Laporan kasus

STROKE ISKEMIK

Clinical Clerkship in Neurology Department

RSAL Mintohardjo
Faculty of Medicine Trisakti University

Supervisor: dr. Robert Loho, Sp.S

PATIENTS IDENTITY
Nama

Tn. M

Umur

53 th

Pendidikan

SLTA

Pekerjaan

Karyawan swasta

Agama

Islam

Suku

Jawa

Status sosial

Menikah

Tanggal masuk 17/8/2015

AUTOANAMNESIS
Keluhan utama : pasien datang dengan kaki
dan tangan kanan tidak bisa digerakkan

Riwayat

penyakit sekarang :
Pasien datang dibawa oleh keluarganya
dengan keluhan tangan dan kaki kanan tidak
bisa digerakkan secara mendadak, nyeri
kepala (-), mual dan muntah (-), mengeluh
tersedak jika minum, riwayat HT (+) tapi
tidak terkontrol, keluhan baru pertama kali
dirasakan.

AUTOANAMNESIS
Riwayat
penyakit
dahulu

Riwayat
penyakit
keluarga

Keluhan yang sama

sebelumnya (-)
Hipertensi (+)
Glaukoma ODS (+)
Katarak ODS (+)
Heart disease (-)
Diabetes Mellitus (-)

Keluhan yang sama

dengan pasien (-)
Hipertensi (+)
Diabetes Mellitus (-)
Penyakit jantung (-)

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Sakit sedang
umum
Compos mentis
Kesadar
GCS = 15
an
(E4M6V5)

Tanda
vital

Tekanan darah: 180/120

mmHg
Suhu: 36,50 C
Nadi: 90 x/min
Respiration rate: 18x/min

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala
Normosefali

Mata
Pupil isokor, RCL -/-, RCTL -/-, visus 0

Mulut
Sianosis (-). Bibir kering (-)

Leher
Pembesaran KGB kiri dan kanan
(preaurikuler)

PEMERIKSAAN FISIK
Jantung
S1-S2 regular, gallop (-) , murmur (-)

Pulmo
Vesikular (+/+) , ronki (-/-) , wheezing (-/-)

Abdomen
Supel , organomegali (-) , bising usus (+)
normal

Extremitas

Akral hangat (+/+) , Edema (-/-),

ekstremitas kanan tidak bisa digerakan

PEMERIKSAAN NEUROLOGI
Sensibilitas
Raba : (-/+), (-/+)
Nyeri : (-/+), (-/+)

Motorik
Gerakan: (-/+), (-/
+)
000 555
Kekuatan:
0
555
0000 55
Trofi: normal
Tonus: (-/+), (-/
+)

Refleks Patologis
Hofman-Tromner : -/Babinski
: -/Chaddok
: -/Schaeffer
: -/Oppenheim
: -/Gordon
: -/-

Refleks
fisiologis

Biseps : ++/++
Triseps: ++/++
Patella: ++/++
Achilles: ++/++

PEMERIKSAAN NEUROLOGI
Tanda rangsang meningeal

Kaku kuduk
:
Brudzinski I
:
Brudzinski II
:
Kernig
:
Laseque
: (-)

(-)
(-)
(-)
(-)

Berbicara
Motoric aphasia: (-)
Sensoric aphasia: (-)
Dysarthria : (-)

PEMERIKSAAN NERVUS
KRANIALIS
N. I (N. Olfacory)
Tidak dilakukan

N. II (N. Optic)
Visus 0

N. III (N. Oculomotor)

Strabismus
: -/Nistagmus
: -/Exofthalmus
: -/Pupil
: 2,5 mm / 2,5mm; isokor
Refleks cahaya langsung
: -/Refleks cahaya tidak langsung : -/-

PEMERIKSAAN NERVUS
KRANIALIS

N. IV (N. Trochlear)

Gerakan bola mata (kebawah-kedalam): normal

Diplopia (sulit dinilai)

N. V (N. Trigeminal)

Membuka mulut: normal

Mengunyah : normal
Menggigit : normal
Refleks kornea: +/+
Sensibilitas wajah : normal

N. VI (N. Abducens)
Gerakan bola mata (ke lateral): normal
Diplopia (sulit dinilai)

PEMERIKSAAN NERVUS
KRANIALIS
N. VII (N. Facial)

Mengerutkan dahi: (+/+)

Menutup mata: (+/+)
Menyengir : bagian kanan tertinggal
Perasaan lidah (2/3 depan) : tidak dilakukan

N. VIII (N. Vestibulocochlear)

Swabach: tidak dilakukan
Rinne: tidak dilakukan
Weber: tidak dilakukan

N. IX (N. Glossopharyngeal)
Sensibilitas rasa (1/3 belakang): tidak dilakukan
Sensibilitas faring : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN NERVUS
KRANIALIS
N.X (N. Vagus)

Arkus faring: tidak dilakukan

Berbicara : pelo
Menelan : tersedak apabila minum
Refleks oculocardiak : tidak dilakukan

N.XI (N. Accessory)

Mengangkat bahu : tidak ada hambatan
Memalingkan kepala : tidak ada hambatan

N.XII (N. Hypoglossal)

Pergerakan lidah : deviasi ke kanan
Tremor lidah : tidak ada
Artikulasi: normal

PEMERIKSAAN LABORATORIUM (17/08/15)

Darah rutin
Leukosit
Eritrosit
Hemoglobin
Hemotokrit
Trombosit
Fungsi ginjal
Ureum
Kreatinin

8.800
6.23
14.3
42
496.000

47
0.7

500010000/L
4,6-6,2
juta/L
14-16 g/dL
42-48 %
150,000450,000/L
17-43 mg/dL
0.7-1.3
mg/dL

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
(18/08/15)
Lemak
Trigliserida

Kolesterol
Total
Kolesterol
HDL
Kolesterol
LDL
Fungsi hati
SGOT
SGPT
Fungsi ginjal
Ureum

110
200
38

60 170
md/dL
< 200 mg/dL

140

40 60
mg/dL
<130 mg/dL

25
25

<35 U/I
<55 U/I

51

17 - 43

RADIOLOGI
MRI KEPALA (18/08/2015)
Kesan :
Acut cerebral infark di posterior limb capsula
interna dan paravetrikel lateralis kiri
Kronik cerebral infark di pons dan cerebellum
kanan lesi iskemik di paraventrikel lateralis dan
deep white matter kanan kiri

ASSESMENT
Klinis

: Hemiplegia dextra, Paralisis nervus VII sentral

kanan dan N XII
Etiologi
: Stroke non hemorragic
Patologi : Stroke infark
Topis : Hemisphere sinistra

ASSESMENT 2
Hipertensi emergency

ASSESMENT 3
Katarak ODS

RESUME

Anamnesi
s

Pasien laki-laki usia 53

datang
dengan
keluhan
tangan kanan dan kaki
kanan tidak bisa digerakan
secara tiba-tiba. Tidak ada
rasa kesemutan, tidak ada
rasa nyeri, mual dan muntah
(-). Tangan kiri dan kaki kiri
tidak ada keluhan. Pasien
mengeluh selalu tersedak
jika minum tapi tidak ada
keluhan jika makan. Riwayat
HT sejak 3 tahun, dan tidak
terkontrol. DM(-), Asma (-).
Alergi
obat/makanan
(-).
Keluhan seperti ini baru
pertama kali dirasakan.

RESUME

Pemeriksaa
n Fisik

Tekanan darah: 180/120

mmHg, Ekstremitas kanan
tidak bisa digerakan.
Pemeriksaan neurologi:
gerakan: (-/+), kekuatan: 0/5,
tonus: (-/+), sensibilitas raba
dan nyeri (-/+). Pemeriksaan
nervus kranialis: Berbicara
pelo, tersedak apabila minum,
lidah deviasi ke kanan.

RESUME

Pemeriksaa
n
Penunjang

Eritrosit : 6.23, Trombosit:

496.000, Kolesterol Total :
200, Kolesterol HDL: 38,
Kolesterol LDL:140, Ureum:
51,Kreatinin:1.4
MRI kepala: Acut cerebral infark
di posterior limb capsula interna
dan paravetrikel lateralis kiri.
Kronik cerebral infark di pons dan
cerebellum kanan lesi iskemik di
paraventrikel lateralis dan deep
white matter kanan kiri

TREATMENT
Injeksi

Neulin
Amlodipine tab
Valsartan tab
Captopril tab
Infus Nacl 0,9 %

2x500 mg
1x10 mg
1x 160 mg
1x 25mg
14 tpm

PROGNOSIS
Dubia ad vitam : dubia ad
bonam
Dubia ad functionam : dubia ad
bonam
Dubia ada sanationam : dubia ad
bonam

FOLLOW UP HARI KE-1

(17/08/15)
Assesment 1
Subjective
Ekstremitas kanan tidak
bisa digerakan
Setiap minum tersedak
Objective
Keadaan umum : sakit
sedang
Kesadaran : GCS 15
TD
: 180/120 mmHg
Mata
: pupil isokor,
RCL -/-, RCTL -/ Refleks fisiologis : ++/+
+
Refleks patologis : -/ Motoric: 0000 5555

Ax
XII
Ax
Ax
Ax

klinis : hemiplegia dextra paresis N

kanan
etiologis
: SNH
patologis
: stroke infark
topis : hemisfer sinistra

Assesment 2

Hipertensi emergency

Assesment 3
Katarak ODS

Plan
Infus Nacl 14 tpm
Inj.Neulin 2x500 mg
Captopril 3x25mg
Clonidine
1x0,15mg
Amlodipine
1x10mg
Valsartan 1x160mg
Pasang NGT

FOLLOW UP HARI KE-2

(18/08/15)

Assesment 1

Subjective
Tangan dan kaki kanan
tidak bisa digerakkan
Objective
Keadaan umum : sakit
sedang
Kesadaran : GCS 15
TD
: 170/120 mmHg
Mata
: pupil isokor,
RCL-/-, RCTL -/ Refleks fisiologis : ++/++
Refleks patologis : -/ Motoric: 0000 5555
0000 5555

Ax klinis : hemiplegia dextra, parese N XII

dan N VII sentral kanan
Ax etiologis
: SNH
Ax patologis
: stroke infark
Ax topis : hemisfer kiri

Assesment 2
Hipertensi emergency

Assesment 3
Katarak ODS

Plan
IVFD RL 14 tpm
Inj.Neulin 2x500 mg
Captopril 3x25mg
Amlodipine
1x10mg
Clonidine
1x0.5mg
Valsartan
1x80mg

FOLLOW UP HARI KE-3(19/08/15)

Subjective

Assesment 1

Masih merasakan tangan

dan kaki kanan sulit untuk
digerakkan

Ax klinis : hemiparesis dextra, parese N

XII dan N VII sentral kanan
Ax etiologis
: SNH
Ax patologis
: stroke infark
Ax topis : hemisfer kiri

Objective

Assesment 2

Keadaan umum : sakit sedang

Kesadaran : GCS 15
TD
: 160/110 mmHg
Mata
: pupil isokor,
RCL-/-, RCTL -/Refleks fisiologis : +2 +2
+2 +2
Refleks patologis : + + Motoric: 1111 5555
0000 5555
Sensorik +/+, +/+
Lesi N XII : deviasi lidah ke kanan
Lesi N VII : nasolabial fold kanan
menghilang (sentral)

Hipertensi emergency

Assesment 3
Katarak ODS

Plan
IVFD RL 14 tpm
Inj.Neulin 2x500 mg
Bisoprolol
1x5mg
Amlodipine
1x10mg
Clonidine
1x0.5mg
Valsartan
1x80mg

FOLLOW UP HARI KE-4(20/08/15)

Subjective
Tangan dan kaki kanan
belum bisa digerakan
Makan masih sedikit

Assesment 1

Objective

Assesment

Keadaan umum : sakit sedang

Kesadaran
: GCS 15
TD
: 140/90 mmHg
Mata
: pupil isokor,
RCL-/-, RCTL -/Refleks fisiologis : +2 +2
+2 +2
Refleks patologis : - + Motoric: 1111 5555
1111 5555
Sensorik +/+, +/+
Lesi N XII : deviasi lidah ke kanan

Ax klinis : hemiparesis dextra, parese N

XII dan N VII sentral kanan
Ax etiologis
: SNH
Ax patologis
: stroke infark
Ax topis : hemisfer kiri
Hipertensi emergency

Assesmnt 3
Katarak ODS

Plan
IVFD RL 14 tpm
Inj.Neulin 2x500 mg
Bisoprolol
1x5mg
Amlodipine
1x10mg
Clonidine
1x0.5mg
Valsartan
1x80mg

FOLLOW UP HARI KE-5(21/08/15)

Subjective
Tangan dan kaki kanan
belum bisa digerakan
Belum BAB sejak 4 hari
yang lalu
Objective

Assesment 1

Hipertensi emergency

Keadaan umum : sakit sedang

Kesadaran
: GCS 15
TD
: 170/100 mmHg
Mata
: pupil isokor,
RCL-/-, RCTL -/Refleks fisiologis : +2 +2
+2 +2
Refleks patologis : - + Motoric: 1111 5555
1111 5555
Sensorik +/+, +/+
Lesi N XII : deviasi lidah ke kanan

Ax klinis : hemiparesis dextra parese N

XII dan N VII sentral kanan
Ax etiologis : SNH
Ax patologis : stroke infark
Ax topis : hemisfer kiri

Assesment 2

Assesment 3
Katarak ODS

Plan

IVFD RL
14 tpm
Inj.Neulin 2x500 mg
Amlodipine
1x10 mg
Valsartan
1x80 mg
Bisoprolol
1x5 mg
Clonidine
1x0,15mg

FOLLOW UP HARI KE-6(22/08/15)

Subjective

Assesment 1

Tangan dan kaki kanan

belum bisa digerakan

Ax klinis : hemiparesis dextra parese N

XII dan N VII sentral kanan
Ax etiologis : SNH
Ax patologis : stroke infark
Ax topis : hemisfer kiri

Objective

Keadaan umum : sakit sedang

Kesadaran
: GCS 15
TD
: 170/100 mmHg
Mata
: pupil isokor,
RCL-/-, RCTL -/Refleks fisiologis : +2 +2
+2 +2
Refleks patologis : - + Motoric: 1111 5555
1111 5555
Sensorik +/+, +/+
Lesi N XII : deviasi lidah ke kanan
Lesi N VII : sentral (ke kanan)

Assesments 2
Hipertensi emergency

Assesments 3

Katarak ODS

Plan

IVFD RL
14 tpm
Inj.Neulin 2x500 mg
Amlodipine
1x10 mg
Valsartan
1x80 mg
Bisoprolol
1x5 mg
Clonidine
1x0,15 mg

FOLLOW UP HARI KE-7(23/08/15)

Subjective

Assesment 1

Tangan dan kaki kanan belum

bisa digerakkan dan kaku
Kaki kanan terasa ngilu

Ax klinis : hemiparesis dextra parese N

XII dan N VII sentral kanan
Ax etiologis : SNH
Ax patologis : stroke infark
Ax topis : hemisfer kiri

Objective

Keadaan umum : sakit sedang

Kesadaran
: GCS 15
TD
: 140/90 mmHg
Mata
: pupil isokor,
RCL-/-, RCTL -/Refleks fisiologis : +2 +2
+2 +2
Refleks patologis : - + Motoric: 1111 5555
1111 5555
Sensorik +/+, +/+
Lesi N XII : deviasi lidah ke kanan

Assesments 2
Hipertensi emergency

Assesments 3

Katarak ODS

Plan
IVFD RL 14 tpm
Inj.Neulin 2x500 mg
Amlodipine tab
1x10 mg
Valsartan tab
1x80 mg
Bisoprolol tab
1x5 mg
Clonidine tab
1x0,15 mg

FOLLOW UP HARI KE-8(24/08/15)

Subjective

Assesment 1

Tangan dan kaki kanan masih

belum bisa digerakkan
Bicara masih belum jelas

Ax klinis : hemiparesis dextra parese N

XII dan N VII sentral kanan
Ax etiologis : SNH
Ax patologis : stroke infark
Ax topis : hemisfer kiri

Objective

Keadaan umum : sakit sedang

Kesadaran
: GCS 15
TD
: 130/90 mmHg
Mata
: pupil isokor,
RCL-/-, RCTL -/Refleks fisiologis : +2 +2
+2 +2
Refleks patologis : - - Motoric: 1111 5555
1111 5555
Sensorik +/+, +/+
Lesi N XII : deviasi lidah ke kanan
Lesi N VII : sentral (ke kanan)

Assesments 2
Hipertensi emergency

Assesments 3

Katarak ODS

Plan
Inj.Neulin
2x500 mg
Amlodipine tab
1x10 mg
Valsartan tab
1x80 mg
Bisoprolol tab
1x5 mg
Ascardia tab
1x80mg
Rencana fisioterapi

FOLLOW UP HARI KE-9(25/08/15)

Subjective

Assesment 1

Tangan dan kaki kanan masih sulit

untuk digerakkan dan kaku
Mata terasa silau dan kadang
terasa nyeri

Ax klinis : hemiparesis dextra parese N

XII dan N VII sentral kanan
Ax etiologis : SNH
Ax patologis : stroke infark
Ax topis : hemisfer kiri

Assesments 2

Objective

Keadaan umum : sakit sedang

Kesadaran
: GCS 15
TD
: 140/100 mmHg
Mata
: pupil isokor,
RCL-/-, RCTL -/Refleks fisiologis : +2 +2
+2 +2
Refleks patologis: Babinski (+),
Chadok (+)
Motoric: 1111 5555
1111 5555
Sensorik +/+, +/+
Lesi N XII : deviasi lidah ke kanan
Lesi N VII : sentral (ke kanan)

Hipertensi emergency

Assesments 3

Katarak ODS

Plan
Inj.Neulin
2x500 mg
Amlodipine tab
1x10 mg
Valsartan tab
1x80 mg
Bisoprolol tab
1x5 mg
Ascardia tab
1x80mg
Rencana fisioterapi
Konsul bagian mata

FOLLOW UP HARI KE-10(26/08/15)

Subjective

Assesment 1

Tangan dan kaki kanan masih

terasa berat untuk digerakkan.
Mata kiri dan kanan terasa silau
dan kadang terasa nyeri

Ax klinis : hemiparesis dextra parese N

XII dan N VII sentral kanan
Ax etiologis : SNH
Ax patologis : stroke infark
Ax topis : hemisfer kiri

Objective

Keadaan umum : sakit sedang

Kesadaran
: GCS 15
TD
: 140/100 mmHg
Mata
: pupil isokor,
RCL-/-, RCTL -/Refleks fisiologis : +2 +2
+2 +2
Refleks patologis: Babinski (+),
Chadok (+)
Motoric: 1111 5555
1111 5555
Sensorik +/+, +/+
Lesi N XII : deviasi lidah ke kanan

Assesments 2
Hipertensi emergency

Assesments 3

Katarak ODS

Plan

Inj.Neulin
2x500 mg
Amlodipine tab
1x10 mg
Valsartan tab
1x80 mg
Bisoprolol tab
1x5 mg
Ascardia tab
1x80 mg
Captopril tab
1x12,5 mg
Rawat jalan dan kontrol di poli