Formular 2-04/l

APROBAT
prin Ordinul CNAM
nr.368-A din 19.08.2015

LISTA
de eviden nominal a persoanelor neangajate asigurate de Guvern
din categoria familiilor defavorizate, care beneficiaz de ajutor social conform Legii nr. 133 - XYI din 19
denumirea categoriei

de la _ Direcia asisten social sectorul Centru

denumirea instituiei responsabile de prezentarea listei

IDNO/cod fiscal _1007601009484

Numrul de identificare de
Statutul (1 inclus n Data atribuirii la
stat al persoanei fizice (IDNP) Numele, prenumele i patronimicul Data, luna,
Nr. d/o
categorie, 2 exclus categoria indicat
sau seria i numrul actului de
persoanei
anul naterii
din categorie)
n coloana 5
identitate provizoriu

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

2005001060002
2005001060002
0970901549697
0970901549697
2014001005898
2014001005898
2003001037152
2003001037152
2005001051709
2005001051709
0992512322050
0992512322050
2008001005138
2008001005138

Volne Evgheni
Volne Evgheni
Gavrilia Svetlana
Gavrilia Svetlana
Terschii Igor
Terschii Igor
Grigoriu Ludmila
Grigoriu Ludmila
Buga Filip
Buga Filip
Cebotari Aritina
Cebotari Aritina
Zagrebeni Viorica
Zagrebeni Viorica

1/18/1991
1/18/1991
1/18/1967
1/18/1967
9/15/1997
9/15/1997
7/4/1978
7/4/1978
5/24/1996
5/24/1996
10/28/1961
10/28/1961
4/2/1993
4/2/1993

1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2

11/1/2015
10/31/2016
11/1/2015
10/31/2016
11/1/2015
10/31/2016
11/1/2015
3/31/2016
11/1/2015
9/30/2016
11/1/2015
9/30/2016
11/1/2015
4/30/2016

Instituia a inclus ___/exclus ___ persoane.

Data prezentrii ___ ___________ 20__

ASIGURAT
Direcia asisten social s. Centru
Str. Mihai Eminescu
Tel. (022)211619

_______________________________
L..

ASIGURTORUL
Compania Naional de Asigurri n Medicin
Agenia teritorial _____________________
____________________________________
____________________________________
L..