ANATOMI DAN FISIOLOGI SALURAN CERNA DALDIYONO HARDJODISASTRO STEVENT SUMANTRI PENDAHULUAN Gastroenterologi memiliki makna umum. yaitu ilmu yang mempelajari organ saluran cera dari mulut, saluran cerna bagian atas, saluran cerna bagian tengah, saluran cerna bagian bawah sampai anus beserta organ pelengkap yaitu kelenjar ludah, hati, sistem bilier dan pankreas. Dalam makna khusus yang akan dibahas dalam buku ini, adalah gastroenterologi Klinik yang mempelajari kelainan saluran cerna beserta organ pelengkapnya. Struktur saluran cerna berupa suatu saluran dari mulut dan orofaring, yang ada di kepala dan esofagus bagian proksimal di Icher, esofagus bagian tengah di dada, esofagus distal pada rongga abdomen kemucdian lambung (gaster) sampai kolon sigmoid, ada pada rongga abdomen, rektum, dan anus pada rongga pelvis. Masing-masing bagian memiliki sub struktur yang spesifik dengan fungsi yang spesifik pula dan yang perlu di- pahami adalah adanya sistem persarafan autonom yaitu saraf simpatis dan saraf para- simpatis. MULUT Mulut terdiri atas gigi, lidah, dan kelenjar ludah (saliva) serta rongga mulut itu sendiri. Fungsi mulut adalah melumatkan makanan sekaligus menyatukan menjadi homogen dengan bantuan saliva, sehingga terbentuk substansi setengah cair yang mudah ditelan. Saliva disekresi sewaktu Gambar 1,Saluran Cema di Dalam Tubuh Manusia2 Dasar Pendekatan Klinik Penyakit Gastrointestinal mengunyah makanan dan mempunyai dampak secara mekanis seperti diperas. Pada rongga mulut sudah terjadi proses digesti (pencernaan makanan) terhadap Karbohidrat yaitu molekul amilum dicerna menjadi disakarida lalu kemudian menjadi glukosa melalui enzim ptyalin. Proses cerna ‘ni dapat dirasakan dengan cara mengunyah nasi atau roti tawar lama-lama terasa manis sedikit demi sedikit. Pada rongga mulut terdapat 3 jenis kelenjar saliva, yaitu kelenjar parotis, sub mandibula dan sublingualis. Lidah, salah satu organ esensial pada rongga mulut, ber- fungsi membalik makanan sekaligus untuk merasakan makanan. Proses merasakan (taste) makanan menjadi daya tarik agar semangat dalam mengunyah, sedangkan reseptor pahit yang umumnya ada pada agian belakang lidah berfungsi untuk mendorong lidah untuk memuntahkan lagi makanan, Persarafan daerah mulut melalui ber- bagai saraf bagian nervus fasialis dan nervus trigeminus sedang bagian yang autonom melalui berbaghi saraf seperti nervus fasialis, nervus glosofaringeus dan nervus vagus. OROFAGUS Fungsi orofagus bersangkutan dengan proses menelan. Proses menelan meru- pakan (mengawali)/memicu gerakan peristaltik esofagus. ESOFAGUS ‘Antara orofaring dan esofagus terdapat sfingter esofagus bagian atas. Fungsi esofagus melanjutkan makanan halus ke lambung, esofagus bagian tengah ada pada rongga dada sedangkan beberapa sentimeter terdapat pada rongga abdomen. Antara esofagus dan lambung terdapat sfingter bagian bawah. Mukosa esofagus terdiri epitel skuamosa seperti Kulit tetapi tanpa keratinisasi. Mukosa esofagus amenekskresikan cairan dan semacam lendir untuk melicinkan permukaan sehingga bolus makanan turun lancar pada per- mukaan mukosa yang licin. Fungsi eso- fagus semata-mata melanjutkan makanan ke lambung. Proses peristaltik bermula dari proses menelan. Rasa pahit Gambar 2. Zona Pengecapan pada Lidah Manusia.Anatomi dan Fisiologi Saluran Cerna Mukosa Esofagus Mukosa esofagus yang skuamosa beralih ke sel epitel toraks pada suatu batas yang disebut z-line berbentuk garis zig-zag naik turun, karena itu disebut z-line. Pada daerah itulah terletak sfingter esofagus bagian bawah. Z-line ini nantinya sangat penting dalam menentukan patologi esofagus bagian distal. LAMBUNG Lambung disebut juga gaster, secara anatomis berupa kantong di bawah diafragma. Berbagai fungsi lambung dapat disebut disini, yakni 1). menampung makanan 2). melumatkan dan mencerna makanan 3). melanjutkan makanan 4). sebagai per- tahanan terhadap mikroorganisme ber- bahaya melalui sekresi asam lambung dan juga 5). fungsi endokrin. Fungsi pencernaan dilakukan dengan mengaduk, melumatkan seolah-olah digiling menjadi adonan homogen yang lunak sampai cair. Fungsinya adalah agar bolus makanan mudah dilanjutkan melalui sfingter pilorus, mudah dicerna oleh usus kecil dan juga supaya zat nutrien serta air mudah diabsorbsi. Fungsi menampung/ reservoir dan melumatkan kemudian melanjutkan makanan menimbulkan konsep waktu pengosongan lambung (gastric emptying time). Konsep waktu pengosongan lambung ini penting dipahami, terutama berkaitan dengan gangguan motilitas dan retensi makanan pada lambung. Pengosongan lambung berlangsung, atas kontraksi lambung yang pada garis, besarnya 2 jenis kontraksi, yang pertama berasal dari lanjutan peristalis esofagus, Kedua berasal dari kontraksi dari pace- maker kontraksi lambung yang berada pada fundus. Tentang adanya pacemaker intrinsic pada lambung ini masih belum ada kesepakatan atau masih dalam hipotesis. Sebagai dasar adanya hipotesi pacemaker lambung adalah adanya kontraksi tanpa ada proses menelan, misalnya saat tidur. Waktu Pengosongan Lambung Waktu pengosongan lambung (gastric emptying time) untuk makanan padat disepakati sekitar 4-6 jam. Untuk makanan yang lunak (semi solid) sekitar 2 % jam, sedang air gula, asam, air tawar sekitar 120 menit, Sebagai contoh pasien hipoglikemia dengan cepat dalam beberapa menit sudah hilang gejalanya setelah minum air gula. 120 100 20300 Gambar 3, Waktu Pengosongan Lambung untuk Masing-Masing Jenis Makanan dan Keadaan Dis- motilitas Waktu pengosongan lambung juga tergantung dari volume cairan. Air 300 cc dan 750 cc dengan sendirinya juga berbeda waktu pengosongan lambung. Pengetahuan ini penting untuk mem- pertimbangkan pemberian obat pada saat perut kosong atau sesudah makan, Apa- bila diperlukan kadar yang tinggi dengan cepat lebih baik diberikan pada saat perutKosong dengan 250 cc air atau satu gelas, seperti obat-obatan tuberculosis (TB) yaitu rifampisin, INH dan ethambutol Mukosa Lambung Pada mukosa lambung terdapat berbagai jenis sel yang memiliki fungsi spesifik disebut functional cells. Perbedaan populasi jenis sel yang berfungsi spesifik (functional cells) memberikan inspirasi untuk membagi area (daerah) mukosa lambung sebagai berikut (Gambar 4.): Dari gambar terlihat ada sel spesifik dengan fungsi spesifik pula. Mayoritas Permukaan lambung memang sel epitel toraks yang mensekresi air dan musin. Berbagai sel berfungsi spesifik tersebut berkaitan dengan fungsi lambung, Sel epitel thoraks pada permukaan mensekresi air, musin yang berfungsi sebagai mekanisme defensif, Diantara sel berfungsi spesifik yang banyak kaitannya dengan patologi lambung adalah sel parietal yang mensekresi asam lambung (HCl) Regulasi Sekresi Acam Lambung Asam lambung memiliki berbagai fungsi, Dasar Pendekatan Klinik Penyakit Gastrointestinal pertama fungsi digesti, kedua fungsi detok- sikasi alkaloid yang beracun dan ketiga sebagai pertahanan membunuh bakteri yang masuk bersama makanan. ‘Ada 3 fase sekresi asam lambung * Fase Cephalic. Ini yang ditemukan oleh Pavlov, satu abad yang lalu, sekresi ini ‘melalui jalur neurogenik yaitu dengan melihat makanan yang disukai, in- formasietilanjutkan dari otak penglihatan ke lokus, Kemudian memberi sinyal ke sistem limbik dan hipotalamus lal diteruskan ke nukleus N. Vagus, lalu ke sel parietal. ° Fase Gastrik Fase gastrik ini yang terpenting yang akan dibahas. Pada saat makanan memasuki lambung, terjadi inisiasi fase gastrik dari sekresi asam lambung. Biasanya fase ini dibagi menjadi dua Komponen: komponen fisik yang di- sebabkan oleh distensi lambung dan komponen kimiawi di mana efektor kimiawi berinterkasi dengan sel-sel gastrik, Respons sekretorik asam ter- hadap distensi dihasilkan oleh adanya Duodenum: Antrum 321G:s0l gest ‘S01D: sl somatostatin Cardia Fundus ‘Sel pariental.sel embentuk faktorintrinsik Corpus (Gambar 4. Sel Dalam Lambung dengan Fungsi SpesifikAnatomi dan Fisiologi Saluran Cerna reseptor zegangan padajaringan lambung. Makanan juga berinteraksi dengan mukosa lambung untuk menyebabkan sekresi lambung, yang independen terhadap regangan oleh bolus makanan. Setidaknya terdapat empat konstituen makanan yang menyebabkan efek stimulatorik ini, yakni peptida hasil pencernaan protein, etanol, kopi dan ion Ca’, Protein utuh merupakan stimulus yang burukuntuk sekresiasamlambung, namun hasil pemecahan peptida dari protein yang sama merupakan perang- sang yang efektif. Gastrin dalam sirkulasi merupakan mediator utama dari sekresi + Fase Intestinal ‘Asam lambung (HCI) yang masuk ke duodenum dan intestine menimbulkan sinyal terbentuknya hormon non- sekretin dan kolesistokinin (juga soma- tostatin) yang berfungsi penghambat/ inhibisi terhaciap sekresi asam lambung, jadi berfungsi mekanisme umpan balik, ketiga hormon ini disebut juga hormon anti gastrin, Regulasi Tingkat Selular Regulasi singkat selular diringkas menjadi 2 gambar (Gambar 5) Dari gambar tersebut kiranya dapat asam lambung postprandial. menimbulkan pemahaman terhadap Reseplor Histanin ean) Reseptr Acatnycaline ResopterGasin F (AchR) (GR) HEATPase Nvaave 21, Antum J selmast J Aootnytine ——>- <— asin HKATPASE porpa proton Cat ig Gambar 5, Regulasi Sekresi H+ pada Lambung,ce el 6 Dasar Pendekatan Klinik Penyakit Gastrointestinal farmakologi obat yang mampumenghambat sekresi asam lambung yaitu simetidine, famotidin, ranitidin dan proton pump inkibitor Pp. Volume dan Komposisi Cairan Lambung Dalam keadaan normal lambung men- sekresi cairan (air) sekitar 1000 cc, ditambah dengan cairan saliva sebesar 1000ce-1500cc, di luar air minum terdapat 2500 ce cairan. Pemahaman ini penting bila kita men- dapati pasien dengan obstruksi pilorusmaka harus diingat jumlah cairan yang diperlu- kan sebagai pengganti. Pengetahuan ini penting agar dapat dipakai sebagai bahan perhitungan dalam menentukan dosis pengganti kalium pada Kasus obstruksi usus tingkat tinggi. Hat lobus kanan Kaniong empedu Pankese Kerongkongan oan Hho \WNatinekt-oieh NordGram 1441 34 164 1641 Makdonf 1489 16.9 1663 ‘Sumber : Bochus Gastroenterologi 1985 DUODENUM Secara makro anatomi+(gross anatomy) duodenum terdiri atas 4 segmen yaitu segmen proksimal mulai dari pylorus, bulbus duodeni sampai masuk ke retro peritoneal, segmen kedua yang terletak pada retroperitoneal dan segmen ketiga yaitu setelah keluar dari retroperitoneal berjalan horizontal (pars horizontal duodeni) dan segmen ke empat yaitu saat duodenum Hat lobus kr ‘Gambar 6. Gambaran Anatomis Lambung, Duodenum, Pankreas, dan Sebagian Usus Kecilmendaki ke atas sampai ke ligamentum Treitz. Pemahaman ini untuk memperbaiki kekeliruan bahwa duodenum itu hanya bulbus, pasca bulbus dan pars desenden. Karena itulah harus dipahami bahwa pada duodenum sudah ada digesti dan absorbs. Pada duodenum sudah terdapat bsorbsi air, glukosa, Fe" (zat besi), kalsium, magnesium, gliserol, asam lemak, asam amino, vitamin, natrium dan magnesium. Dari aspek gastroenterologi klinik yang pertaia adalah adanya papila vateri sebagai muara dua buah saluran yaitu saluran empedu dan saluran pankreas, Adonan makanan dari lambung merangsang duodenum mensekresi hormon sekretin dan kolesistokinin yang merangsang vesika felea dan pankreas menyalurkan cairan empedu dan cairan pankreas. Cairan empedu untuk membuat, emulsilemak sehingga mudah dicerna oleh lipase pankreas. Cairan empedu dan cairan pankreas dalam 24 jam berjumlah 2000 ce. Cairan pankreas mengandung lipase yang mencerna lemak, amilase yang mencerna amilum (karbohidrat) dan protease yang mencerna protein, Cairan pankreas dan cairan empedu bersifat basa yang kemudian menetralkan HCl, dengan demikian cairan makanan dalam jejunum sudah bersifat netral dengan ph = 7, JEJUNUM DAN ILEUM Jejunum dan ileum merupakan organ salurancerna yang paling panjang, berfungsi digesti dan absorbsi sekaligus serta hanya Anatomi dan Fisiologi Saluran Cerna ada perbedaan sedikit antara jejunum dan ileum, karena itu dibahas bersamaan atau terintegrasi. [eum berakhir pada valvula Boumannii (ileocaecal valve), Pada Jejunum dan ileum terjadi digesti dan absorbsi semua nutrient Perlu dijelaskan disini bahwa sel mukosa jejunum dan ileum juga mensekresi enzim dipeptidase dan juga lipase, dengan demikian semua substrat nutrisi men- jadi molekul tunggal yang siap untuk di- absorbsi. Yang perlu dicatat disini adalah ileum terminalis memiliki fungsi spesifik yaitu absorbsi asam empedu dan vitamin B 12. Asam empedu diabsorbsi masuk ke sistem vena porta kembali ke hati untuk disekresikan kembali untuk jadi cairan empedu. Siklus ini disebut siklus entero- hepatik asam empedu. Pemahaman ini penting bila kita men- dapati pasien dengan penyakit Crohn’s (Heitis terminalis) atau pasien pasca hemi kolektomi dekstra yaitu reseksi sekum dan kolon asendens karena kanker kolon. Pada kasus ini dengan sendirinya tidak ada absorbsi asam empedu dan vitamin B 12, karena itu pengaturan nutrisi harus rendah Jemak dan diperlukan suplementasi garam empedu dan vitamin B 12, bila perlu diberi suntikan vitamin B 12 secara berkala. KOLON Kolon merupakan segmen terakhir saluran cerna dimulai dari appendiks, sekum dan valvula Boumannii sampai anus. Secara makro anatomi terdiri atas sekum yang letaknya intraperitoneal, kolon asendens yang retro peritoneal, kolon transversum mulai dari fleksura hepatika ke fleksuraDasar Pendekatan Klinik Penyakit Gastrointestinal lienalis yang letaknya intra peritoneal lala kolon sigmoid yang letaknya intra peri- toneal dan rektum yang retroperitoneal Jalu anus. Pemahaman topografis ini penting berkaitan dengan proses kolonoskopi, yang, biasanya simbul kesulitan bila melewati perbatasan intra ke retroperitoneal. Fungsi Ada berbagai fungsi kolon yaitu pertama absorbsi air dan elektrolit, kedua pem- bentukan feses yaitu proses pembusukan (putresifikasi), ketiga pemadatan dan ke empat reservoir feses agar dapat dikeluar- kan pada saat yang tepat sesuai kebiasaan yaitu biasanya pagi hari setelah bangun tidur. Di dalam kolon tidak lagi terjadi proses dligesti hanya absorbsi air dan elektrolit seperti disebut di depan. Selain absorbsi air dan elektrolit, terdapat pula absorbsi glukosa oleh mukosa kolon, yang dibukti- kan oleh Prof. Dr. Agus FirmansyahSp.A(K) pada penelitian disertasi doktornya. Di dalam lumen kolon terjadi proses fermentasi oleh bakteri kolon terhadap karbohidrat bentuk serat halus yang larut dalam air (fine fibre water solution) yaitu pektin, leguin dan lain-lain, dan juga asam lemak rantai panjang. Fermentasi tersebut selain menjadikan feses (pembusukan) juga terbentuk asam lemak rantai pendek yaitu asetat, butirat, aseton dan asam lemak rantai sedang yaitu asam heksanoat dan asam pentanoat. Berbagai asam lemak rantai pendek (short chain fatty acid) dan lemak rantai sedang (medium chain fatty acid) tersebut di- absorbsi oleh sel kolonosit menjadi substrat energi utama buat kolonosit, selebihnya ‘olon diteruskan ke vena porta untuk dioksidasi menjadi energi (ATP) oleh sel hati. Pemahaman hal ini penting dalam kaitannya menjaga integritas sel mukosa kolon dan juga pengelolaan pasien dengan kolitis ulseratif. Selain itu kita harus paham bahwa apa yang disebut kolon hidroterapi bila dilakukan terus menerus akan mengurangi populasi bakteri yang melaku- kan fermentasi, demikian juga peng- gunaan laksatif (pencahar) jangka panjang justru menimbulkan kerusakan mukosa kolon. Demikian juga timbulnya kolitis gangrenosa dan kolitis pseudomembran akibat pemakaian antibiotika yang tidak rasional dapat diterangkan terganggunya proses fermentasi ini sehingga sel kolono kekurangan asam lemak rantai pendek. ‘SISTEM PERSARAFAN SALURAN CERNA. Seluruh sistem saluran cerna dari mulut termasuk dari lidah dan kelenjar saliva sampai sfingter ani diatur melalui susunan saraf autonom yaitu sistem saraf simpatis, dan sistem saraf para simpatis. Persarafan daerah mulut akan dibahas tersendiri, pada Kesempatan ini akan dibahas sistem per- sarafan esofagus sampai spingter ani. Pembahasan tentang sistem persarafan saluran cerna diuraikan pada 5 pokok bahasan . Susunan saraf simpatis Susunan saraf parasimpatis Sistem persarafan intrinsik Integrasi susunan saraf autonom dan susunan saraf somatik Integrasi otak/ susunan saraf pusat den- gan saluran cerna yang lazim disebut brain gut axisPembahasan tentang susunan saraf simpatis dapat dilihat pada berbagai gambar 10, Cara Kerja susunan saraf autonom baik simpatis maupun parasimpatis mengikuti pre-ganglionik Ganglion ———} mesentorika superior Ganglion mesenterika inferior Anatomi dan Fisiologi Saluran Cerna Ganglion servikals superior Ganglion pterigopalatin Sistem seraf simpats —<(————-—— Gambar 7.. Sistem Persarafan Simpatis dan Parsimpatis pola susunan saraf somatik, yaitu adanya lintasan yang baku interaksi reseptor sensorik dengan efektor motorik yang dapat digambarkan sebagai berikut: ‘Ganglion slaris Korda timpani Tateaar mning.als dan alpen ‘Sig Ganglion seliaka sera prasimpatis ra-ganglionik “i > Sistem seraf parasimpatis,10 Perbedaannya adalah dalam hal pusat- nya, Susunan saraf simpatis pusatnya berada pada medulla spinalis dari segmen thorakalis I sampai lumbal II, karena ita sering disebut bahwa pusat saraf simpatis disebut sistem torako-Iumbal, Sedang Serat simpatie re-ganglionik Serat vagus ‘ekstinsie dan serat eferen—— simpatie (cikendakan oleh SSP) ‘Sister intrinsi Gambar 8. Persarafan Ekstrinsik dan Intrinsike | Serat ateren saluran coma ~~ il Dasar Pendekatan Klinik Penyakit Gastrointestinal susunan saraf parasimpatis pusatnya ada pada nukleus N. Vagus pada kepala dan segmen 1-4 sakrum, karena itu pusat Susunan saraf para simpatis disebut sistem kranio-sakral, Sorat simpatis pasca-ganglonik Ganglion sofiaka sistem ekstrinsik (orataferen tidak teriat) een none ee ‘comma [> Sel otot plese cng usus hats sts imouto | Sitti rotoks saluran coma (enerima rangsang)Nyeri Abdomen Nyeri pada daerah abdomen ada 3 jenis : 1. Nyeri somatik Nyeri ini berasal dari reseptor somatik yaitu dari kulit, otot dan peritoneum, mesenterium dan lapisan serosa usus, akibat rangsangan reseptor somatik. 2. Nyeri viseral, yaitu nyeri yang berasal dari kelainan atau rangsangan reseptor sensorik viseral. 3. Nyeri peristalsis berasal dari kontraksi berlebihan pada otot polos usus. Dalam melakukan analisis keluhan nyeri didaerah abdomen maka pikiran perlu diarahkan pada ketiga reseptor nyeri yang ada pada abdomen yaitu pertama reseptor somatik yang ada pada lapisan serosa usus dan peritoneum, kedua reseptor viseral yang ada pada mukosa usus dan di dalam pembuluh darah dan ketiga reseptor peristalsis. Perbedaan nyeri diantara ketiganya dapat diringkas pada tabel 1 di bawah ini Nyeri viseral tidak dapat dikenali lokasinya Karena tidak ada proyeksinya pada korteks sensoris sebagaimana nyeri somatik pada sistem sensoris kulit, namun Anatomi dan Fisiologi Saluran Cerna W dapat dikenal berdasarkan penjalaran pada dermatom yang sesuai, fenomena ini disebut refferred pain (nyeri alih). Refferred Pain (Nyeri Alih) Mekanisme penjalaran nyeri (refferred pain) yaitu nyeri viseral yang terasa pada kulit berdasarkan lintasan saraf dari neuron tingkat Il (second order neuron) yang berasal dari ganglion paraventrikal, Masuk kedalam rami posterior nervus spinalis posterior, alu melakukan sinapsis dengan neuron somiatik yang dapat dilukis- kan pada gambar 9, Berdasarkan mekanisme refferred pain tersebut dapat diinterpretasikan adanya integrasi sistem sensorik autonom dengan sistem sensorik somatik. Proyeksi refferred pain tersebut dapat digambarkan pada gambar 10 Nyeri Peristalsis Nyeri peristalsis termasuk nyeri viseral akibat hiperperistalsis terlebih lagi bilaada penutupan (obstruksi) lumen. Nyeri awal adalah apabila terdapat hiperperistalsis akibat peradangan (inflamasi) atau adanya Reseptor _Nyeri Somatik Nyeri Viseralis, Reseptor Somatik Reseptor Viseralis Perangsangan/ * Sensitif terhadap cubitan, + Tidaksensitif tethadap cubitan, stimulus ‘tusukan, irisan tusukan, irisan ‘+ Sensitif terhadap panas,dingin + Tidak sensitif terhadap panas, © Sensitif terhadap zat kimia dingin + Sensitif bila ada radang misal- + Sensitif terhadap zat kimia nya bisul * Tidak sensitif bila ada radang misalnya bisul Karakteristik Dapat dinyatakan dengan tegas Tidak dapat dinyatakan dengan lokasinya (pin point) tepat lokainya Reseptor Reseptor somatik Reseptor viseralis Nyeri alihy Ke segmen dermatom diatasnya Ke segmen dermatom yang sesuai (Reffered pain) dan di bawahnya12 _Dasar Pendekatan Klinik Penyakit Gastrointestinal Gambar.9, Mekanisme Refferred Pain Regio Nyeri Alih Hati dan Kandung empedu Hati dan. Paru-paru kandung empedu Usus besar Ginjal Kandung kemih ‘umber: the McGraw-Hill Companies, Inc. Permission required for reproduction or display Gambar 10, Proyeksi Nyeri Organ Abdomen pada Dermatoma yang, SesuaiAnatomi dan Fisiologi Saluran Cerna 13 benda asing yang harus dikeluarkan. Tingkat selanjutnya bila terdapat obstruksi parsial dan menjadi sangat sakit apabila terdapat obstruksi total. Obstruksi total saluran cerna pada awalnya sangat sakit, kemudian setelah otot lelah terjadi ileus paralitik. Hal ini penting untuk disadari apabila suatu saat menemukan pasien dengan ileus para itik, apakah murni suatu ileus paralitikmisalnya akibat efek samping obat anti spasmodik (loperamide, hyoscin dsb.) atau ileus paralitik sebagai stadium akhir obstruktif, Pem- beda keduanya adalah pada hasil rontgen abdomen 3 posisi. ‘Timbulnya peristalis bersifat reflektorik (autonom) melalui reseptor sensorik perifer Jalu masuk ke susunan saraf parasimpatis yaitu nukleus N. Vagus dan N. Solitarius pada batang otak. Dalam hal peristalsis peran utama dipegang oleh susunan parasimpatis sedang segmen saraf simpatis berfungsi sebagai inhibitor. Yang perlu diperhatikan adalah per- bedaan kerja susunan saraf simpatis dan susunan saraf parasimpatis pada sfingter. Pada saluran serna terdapat 5 sfingter, 1) Sfingter esofagus bagian atas, 2) sfingter esofagus bagian bawah, 3) sfingter pilori, 4) Sfingter Odii, 5) sfingter valvula Boumannii dan 6) Sfingter anii. Susunan saraf simpatis, berperan aktif pada sfingter. Perangsangan susunan saraf simpatis menimbulkan kontraksi sfingter. Sedangkan perangsangan susunan parasimpatis menimbulkan relaksasi sfingter. Pemahaman ini diperlu- kan bila akan menjelaskan kaitan antara emosi dua fungsi saluran cerna, Misalnya pada orang pemarah terjadi aktivasi sistem adrenalin-noradrenalin menimbulkan relaksasi otot polos saluran cerna disertai dengan kontraksi (spasme sfingter), menimbulkan susah buang air besar. , Aksis Susunan Saraf Pusat-Saluran Cerna (Brain-Gut Axis) Semua proses pada saluran cerna baik sekresi, kskresi dan peristalsis dikendali- kan atau diatur secara reflektoris dan dinamis oleh susunan saraf autonom. Namun demikian masih tetap ada pengaruh susunan saraf pusat baik melalui korteks, kesadaran maupun korteks emosional. Misalnya buang air besar dan buang air kecil dapat dikendali- kan oleh kesadaran, dan berbagai suasana emosional menimbulkan kelainan fungsi saluran cerna. Pengaruh susunan saraf pusat pada saluran cerna diberikan nama konsep aksis Susunan Saraf Pusat ke saluran cerna atau terkenal dengan Brain- Gut Axis, Mekanisme Brain-Gut Axis berlangsung melalui suatu sirkuit, mulai dari korteks prefrontal ke sistem limbik- hipotalamus. Sistem Limbik Sistem limbik adalah bagian dari susunan saraf pusat yang mengatur emosi mahluk hidup bertulang belakang (mulai dari ikan- reptilia-golongan kera) termasuk manusia Awal mula sistem limbik pada ikan berasal dari reseptor penghidu (penciuman) dalam memenuhi kebutuhan akan makanan. Sistem ini berfungsi menentukan mana yang enak dan mana yang tidak enak. Dari reseptor penghidu rangsangan diteruskan ke otak yang awalnya sangat sederhana yang disebut rinokorteks, Pada per-kem- bangan selanjutnya bertambah proses adaptasi yang berasal dari tambahan emosi mempertahankan diri terhadap ancamanSS 14 _ Dasar Pendekatan Klinik Penyakit Gastrointestinal yaitu melawan (fight) atau melarikan dirt (light). Ini terjadi pada reptilia. Inilah awal mula emosi yang dapat digambarkan sbb: Sistem limbik terdiri atas rhino- korteks, sistem hipokampal (garis singulus dan hipokampus) dan amigdala. Fungsi rhinokorteks sudah disebutkan di atas. Fungsi hipokampus adalah menyimpan pengalaman, sedang pengatur fungsi melawan (figit) dan lari (/ligh!) ada pada amigdala. Amigdala yang berfungsi sebagai pusat pengatur semua proses emosi manusia. Amigdala menyebarkan serabut eferen ke lobus prefrontalis korteks serebri yang berfungsi sebagai korteks interpretasi emosi sekaligus korteks kesadaran rasional. Inilah proses pengendalian emosi oleh kesadaran. Serabut aferen dari amigdala menuju hipotalamus lalu berpengaruh pada kelenjar pituitar (master gland). Inilah integrasi sistem emosi/limbik, dengan sistem endokrin dalam konsep stress hormone yaitu tiroksin, Kortisol dan hormon pertumbuhan. Sebagian serabut aferen amigdala menuju neuron-neuron serotomi- nergik pada nukleus raphe batang otak, yang mensekresi serotonin yang berfungsi sebagai neurotransmiter kewaspadaan sekaligus neurotransmiter kekhawatiran. Neurotransmiter serotonin ini bila kadar berlebih menimbulkan rangsangan pada | Emosi Kognisi fi PFCIACC medial ‘Sumber: Aliment Pharmacol Ther © 2006 Blackwel Publishing Gambar 11. Brain Gut Axis (Prefrontal - Amigdala - $6 Autonom)nukleus demotriggerzone (CTZ) menimbul- kan mual dan muntah, melalui hubungan (CTZ dengan nukleus N. Vagus. Inilah salah satu proses integrasi susunan saraf pusat yaitu melalui sistem limbik ke saluran cerna yang terkenal dengan konsep aksisSSP dan saluran cera (Brain-Gut Axis). ‘Hubungan sistem limbik (proses emosi) dengan susunan saraf simpatis melalui integrasi amigdala, dengan nukleus adrenergik pada nukleus raphe pada batang, otak. Apabila ada bahaya amigdala mengirim sinyal ke nukleus raphe lalu disckresi adrenalin dan noradrenalin. ‘Nukleus raphe juga berhubungan langsung dengan neuron-neuron simpatis pada medulla spinalis, lalu berlanjut ke kelenjar ‘medulla spinalis untuk mensekresi adrenalin dan noradrenalin yang mempengaruhi saluran cerna berupa menghambat peri- stalsis sekaligus mengendorkan sfingter yang ada pada saluran cerna seperti yang disebut di depan. Inilah yang dapat menerangkan segenap peristiwa pengaruh emosi pada saluran cerna sebagai contoh, orang, sedang sakit akan khawatir, schingga kadar serotonin menjadi tinggi dan merangsang, CTZ yang menyebabkan mual dan muntah. Orang sedang marah atau sedang olahraga dengan kadar adrenalin dan noradrenalin tinggi tak pernah merasa ingin buang air besar atau buang air kecil karena kadar peristalsis berkurang. Orang pemarah cenderung konstipasi karena pengaruh adrenalin dan noradrenalin. Sensasi Lapar-Kenyang Suatu fungsi pokok saluran cerna ada- Jah memasukkan kebutuhan makan dan minum, yaitu melalui mekanisme lapar Anatomi dan Fisiologi SaluranCerna__15 dan kenyang, Sensasi lapar dan kenyang berlangsung secara reflektoris autonom dengan pengaturan yang sangat spesifik. Proses lapar (orexid) dan kenyang (satictas) diatur oleh hipotalamus. Neuron yang bertanggungjawab pertama-tama adalah nukleus arkuatus hipotalamus dimana terdapat 2 pasang neuron yang bekerja saling mengimbangi dan menghambat. Dari neuron N. arkuatus masing-masing ‘me-ngirim sinyal ke sepasang neuron lapar (orexia) dan neuron kenyang yang berada pada hipotalamus. Keempat pasang mendapat rangsang dari kolon, lambung melalui neuropeptida ghrelin, dan dari jaringan adiposa melalui leptin serta dari pankreas melalui insulin. Apabila lambung kosong atau gula darah turun (hipoglikemia) lambung mengeluar- kan neuropeptida yang merangsangneuron oretik pada nukleus arkuatus dan terjadilah rangkaian seperti pada gambar 12, Haus Haus adalah perasaan ingin minum. Reseptor rasahaus terdapat pada orofarings. Perasaan haus timbul apabila dalam badan kekurangan cairan, Hal ini diatur oleh susunan simpatis melalui berbagai reseptor yaitu baro- reseptor. Apabila suatu saat keseimbangan cairan terganggu misalnya banyak keringat atau banyak kencing maka baroreseptor mengirim sinyal ke hipotalamus bagian lateral preoptikal hipotalamus. Proses Defekasi roses defekasi dimulai dengan pembentukan feses. Feses terbentuk dari sisa nutrisi yang belum diserap. Sisa makanan yang ada dalam kolon di fermentasi oleh bakteri dalam kolon menjadi feses. Feses terdorong16 __ Dasar Pendekatan Klinik Penyakit Gastrointestinal RESEPTOR SEL YANG MENGEKSPRESIKAN MC Aptrosit RESEPTOR SEL YANG MENGEKSPRESIKAN MC4 NUKLEUS ARKUATA, (Gambar 12, Regulasi Lapar - Kenyang kebawah oleh gerakan peristalsik sampai ke rektum. Rektum yang sudah penuh meregang menimbulkan fangsangan ingin buang air besar disinilah pentingnya konsumsi sayur dan buah tertentu terutama untuk memberikan volume feses. Dengan volume yang besar maka rangsangannya menjadi lebih kuat. Sensasi untuk buang air besar tersebut masih dapat ditunda pelaksanaannya atas pengaruh susunan saraf pusat melalui otot panggul. Proses defekasi itu sendiri timbul atas pengaruh peristalsis, otot panggul dan otot levator ani. Prosesnya dapat diatur secara “kondisional” yaitu sesuai dengan kebiasaan, umumnya setiap pagi setelah bangun tidur. Selain itu proses defekasi dipengaruhi oleh emosi, misalnya bila ada sensasi buang air besar lalu masuk ke dalam kamar kecil kotor rasa ingin buang air besar hilang. Flora dalam usus Dalam usus terdapat populasi berbagai bakteri. Pada dasarnya semua bakteri bermanfaat untuk kehidupan manusia, misalnya bakteri yang patogen melakukan fermentasi sisa makanan membentuk feses dan juga timbul gas yaitu gas methane yang, mudah terbakar, aseton yang memberi- kan bau harum dan gas indol dan skotal yang berbau busuk. Peran gas ini sendiri juga penting, ikut meregangkan rektum sehingga memudahkan defekasi. Keseimbangan flora usus berlangsung secara kompetitif antara bakteri komensal yang lazim disebut probiotik seperti bifido- bakterium dan bakteri berpotensi patogen. Keseimbangan serta patogenesitas dapat digambarkan sebagai berikut: Dalam hal patogenesitas, bakteri flora usus terdiri atas 4 kelompok + Bakteri invasif dengan membuatenzim misainya salmonella,Anatomi dan Fisiologi Saluran Cerna___17 Toleransi Gangguan fungsi sawar usus Gangguan keseimbangan| rmikroflora Respons mun ‘Gambar 13, Keseimbangan Patogen dan Probiotik Dalam Saluran Cerna + Bakteri invasif tanpa membuat enzim misalnya stafilokokkus dan strepto- Kokus serta basilus disentri + Bakteri non invasif membentuk toksin nya vibrio cholera dan vibrio eltor, + Bakteri non invasif non toksin seperti bakteri probiotik yang telah disebut di depan. Pembagian ini penting bila kita men- dapatkan pasien diare. Bakteri invasif merusak mukosa menimbulkan reaksi radang pada mukosa. Dengan adanya inflamasi timbul panas badan dan sakit kepala. Ada suatu sindrom klinik yang disebut sindrom pre diare, yaitu perasaan sakit perut, mual, muntah beberapa saat sebelum diare. Adanya diare disertai dengan sindrom pre diare menunjukkan adanya infeksi saluran cera oleh bakteri invasif, dengan demikian diperlukan terapi antibiotik KESIMPULAN ‘Pemahaman terhadap anatomiifisiologi dan persarafan saluran cerna diperlukan dalam proses pendekatan klinik kelainan saluran cerna baik kelainan fungsional maupun kelainan organik REFERENS! Sleisenger and Fordtran’s gastrointestinal and liver disease 9th ed.: pathophysiology, diagnosis, ‘management / [edited by] Mark Feldman, Lawrence 5, Friedman, Lawrence J. Brandt Elsevier, Apri 2010, Yamada's Textbook of Gastroenterology 4th Ed:by ‘Tadataka Yamada MD, David H Alpers MD, Loren Laine MD, Neil Kaplowitz. MD, Chung ‘Owyang MD, Don W Powell MD By Lippincott Williams & Wilkins Publishers. May 2003, Haubrich WS, Schaffner F, Berk}.5,(eds.): Bochus gastroenterology (5a edizione). W.B. Saunders Company, Philadelphia, 1994