Laporan Kasus Perinatologi

LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI NY. LF

DENGAN BBLR, HIDROPS FETALIS DAN RESPIRATORY DISSTRESS
SYNDROM DI RUANG PERINATOLOGI RSUP DR. HASAN SADIKIN BANDUNG

REGINA MASLI PUTRI

220112150035

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXX

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
BANDUNG
2016

I. Pengkajian Anak
1) Identitas Klien
Nama

: By. Ny. LF

Tanggal Lahir

: 23/12/2015

Usia

: 10 hari

Perawatan hari ke

: 10

Jenis Kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Budaya

: Sunda

Tgl Dikaji

: 2/1/2016

Tgl Masuk RS

: 23/12/2015

No. Medrek

: 1495260

Diagnosa

: PTI (33 minggu), AGA letak kepala, SC a/i ibu bicornus

uteri+BBLR+Hidrops Fetalis+RDS

Nama Ayah

: Tn. T

Pekerjaan Ayah

: tidak terkaji

Pendidikan Ayah

: tidak terkaji

Nama Ibu

: Ny. LF

Pekerjaan Ibu

: IRT

Pendidikan Ibu

: SD

Alamat

: Kp. Mekarsari RT 01 RW 17, Sukapura, Kertasari,

Kab. Bandung

2) Keluhan Utama
Klien tampak sesak napas

3) Riwayat Kesehatan Sekarang

Klien tampak sesak dengan penggunanaan otot-otot pernapasan. Diperberat bila
oksigen dilepaskan dan saat menangis. Tampak sesak sedang hingg berat. Sesak
tampak disepanjang hari. Klien sudah berada di ruang perinatologi selama 10 hari.
Pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan HR=135 x/menit, RR= 61x/menit, suhu
37,1oC. Aktivitas motorik kurang. Klien tampak mampu menangis lemah bila merasa
terganggu.

4) Pengkajian Antenatal dan Intranatal

a. Prenatal
Tidak Terkaji
b. Intranatal
Proses kelahiran dilakukan pada tanggal 23 Desember 2015 secara Sectio Caesar
atas indikasi kelainan uterus yaitu bicornus uteri. Usia gestasi 33 minggu, ketuban
jernih, bayi lahir pukul 00.50 WIB yang merupakan anak pertama.
c. Postnatal
Jenis kelamin
Letak
BBL
Panjang badan
Lingkar kepala
APGARScore

: Perempuan
: Kepala
: 1695 gram
: 40 cm
: 31 cm
:

Pemeriksaan

Menit ke 1

Menit ke 5

Menit ke 10

Warna

Denyut Jantung

Reflek

Tonus Otot

Pernafasan

Jumlah

Bayi lahir tidak langsung menangis, nafas terengap-engap, segera

setelah bayi lahir langsung diletakkan di radiant warmer, diposisikan semi
ekstensi dan dibersihkan jalan nafas dari mulut dan hidung, dikeringkan dan
dirangsang taktil. Tonus otot bayi tidak ada.
5) Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Tidak terkaji
6) Riwayat Kesehatan Keluarga
Tidak terkaji
7) Genogram
Tidak terkaji

8) Kebutuhan Dasar
a.

Makan minum
Kebutuhan nutrisi bayi PTI = 110-140 kkal/kgBB
= 110 140 x 1,6kg =176 224 kkal
Takaran susu (SGM BBLR) dalam satu hari yaitu 8 x 3 cc
= 24 cc / 100ml x 81,25kkal = 19,5 kkal

b.

Kebutuhan cairan
Klien pada usia 8-13 dengan berat badan 1600gr kebutuhannya yaitu 170 x 1,6 =
272 ml/hari
Kebutuhan cairan yang masuk =
-

Cairan yang masuk adalah 80 x 1,6 cc = 128 cc/hari terdiri dari D10% : 56 cc,
D40%, NaCl 3%, KCl 46%, dan Ca Glukonas 10% (2,3 cc/jam)

c.

Aminosteril 6% 3g/kgBB/hari = 72 cc/hari (3 cc/jam)

Takaran susu dalam satu hari yaitu 8 x 3 cc = 24 cc

Eliminasi
Klien menggunakan diappers, BAK (+), BAB (+)

II. Pemeriksaan Fisik

1) Antopometri
BBL

: 1695 gram

BB sekarang : 1600 gram

PB

: 40 cm

LK

: 31 cm

LLA

: 6 cm

2) TTV
Suhu : 37,1oC
RR

: 61 x/menit

HR

: 135 x/menit

TD

:-

3) Kulit
Warna tampak keabuan, kulit tampak sianosis, tidak terdapat ikterik pada kulit, turgor
kulit buruk, lapisan lemak sangat tipis, vena tidak tampak membayang pada kulit.

4) Kepala dan Leher

Ubun-ubun besar datar dan lembut, tampak edema palpebra, bentuk kepala simetris,
tidak terdapat lesi, tidak terdapat benjolan, rambut lebat berwarna hitam, tambak
lanugo halus dan cukup banyak.
5) Mata
Letak mata simetris (Ka, Ki) , sklera tidak ikterik, konjunctiva tidak anemis, pupil
isokor, refleks berkedip baik.
6) Telinga
Pinna bergelombang baik, teraba keras. Pada telinga sebelah kanan tampak bekas luka
yang mengering di sekitar belakang telinga dan menempel ke bagian kulit lainnya.
Namun telinga sebelah kanan mampu recoil.
7) Hidung
Hidung simetris, tidak terdapat deviasi septum, tidak terdapat sekret, tidak terdapat
pernapasan cuping hidung, klien terpasang masal kanul.
8) Mulut dan Tenggorokan
Bentuk labio dan pallatum intact, mukosa bibir kering, klien terpasang OGT, bayi
tampak mamapu mengeluarkan saliva, bayi tampak mampu menelan.
9) Dada
Bayi tampak costae terlihat jelas dengan lapisan lemak yang sedikit. Pengembangan
dada simetris, tidak terdapat lesi, nampak retraksi dada saat bayi bernapas, bayi
nampak menggunakan otot otot bantuan intracosta untuk bernapas, tidak ada edema.
10) Paru-paru
Suara nafas vesikuler, RR 61 x/menit, tidak terdapat suara nafas tambahan,
pengembangan paru simetris pada kedua lapang paru.
11) Jantung
Irama jantung reguler, denyut jantung terdengar dengan DJ: 134 x/menit , CRT <3
detik, tidak terdapat pembesaran jantung.
12) Abdomen
Bentuk abdomen datar lembut, bising usus (+), tali pusat sudah terlepas, muntah (-),
hepar tidak teraba, lien tidak teraba.
13) Genitalia
Tidak terdapat kelainan pada genitalia, labia dan klitoris tampak menonjol, tidak
terdapat kelainan dalam berkemih, anus normal, BAK (+)
14) Punggung dan Ekstermitas

a. Terdapat bulu-bulu halus di bagian punggung, akral teraba hangat di bagian

ekstremitas atas dan bawah. Tampak edema dorsum pedis +/+
b. Ekstremitas atas
Bentuk ukuran simetris, pergerakan/ROM kanan/kiri bebas bergerak ke segala
arah, kemampuan menggenggam baik.
c. Ekstremitas bawah
Bentuk dan ukuran simetris, tidak terdapat deformitas ataupun kontraktur sendi,
ROM ekstremitas bawah kanan dan kiri bebas bergerak ke segala arah
III. Pemeriksaan Perkembangan (Pemeriksaan Ballard Score)
-

Score Pemeriksaan Neuromuskular

Postur ( Sikap Tubuh )

Square Window

Arm Recoil

Popliteal Angel

Scarf Sign

Heel to Ear

Total Pemeriksaan Neuromuskular

13

Score Pemeriksaan Fisik

Kulit

Lanugo

Pelantar Kaki

Payudara

Mata Telinga

Genital Wanita

Total Pemeriksaan Fisik

10

Total Pemeriksaan Ballad Score

: 23

Maturty Rating

: 33 minggu

1) Pemeriksaan Refleks
Refleks Moro (+)
Refleks Babinsky (+)
Refleks Hisap (+)
Refleks Pegang (+)
Refleks Rooting (+)

IV. Terapi
-

D10% 2,3 cc/jam

Meropenem 3 x 50 mg

Terapi O2 Nasal Kanul 0,5l/menit

V. Pemeriksaan Penunjang (Laboratorium)

HEMATOLOGI
PT-INR
Masa Prothombin (PTH)
INR
APTT
Hematologi 8 Parameter
Hemoglobin
Hematokrit
Lekosit
Eritrosit
Trombosit
Index Eritrosit
MCV
MCH
MCHC
Hitung jenis leukosit
Basofil
Eosinofil
Batang
Segmen
Limfosit
Monosit
Metamielosit
Mielosit
KIMIA KLINIK
Bilirubin Total
Bilirubin Direk
Gula Darah Sewaktu
Natrium (Na)
Kalium (K)
Kalsium (Ca bebas)

Hasil

Nilai Rujukan

Satuan

18,1
1,53
35,7

9,4-13,4
0,84-1,15
12,8-32,8

detik
Detik

16,8
50
39,200
5,01
414,000

13,5 21,5
46 62
9.400 34.000
4,76 6,95
150000 450000

g/dL
%
/mm3
Juta/uL
/mm3

99,4
33,5
33,7

85 123
28 40
29 37

fL
pg
%

0
0
1
78
11
7
1
2

0,1-1
1-6
3-5
67-87
22-37
2-10

%
%
%
%
%
%
%
%

34,04
4,27
145
135
6,6
5,50

1,0-10,5
< 0,6
40-60
135-145
3,6-5,5
4,7-5,2

mg/dl
mg/dl
Mg/dl
mEq/L
mEq/L
mEq/L

ANALISA DATA
NO

DATA

ETIOLOGI

MASALAH

1.

DS: DO:
- Suhu : 37,1oC
- RR : 61 x/menit
- HR : 135 x/menit
- BBL : 1695 gram
- BB sekarang :
- PB : 40 cm
- Nampak retraksi dada saat
bayi bernapas
- Bayi nampak menggunakan
otot otot bantuan intracosta
untuk bernapas
- Fase ekspirasi memanjang

Faktor risiko (BBLR, gemeli,

persalinan saesar)

Penyerapan cairan dalam paru

paru bayi tidak sempurna

Masih terdapat cairan dalam

paru paru bayi

Alveolus terisi cairan

Proses pertukaran gas tidak

terjadi dengan sempurna

Perlu usaha tambahan untuk

bernapas

Penggunaan otot otot

tambahan, peningkatan RR

Ketidakefektifan Pola
Nafas

imaturitas neurologis
(defisiensi surfaktan dan
ketidakstabilan alveolar)
2.

DS : DO:
PTI 33 minggu
Usia sekarang : 10 hari
Suhu : 37,1oC
Lapisan lemak subkutis sangat
tipis. Tampak costae thoraks
terlihat jelas
Permukaan kulit terkelupas
BB lahir
: 1695 gram
BB sekarang : 1600 gr
CRT > 3detik
RR : 61x/menit
HR : 135x/menit
LLA : 6 cm

Prematuritas

Pengaturan suhu tubuh belum

adekuat, lapisan lemak
subkutis minimal, kemampuan
produksi panas menurun

Mudah terpapar suhu ruangan

Tidak efektifnya
termoregulasi (hipotermi)

Risiko
ketidakefektifan
termoregulasi:
Hipotermi

3.

DS : DO :
- Usia bayi 10 hari
- Mendapatkan
perawatan
khusus di ruang perinatologi
dengan inkubator
- Leukosit 39.200/mm3

BBLR

Imaturitas fungsi imunologik

Penurunan daya imun

Resiko infeksi

Resiko Infeksi

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan pola napas berhubungan dengan imaturitas neurologis (defisiensi surfaktan

dan ketidakstabilan alveolar) ditandai oleh Suhu: 37,1oC, RR : 61 x/menit, HR: 135
x/menit, BB: 1695 gram, BB sekarang: 1600gr, PB : 40 cm, tampak retraksi dada saat bayi
bernapas, bayi nampak menggunakan otot otot bantuan intracosta untuk bernapas, fase
ekspirasi memanjang.
2. Risiko ketidakefektifan termoregulasi (hipotermi) berhubungan dengan imatur
pengendalian suhu, imatur struktur kulit ditandai oleh PTI 33 minggu, usia sekarang : 10
hari, suhu : 37,1oC, lapisan lemak subkutis sangat tipis. Tampak costae thoraks terlihat jelas,
permukaan kulit terkelupas, BB lahir
: 1695 gram, BB sekarang: 1600 gr, CRT > 3detik,
RR : 61x/menit, HR : 135x/menit, LLA : 6 cm.
3. Resiko infeksi berhubungan dengan imaturitas fungsi imunologik ditandai oleh Usia
bayi 10 hari, mendapatkan perawatan khusus di ruang perinatologi dengan inkubator, leukosit
39.200/mm3

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No.
1.

Diagnosa
Keperawatan
(1)

Tujuan
NOC:
Respiratory Status: ventilation
Vital Sign Status
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3 x 24 jam pola nafas menjadi
efektif dan teratasi dengan kriteria hasil:
Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi
dan oksigenasi yang adekuat
Memelihara kebersihan paru paru dan
bebas dari tanda tanda distress pernafasan
Menunjukkan suara nafas yang bersih,
tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu
bernafas dengan mudah, tidak ada pursed
lips)
Tanda tanda vital dalam rentang normal
Status neurologis dalam batas normal

Perencanaan
Intervensi
NIC :
1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
2. Kolaborasi pemberian O2 dengan nasal
kanul
RR x Volume tidal x 20%
61 x (10x1,6) x 20% = 292,8 ml / 1000
= 0,29 L ~ 0,3 L
3. Monitor status respirasi dan status O2
4. Catat pergerakan dada, amati
kesimetrisan, penggunaan otot
tambahan, retraksi otot supraclavicular
dan intercostal
5. Monitor suara nafas, seperti dengkur
6. Monitor pola nafas : bradipena,
takipenia, kussmaul, hiperventilasi
7. Monitor TTV, elektrolit dan status
mental

Rasional
1. Posisi yang tepat akan memperluas
lapang paru untukmengambang dan
menghirup oksigen secara maksimal
2. Pemberian O2 dengan nasal kanul akan
meningkatkan masukan O2 dan dengan
bantuan tekanan sehingga dapat
membuat paru paru menginspirasi O2
dengan maksimal
3. Status respirasi menunjukkan
keadekuatan terapi oksigen yang
diberikan
4. Penggunaan otot otot bantu
pernapasan menunjukkan kebutuhan
oksigen dalam tubuh meningkat
5. Suara dengkur menunjukkan adanya
bersihan jalan napas tidak efektif
6. Pola napas yang cepat menunjukkan
adanya kebutuhan oksigen yang kurang
adekuat
7. Tanda tanda vital merupakan hal
pertama yang menunjukkan kondisi
terkini klien, AGD merupakan
pemeriksaan yang menunjukkan kondisi
keseimbangan oksigen dalam tubuh,
untuk mengvaluasi kecukupan okigen
dalam tubuh.
8. Sianosis merupakan indikasi adanya

No.

Diagnosa
Keperawatan

Tujuan

Perencanaan
Intervensi
8. Observasi sianosis khususnya membran
mukosa

9. Kolaborasi pemberian Furosemid 1 x

1,5 mg

Rasional
gangguan perfusi ke jaringan maupun
cerebral yang perlu ditindak lanjuti
segera
9. Furosemid adalah obat yang termasuk
loop diuretic yang merupakan turunan
asam antratilat. Bekerja untuk
membuang cairan didalam tubuh yang
berlebih. Hal ini yang menyebabkan
tubuh cepat lelah, sesak nafas dan
bengkak pergelangan kaki. Indikasi
pemberian furosemid untuk

memfasilitasi reduksi cairan ginjal

dan menurunkan caiaran paru.

2.

(2)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama 2 x 24 jam termoregulasi efektif

10. Pantau efek samping dari pemberian

furosemid seperti: hipokalemia,
hiperurikemia, hiperglikemia,
efeksamping pada gastrointestinal
seperti iritasi mulut dan lambung,
anemia aplastik, leukopenia,
trombositopenia.
11. Evaluasi :
a. suara napas, status O2, pola napas,
sianosis
b. Evaluasi tanda tanda vital
c. Evaluasi nilai AGD, status
neurologis dan keseimbangan asam basa

10. Efek smping perlu diperhatikan karena

dapat memperburuk keadaan klien

1. Pertahankan lingkungan yang hangat

sesuai kebutuhan.

1. Penempatan bayi dalam infant warmer

membantu dalam mempertahankan suhu

11. Evaluasi dapat mengukur keberhasilan

terapi

No.

Diagnosa
Keperawatan

Tujuan
dengan kriteria hasil :
Suhu stabil
Akral pada ekstremitas atas dan bawah
hangat
Bayi tidak menggigil
Berat badan bayi meningkat

Perencanaan
Intervensi

2. Lakukan perlindungan untuk menjaga

panas tubuh, seperti menjaga agar kulit
bayi tetap kering dan menjaga agar
kepala bayi tertutup
3. Monitor tanda tanda vital

4. Monitor warna dan suhu kulit

5. Monitor intake dan output

6. Berikan cairan intravena sesuai anjuran

7. Monitor hidrasi seperti turgor kulit,

kelembaban membran mukosa

3.

(3)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

selam 3 x 24 jam tidak terjadi infeksi pada
klien dengan kriteria hasil:
- Tidak ada tanda-tanda infeksi

1. Pertahankan tenik aseptik sebelum

melakukan tindakan, minimal handy
pada klien.
2. Cuci tangan 6 langkah sebelum dan

Rasional
tubuh dan lingkungan bayi sehingga
meminimalisir terjadinya hipotermi
2. Mencegah kehilangan melalui evaporasi

3. Tanda tanda vital merupakan alarm

pertama yang dapat diindentifikasi
untuk menilai termoregulasi bayi
4. Warna kulit bayi dapat berubah pucat
dengan penurunan suhu tubuh yang
terjadi
5. Intake dan output bayi dapat dimonitor
untuk menunjukkan keseimbangan
cairan dalam tubuh yang dapat menjaga
suhu dalam tubuh
6. Cairan dalam tubuh dapat menjaga
termoregulasi dalam tubuh karena yang
menyimpan panas dalam tubuh berada
pada pembuluh darah
7. Turgor kulit dan kelembaban mukosa
menunjukkan hidrasi yang adekuat atau
tidak
1. Membantu mencegah resiko infeksi
(berkembangnya mikroorganisme)
2. Meminimalisir terpaparnya dengan

No.

Diagnosa
Keperawatan

Tujuan
- Jumlah leukosit dalam batas normal
- Sianosis berkurang
- Tidak ada gangguan fungsi tubuh

3.

4.
5.
6.

Perencanaan
Intervensi
sesudah kontak dengan pasien
Bersihkan tempat tidur bayi setiap hari
dan mengganti linen, serta tetap
mempertahankan lingkungan yang
bersih
Pantau adanya kenaikkan suhu dan
jumlah leukosit
Pertahankan pemberian nutrisi yang
adekuat
Pertahankan personal hygiene bayi
adekuat

7. Evaluasi adanya tanda-tanda infeksi

8. Pantau nilai leukosit

9. Kolaborasi pemberian obat:

- Meropenem 3 x 50 mg
10. Pantau selama pemberian dan efek
samping dari pemberian obat
meropenem seperti nyeri, edema, diare,
nyeri abdomen, mual, muntah.

Rasional
mikroorganisme
3. Meminimalisir berkembangnya
mikroorganisme pada tempat tidur bayi
4. Suhu dan leukosit menunjukkan tanda
infeksi
5. Nutrisi adalah salah satu faktor yang
berfungsi dalam pembentukan sistem
imun tubuh
6. Personal hygiene dapat
mempertahankan kondisi bayi tetap
bersih sehingga meminimalisir bayi
terpapar mikroorganisme
7. Deteksi dini dapat meminimalisir
terjadinya sepsis.
untuk sintesis dinding sel bakteri
8. Nilai leukosit yang meningkat
menujukan adanya proses infeksi di
tubuh klien.
9. Meropenem adalah antibiotik untuk
menghambat sintesis dinding sel bakteri
sehingga terjadi kebocoran sel bakteri
dan bakteri lisis. Indikasi pemberian
meropenem adalah untuk terapi infeksi
yang disebabkan oleh 1 atau lebih
bakteri sensitif terhadap meropenem.

IMPLEMENTASI (CATATAN KEPERAWATAN)

TANGGAL

2 Januari
2016

JAM

18.30

DIAGNOSA

IMPLEMENTASI

EVALUASI

1. Mempertahankan tenik aseptik sebelum melakukan

tindakan dengan mencuci tangan 6 langkah sebelum
dan sesudah kontak dengan pasien, memakai masker
dan sarung tangan selama kontak dengan bayi dan
minimalkan sentuhan tangan pada klien
2. Memantau adanya kenaikkan suhu
3. Memberikan nutrisi susu formula 3 cc via sonde

1. Tidak ada tanda tanda infeksi pada bayi

setelah selesai tindakan

1. Memonitor tanda tanda vital

2 Januari
2016

18.30

2. Mencatat pergerakan dada, amati kesimetrisan,

penggunaan
otot
tambahan,
retraksi
otot
supraclavicular dan intercostal
3. Memonitor suara nafas
4. Memastikan nasal kanul terpasang dengan benar dan
mengecek air di tabung oksigen

2 Januari
2016

18.30

1. Memonitor warna dan suhu kulit

2. Memonitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban
membran mukosa
1. Memonitor tanda tanda vital

3 Januari
2016

22.00

2. Mencatat pergerakan dada, amati kesimetrisan,

penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular
dan intercostal

2. Suhu 36,8C
3. Seluruh susu formula masuk via sonde,
tidak terjadi muntah selama dan setelah
pemberian susu formula
1. State 4, Suhu 36,8C, Nadi 148x/menit, RR
48x/menit
2. Pergerakan dada simetris pada kedua lapang
paru, bayi masih ada retraksi intra costa
dalam bernapas, tidak ada penggunaan
pernapasan cuping hidung
3. Tidak ada suara napas tambahan
4. Nasal kanul sering lepas sehingga dilakukan
fiksasi ulang sehingga pemberian O2
optimal.
1. Bayi masih tampak sianosis pada kulit bayi
terutama di bagian bibir, kulit teraba hangat
2. Turgor kulit buruk, kering, tampak
terkelupas, akral teraba hangat, mukosa bibir
lembab.
1. Suhu 37,3C, Nadi 120x/menit, RR
24x/menit
2. Pergerakan dada simetris pada kedua lapang
paru, bayi masih ada retraksi intra costa
dalam bernapas, bayi tampak sulit bernapas,
tidak ada pernapasan cuping hidung

PARAF

TANGGAL

JAM

DIAGNOSA

IMPLEMENTASI
1. Mengevaluasi tanda tanda infeksi

3 Januari
2016

22.00

3
2. Melakukan oral hygiene pada bayi
1. Mengevaluasi tanda tanda vital
2. Memonitor warna dan suhu kulit

3 Januari
2016

22.00

3. Memonitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban

membran mukosa

4. Melakukan observasi setiap 1 jam sekali karena dipagi

hari klien mengalami apneu
1. Memantau puasa klien
4 Januari
2016

06.30

4 Januari
2016

06.30

4 Januari
2016

06.30

EVALUASI
1. Suhu 36,8, tidak ada tanda tumor, rubor,
kalor, dolor, dan fungsiolaesa pada tubuh
bayi
2. Mulut klien bersih, tidak nampak jamur
pada mulut klien, mukosa lembab
1. Suhu 36,8C, Nadi 148x/menit, RR
64x/menit, bayi tampak ada penurunan
kesadaran
2. Tidak nampak sianosis pada kulit bayi, kulit
teraba hangat
3. Turgor kulit baik, lembab, tidak ada
kekeringan, akral teraba hangat, mukosa
lembab
4. Observasi
yang
dilakukan
adalah
mengevaluasi RR dan HR
1. Puasa dilakukan sejak pagi hari di tanggal 3
Januari 2016 atas indikasi

3
2. Memantai klien dengan OGT dekompresi
1. Memandikan bayi dan perineal care pada bayi
2.
1. Mengevaluasi tanda tanda vital
2. Memonitor warna dan suhu kulit
3. Memonitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban
membran mukosa

2. Tampak
cairan
keluar
berberwarna
kecoklatan 2 -3 cc
1. Tidak terjadi hipotermi setelah mandi, tubuh
bayi bersih dan perineal bayi berssih
1. Suhu 37,1C, Nadi 152x/menit, RR
66x/menit.
2. Tidak nampak sianosis pada kulit bayi, kulit
teraba hangat
3. Turgor kulit baik, lembab, tidak ada
kekeringan, akral teraba hangat, mukosa
lembab

PARAF

EVALUASI (CATATAN PERKEMBANGAN)

TANGGAL

JAM

DIAGNOSA

4 Januari
2016

06.30

4 Januari
2016

06.30

4 Januari
2016

06.30

EVALUASI
S: O:
- Suhu 37,1C, Nadi 152x/menit, RR
66x/menit.
- Pergerakan dada simetris pada kedua
lapang paru, bayi masih ada retraksi
intra costa dalam bernapas, tidak ada
penggunaan pernapasan cuping hidung
- Tidak ada suara napas tambahan
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
S: O:
- Suhu 37,1C, Nadi 152x/menit, RR
66x/menit.
- Sianosis masih ada pada kulit bayi, kulit
teraba hangat
- Turgor kulit buruk, tampak kering, kulit
terkelupas akral teraba hangat, mukosa
lembab
A: Masalah Belum Teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
S: O:
- Suhu 36,7C
- Klien didiagnosa sepsis neonaturum
- Klien dipuasakan
- OGT Dekompresi kecoklatan
A: Masalah Belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi

PARAF