 1), considerndolo tambin como algo
poco modificable. Tras presentarle el anlisis funcional
representado en la figura y explicar los diferentes
antecedentes y consecuentes (que pueden actuar como
comportamientos que mantienen las conductas problema

de consulta son los ataques que dice presentar desde

hace varios meses y el miedo que manifiesta a estar sola
en su casa, a acercarse a ventanas en lugares altos y a
viajar si no est acompaada. En la evaluacin realizada
se encontr un episodio de ansiedad grave (en especial
los aspectos fsicos de la respuesta de ansiedad, ya que
se evalu mediante el BAI) (5) donde la sintomatologa
motora y psicofisiolgica de la ansiedad en mayor
medida es la que le genera mayor dificultad en su vida
diaria (evaluado mediante el Inventario de Agorafobia)
(10) y un nivel elevado de agorafobia (evaluado mediante
el Cuestionario de Miedos) (11).
Tambin en este caso, al evaluar la comprensin del
problema la participante manifiesta tener una pobre
comprensin del mismo (valora subjetivamente su
comprensin con una puntuacin de 2) y remarca su
desconcierto por lo repentino de los ataques que
experimenta. En este caso se realiz un anlisis funcional
utilizando como base el Modelo de Clark y Salkovskis
(12), el mismo puede observarse en la Figura 2. Tras la

la participante manifest tener un mejor conocimiento

y comprensin del mismo valorando su comprensin
subjetiva del mismo con un 7 y percibindolo como algo
susceptible de cambio.

presentacin del mismo la participante muestra inters

en el modelo explicativo presentado, ya que segn
manifiesta se siente reflejada en la explicacin de su
problema. Al pedirle la valoracin subjetiva del nivel de
comprensin del problema, tras presentarle este anlisis
Por su parte, el segundo participante es una mujer de 29 la participante informa de un 8.
aos, soltera y de nivel socioeconmico medio. El motivo
N 36, Ao 2015

Conclusiones

las pacientes pueden identificar de una forma ms

sencilla los diferentes componentes de la ansiedad en su
En relacin al objetivo del trabajo, los resultados problemtica concreta
obtenidos en ambos casos parecen indicar la utilidad del
anlisis funcional de la psicopatologa como instrumento
para conseguir que la persona que la padece tenga una Referencias bibliogrficas
mejor comprensin de la misma, de sus antecedentes y
consecuentes conductuales que actan como variables de 1. Nezu AM, Nezu CM, Peacock MA, Girdwood CO.
mantenimiento del problema.
Models of behavioral case formulation. En: Haynes
S, Heiby E, editores. Behavioral assessment. Nueva
En cuanto a la metodologa de presentacin del anlisis
York: Wiley, 2004; p. 402-26.
parece que una presentacin sencilla y esquemtica
del mismo parece ser la adecuada. Esto unido al que el 2. Haynes S, OBrien WH. Principles and practice
anlisis refleja el caso de manera individualizada ayuda
of behavioral assessment. Nueva York: Kluver
al paciente a entender y comprender el problema. As,
Academic; 2000.
adems de para planificar y evaluar el efecto de un
posible tratamiento este anlisis parece ser un mtodo 3. Haynes S. La formulacin clnica conductual de caso:
til para percibir las diferentes conductas problema como
pasos para la elaboracin del anlisis funcional. En:
modificables (ya que se le informa del aspecto funcional
Caballo V, director. Manual para la evaluacin clnica
de estas) y pueden motivar de cara al tratamiento.
de los trastornos psicolgicos. Madrid: Pirmide,
2005; p. 76-98.
En relacin a lo anteriormente comentado, un anlisis
funcional individualizado, que se presente de una manera 4. Goodman WK, Price LH. Assessment of severity and
esquemtica y que sea fcil de comprender por el paciente
change in obsesive-compulsive disorder. Pychiatr
puede resultar una tcnica que complemente sesiones de
Clin North Am 1992; 15: 861-9.
psicoeducacin que se le ofrecen al paciente durante su

tratamiento. Por ejemplo, ya que los casos estudiados 5. Beck AT, Brown G, Epstein N, Steer RA. An inventory
en este trabajo son casos de trastornos de ansiedad este
for measuring clinical anxiety: psychometric
anlisis individualizado sera un buen complemento a la
properties. J Consult Clin Psychol 1988; 56: 893-7.
informacin general que se les da a las participantes sobre
la respuesta de ansiedad (componentes, mecanismos 6. Beck AT, Rush AJ, Shaw BF, Emery G. Cognitive therapy
que la desencadenan, etc.). As mediante este anlisis
of depression. Nueva York: Guilford Press; 1979.
10

N 36, Ao 2015

7. Beck AT, Kovacs M, Weissman A. Assessment of 12. Hawton K, Salkovskis PM, Kirk J, Clark DM.
Suicidal Intention: The Scale for Suicide Ideation. J
Cognitive behaviour therapy for psychiatric
Consult Clin Psychol 1979; 47: 343-52.
problems. A practical guide. Nueva York: Oxford
University Press; 1989.
8. Rosenberg M. Society and the adolescent selfimage.
Princeton: Princeton University Press; 1965.
9. Meyer TJ, Miller ML, Metzger RL, Borkovec TD.
Development and validation of the Penn State Worry
Questionnaire. Behav Res Ther 1990; 28: 487-95.
10. Echebura E, De Corral P, Garca E, Pez D, Borda
M. Un nuevo inventario de agorafobia (IA). Anlisis
y Modificacin de Conducta 1992; 18: 101-23.
11. Marks IM, Mathews AM. Brief standard selfrating scale
for phobic patients. Behav Res Ther 1979; 17: 263-7.

Directora: Lic. Eva Godoy

evagodoy@gmail.com
N 36, Ao 2015

Depsito legal:
pp200702DC3285

Autor
Juan Antonio Becerra Garca. Psiclogo.
Norte de salud mental, 2012, vol. VIII, n 44
Se publica con autorizacin de su director
Dr. Iaki Markez
imarkezalonso@gmail.com

Av. Andrs Bello con Av. Buenos Aires

Edificio Kontiki PH, Los Caobos,
Caracas, Venezuela 1050
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Ediciones anteriores en:
www.botica.com.ve

Representante para Argentina:

artereal19@gmail.com
0221 156211573 La Plata

11

Investigacin cientfica en medicina

Una necesidad o una etiqueta?
La investigacin cientfica constituye uno de los pilares
esenciales y fundamentales en el rea mdica, dentro de
esta concepcin el mdico es considerado un cientfico
que desarrolla permanentemente investigacin, es decir
se plantea interrogantes y busca la solucin, creando, haciendo ciencia, y desarrollando la prctica de la misma.

La medicina nunca deja de sorprendernos; a travs de

la investigacin se puede contribuir de manera prctica, a una situacin nica y privilegiada, para desarrollar
aportes, reestructurar y generar avances significativos
en el rea mdico teraputica, siendo el primer beneficiario el paciente.

En este sentido, estudio de casos clnicos, es herramienta

fundamental de aprendizaje en los estudiantes de pregrado y postgrado; a travs de estos casos, el estudiante,
recoge informacin y la procesa, usando la historia clnica, la semiologa, la interpretacin de exmenes paraclnicos e imagenolgicos y casos inter-consultantes. Que
le permiten establecer el diagnstico y teraputica ms
adecuada para el caso especfico, trayendo consigo un
enriquecimiento en el estudiante, como en los distintos
especialistas del rea mdica.

Debe subrayarse, que el mtodo de aprendizaje mdico

(casos clnicos), sigue las pautas de la investigacin cientfica y es susceptible de optimizarse, e implica crear en el
estudiante, una permanente actitud inquisidora en busca
de la verdad basada en la literatura,que explique los hechos, y sobre esta base podr ejercitar, ya en su prctica profesional, no slo su responsabilidad clnica y tica
sino liberar su capacidad creativa en la proposicin de
nuevas vas o estrategias de solucin a los problemas de
salud que enfrente(2).

La medicina clnica tiene aos respondiendo a las demandas de atencin de salud de la poblacin. Pero el xito, no
significa que exista relacin causal alguna entre las medidas adaptadas y el resultado obtenido, ni mucho menos
que el episodio se registre como investigacin mdica.

Para ello, es necesario realizar amplias revisiones cientficas que sustenten la patologa en el paciente, sin embargo, para esto no se nos ensea durante la carrera de
medicina, razn que lleva a culpar de forma directa al
sistema, y buscar otros vacos y fracasos, pero los responsables somos nosotros; de all la importancia y necesidad
en identificar los factores desencadenantes de este comportamiento para superarlo, y entre los cuales se pudo
identificar, el factor tiempo y el desconocimiento(3).
La carencia de docentes que encaminen y acompaen el arte
de investigar, la falta de valoracin o postergacin de algunas investigaciones, la falta de motivacin, la falta de apoyo
o de incentivacin, o el desconocimiento de la importancia
de la aplicacin del mtodo cientfico en medicina, quizs
sean el reflejo de algunos galenos para realizar investigacin
cientfica en medicina. Un estudio realizado a estudiantes de
medicina de primer ao concluyo, un inters significativo
de los estudiantes por dedicarse a la investigacin, constituyendo una fuente potencial de recursos humanos(4).

Ahora bien, se ha identificado. Cules son las caractersticas que convierten una relacin mdico-paciente en
una investigacin clnica?. Estas se pueden resumir en las
siguientes cinco(1):
1. El objetivo, que en la medicina clnica es resolver el
problema de salud del paciente y en la investigacin
mdica es generar un nuevo conocimiento.
2. El planteamiento, que en la medicina clnica es individual y se refiere a un caso concreto mientras que en
la investigacin mdica es una hiptesis general que
requiere una poblacin ms o menos numerosa de
sujetos experimentales y de control.

La investigacin como estrategia educativa (tesis), puede

ser interpretada desde varios puntos de vista, para algunos es cumplir con el requisito universitario para acceder
al grado, para otros con mayor proyeccin y compromiso
con la tradicin de la profesin mdica, asumen el hecho
de que el estudiante de pregrado y postgrado, debe saber
4. El resultado, que en la medicina clnica es la respues- no solo de metodologa de la investigacin, sino tambin
ta del paciente al tratamiento, mientras en la investi- formas de enfrentar el conocimiento, con capacidad de
gacin es la respuesta a un nuevo conocimiento a la analizar, reflexionar, adquiriendo una actitud de cuestiopregunta planteada por la hiptesis.
namiento cuando se presente en un caso clnico algo no
esperado, as como tambin otras competencias que nos
5. La divulgacin de la experiencia, que en el caso de la ayuden a la excelencia profesional y personal.
medicina clnica puede no existir o darse en forma
anecdtica, mientras que en la investigacin mdica Ahora bien, es necesaria la relacin docencia-investiresulta de trabajos presentados en congresos y publi- gacin, expresin muy frecuente en el lenguaje univercaciones en revistas especializadas.
sitario, pero es susceptible a mltiples interpretaciones,
3. La ejecucin, que en la medicina clnica se atiende exclusivamente a las circunstancias del paciente
mientras en la investigacin adems cumple con indicaciones del protocolo.

12

N 36, Ao 2015

ensear desde la investigacin, ensear e investigar simultneamente, investigar a travs de la enseanza, in- 2. Perales A. La investigacin en la formacin mdica.
vestigar en el aula, investigar y ensear como dos activiDisponible en: http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevisdades independientes.
tas/anales/v59_n3/form_medica.htm. Revisada en
Abril 2015.
Al retomar estas consideraciones, se puede considerar
que la relacin docencia investigacin, no es tarea fcil, 3. Gonzlez A. Insuficiente conocimiento de la metodoya que al no haber secuencia temporal en estas dos acloga establecida para la elaboracin y publicacin de
tividades, se hace necesario buscar formas de investigar
artculos cientficos. REMIJ 2011; 12(2):1-10
desde el aula, de manera que sta se convierta en campo
de trabajo investigativo y a la vez en trabajo docente(3).
4. Carrillo Larco M. Carnero A. Autoevaluacin de Habilidades Investigativas e Intencin de dedicarse a la
Pero, segn varios estudios, el sistema de prejuicios liinvestigacin en estudiantes de primer ao de medimita, creyendo que investigar es asunto de algunos y
cina de una universidad privada en Lima, Per. Rev
que es realizada solamente por un selecto grupo de exMed Hered. 2013; 24:17-25.
pertos en el rea; no se trata de que el mdico abandone
la prctica de la medicina para convertirse en un inves- 5. Steinmann A., Bosch B, Aiassa D. Motivacin y extigador de tiempo completo, pero s, es la inquietud a
pectativas de los estudiantes por aprender ciencias
los hechos en determinadas situaciones clnicas, lo que
en la universidad. Revista Mexicana de Investigacin
dara origen a las diferentes interrogantes en el rea mEducativa, 2013; vol. 18(57):585-598.
dica, y a la generacin de nuevos conocimientos, es as 6. Vzquez E. Importancia de la Investigacin en la
como la ciencia avanza(3,5,6).
Formacin de los Mdicos Residentes. 2014. Rev Bol
Clin Hosp Infant 2014; 31(2):63-65.
Por todo lo anteriormente expuesto, es importante fomentar, impulsar y apoyar la investigacin cientfica 7. Abudinn G, Soto D, Rodrguez A. Importancia de
como instrumento de formacin en estudiantes de mefomentar la investigacin cientfica en salud pblica
dicina y profesionales mdicos, ya que la motivacin
desde pregrado.Revista Mexicana de Salud Pbliconstituye un condicionante del aprendizaje, por lo que
ca.2012;Vol.54(5):1-2.
profundizar su estudio es importante(7).
8. Mayz J, Prez j. Para qu hacer investigacin cientEn definitiva, se puede afirmar que el mdico tiene la
fica en las universidades venezolanas?. Revista invesobligacin moral y el compromiso tico de contribuir en la
tigacin y postgrado. 2002. vol.17 (1):1-9.
medida de sus posibilidades a aumentar el conocimiento
cientfico de acuerdo al desempeo profesional, los
conocimientos de la ciencia y el compromiso del estado(8)
Bibliografa
1. Prez TR. Investigacin bsica o investigacin clnica?.
Artculos de Divulgacin Investigacin Biomdica Temas
Mdicos. El Colegio Nacional Mxico. 1998; p 175-186.

N 36, Ao 2015

Autora
Dra. Karen Moreno Cedeo
karens.moreno@gmail.com

13

Pautas y guas para el diagnstico y el tratamiento

de tuberculosis en pacientes con artritis
reumatoide a ser tratados con agentes
biolgicos (anti-TNF)
Introduccin

hospedero, y la infeccin permanece latente; sin embargo, la

infeccin tuberculosa latente (tambin conocida como TB
A pesar de grandes esfuerzos a nivel mundial, el nme- latente) tiene el potencial de transformarse en enfermedad
ro de casos de tuberculosis (TB) est aumentando. En TB activa en cualquier momento, pudiendo representar
tal sentido, diferentes factores pueden estar involucra- una fuente de contagio para individuos susceptibles.
dos, pero uno de los que debe considerarse es el uso
de medicamentos, que potencialmente pueden interfe- De acuerdo a estas premisas surge la necesidad de evaluar
rir con los mecanismos inmunolgicos envueltos en la la presencia de infeccin tuberculosa latente en personas
defensa del hospedero. En el caso de las enfermedades que, debido a su mayor riesgo para el desarrollo de la enreumticas, por ejemplo, debe considerarse el uso de fermedad activa, se beneficien del tratamiento de dicha inagentes tales como los esteroides, los inmunosupresores feccin ; existen dos amplias categoras de candidatos para
y, presumiblemente, en el marco de los denominados ser sometidos a pruebas de tamizaje para infeccin tuberterapia biolgica, los inhibidores del factor de necrosis culosa latente: Personas con probabilidad de haber sido intumoral (TNF).
fectadas recientemente y personas con riesgo aumentado
para TB activa por la coexistencia de ciertas condiciones
La OMS estima que en el ao 2001 hubo alrededor de clnicas y/o epidemiolgicas (Tabla 1, modificado de Jas8,46 millones de nuevos casos, mientras que para Vene- mer RM et al).
zuela la estimacin fue de 10.337 pacientes.1,2 Sin embargo, de acuerdo a datos oficiales venezolanos3, la cifra En nuestro pas, al igual que en gran parte del mundo,
de casos notificados de TB en todas sus formas clnicas la nica prueba disponible para identificar infeccin
para el mismo ao fue de 6.110, lo que corresponde a tuberculosa latente es la prueba de la Tuberculina o PPD.
una tasa de 24,8 por 100.000 habitantes, situando al pas El PPD es un derivado protenico purificado de bacilos de
entre aquellos de mediana incidencia de acuerdo a la la tuberculosis, el cual administrado por va intradrmica
categorizacin hecha por la Organizacin Panamerica- determina una reaccin local que indica infeccin por
na de Salud (OPS/OMS). Aunque el 58,3% de todas las micobacterias. La prueba del PPD o Tuberculina es
formas de TB corresponde a personas menores de 44 un examen para detectar infeccin por tuberculosis; no
aos, el grupo de mayor riesgo est representado por indica enfermedad activa. Se administra mediante la
aquel de mayores de 64 aos, con una tasa de 91,7 por Tcnica de Mantoux con jeringa de Tuberculina a una
100.000 habitantes. A su vez, el 84,8% del total de casos, dosis de 0,1 mL, 2 unidades tuberculnicas del PPDest constituido por la forma pulmonar de la enferme- RT23 (correspondientes a 5 U.T. del PPDS), usualmente
dad, con 67,1 % de stos siendo bacilferos.
en la superficie anterior del antebrazo izquierdo.
Este mismo Inform recalca el hecho de que ...si bien la
tendencia de la incidencia notificada se mantiene lineal en
los ltimos aos... esto no implica un verdadero descenso
en las fuentes de infeccin, sino ms bien una declinacin
en el nivel de deteccin con la consecuente demora en el
diagnstico por lo que se considera a Venezuela en ...
una situacin de riesgo que impone limitaciones al optimismo reflejado en las cifras de incidencia general3.
Se considera que aproximadamente 1,9 millardos de personas a escala mundial (1/3 de la poblacin global) estn
infectadas por el Mycobacterium tuberculosis2 ; as mismo, la OMS estima en aproximadamente 3 millones el
nmero de muertes anuales atribuibles a esta enfermedad. Para Venezuela la tasa de mortalidad para el ao
2000 fue de 2,7 por 100.000 habitantes, ocupando el 19no
lugar entre las primeras 25 causas de muerte registradas
en el pas, siendo el grupo etario ms afectado el de ms
de 74 aos con una tasa de 46,4 por 100.000 habitantes.3
En la mayora de las personas, la infeccin por M.
tuberculosis es controlada inicialmente por las defensas del
14

Esta reaccin puede ser leda a las 48 horas, aunque existen

controversias sobre su conveniencia con relacin a lecturas
realizadas a las 72 horas5. El criterio para interpretar la reaccin como positiva, indicando la presencia de infeccin
tuberculosa, vara dependiendo de ciertas caractersticas
de la persona evaluada (Tabla 2, modificado de Jasmer
RM et al4) Segn ello, una lectura de 5 mm puede ser positiva o negativa, de acuerdo a las caractersticas y factores
de riesgo del paciente.
Como se observa, cuando se considera que la probabilidad
pre estudio para obtener una prueba de PPD positiva
verdadera y el riesgo de reactivacin de la TB son altos,
se debe considerar indicativa de infeccin tuberculosa
latente una induracin 5mm . Como ha sido descrito para
otros agentes biolgicos para el tratamiento de la artritis
reumatoide6, an no ha sido establecido el riesgo especfico
asociado al uso de los frmacos anti-TNF pero debido a los
informes publicados y su farmacodinamia, sera una actitud
prudente asumir que los pacientes a ser tratados con ellos
pertenecern a este grupo de alto riesgo, por lo que igualmente
N 36, Ao 2015

TABLA 1 . Riesgo para TB activa segn la coexistencia de condiciones clnicas y/o epidemiolgicas
Riesgo
Riesgo aumentado de exposicin a casos infecciosos

Riesgo aumentado de infeccin por TB

Riesgo aumentado de TB activa una vez la infeccin
ha ocurrido

Ejemplos de Personas con Riesgo

Personas con contacto cercano reciente con personas con TB
activa comprobada*; contactos intradomiciliarios
Trabajadores de la Salud que laboran en instituciones
donde son tratados pacientes con TB
Personas provenientes de pases con alta prevalencia de TB
Personas sin hogar
Personas que viven o trabajan en asilos
Personas infectadas con el VIH
Personas con infeccin TB reciente +
Usuarios de drogas inyectadas
Pacientes con enfermedad renal terminal
Pacientes con silicosis
Pacientes con diabetes mellitus
Pacientes recibiendo terapia inmunosupresora
Pacientes con cncer hematolgico
Personas mal nutridas o aquellos con prdida de peso
reciente de ms de 10% de su peso corporal ideal
Personas sometidas a gastrectoma o bypass yeyunoineal

* Contacto cercano es definido como al menos 12 horas de contacto con una persona con TB bacilfera, pero no hay criterios bien
establecidos para estos contactos.
+ Personas con infeccin reciente incluyen nios menores de 4 aos de edad y personas con conversin de la prueba de la tuberculina,
definida como un aumento en la induracin de al menos 10 mm en una prueba de tuberculina dentro de los ltimos dos aos.

ser vlido establecer el punto de corte para interpretar

como positiva una reaccin de PPD 5mm. Asumir
responsablemente esta conducta luce razonable, ms an
si consideramos que la TB es medianamente prevalente en
nuestro pas, en especial en pacientes de mayor edad, y que
algunos de los frmacos usados para el tratamiento de los
pacientes con artritis reumatoide (como los corticosteroides
y el metotrexate) tienen efecto inmunosupresor conocido.
Por otra parte, la sensibilizacin al PPD tambin puede
ser inducida por infeccin con microbacterias no tuberculosas, incluyendo el BCG, el cual forma parte del esquema de inmunizaciones obligatorio en nuestro pas Si
bien no es posible distinguir entre una reaccin al PPD
causada por una infeccin verdadera y una reaccin causada por el BCG, estudios han demostrado que slo alrededor del 8% de las personas que recibieron la vacuna
BCG al nacer mostraban positividad al PPD 15 aos despus7. En el caso particular del paciente con diagnstico de
artritis reumatoide, si se considera su edad promedio, es
vlido asumir que los resultados de la intradermoreaccin
con el PPD no estarn afectados por la inmunizacin previa con BCG y, por lo tanto, una prueba 5mm puede ser
atribuida a infeccin TB.

1. Historia mdica completa de cada paciente, incluyendo anamnesis detallada sobre posibles contactos de alto
riesgo con pacientes con TB activa (ver TABLA 1 para su
definicin), especialmente en los ltimos 3 meses, examen funcional y examen fsico detallados por sistemas.
Si luego de esta evaluacin se hallan sntomas y/o signos sugestivos de TB activa (tos con esputo por ms de
2 semanas, fiebre al comienzo de la noche, sudoracin
nocturna, hemoptisis, prdida de apetito y/o prdida de
peso 10% del peso corporal ideal), el paciente debe ser
referido prontamente a la Coordinacin de Tuberculosis correspondiente al Distrito o Municipio Sanitario
participante en el Programa Nacional de Tuberculosis
del MSDS, del rea geogrfica respectiva, para ser evaluado por el mdico especialista, quien deber descartar
el diagnstico de TB antes del inicio de la terapia con el
agente anti-TNF.

Si el paciente no refiere sntomas, o al examen fsico detallado no hay signos, sugestivos de TB activa, ser referido
al ambulatorio o establecimiento asignado por la Coordinacin de Tuberculosis correspondiente al Distrito o
Municipio Sanitario del Programa Nacional de Tuberculosis del MSDS del rea geogrfica respectiva, para ser
Una vez hechas estas consideraciones, se plantea el siguiente incluido en estas Guas y sometido a intradermoreaccin
algoritmo como sugerencia inicial para el manejo del tami- con PPD, de acuerdo a las normas del Programa.
zaje, diagnstico y conducta teraputica de la tuberculosis
en pacientes con diagnstico de artritis reumatoide que re- 2. Prueba de PPD: El PPD a ser utilizado ser exclusicibirn agentes biolgicos del tipo anti-TNF, ya sea para su vamente aquel suplido por el MSDS, estandarizado en
participacin en protocolos clnicos o en su plan de trata- 2 U. T. (PPD RT23, Statens Serum lnstitut, Dinamarca;
miento: (Figura 1).
pgina web: http://www.ssi.dk/sw794.asp) en 0,1mL,
quedando descartado el uso de PPD de otras fuentes coDe acuerdo al algoritmo mostrado se proponen las si- merciales, y ser aplicado por personal entrenado y con
guientes guas preliminares:
suficiente experticia en la colocacin de la prueba Esta
N 36, Ao 2015

15

Tabla 2. Interpretacin de los resultados del PPD positivo de acuerdo a las caractersticas del paciente
Reaccin 5 mm de induracin
Personas infectadas por el VIH
Contactos recientes con pacientes
con TB bacilfera
Cambios fibrticos en la radiografa
de trax consistentes con TB
Pacientes con transplante(s)
de rgano(s) y otros pacientes
inmunosuprimidos (recibiendo
el equivalente a 15 mg/da de
prednisona por 1 mes o ms)*

Reaccin 10 mm de induracin

Reaccin 15 mm de induracin

Inmigrantes recientes (dentro de los Personas Personas sin factores de riesgo para TB
sin factores de riesgo ltimos 5 aos) desde
pases con alta prevalencia de TB
Usuarios de drogas inyectadas
Residentes y empleados* de las siguientes
instituciones de alto riesgo: Prisiones y
crceles, ancianatos y otros hogares de
cuidado para ancianos, hospitales y otras
instituciones prestatarias de servicios
de salud, instituciones residenciales
para pacientes con SIDA, refugios para
personas sin hogar
Personal de laboratorios de
micobacteriologa
Personas con las siguientes condiciones:
Silicosis, diabetes mellitus, insuficiencia
renal crnica, algunos desrdenes
hematolgicos (como leucemia, linfoma).
otras enfermedades malignas (como
carcinoma de cabeza o cuello y pulmn).
prdida de peso 10% del peso ideal.
gastrectoma y bypass yeyunoileal
Nios menores de 4 aos de edad o nios y
adolescentes expuestos a adultos de alto riesgo

* El riesgo de TB en pacientes tratados con corticosteroides aumenta a medida que aumentan la dosis y la duracin del tratamiento.
+ Para personas que por el resto de los criterios son de bajo riesgo y son evaluadas al inicio del empleo, una reaccin 15mm de induracin
es considerada positiva.

prueba ser interpretada a las 72 horas luego de colocada, por personal de dicha Coordinacin de Tuberculosis
igual mente entrenado y con suficiente y comprobada
experticia; por tal motivo se deber evitar la colocacin
del PPD los das mircoles y jueves de cada semana, as
como 72 horas antes de cualquier otra fecha no laborable.
Como parte de la atencin de rutina de estos pacientes en
la Coordinacin de Tuberculosis del Distrito o Municipio Sanitario correspondiente, se indicar y realizar una
radiografa de trax en proyeccin PA para la evaluacin
de las imgenes pulmonares La interpretacin ser hecha
por el mdico especialista del Programa Nacional de Tuberculosis asignado a dicha Coordinacin.

especialista del Pro grama Nacional de Tuberculosis de la

Coordinacin de Tuberculosis correspondiente indicar
tratamiento quimioprofilctico con una droga. Para todos
los casos, la quimioprofilaxis (denominada igualmente
Tratamiento de la Infeccin Tuberculosa Latente, o
TITL por sus siglas) se efecta con isoniazida (INH), a
menos que exista contraindicacin absoluta para su uso,
en cuyo caso indicar un esquema teraputico diferente,
de acuerdo a lo establecido en el Programa. La duracin
de la quimioprofilaxis con INH ser de un ao, segn lo
establecen las pautas sealadas por el Programa Nacional
de Tuberculosis, a dosis de 5 mg/kg de peso corporal/da
(mximo: 300mg diarios), autoadministrada, con entrega
quincenal del medicamento, pudiendo comenzar la terapia
3. Conducta ante una prueba positiva de PPD: El punto anti-TNF luego de como mnimo 1 mes de tratamiento con
de corte para la intradermoreaccin por PPD, como ya INH o la droga indicada, de comn acuerdo entre el mdico
fue definido arriba, ser de 5mm de induracin para especialista del Programa y el mdico reumatlogo tratante.
la interpretacin de la prueba como positiva, sin importar el estatus de inmunizacin con BCG del paciente. En 3.2. Radiografa de trax anormal: El mdico especiaaquellos casos en que el resultado del PPD sea positivo l a lista del Programa Nacional de Tuberculosis adscrito a la
conducta variar dependiendo de la interpretacin de las Coordinacin de Tuberculosis del Distrito o Municipio
imgenes radiolgicas del trax, as:
Sanitario respectivo determinar la presencia de lesiones radiolgicas torcicas, al mismo tiempo definiendo
3.1. Radiografa de trax normal: En estos casos se su compatibilidad con infeccin latente o con enfermeconsiderar al paciente asintomtico como portador de dad activa. En el primero de estos casos (infeccin tuinfeccin tuberculosa latente y por lo tanto el mdico berculosa latente) indicar quimioprofilaxis (TITL), tal y
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N 36, Ao 2015

Descarte de TB activa
por especialista antes
de iniciar uso de anti-TNF

Paciente con sntomas

presentes*
Evaluacin Clnica
Paciente asintomtico

INFECCIN
TUBERCULOSA
LATENTE
PPD

QUIMIOPROFILAXIS
TRATAMIENTO DE LA
INFECCIN
TUBERCULOSA LATENTE

PPD Positivo ( 5 mm)

Radiografa de trax:
Cualquier alteracin

Descarte de TB activa
por especialista antes
de iniciar uso de anti-TNF

TUBERCULOSIS
ACTIVA

TUBERCULOSIS
ACTIVA

TB
DESCARTADA
Anti-TNF
puede ser usada
con seguimiento
de rutina

TRATAMIENTO
TOTALMENTE
SUPERVISADO

PPD Negativo ( 5 mm)**

Radiografa de trax:
Normal

Radiografa de trax:
Compatible con lesiones residuales de TB

INFECCIN
TUBERCULOSA
LATENTE

QUIMIOPROFILAXIS
TRATAMIENTO DE LA
TUBERCULOSA LATENTE

Radiografa de trax:
Normal

TB
DESCARTADA
Anti-TNF
puede ser usada
con seguimiento
de rutina

TRATAMIENTO
TOTALMENTE
SUPERVISADO

Figura 1 . Algoritmo para tamizaje, diagnstico y manejo teraputico de la TB en pacientes con artritis reumatoide, candidatos a
tratamiento con agentes anti-TNF.

como est descrito en la seccin 3.1. En caso de lesiones

sugestivas de TB activa el mdico especialista proceder a realizar la rutina diagnstica respectiva, incluyendo demostracin microbiolgica del BK, para una vez
confirmada su presencia iniciar el esquema teraputico
adecuado y recomendado por el Programa Nacional de
Tuberculosis del MSDS, que para casos nuevos y recadas
contempla el uso del rgimen de tratamiento totalmente
supervisado con cuatro frmacos (isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol o estreptomicina), en 48
tomas, seguida por un rgimen de dos drogas (isoniazida
y rifampicina) por 54 tomas adicionales para un total de
26 semanas de acuerdo a los criterios de frecuencia semanal y dosificacin establecidos en el Programa. Para
los casos de re-tratamiento por fracaso del tratamiento
previo (persistencia de bacteriologa positiva durante el
tratamiento de acuerdo a los criterios del Programa Nacional de Tuberculosis) o de TB en situaciones especiales
(insuficiencia renal, insuficiencia heptica) el mdico especialista usar las drogas antituberculosas de acuerdo a
los esquemas de dosificacin especficos establecidos en
el Programa Nacional de Tuberculosis. Igualmente, en
todo caso se recomienda realizar el clculo de dosis de
las drogas antituberculosas de acuerdo al peso corporal
del paciente, respetando las dosis mximas permitidas
para cada una.

tre el mdico especialista del Programa de Tuberculosis

correspondiente, quien deber corroborar los criterios de
curacin de TB activa de acuerdo al Programa Nacional
de Tuberculosis, y el mdico reumatlogo tratante, siempre y cuando la relacin riesgo: beneficio as lo indique.
NOTA: En aquel los casos de pacientes que manifiesten
haber recibido terapia completa para enfermedad TB activa, se solicitar la Ficha de Tratamiento oficial expedida
por el Programa Nacional de Tuberculosis a travs de la
Coordinacin de Tuberculosis correspondiente al Distrito o Municipio Sanitario en donde haya sido suplido
y supervisado este tratamiento, o en su defecto se realizar la revisin de la Ficha Epidemiolgica que reside
en los archivos del Programa. En cualquier caso, una vez
evaluado por el mdico especialista de la Coordinacin
de Tuberculosis y corroborada la validez del tratamiento
recibido y/o la curacin clnica de la TB, podr ser iniciada inmediatamente la terapia con el agente anti-TNF de
acuerdo al criterio del mdico reumatlogo tratante. En
caso de tratamiento previo inadecuado y/o sospecha o
confirmacin clnica y/o paraclnica de infeccin TB latente o enfermedad TB activa, el mdico especialista del
Programa indicar tratamiento pertinente segn el caso,
difiriendo el mdico reumatlogo el inicio de la terapia
anti-TNF segn se trate de quimioprofilaxis (TITL) o terapia curativa contra el M. tuberculosis de acuerdo a los
criterios establecidos en las secciones 3.1 y 3.2.

En casos de enfermedad TB activa se podr iniciar tratamiento con el agente anti-TNF slo una vez final izado el 4. Conducta ante una prueba negativa de PPD: En
perodo de tratamiento indicado, de comn acuerdo en- aquellos casos en que el resultado del PPD sea negativo
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(PPD < 5mm de induracin a las 72 horas luego de

aplicada) la conducta igualmente variar dependiendo
de la interpretacin de las imgenes radiolgicas del
trax, as:
4.1. Radiografa de trax normal: En estos pacientes
se podr iniciar inmediatamente, de acuerdo al criterio del mdico reumatlogo tratante, la terapia anti-TNF, previo acuerdo con el mdico especialista del
Programa Nacional de Tuberculosis evaluador Ser
responsabilidad del mdico reumatlogo tratante realizar el seguimiento clnico y paraclnico estndar del
paciente, con especial nfasis en signos y/o sntomas
sugestivos de tuberculosis emergentes durante la terapia anti-TNF, incluyendo pero no limitados a aquellos
relacionados con el sistema respiratorio y/o gastrointestinal (como dispepsia y/o dolor abdominal).
NOTA: Aquellos pacientes con PPD negativo pero con
contacto cercano (definido de acuerdo a los criterios
establecidos en la Tabla 1 ) con pacientes con enfermedad TB activa dentro de los ltimos 3 meses, antes de
iniciar la terapia anti-TNF, debern ser evaluados por el
mdico especialista del Programa Nacional de Tuberculosis de la Coordinacin de Tuberculosis respectiva,
quien de acuerdo a su criterio realizar las recomendaciones con relacin a la pertinencia o no del inicio de
la terapia anti-TNF, una vez determinado el estatus del
paciente con respecto a la posibilidad de infeccin TB y
la conducta mdica a seguir.
4.2. Radiografa de trax anormal: Independientemente del hecho de que la intradermoreaccin haya
sido negativa, si el mdico especialista del Programa
Nacional de Tuberculosis determina la presencia de lesiones torcicas sugestivas de TB, definir si el paciente
es portador de infeccin latente o de enfermedad activa. En el primero de estos casos (infeccin tuberculosa
latente) indicar quimioprofilaxis (TITL), tal como est
descrito en la seccin 3.1. Pudiendo iniciar la terapia
con el agente anti-TNF despus de un mnimo de 1 mes
de iniciada dicha terapia, previo acuerdo con el mdico especialista del Programa. En caso de lesiones sugestivas de TB activa el mdico especialista proceder
igual mente a realizar la rutina diagnstica respectiva,
incluyendo demostracin microbiolgica del BK para,
una vez confirmada su presencia, iniciar el esquema de
tratamiento que corresponda segn el caso, de acuerdo
a los criterios establecidos en el Programa Nacional de
Tuberculosis del MSDS como ya fue especificado en la
seccin 3.2. As mismo, y como tambin fue descrito en
la seccin 3.2., en casos de enfermedad TB activa se recomendar iniciar tratamiento con el agente anti-TNF
una vez finalizado el perodo de tratamiento con drogas antituberculosas y corroborados los criterios de curacin de la TB, siempre y cuando la relacin riesgo:
beneficio as lo indique y de comn acuerdo entre el
mdico especialista de la Coordinacin de Tuberculosis correspondiente y el mdico reumatlogo tratante.

peche o confirme enfermedad TB activa, se suspender

en el menor lapso posible dicha terapia y si es pertinente, luego de la evaluacin por el mdico especialista
de la Coordinacin de Tuberculosis, se iniciar el esquema de tratamiento combinado con drogas anti-TB
de acuerdo a lo establecido en las secciones 3.2. y 4.2.,
siguiendo las pautas y recomendaciones del Programa
Nacional de Tuberculosis del MSDS. As mismo, la decisin sobre el reinicio de la terapia anti-TNF se basar
en lo especificado en las secciones mencionadas.
Observaciones Finales
En aquellos casos en que se inicie quimioprofilaxis
(TITL) con INH, especialmente cuando el paciente est
recibiendo metotrexate como parte de su esquema d e
tratamiento para la artritis reumatoide, debern ser realizadas pruebas de funcin heptica, incluyendo transaminasas (SGOT y SGPT), basal y al menos cada 4 semanas.
Se considerar criterio de toxicidad heptica en pacientes
en tratamiento con INH y metotrexate una elevacin de
al menos 2 veces por encima de los valores normales de
referencia de una o ambas transaminasas.
Igual mente, debern ser evaluados posibles sntomas y/o
signos de toxicidad heptica como: Anorexia, nuseas,
vmitos, orina, mocura, ictericia, erupcin cutnea,
fatiga persistente, debilidad, fiebre de ms de 3 das de
duracin, sensibilidad abdominal (especial mente en
el hipocondrio derecho), tendencia al sangramiento
en mucosas o aparicin de petequias y/o hematomas
cutneos y/o mucosos o parestesias persistentes en
manos y pies4. En cualquiera de estos casos el paciente
deber ser evaluado por un equipo multidisciplinario
incluyendo al mdico especialista del Programa
Nacional de Tuberculosis adscrito a la Coordinacin de
Tuberculosis respectiva, al mdico reumatlogo tratante
y a un gastroenterlogo especializado en enfermedades
hepticas con suficiente y reconocida experiencia, dentro
del menor lapso posible. Este equipo multidisciplinario
ser el responsable, luego de una completa evaluacin
del caso, de decidir el (los) cambio(s) pertinente(s) en
el esquema de tratamiento con drogas anti-TB, el (los)
cambio(s) que considere pertinente(s) en el esquema
de tratamiento para la artritis reumatoide, as como
cualquier otra indicacin que considere necesaria.
Como parte importante de las responsabilidades de las
Sociedades Mdicas, Instituciones y Programas de Salud
participantes en la elaboracin de estas Guas y Recomendaciones, y de acuerdo a sus polticas y procedimientos particulares, se estimular la educacin mdica continua con relacin al potencial de toxicidad heptica y de
otro tipo, particularmente en pacientes en riesgo (como
aquellos recibiendo tratamiento con droga(s) con potencial hepatotxico conocido), especialmente en cuanto a
la monitorizacin, conducta teraputica y reporte adecuados de este tipo de eventos adversos.

En aquellos casos en que durante el seguimiento del pa- Estas recomendaciones aplican especficamente para paciente en tratamiento con un agente anti-TNF se sos- cientes que recibirn tratamiento con agentes biolgicos
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(anti-TNF) y sern revisadas anualmente, o antes si es 5. Kendig EL, et al; CHEST 1998, 113: 1175-77.
considerado pertinente por el grupo asesor encargado de
su elaboracin y publicacin
6. Long R, Gardam M. CMAJ Apr 29, 2003; 168 (9):
1153-6.
Bibliografa
1. Global TB Control, WHO report 2003, WHO/CDS/
TB/2003.316, www.who.int/gtb/publications/globreplindex.html, accesado el 16/05/03.
2. Dolin PJ. et al. Bull World Health Organ 1994; 72: 2
13-20.
3. Guilarte Al . Espaa MF, et al; Evaluacin del Programa Nacional de Control de la Tuberculosis ao 2002
- Ao Evaluado 2001. MSDS. de la Repblica Bolivariana de Venezuela, Direccin General de Salud Poblacional, Programa Nacional integrado de Control
de la Tuberculosis, 13 y 14 de Junio de 2002.
4. Jasmer RM et al, N Engl J Med 347(23): 1860-66:
CDC-MMWR, Recommendations and Reports, )une
09, 2000 149(RR06): 1-54.

N 36, Ao 2015

7. Menzies R, Vissandjee B. Am Rev Respir Dis 1992: 145 :

621-5

Autores
Alexis J Guilarte R
Jos R Garca R
Gur Levy
Luisa M Franco
Jos A Herrera

Francisco Marn
Alberto Milln
Hernando Pal Moya
Napolen Pea
Martn Rodrguez

Revista Archivos de Reumatologa Vol 12-N1-2004

Se publica con autorizacin de la
Sociedad Venezolana de Reumatologa
venreuma@gmail.com

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