URGENE N PNEUMOLOGIE

PNEUMOTORAXUL
Definiie:
Pneumotoraxul = ptrunderea patologic a aerului (spontan sau posttraumatic) n cavitatea
pleural.
Terminologie i clasificri:
Dup modul de producere al pneumotoraxului:
Pneumotorax traumatic
Hemopneumotorax posttraumatic
Pneumotorax iatrogen (cateter subclavicular, puncie pleural, biopsie pleural, biopsie
hepatic percutan, ventilaie mecanic cu presiune pozitiv)
Pneumotorax spontan:
primar
secundar
Dup modalitatea de acumulare a aerului n cavitatea pleural:
Pneumotorax nchis
Pneumotorax deschis
Pneumotorax compresiv (cu supap, sufocant, sub tensiune)
Dup calitatea anterioar a cavitii pleurale n care se produce pneumotoraxul:
Pneumotorax total
Pneumotorax parial (n pleur anterior simfizat)
Contextul etiologic al pneumotoraxului spontan:
Circumstane: efort fizic intens/obinuit, expir forat cu glota nchis;
Antecedente cunoscute/ignorate:
Pulmon polichistic/boal polichistic
Pneumatocele subpleurale gigante
Pneumotorax spontan n antecedente
Tuberculoz pulmonar cavitar
Supuraii pulmonare (stafilococice)
Pneumonii/bronhopneumonii
Astm bronic
Emfizem pulmonar sau BPOC
Fibroze pulmonare
Fibroz chistic
Tumori pulmonare/pleurale necrozate
Aspergiloz pulmonar
Silicoz
Sarcoidoz
Boli sistemice ale esutului conjunctiv (sdr. Marfan, sdr Ehlers-Danlos)
Context clinic:
Simptome:
Debut acut, dup efort fizic
Tablou clinic de gravitate variabil (forme fruste la forme ocogene)
Junghi toracic intens, durerea avnd caracter pleural (intensificat de micrile respiratorii i tuse)
Dispnee

Examen fizic:
Anxietate, transpiraii profuze
Dispnee marcat cu polipnee superficial
Tuse iritativ
Limitare antalgic a micrilor respiratorii la nivelul hemitoracelui afectat
Triad caracteristic la examenul fizic pulmonar:
Hipersonoritate/timpanism la nivelul hemitoracelui afectat
Diminuarea/abolirea transmiterii vibraiilor vocale la acelai nivel
Diminuarea/abolirea murmurului vezicular cu aceeai topografie
Semne clinice de gravitate:
Prezena insuficienei respiratorii
Prezena semnelor de cord pulmonar acut
Prezena colapsului circulator
Explorri complementare n urgen:
Radiografia toracic obligatorie!
Pneumotorax total:
Hemitorace hipertransparent (fr bronhogram aeric)
Zon de separaie ntre plmn i pleura visceral > 2-3 cm fa de pleura parietal i peretele
toracic
Pulmonul este colabat n hil i mpinge mediastinul i traheea controlateral
Diafragm orizontalizat
Leziuni parietale toracice asociate, starea plmnului opus
Pneumotorax parial:
Zon limitat de hipertransparen toracic (fr bronhogram aeric)
Zon limitat de separaie ntre plmn i pleura visceral > 2-3 cm fa de pleura parietal i
peretele toracic, restul pulmonului fiind la nivelul peretelui toracic
Eventuale semne ale bolii pulmonare de baz
Revrsat lichidian asociat (n sinusul costodiafragmatic)
Gazometria sangvin: metoda ASTRUP
Documentarea severitii, prin evidenierea insuficienei respiratorii acute
Hipoxemie hipercapnie
Electrocardiogram:
Tahicardie sinusal, aritmii sau semne electrice de cord pulmonar acut
Monitorizarea TA
Formele severe (pneumotoraxul sufocant) se nsoesc de oc
Alte explorri de laborator:
Teste de coagulare
Hb, Ht
Grup sangvin
Probleme de diagnostic diferenial:
Status astmaticus
Insuficien respiratorie acut la un pacient cu emfizem pulmonar
Abces pulmonar evacuat
Hernie diafragmatic sau hiatal gigant
Bul gigant de emfizem subpleural sau chisturi pulmonare congenitale gigante

Conduita practic n urgen:

Spitalizare obligatorie, chiar n absena semnelor iniiale de gravitate
Repaus la pat
Antalgice (uzuale sau opiacee)
Antitusive (codeina, noscapin)
Drenaj aspirativ pleural (excepie: pneumotoraxul apical minim rezorbie spontan zilnic a
1,25% din aerul existent intrapleural, cu rezoluie complet n 5-7 zile)
Erori care trebuie evitate:
Instalarea drenajului pleural n cazul diagnosticului incert;
Drenarea eronat a unei bule gigante de emfizem subpleurale;
Temporizarea decompresiei prin puncie/drenaj aspirative n formele severe de pneumotorax
(bilateral, sufocant).
DRENAJUL PLEURAL (TORACOSTOMIA)
Definiie:
Drenajul pleural = manevr medical aseptic (intervenie chirurgical)avnd ca scop
introducerea intrapleural a unuia sau mai multor tuburi sterile de dren, racordate la un sistem de
aspiraie, destinat evacurii coninutului patologic pleural.
Indicaii:
Evacuarea unui pneumotorax spontan/accidental/iatrogen semnificativ
Evacuarea unui hemotorax spontan/accidental/iatrogen
Evacuarea unei colecii pleurale purulente constituite (empiem pleural)
Contraindicaii:
Incertitudinea diagnosticului medical
Responsabilitate:
Manevra va fi efectuat n condiii corecte de asepsie, de ctre medic (chirurg, pneumolog, ATIst), cu ajutorul asistentei medicale
Sediul toracostomiei:
Depinde de natura coleciei pleurale ce trebuie evacuat din marea cavitate pleural:
Pneumotorax spaiul II intercostal, pe linia medioclavicular
Hidro/hemotorax spaiul IV sau V intercostal, pe linia axilar mijlocie
Empiem pleural spaiu corespunztor mijlocului coleciei
Pentru coleciile acumulate n pleur anterior simfizat alegerea sediului toracostomiei se va
efectua de ctre medic dup reperarea radiologic ecografica a coleciei pleurale nchistate
Materiale necesare:
Mas steril pentru instrumentar
Cmpuri sterile
Mnui sterile
Porttampon, tampoane, soluie dezinfectant (alcool iodat, betadin)
Anestezic (Xilin 1% 20 ml)
Seringi sterile de 10-20 ml i ace pentru injecii intramusculare
2 pense Kocher
Bisturiu
Comprese sterile, pansamente sterile, leucoplast
Foarfec steril
Ac, portac i fire de aa/nylon nr. 8 sterile
Tuburi pentru drenaj pleural (tip Monaldi sau Nelaton, nr. 14-20)

Borcan steril, gradat, cu ser fiziologic/ap sterile i racord steril pentru fixarea drenului pleural la
borcanul de drenaj
Eprubete pentru eventuale prelevri de laborator.
Pregtirea bolnavului:
Informarea pacientului asupra interveniei i necesitii efecturii acesteia i obinerea
consimmntului bolnavului
Verificarea radiografic (fa i profil) a coleciei pleurale i identificarea acesteia prin examenul
clinic, cu alegerea sediului toracotomiei
Verificarea TA, pulsului i a examenelor de laborator (Hb, Ht, grup sangvin, Rh, TS, TC,
trombocite, fibrinogen)
Administrarea premedicaiei cu 30 min naintea interveniei: Codein 1-3 cp, Atropin 1 mg. s.c.
sau i.m. i Diazepam 5-10 mg i.m. (dac nu exist contraindicaii)
Pregtirea instrumentarului i verificarea obligatorie a funcionrii corecte a sistemului de drenaj
aspirativ
Plasarea pacientului n decubit dorsal (pentru toracotomia efectuat pe cale anterioar) sau n
decubit lateral pe partea sntoas (n cazul abordului pe linia axilar mijlocie)
Tehnica toracostomiei pe tub prin pleurotomie minima:
Verificarea clinic i radiologic a prezenei coleciei pleurale
Alegerea atent a sediului toracostomiei
Poziionarea adecvat a pacientului
Aseptizarea riguroas a tegumentelor cu betadin
Realizarea anesteziei locale cu Xilin 1% (5 mg/kg), prin infiltrarea spaiului intercostal plan cu
plan i ateptarea instalrii efectului anesteziei (minim 3 minute)
Aezarea cmpurilor sterile operatorii
Incizia tegumentelor cu bisturiul, paralel cu marginea superioar a coastei ce delimiteaz inferior
spaiul de toracostomie fixat, pe o lungine de 1-2 cm
Disocierea cu pensa Pan introdus perpendicular pe planul toracic a planurilor moi (muchi
intercostal), pn la pleura parietal
Verificarea digital a libertii cavitii pleurale prin brea produs instrumental
Introducerea tubului de toracostomie cu ajutorul unei pense curbe, cu avansarea atraumatic a
drenului superior i anterior, maxim 15 cm
Pensarea tubului de dren cu o pens Kocher
Fixarea la piele a tubului de dren prin coasere cu fir de a sau nylon
Racordarea tubului de dren pleural la sistemul de aspiraie
Depensarea tubului de dren pleural
Verificarea radiologic a poziiei intraplurale a drenului i a expansionrii pulmonului (radiografie de fa
i profil)
Supravegherea postoperatorie a bolnavului:
Aezarea pacientului n poziie antalgic (ridicat pe 3 perne, la 45)
Plasarea borcanului de drenaj la minim 50 cm sub nivelul toracostomei
Verificarea poziiei tubului de dren n borcanul de aspiraie (2 cm sub nivelul lichidului steril din
borcan)
Verificarea etanietii sistemului de drenaj
Verificarea permeabilitii tuburilor
Absena cudurilor tubului de dren
Supravegherea atent a aspectului i cantitii drenate
Pensarea drenului la fiecare evacuare a coninutului borcanului de drenaj
Manevrarea pacientului i deplasarea se vor face numai dup pensarea drenului.
Suprimarea drenului pleural:
Suprimarea drenului se va face la 24 ore dup ce nu a mai evacuat aer sau cnd cantitatea de lichid
drenat scade < 50 ml/24 ore

n cazul pneumotoraxului meninerea drenului dureaz 7 zile, avnd ca scop pleurodeza 9efectul
direct iritant al drenului i instilarea pe dren a 1-2 ml din soluii iritante sterile, 3-4 zile
nainte de suprimarea drenului, acesta va fi pensat 24 ore, cu verificarea la pensare i dup 24 ore
a reexpansionrii pulmonului i absenei coleciilor reziduale
Suprimarea drenului pleural se va efectua de ctre medic
Plasarea pacientului n decubit lateral pe partea sntoas sau decubit dorsal
nlturarea aseptica a pansamentului, iodarea tegumentelor din jurul tubului de dren
Secionarea firelor ce fixeaz drenul la piele cu un foarfec steril
Pensarea tubului tangent la piele cu o pens Kocher
Bolnavul va respira cu glota nchis
Se fixeaz tegumentele de la nivelul pleurotomiei ntre index i police
Se retrag lent primii centimetri ai drenului, apoi rapid
Pasnarea steril a plgii de toracotomie i fixarea pansamentului
Complicaii n cursul drenajului pleural:
Complicaiile oricrei puncii pleurale
Complicaii specifice drenajului pleural:
Edem pulmonar acut ex vacuo
Malpoziia subpleural a drenului
Durere local prin lezarea unui nerv intercostal
Emfizem subcutanat
Infecia lichidului pleural de la exterior
Supuraia pe traiectul drenului
Astuparea drenului
Ieirea drenului
Hemoragii exteriorizate pe dren (debit > 100 ml/h impune hemostaza chirurgical)
Sisteme de aspiraie pleurale

1. Borcan cu ap
(Borcan Bclaire)

2. Borcan cu ap i supap de
aspiraie Jeanneret

3. Baterie de aspiraie cu

c. Baterie de aspiraie tip

dou borcane

Everest-Mathey