You are on page 1of 46

Sindromul de canal carpian

DEFINITIE
Sindromul de canal carpian (SCC) este o entitate clinica determinata de
compresiunea nervului median la nivelul articulatiei pumnului, cel mai des intalnit tip de
neuropatie de compresie. Este caracterizat de durere, parestezie si scaderea fortei musculare in
teritoriul inervat de catre nervul median si la ora actuala are o gama de tratamente chirurgicale si
nechirurgicale cu rezultate excelente.
El este atat de frecvent in unele tari (Franta, Belgia, Germania, etc.) incat a ajuns sa fie
considerat 'apendicita' in chirurgia mainii (Tubiana, 1991). Multe dintre cazuri se datoreaza si
sunt provocate de miscari repetitive de grasping si manipulare manuala. Relatia dintre SCC si
munca este controversata insa; in multe tari muncitorii afectati de aceasta boala in contextul
muncii beneficiaza de concediu si compensatii financiare. La nivel mondial sindromul de canal
carpian este responsabil de cheltuirea de miliarde de Euro ca despagubiri pentru muncitori.

ISTORIC
In tara noastra SCC trece de multe ori neobservat, simptomatologia sa fiind deseori
considerata drept corolar la o serie de afectiuni ale pumnului sau, si mai frecvent,este clasat in
categoria bolilor reumatismale, pentru care se fac repetate infiltratii cu cortizon.
In anul 1854, Sir James Paget raporteaza pentru prima oara un caz de compresie de nerv
median secundara unei fracturi distale a radiusului. Entitatea clinica de SCC a fost
individualizata din 1880 de catre James Putnam din Boston, care a prezentat un grup de 37 de
pacienti ce prezentau durere si parestezie in teritoriul de inervatie al nervului median. Abia in
1912, Pierre Marie si Charles Foix arata ca singurul tratament eficient pentru inca nedenumita
conditie este sectionarea ligamentului inelar anterior al carpului/transvers al carpului
(LIAC/LTC). Termenul de SINDROM DE CANAL CARPIAN a fost folosit prima oara in
anul 1938. Patologia a fost identificata de catre medicul George S. Phalen de la Cleveland Clinic
dupa ce lucreaza cu un grup de pacienti in anii 1950 si 1960. In anii 1990, datorita cresterii
numarului de slujbe de birou, SINDROMUL DE CANAL CARPIAN a devenit cunoscut si
publicului general.
Dupa primele rapoarte a urmat o munca indelungata intinsa pe parcursul anilor ulteriori
atat in vederea descrierii semnelor si simptomelor ce apartin si constituie SINDROMUL DE
CANAL CARPIAN cat si pentru identificarea modalitatilor optime de tratament.

Inervatia membrului superior

PLEXUL
BRAHIAL

Inervatia membrului superior este asigurata de plexul brahial. Numai mici portiuni ale
regiunilor proximale sunt inervate motor (mm. trapez, ridicatorul scapulei) sau senzitiv (pielea
umarului) de ramuri descendente din plexul cervical.
Plexul brahial, format din anastomozele rr. anterioare ale nn. spinali C 5 - T1, are forma
unui triunghi cu baza cu baza in regiunea laterala a gitului si virful in axila. Ramurile anterioare
ale nn. spinali C5 - T1 se unesc in trunchiurile plexului. Astfel, rr. anterioare din C5 si
C6 formeaza trunchiul superior, r. anterioara a lui C7 formeaza trunchiul mijlociu iar rr. anterioare
din C8 si T1 se unesc in trunchiul inferior. La scurta distanta dupa formarea lor, trunchiurile se
divid in cate doua ramuri, una anterioara si alta posterioara. Toate diviziunile posterioare se
unesc in fasciculul posterior. Diviziunile anterioare ale trunchiurilor superior si mijlociu se unesc
in fasciculul lateral, asezat lateral si anterior de a. axilara, iar diviziunea anterioara a trunchiului
inferior, cea mai groasa, formeaza fasciculul medial, situat medial si anterior de a. axilara.
Fasciculul posterior da nastere la doua rr. terminale ale plexului brhahial (nn. radial si axilar), iar
celelalte fascicule, dupa ce dau rr. colaterale si terminale (nn. ulnar, musculocutanat, cutanat
antebrahial, etc.), se undesc anterior de a. axilara formind cel mai volumios nerv al membrului
superior n. median. Dispozitia fasciculelor plexului prevesteste distributia ulterioara a rr. ce se
vor forma din ele (din fasciculul posterior se formeaza nervi pentru fata posterioara, extensoare a
membrului, iar din cele medial si lateral pentru fata anterioara). R. anterioara a lui c 5 primeste o
anastomoza de la r. anterioara a lui C4, iar r. anterioara a lui T1 trimite o anastomoza la r.
anterioara a lui T2. Plexul brahial contine si rr. vegetative care ajung fie la rr. anterioare ale lui

C5 C6 pe calea rr. comunicante ale gg. cervical simpatic mijlociu, fie la rr. anterioare ale lui
C7 T1, venind de la gg. cervical simpatic inferior.

Plexul brahial
Topografic, plexul brahial prezinta o parte supraclaviculara si o parte infraclaviculara.
Din prima pornesc nn. dorsal al scapule, toracic lung, sublcavicular si suprascapular. Partea
infraclaviculara incepe la trecerea plexului prin spatiul dintre prima coasta si clavicula. Medial
de el se afla a. sublcavie. Distal, fasciculele plexului se gasesc posterior, lateral si respectiv
medial de a. axilara. Rr. plexului brahial pot fi impartite dupa teritoriul de distributie si dupa
modul de ramificare. Dupa teritoriu se clasifica in nn. ai centurii scapulare, ai extremitatii libere
si ai peretelui toracic. Dupa modul de ramificare se impart in nn. terminali (median, ulnar,
musculocutan, radial, axilar si cutanati brahial si antebrahial mediali) si nn. colaterali
(subscapular, pectorali si toracic lung).

Plexul brahial pe cadavru

NERVUL MEDIAN
Nervul median (C5 T1) este cel mai voluminos nerv al plexului brahial. El se desprinde
in axila din fasciculele lateral (principalul contingent de fibre) si medial al plexului brahial,
prin radacina lateralasi respectiv mediala, care se unesc anterior si lateral de a. axilara. Nervul se
afla la inceput pe fata anterioara a m. subscapular, medial de m. coracobrahial. Coboara, avand
posterior tendoanele mm. latissimus dorsi si rotund mare, medial de m. coracobrahial pe care il
incruciseaza. Apoi se aseaza medial de mm. brahial si biceps brahial. La brat el insoteste vasele
brahiale. Fata de artera este situat (proximal) anterior si lateral, dar o incruciseaza apoi pe
dinainte, asezandu-se medial de ea. Impreuna cu vasele brahiale trece prin santul bicipital
medial, pe sub expansiunea aponevrotica a m. biceps si apoi printre originile m. rotund pronator.
In continuare trece sub arcada de origine a m. flexor superficial al degetelor, in spatiul dintre
acesta si mm. flexori profund al degetelor si lung al policelui.

In partea distala
a antebratului devine
mai superficial, fiind
asezat
profund
de
tendoanele mm. flexor
radial al carpului si lung
palmar. Trece pe sub
retinaculul
flexorilor,
anterior de tendoanele
mm.
flexori
ai
degetelor.
El
da
urmatoarele ramuri:

rr.
musculare pentr
u mm. anteriori
ai antebratului
(cu exceptia m.
flexor ulnar al
carpului si a
partii mediale a
m.
flexor
profund
ai
degetelor), mm.
eminentei tenare
(in afara de
adductor si de
partea profunda
a m. scurt flexor
al
policelui)
precum si pentru
primii
doi
lombricali;

n.
antebrahial
interosos
anterior ia
nastere sub m.
rotund pronator,
se alatura arterei
omonime, merge
pe
membrana
interosoasa
inervand mm.
profunzi din loja
anterioara
a
antebratului;

r. palmara a n. median paraseste n. median, proximal de retinaculul flexorilor si inerveaza


pielea eminentei tenare si a palmei;

nn. digitali palmari comuni in numar de trei, se gasesc in primele trei spatii interosoase
intre tendoanele flexorilor (posterior) si arcul palmar superficial cu aponevroza palmara
(anterior). In spatiile interosoase se impart in nn. ditigali palmari proprii (cate doi pentru
fiecare spatiu), care inerveaza cutanat fata anterioara a degetelor I III si jumatatea
laterala a fetei anterioare a inelarului. La nivelul articulatiilor interfalangiene proximale
ale degetelor II IV se desprind rr. digitale pentru ultimele doua falange ale acestor
degete. Ramura din spatiul III interosos da o r.
comunicanta cu n. ulnar.

Nervul median la
cadavru

MUSCULATURA
INVERVATA DE
MEDIAN

NERVUL

Nervul median este responsabil


pentru inervatia motorie a unor muschi ai antebratului precum si de la niveulul mainii, muschi
din componenta eminentei tenare si hipotenare, dupa cum urmeaza:

La nivelul antebratului exista trei grupe de muschi: anteriori, posteriori si laterali.


Dintre acestia primii beneficiaza de intervatia nervului median.
Muschii anteriori ai antebratului sunt dispusi in patru planuri. In planul superficial,
dinspre lateral spre medial sunt mm.: rotund pronator, flexor radial al carpului, palmar lung si
flexor ulnar al carpului; in planul al doilea: muschiul flexor superficial al degetelor; in planul al
treilea: mm. flexor profund al degetelor si lung al policelui, iar in planul profund, muschiul patrat
pronator.
Acesti muschi sunt inervati de nervul median cu exceptia m. flexor ulnar al carpului si a
fasciculului medial al m. flexor profund al degetelor care sunt inervati de n. ulnar.

M. rotund pronator are origine pe epicondilul medial prin capul humeral, pe procesul coronoid
din capul ulnar si pe septul care il separa de m. flexor radial al carpului; se insera pe fata laterala
a radiusului in treimea ei mijlocie.
Raporturi: acopera m. brahial si m. flexor superficial al degetelor. Lateral, formeaza cu m.
brahioradial un unghi deschis superior in care se gasesc m. biceps brahial, m. brahial, n. radial si
a. brahiala. La acest nivel n. median paraseste vasele brahiale cu care a coborat de-a lungul
bratului, angajandu-se intre fasciculele de origine ale m. pronator rotund.
Actiune: este flexor al antebratului si pronator.

Muschii superficiali ai antebratului


M. flexor radial al carpului are originea pe epicondilul medial, pe fascia antebrahiala si pe
septurile intermusculare invecinate; se insera pe fata antebrioara a bazei metacarpianului II.
Raporturi: acopera m. flexor superficial al degetelor. Lateral se gaseste m. rotund pronator, care
merge divergent fata de m. flexor radial al carpului, astfel ca la jumatatea antebratului tendonul
acestuia coboara flancat lateral de tendonul m. brahioradial si medial de cel al m. palmar lung. In
santul delimitat de tendoanele mm. brahioradial si flexor radial al carpului se afla vasele radiale
si ramura superficiala a n. radial, iar in santul dintre tendonul m. flexor radial al carpului si cel al
m. palmar lung trec tendoanele m. flexor superficial al degetelor si n. median. Tendonul m.
flexor radial al carpului trece printr-un canal osteofibros, canalul carpian, impreuna cu
tendoanele mm. flexori ai degetelor si n. median spre palma.
M. palmar lung are originea pe epicondilul medial, pe fascia antebratului si pe septurile
intermusculare, care il separa de ceilalti muschi. Tendonul sau lung, ajuns la nivelul articulatiei
radiocarpiene se desface in doua portiuni: mediala, care se prinde pe originea muschilor
eminentei hipotenare, pe aponevroza palmara superficiala si pe retinaculul flexorilor si laterala,
care se prinde pe originea mm. tenari.
Raporturi: acopera m. flexor superficial al degetelor, iar distal n. median.
Actiune: este flexor al mainii si tensor al aponevrozei palmare.
M. flexor ulnar al carpului este inervat de n. ulnar.
M. flexor superficial al degetelor are originea pe epicondilul medial si pe marginea mediala a
procesului coronoid, ambele origini alcatuind capul humeral si prin capul radial pe fata
anterioara a radiusului in treimea mijlocie. Fibrele sale alcatuiesc un corp muscular lat. La unirea
treimii mijlocii cu cea inferioara a antebratului, corpul muscular se continua cu patru tendoane
care trec pe sub retinaculul flexorilor ocupand planul cel mai superficial. Fiecare tendon se
imparte la baza degetului respectiv in doua fisii care trec lateral si median, prinzandu-se pe fetele
laterale ale bazei falangei mijlocii.
Raporturi: acopera m. flexor profund al degetelor, intre ei aflandu-se n. median si vasele
ulnare. Se angajeaza sub retinaculul flexorilor insotit de tendoanele mm. flexor profund al
degetelor, lung flexor al policelui si n. median, care sunt situati mai profund. In aceasta portiune
o teaca sinoviala (vagina) faciliteaza alunecarea tendoanelor. In palma tendoanele sale sunt
acoperite de arcul arterial palmar superficial, aponevroza palmara superficiala si piele. Profund
se gasesc tendoanele flexorului profund. La degete, tendoanele sale se angajeaza impreuna cu
tendonul m. flexor profund al degetelor. In acest canal, tendonul m. flexor superficial isi pierde

profilul cilindric devenind pe fata posterioara


concav transversal, ca un jghiab in care sta
tendonul flexorului profund. Printre fasciculele
care se insera pe falanga mijlocie trece
tendonul m. flexor profund, spre falanga
distala. Se creeaza astfel o imagine de
butoniera lunga, oblica, in tendonul superficial
care permite tendonului flexorului profund sa
treaca dintr-un plan posterior primului, intrun plan anterior. In tecile fibroase, tendoanele
flexorului superficial aluneca liber, avand o
excursie mare, ampla, desi sunt totusi legate de
fetele palmare ale falangelor prin formatiuni
conjunctive laxe, purtatoare de vase nutritive
(mezotendoane).
Actiune: este in primul rand flexor al falangei
mijlocii a degetelor II V. Secundar este flexor
al degetelor pe mana, al mainii pe antebrat si al
antebratului pe brat.
M. flexor profund al degetelor are originiea
pe cele superioare ale fetei anterioare a ulnei,
pe membrana interosoasa si pe fata anterioara a
radiusului, medial si sub tuberozitatea radiala.
Fibrele sale converg intr-un corp muscular
lateral care se continua de la jumatatea
antebratului cu patru tendoane. Partea
tendinoasa a sa incepe mai proximal decat cea a
precedentului. Cele patru tendoane ale sale
coboara posterior de cele ale flexorului
superficial prin tunelul osteofibros determinat
de retinaculul flexorilor si se raspandesc in
palma spre cele patru degete (II V), dupa ce
ofera puncte de origine pentru mm. lombricali.
Dupa ce trec prin butonierele formate de
tendoanele m. flexor superficial, se insera pe
fata palmara a bazei falangei distale a degetelor
II V.
Raporturi: anterior se afla n. median si vasele
ulnare, acoperite de m. flexor superficial al degetelor, iar posterior, membrana interosoasa si m.
patrat pronator. Medial se gasesc m. flexor ulnar al carpului si manunchiul vasculonervos ulnar,
iar lateral manunchiul vasculonervos interosos si m. flexor lung al policelui. Dupa trecerea prin
canalul carpian si prin palma, unde are raporturi posterioare cu arcul palmar arterial profund,
tendoanele acestui muschi trec pe fata palmara a falangelor, in raport cu tendoanele flexorului
superficial.
Actiune: actiunea sa principala este de flexie a falangei distale. Celelalte actiuni se confunda cu
ale flexorului superficial, cu exceptia flexiei antebratului pe brat.

Sectiune transversa prin antebrat, treimea medie


Muschii profunzi ai antebratului

M. flexor lung al policelui are originea pe


fata anterioara a radiusului in proximale si pe partea laterala a membranei interosoase. Corpul
muscular este relativ scurt, de la jumatatea antebratului continuandu-se cu un tendon care trece
prin canalul carpian pentru a se angaja in palma medial de eminenta tenara. Insertia se face pe
fata anterioara a bazei falangei distale a policelui.
Raporturi: este acoperit anterior de mm. flexor superficial al degetelor si flexor radial al
carpului, iar distal de m. brahioradial. Intre acesti muschi si lungul flexor al policelui se afla
vasele radiale si ramura superficiala a n. radial. Posterior se afla radiusul, membrana interosoasa,
iar distal m. patrat pronator. Medial se afla m. flexor profund al degetelor. In canalul carpian
tendonul sau este plasat cel mai lateral. In palma merge de-a lungul marginii mediale a eminentei
tenare intr-un sant format de cele doua fascicule ale m. flexor scurt al policelui.
Actiune: este flexor al ultimei falange a policelui si secundar al primei falange pe metacarpianul
I.
M. patrat pronator are originea pe marginea anterioara si mediala in patrimea inferioara a ulnei
si insertia pe fata anterioara a radiusului in sfertul distal pina aproape de marginea sa anterioara.
Raporturi: posterior vine in raport cu radiusul, ulna si membrana interosoasa. Anterior peste el
trec tendoanele mm. flexor ulnar al carpului si flexorilor degetelor.
Actiune: este pronator al antebratului.

La

nivelul

mainii n.

median
inerveaza muschi din componenta eminentei
tenare precum si muschii lombricali.
Muschii eminentei tenare sunt muschi ce
se grupeaza lateral intr-o proeminenta vizibila la
suprafata si sunt reprezentati de:
M. scurt abductor al policelui cu originea pe
tuberculul navicularului si al trapezului, pe
retinaculul flexorilor si pe tendonul m. lung
abductor al policelui. Se insera pe fata laterala a
bazei falangei proximale a policelui. O
expansiune a tendonului sau se prinde pe
tendonul extensorului scurt al policelui.
Raporturi: este superficial.
M. scurt flexor al policelui are originea prin
capul superficial pe retinaculul flexorilor si prin
capul profund pe trapez, pe teaca fibroasa a
flexorului radial al carpului, trapezoid si os
capitatum. Se insera prin capul superficial, situat
lateral, pe marginea laterala a bazei falangei
proximale a policelui, iar prin cel profund, situat
medial, pe marginea mediala a bazei falangei
proximale a policelui. Inainte de a se prinde pe
falanga, cele doua fascicule se insera pe
sesamoidul metacarpofalangian corespunzator.
Raporturi: acopera mm. opozant si adductor al
policelui. Printre cele doua fascicule ale sale trece
m. lung flexor al policelui.
Actiune: roteaza metacarpianul I in jurul axului
sau longitudinal si il deplaseaza anterior si
medial; ajuta mm. scurt abductor al policelui si
opozant.
M. opozant al policelui are originea pe
retinaculul flexorilor si pe trapez si se insera pe
partea laterala a fetei palmare a metacarpianului
I.
Actiune: aduce metacarpianul I medial si
anterior, rotindu-l medial in jurul axului sau
longitudinal. Prin actiunea sa si a muschilor
precedenti, la care se adauga cea a muschiului lung abductor al policelui, se realizeaza opozitia
policelui, adica plasarea sa anterioara fata de fetele palmare ale celorlalte degete.
M. adductor al policelui, cel mai profund si intins muschi al regiunii, este inervat de n. ulnar.

Muschii mainii

Miscari realizate cu ajutorul nervului median

Mm. lombricali sunt in numar de patru, dispusi in plan superficial. Originea lor este pe
tendoanele m. flexor profund al degetelor in felul urmator: primul lombrical pe fata laterala a
tendonului pentru index, al doilea pe fata laterala a tendonului pentru medius, al treilea pe fata
mediala a tendonului pentru medius si pe cea laterala a tendonului pentru inelar si al patrulea pe
fata mediala a tendonului pentru inelar si pe cea laterala a tendonului pentru degetul mic. Insertia
se face pe fata laterala a articulatiei metacarpofalangiene a ultimelor patru degete si pe tendonul
extensorului comun al degetului respectiv.
Lombricalii sunt acoperiti la nivelul palmei de tendoanele m. flexor superficial al
degetelor, de arcul arterial palmar superficial si acopera spatiile interosoase. La nivelul
articulatiei metacarpofalangiene au posterior ligamentul transvers metacarpian, iar anterior
vasele si nervii colaterali ai degetelor.
Cei doi lombricali laterali sunt inervati de nervul median, pe cand cei doi mediali sunt
inervati de catre ulnar.

Ca actiune lombricalii sunt flexori ai primei falange si extensori ai ultimelor doua falange
ale degetelor II V.

Anatomia canalului carpian


Canalul carpian este reprezentat de spatiul de la nivelul mainii care se afla intre
retinaculul flexorilor si oasele carpului.

Retinaculul flexorilor si canalul carpian

RETINACULUL FLEXORILOR
La nivelul articulatiei radiocarpiene fascia antebratului formeaza doua chingi fibroase,
dispuse transversal, numite retinaculul flexorilor anterior respectiv al extensorilor posterior.
Retinaculul flexorilor se ininde de la tuberculul scafoidului si al trapezului pana la
pisiform si carligul osului cu carlig. El este format la suprafata din fibre verticale si oblice, iar
profund din fibre transversale care formeaza ligamentul transvers al carpului. Acest ligament
delimiteaza impreuna cu carpul canalul carpian, prin care trec tendoanele mm. flexori ai
degetelor si n. median spre palma. De pe fata sa profunda se desprinde un sept fibros care se
insera pe navicular, trapezoid si capitat, determinand formarea unui canal lateral pentru tendonul
m. flexor radial al carpului si a altuia medial pt n. median si tendoanele mm. flexori.

Sectiune transversa prin mana la nivelul canalului carpian

Retinaculul flexorilor se continua cu fasciile tenara si hipotenara. Pe fata lui anterioara se insera
m. lung palmar, iar inferior constituie originea mm. tenari si hipotenari. Anterior de el trec vasele
si n. ulnar. In acelasi plan cu retinaculul flexorilor se gasesc tendoanele mm. brahiradial, flexori
radial si ulnar ai carpului.

CANALUL CARPIAN

Spatiul
canalului
carpian este delimitat astfel:

anterior
de
retinaculul
flexorilor care se intinde de la
oasele hamat si pisifor, medial,
catre lateral pana la scafoid si
trapez;

proximal de linia ce trece prin


osul pisiform si tuberculul
scafoidului;

distal de linia determinata de


carligul osului hamat si
tuberculul trapezului;

posterior de catre
carp.

Continutul canalului
carpian
M. palmar lung trece in fata retinaculului pentru a se continua cu fascia palmara.
Ramura palmara cutanata a nervului median, care inerveaza pielea de la baza eminentei tenare, ia
nastere la mica distanta proximal de retinacul, patrunde prin fascia profunda si adopta un traseu
superficial catre retinacul ca ulterior sa ajunga la piele. Aceasta ramura, datorita dispozitiei ei, nu
este afectata in sindromul de canal carpian.

Tunelul carpian are urmatorul continut:

nervul median; Ramura motorie a nervului median ia nastere chiar sub sau imediat distal de
ligament, il depaseste si ajunge la muschii eminentei hipotenare si cei doi lumbricali laterali.

muschii flexor lung al policelui, flexor profund al degetelor si flexor superficial al degetelor.
Ramura motorie a nervului median ia nastere chiar sub sau imediat distal de ligament, il
depaseste si ajunge la muschii eminentei hipotenare si cei doi lumbricali laterali.

Epidemiologie
Sindromul de canal carpian este relativ comun si des intalnit in populatia generala. In
trecut a fost raportat ca aparand ulterior unei traume la nivelul incheieturii; a fost de asemenea
descris ca o progresie graduala de simptome ce survin la femei de varsta mijlocie. Ca nou tip de
populatie cu risc de a dezvolta aceasta boala au fost raportati si muncitorii din sectorul industrial,
ale caror maini si incheieturi sunt constant supuse miscarilor repetitive si diverselor traume.
Exista o sumedienie de controverse cu privire la necesarul de elemente descoperite clinic
si electrofiziologic necesare pentru a pune diagnosticul de sindrom de canal carpian. Totusi, in

ciuda acestor controverse, au fost conduse cateva studii de screening in vederea determinarii
prevalentei SCC in populatia generala. Astfel, in Olanda, prevalenta SCC nou detectat a fost de
5,8 % la femei si de 0,6 % la barbati. In Suedia, prevalenta generala a bolii a fost de 2,7 %.
Aceste studii de prevalenta au avut la baza criterii clinice si electrofiziologice si reprezinta,
probabil, ratele minime estimate ale prevalentei.
In primul studiu populational al sindromului de canal carpian, varsta medie de diagnostic
la barbati a fost descoperita ca fiind 50 de ani iar la femei de 51 de ani, femeile furnizand 78,5 %
din totalul cazurilor. La ora actuala la muncitorii tineri, indiferent de sex, sunt incriminate
miscarile repetitive efectuate in cadrul muncii, in ce priveste aparitia simptomelor neuropatiei de
compresie. Foarte frecvent, in Europa si mai ales Statele Unite, aceasta boala face subiectul
proceselor juridice pentru compensatie a muncii si al ostilitatilor managementului muncii, fiind
responsabila de cheltuirea a miliarde de Euro anual. Cand factorii de ordin psihologic si
economic devin semnificativi, este impreios necesara si chiar critica demonstrarea si obiectivarea
unei patologii nervoase, inaintea luarii in considerare a interventiei chirurgicale. Industria se afla
in continua cercetare a unor mijloace fiabile de screening in identificarea pacientilor cu risc
crescut. Screeningul la angajare este controversat si poate duce la practici discriminatorii.
Suprafata redusa a canalului carpian nu a fost identificata printre factorii de risc ai acestei boli.
Singurii factori de risc identificati pana in prezent sunt: sexul feminin, sarcina, diabetul si artrita
reumatoida. Factori in relatie cu activitatea fizica sunt miscarile repetitive, forta lor, stresul
mecanic, pozitia vicioasa, vibratiile si temperatura. Acestia par totusi a fi inconstanti iar
mecanismele prin care produc neuropatie de compresie ramane inca necunoscut pe deplin. Nu
este universal acceptat ca factorii ocupationali joaca un rol determinant in aparitia SCC, unele
studii gasind foarte putine dovezi ca SCC ar putea fi cauzat de munca. O problema semnificativa
este reprezentata de faptul ca majoritatea cazurilor de SCC presupuse a fi cauzate de activitati
ocupationale sunt insotite de alte afectiuni ale tendoanelor/muschilor membrelor superioare, ce
sunt dificil de etichetat in absenta unui diagnostic precis. Un studiu a concluzionat ca SCC este
strans corelat cu stilul de viata si disciplina propriei stari de sanatate a pacientilor, dar este doar
marginal legata de activitatile de la locul de munca. Aceasta afirmatie este sustinuta de un alt
studiu care indica faptul ca 81,52 % dintre variatiile explicabile ale conducerii incetinite a
nervului median s-au datorat indicelui de masa corporala, varstei si raportului adancime/latime a
incheieturii mainii; numai 8,29 % din cazuri s-au datorat factorilor ocupationali.
Modificarea epidemiologiei catre un context legat de locul de munca al pacientului
pretinde o modificare compensatorie din partea medicului cu privire la administrarea acestei
conditii. Chirurgii trebuie sa reziste tentatiei de a decide cu prea mare usurinta abordarea
chirurgicala si riscului de a cadea in capcana tratarii unei boli mai degraba decat a unui pacient
pe de-a intregul. Aceasa poate fi infaptuita printr-o discutie timpurie cu pacientul spre a
determina toti factorii de risc; sindromul nu trebuie atribuit din prima factorilor de la locul de
munca. Un rezultat mult mai bun este mai de graba obtinut daca pacientului nu i se permite sa
ramana pasiv ci sa participe din plin la procesul de reabilitare. Progresul in directia corectarii
obezitatii, consumului exagerat de alcool, fumatului sunt dovezi de incredere cu privire la
complianta, motivatia si determinarea pacientului.
Fara indoiala totusi ca etiologia sindromului de canal carpian si relatia sa cu locul de
munca va fi inteleasa mai bine in deceniile ce urmeaza.

Etiologie
Etiologia sindromului de canal carpian este multifactorila, influentata in diverse grade
atat de factori locali cat si sistemici. Simptomele din SCC sunt date de compresia nervului

median la nivelul incheieturii mainii, cu ischemie si cu afectarea transportului axonal. Compresia


este rezultatul cresterii presiunii in interiorul canalului carpian.
Diferitele structuri histologice si caracteristicile mecanice ale tendoanelor LIAC,
peretelui osos carpian in raport cu nervul median sunt net in defavoarea nervului, susceptibil de a
fi comprimat in interiorul CC la cele mai mici variatii presionale la care este adaptat. Masurarile
presiunii intracanalare au aratat ca valorile fiziologice sunt cuprinse intre 222 si 400 mm H 20
(Kuhlmann si Tubiana, 1978). Exista parerea ca de la o anumita limita a hiperpresiunii
intracanalare crescuta de diverse procese patologice inflamatorii sau tumorale, nervul median
intra in suferinta, limita presionala variind de la individ la individ (Lundborg, 1988).
Compresia nervului afecteaza direct fluxul sangvin intraneural. O presiune joasa de 20-30
mm Hg determina intarzierea fluxului sangvin venular in interiorul nervului. La 30 mm Hg apare
afectarea transportului axonal. La 40 mm Hg apar modificari neurofiziologice manifestate ca
disfunctie motorie si senzoriala. Cresterea suplimentara a presiunilor determina sporirea
blocajului senzorial si motor. La 60-80 mm Hg se poate oberva oprirea completa a fluxului
sangvin intraneural. Un studiu a relevat o presiune medie intracanalara de 32 mm Hg la pacientii
cu sindrom de canal carpian, in comparatie cu 2 mm Hg in cazul grupului de control.
Studiile in dinamica facute prin RMN arata ca flexia si extensia pumnului la peste 45
duc la crestere importanta a presiunii in CC (Horch si colab., 1997).
Etiopatogenia SCC poate fi grupata in trei categorii: reducerea capacitatii continatorului,
cresterea de volum a continutului (ex. macrodactilia) si idiopatice (Notterman 1975).
Dupa Lantz (1991) etiologia SCC este grupata ca frecventa astfel: idiopatica 85%,
reumatoida 9%, posttraumatica 6% si alte etiologii. Totusi, in patogenia SCC considerate
idiopatice se intalnesc frecvent in antecedente micro-traumatisme repetate, profesionale sau
casnice, cum ar fi frecventa mai mare a sindromului laspalatorese (Rusu, 1983). Razemon (1983)
pe 372 de SCC operate, gaseste: forme idiopatice 222, reumatismale 68, traumatice 41, anomalii
anatomice 11 si tumorale doua.
Cauzele traumatice cele mai frecvente au fost legate de fracturile extremitatii inferioare
ale radiusului, urmate de luxatiile carpului, contuzii si entorse, plagi si arsuri ale regiunii fara
leziune nervoasa initiala (Razemon, 1983). SCC poate coexista cu alte afectiuni: sindrom algoneurodistrofic, maladie Dupuytren, tendinita nodulara (deget in resort), sindrom de canal Guyon,
maladia Raynaud, cervicartroza, tuberculoza (Suso, 1988), diabet, insuficienta renala (Iselin,
1983), polineuropatie (Clayburgh, 1987).
SCC se poate intalni in cadrul sindroamelor de compresiune etajata ('duble crush
syndrome'), cea mai frecventa fiind asocierea cu sindromul de defileu scalenic (Hurst, 1985). In
acest caz nervul median este comprimat la un nivel secundar, la distanta de incheietura, astfel
scazand pragul nervului median pentru producerea simptomelor din SCC. Daca un nerv este
comprimat la mai multe niveluri, el poate fi elongat in urma miscarii normale din articulatie. In
plus fata de presiune, tractiunea sau alungirea pot produce alterari ale circulatiei intraneurale. O
elongatie de 8% poate avaria fluxul venular iar una de 15% poate suprima complet
microcirculatia de la nivelul nervului.

Sindrom
de
canal
carpian
determinat de
macrodactilie

O
multime
de
conditii si boli
sistemice
se
asociaza
cu
sindromul de
canal carpian.
Acestea pot sa
afecteze
in
mod direct sau
indirect

microcirculatia, pragurile presionale pentru conducere nervoasa, sinteza celulara si a corpilor


neuronali, transportul axonal sau presiunea in lichidul interstitial. Perturbarile din sistemul
endocrin, ca de exemplu cele din diabet sau hipotiroidism, sau cele din sarcina, insotesc adesea
sindromul de canal carpian. Afectarile metabolice din alcoolism, insuficienta renala cu dializa,
mucopolizaharidoza au fost de asemenea puse in legatura cu SCC.
Relatia dintre SCC si intreprinderea actiunilor si miscarilor repetitive face la ora actuala
subiectul a numeroase controverse si dezbateri internationale. Au fost citati factori de risc de tip
ocupational cum ar fi miscarile repetitive, forta, pozitia vicioasa si vibratiile. In orice caz,
literatura actuala nu sustine o relatie cauzala intre anumite activitati legate de munca si aparitia
sindromului de canal carpian.
Mai nou sunt studiate si aspectele economice si psihosociale ce pot fi incriminate in
aparitia acestei boli. Un studiu asupra factorilor de risc de SCC la femeile insarcinate a aratat ca
cel mai mare factor de risc la acest grup populational este existenta unei alte afectari
musculoscheletale in antecedente. Perceptia notiunii de sanatate si toleranta la durere pot de
asemenea sa influenteze aparitia sau evolutia SCC.
Etiologia sindromului de canal carpian

1. ingrosarea LIAC:

poliartita cronica evolutiva;


mixedem;

2. Cauze osteoarticulare

acromegalie;
fracturi cu calus hipertrofic sau prost
reduse
ale carpului sau ale extremitatii distale
a radiusului, in particular fracturile; PouteauColles, fracturi vechi de scafoid;
luxatii de
metacarpiene

semilunar

sau

carpo-

de police;
atingerile reumatismale ale carpului
artroze, PCE, guta;
3. Hemoragii ale CC:

hematoamc dupa tratament cu


anticoagulante;
posttraumatice;

1. Tumori ale nervului median, cel mai frecvent lipom sau lipofibrom

3.Afectiuniale tendoanelor
tecilor tendinoase

si cicatrici hipertrofice ale tendoanelor


flexoare;
tenosinovite tuberculoase;
tenosinovite amiloide;
tenosinovite supurate cu punct de plecare
de
la plaga;
chist de teaca sinoviala a flexorilor;
mixedem;

4. Hipertrofia corpului muscular al flexorului comun superficial care patrunde


inCC;
5. Insertie inalta a lombricalilor;
6 Tromboza arterei nervului median persistenta.

FENOMENUL DE DUBLA STRIVIRE

Corpul celular al neuronului sintetizeaza enzime, polipeptide, polizaharide, aminoacizi


liberi, granule de neurosecretie, subunitati mitocondriale si de tubulina, necesare pentru buna
functionare a axonului. Aceste substante calatoresc de-a lungul axonului, distal, pe cand produsii
de degradare calatoresc catre proximal cu ajutorul mecanismelor axoplasmice rapide si lente.
Orice intrerupere a sintezei sau transportului acestor substate va creste susceptibilitatea axonului
pentru compresie. O leziune prin compresie la un anumit nivel al unui nerv periferic va cobori
pragul de aparitie a unei neuropatii prin compresie la un alt nivel, distal sau proximal, al
aceluiasi nerv, probabil prin alterarea cineticii transportului axonal. In asemenea cazuri rezultatul
unei interventii chirurgicale poate fi dezamagitor daca nu sunt tratate ambele blocaje. De
exemplu, in cazul existentei unei compresii concomitente la nivel proximal cervical, incetinirea
transmiterii senzoriale apare la compresii mai reduse ale medianului la nivelul tunelului carpian,
decat in cazul compresiei singulare. Coexistenta compresiei radacinii nervului este una dintre
cauzele persistentei simptomelor dupa detensionarea carpiana. De asemenea au fost vazuti
pacienti ale caror dureri cervicale s-au ameliorat dupa eliberarea tunelului carpian.

Fiziopatologia sindromului de canal carpian


Termenul de neuropatie de compresie implica faptul ca un nerv este comprimat de catre
structuri adiacente. De la nivelul coloanei cervicale si pana la incheietura mainii exista un numar
de puncte specifice unde nervul median poate fi comprimat mai frecvent, acestea dand nastere
variatelor sindroame. Fie si asa, acest concept al etiologiei sindroamelor de compresie nervoasa
este prea simplist, in ecuatie intrand o multime de alti factori. In cazul sindromului idiopatic de
canal carpian, patologia este pusa in relatie cu hipertrofia fibroasa a tenosinovialei flexorilor,
probabil ca rezultat al stresului mecanic repetat si persistent ce induce necroza locala cu edem si
fragmentarea structurilor de colagen. Ipoteza ca tenosinovita cronica ar putea cauza ce sta la baza
sindromului de canal carpian a fost pusa in ultimii ani sub semnul intrebarii.
Fiziopatologia sindromului de canal carpian este reprezentata in mod tipic de
demielinizare. In cazuri mai grave poate fi prezenta distructia axonala. Cea mai evidentiatoare
modificare identificata in urma biopsiei tenosinovialei pacientilor ce urmau sa aiba o interventie
chirurgicala pentru sindrom de canal carpian idiopatic a fost scleroza vasculara si edemul local.
De asemenea a fost raportata si prezenta depozitelor de amiloid in tenosinoviala. Inflamatia, mai
ales tenosinovita, nu apare in mod normal in fiziopatologia procesului cronic idiopatic.

Clasificarea histopatologica si anatomoclinica a leziunilor nervoase

Cunoasterea procesului de regenerare, rolul celulelor Schwann distal si rolul nefast al


interpozitiei de tesut cicatricial la nivelul leziunii permite stabilirea indicatiei operatorii si
alegerea tehnicii adecvate. Clasificarile anatomo-clinice si histopatologice a leziunilor nervilor
periferici permite aprecierea prognosticului. Clasice sunt clasificarile leziunilor nervoase propuse
de Seddon (1943) si Sunderland (1951) in cinci stadii, valoarea si importanta lor ramanand
nealterate.
Clasificarea Seddon cuprinde trei stadii: neurapraxia, axonotmezis si neurotmesis.
Neurapraxia este un bloc local de conducere in care continuitatea axonului,
excitabilitatea nervului si a muschiului distal de leziune sunt pastrate. Anatomopatologic
exista o demielinizare la nivelul bloculuimetabolic axonal, cu oprirea circulatiei intraneurale.
Acest tip de leziune este reversibil spontan si revenirea functiei dureaza cateva saptamani pana
cand se reface teaca de mielina.
Axonotmesis reprezinta pierderea continuitatii axonului, dar cu pastrarea TEN. Leziunea
poate fi produsa prin compresiune sau tractiune ce intrerupe continuitatea axonala, antrenand
degenerarea walleriana a partii distale.Prognosticul este bun deoarece pastrarea
continuitatii
TEN asigura orientarea corecta a axonilor ce regenereaza.
Neurotmesis reprezinta intreruperea continuitatii unora sau a tuturor elementelor
trunchiului
nervos,
definitorie
fiind intreruperea
TEN
si
a
axonului.
Indiferent daca peri- nervul este intact sau afectat, cuprinzand sau nu si epinervul, ruptura
elementelor de ghidaj face imposibila recuperarea functionala spontana, interventia chirurgicala
fiind obligatorie. Prognosticul este dependent de natura leziunii si de factorii generali.
Clasificarea Sunderland cuprinde cinci stadii, dintre care primele doua sunt identice cu
cele din clasificarea Seddon. Stadiul 3 -neurotmesis - este subdivizat in trei categorii, toate avand
ca numitor comun in plan functional pierderea capacitatii de conducere distal de leziune si in
plan anatomo-patologic pierderea continuitatii axonale si a TEN, variatiile fiind date de
interesarea unica sau concomitenta a pcrinervului si cpinervului.
Stadiul 3 este pierderea continuitatii axonale si a TEN, dar cu perinervul ramas intact.
Asemenea tip de leziune poate fi produs prin compresiune sau tractiune severa si provoaca
degenerarea walleriana distala cu dezorganizarea structurii interne a fasciculelor si pierderea
continuitatii si a orientarii cailor endoneurale. Sangerarea si edemul pot accentua ischemia,
dezvoltand fibroza intratronculara. Prognosticul depinde de promptitudinea interventiei
chirurgicale.
Stadiul 4 este caracterizat prin lezarea suplimentara a perinervului epinervul ramanand in
continuitate. Acest tip de leziune determina cicatrici intratronculare si prognosticul este strict
dependent de tratamentul chirurgical.

Clasificarea anatomo-patologica a leziunilor nervoase


Tip

Tulburare
functionala

Anatomie patologica

Bloc de conducere tip a

Blocarea locala a Oprirea

Prognostic

circulatiei Reversibil im

conducerii
Bloc de conducere tip b

Seddon
Neurapraxie

Axonotmesis

intrancurale. Bloc metabolic

Blocarea locuia a Edem


intraneural;
bloc Reversibil
conducerii
metabolic; fibre deloc sau saptamani
putin lezate

Sunderland
1

Bloc de conducere Distrugere locala a mielinei


in
principal
motorie

Pierderea
cerii la
leziunii

Pierderea condu- Pierderea


continuitatii
cerii nervoase la axonale si a TEN.
nivelul leziunii si
distal
Perinerv intact.

Reversibila
sau luni

condu- Pierderea
continuitatii Orientarea
nivelul axonale. TEN pastrati
axonilor ce r

TEN dezorie
si sangera
fibroza; dez
nala;

Tratament c
Neurotmesis

Pierderea condu- Ca mai sus,


cerii nervoase la
nivelul leziunii si afectarea
distal
perinervului

Ruptura el
ghidaj a fibr

Cicatrice int

Tratament c
5

Pierderea condu- Transsectia sau ruptura


cerii nervoase la intregului trunchi nervos
nivelul leziunii si
distal

Prognosticul
dependent
leziunii si
generali.

Stadiul 5 - transsectia sau ruptura intregului trunchi nervos - reprezinta intreruperea


completa a continuitatii nervului, prognosticul fiind dependent de natura leziunii si de factorii
generali.
Indiferent de tipul clasificarii, consecintele leziunilor traumatice asupra fibrelor nervoase
sunt in fapt doua: demielinizarea si/sau intreruperea axonala. Fibrele mielinice fiind mai groase,
sunt mai vulnerabile (Bonnei si Mansat, 1990). Leziunea poate interesa izolat numai teaca dc
mielina sau fibra nervoasa in totalitate (teaca de mielina si axonul).
Demielinizarea poate fi declansata dc un traumatism lejer. O compresiune indirecta
poate provoca o atingere a celulelor Schwann care vor reactiona prin ingrosarea tecii de mielina.
Apoi vechea mielina se fragmenteaza, fiind fagocitata si o noua teaca de mielina va fi elaborata
in jurul axonului demielinizat (remielinizare). Demielinizarea se exprima in plan clinic printr-un

bloc de conducere-localizat al fibrelor nervoase. Remielinizarea se produce spontan si blocul de


conducere dispare in cateva saptamani cu recuperare integrala. Intreruperea axonala determina
degenerarea walleriana distal de leziune. Daca perinervul este intact si TEN au ramas in
continuitate, sansa ca axonii. intrerupti, regenerand si inmugurind din capatul proximal, sa-si
gaseasca propriile TEN si sa ajunga la terminatiile lor distale si sa dea o recuperare functionala
completa este aproape sigura.
Daca perinervul este intrerupt, atunci sansa axonilor dc a-si gasi proprii TEN din capatul
distal scade semnificativ, multi dintre ei nereusind sa atinga organele tinta datorita reactiei
cicatriciale, rezultand o recuperare incompleta, chiar cand conditiile microchirurgiei moderne.
Este cazul leziunilor din clasificarea Sunderland de gradul 3 (endonerv), gradul 4 (endonerv si
perinerv) sau gradul 5 (intreruperea
completa a trunchiului nervos).
Neurapraxia si axonotmezisul beneficiaza
de
tratament
conservator. Neurotmesisul impune
tratamentul microchirurgical.

Diagnosticul
sindromului de
canal carpian
Diagnosticul neuropatiilor
de compresie ale membrului
superior sunt constituite din doua
parti
esentiale:
prima
este
demonstrarea prezentei unei leziuni
nervoase specifice iar a doua este
determinarea cauzei de fond. Desi
cauza ar putea fi pur mecanica,
foarte frecvent ea este potentata de
o conditie sistemica subzistenta sau
de o leziune proximala a aceluiasi
nerv (ca in fenomenul de double crush). Este esential sa nu ne creem o viziune asazisa de
tunel prea devreme in procesul de diagnostic, ci mai de graba sa luam in considerare
posibilitatea existentei cauzelor aditionalel, spre a nu pierde ocazia unui diagnostic complet.
In diagnosticul sindromului de canal carpian se va tine seama de urmatoarele puncte
cheie:
Sindromul de canal carpian nu este o bola singulara, ci mai degraba o constelatie de
simptome produse de compresia nervului median cauzata de disjunctia dintre capacitatea
canalului carpian fata de continutul sau.
Testarea senzoriala a pacientilor cu SCC aduce dovezi clinice timpurii ale compresiei
nervului. Studiile electrofiziologice sunt unica modalitate obiectiva de masurare a
gradului de compresie nervoasa.

Injectiile cu corticosteroizi in canalul carpian reprezinta o unealta excelenta pentru


diagnosticul si prognosticul pacientilor cu SCC.
Clasificarea SCC cronic in timpuriu, intermediar si avansat ajuta la determinarea
eficientei interventiei terapeutice. Pacientii cu SCC in stadiul incipient beneficiaza de
tratament conservator fata de cei cu SCC intermediar si avansat, la care este nevoie de
interventia chirurgicala pentru eliberarea canalului.

CLASIFICAREA SINDROMULUI DE CANAL CARPIAN

SCC se clasifica in SCC acut si cronic; SCC cronic are trei subdiviziuni, dupa cum
urmeaza: SCC timpuriu/incipient, intermediar si avansat.
Sindromul de canal carpian acut este mai rar intalnit si rezulta de obicei in urma unei
traume; este caracterizat de aparitia brusca si dezvoltarea rapida a simptomelor. Cea mai
frecventa cauza este imobilizarea gipsata a incheieturii, dupa o fractura, in pozitie de flexie si
deviatie ulnara. Alte cauze sunt reprezentate de fracturi sau dislocari de oase
carpiene/metacarpiene, tromboza de artera mediana, sangerarea locala. Acest tip de compresie
nervoasa poate fi considerat analog unui sindrom de compartiment si trebuie tratat cu atentie.
Desi canalul carpian este o regiune deschisa, studiile au aratat ca, din punct de vedere
fiziopatologic, SCC se comporta ca un sindrom de compartiment. In cazul in care simpotomele
nu se remit in 6-8 ore de la debut, se impune imediat sanctiunea chirurgicala.
Pacientii cu SCC cronic incipient se plang de durere si parestezie in teritoriul de
distributie al nervului median; durerile sunt mai intense noaptea sau dupa anumite activitati.
Modificarile majore nervoase sunt inca absente, desi transportul axonal este afectat. Pacientii in
acest stadiu beneficiaza de tratament conservator: infiltratii cu corticosteroizi, atele sau
schimbarea activitatilor ce precipiteaza simptomele.
La pacientii cu forma intermediara simptomele devin persistente iar rata de raspuns la
tratamentul nechirurgical scade. In forma cronica avansatafunctia senzitiva si motorie se pierde
complet, forta musculara scade iar modificarile morfologice ale nervului sunt evidente: edem
endoneural, fibroza medianului, demielinizare si degenerare axonala. Majoritatea pacientilor insa
au un raspuns bun dupa operatia de eliberare a tunelului carpian; totusi o parte dintre pacienti nu
recupereaza. :(

DIAGNOSTIC CLINIC
Diagnosticul clinic este in general usor, cu conditia de a ne gandi la posibilitatea unui
SCC. Diagnosticul cat mai precoce este important atat pentru evolutia ulterioara a bolii cat si in
vederea posibilitatii alegerii unui tip de tratament medical.

Cea mai frecventa modalitate de debut este reprezentata de parestezii in teritoriul distal al
nervului median, uzual in primele trei degete si care se accentueaza nocturn. Aceste simptome
pot fi provocate sau accentuate prin diferite manevre: testul Tinel (percutia cu degetele la nivelul
fetei anterioare a pumnului pe proiectia nervului median); flexia maximala a pumnului mentinuta
un minut (testul Phalen), compresiunea directa a pumnului, hiperabductia policelui (semnul
Thomas) sau prin instalarea unui garou la nivelul bratului (testul de ischemie Gillat).
Hipoestezia este frecventa si este raspunzatoare de o pierdere a indemanarii in
manipularea obiectelor mici si poate fi demonstrata prin testarea sensibilitatii discriminative
(Weber, Dellon).
Cercetarea semnului Tinel este obligatorie, iar aparitia paresteziilor la percutia traiectului
nervului certificand suferinta nervoasa. Dat fiind ca semnul Tinel pozitiv indica prezenta
axonilor in regenerare, aparitia lui in SCC este tardiva, odata cu aparitia leziunilor de tip
axonotmesis (Souquct si Mansat, 1983).
Semnele motorii apar in general mai tarziu, dar sunt de o mare valoare diagnostica; ele se
traduc prin amiotrofia eminentei tenare si dificultatea efectuarii antepulsiei policelui (asigurata
de scurtul abductor si opozant, ambii inervati de median). Prezenta semnelor motorii este o
indicatie de decomprimare chirurgicala urgenta, deoarece suferinta nervului median este
importanta.
In concluzie, examenul clinic
cauta evidentierea urmatoarelor semne:
Diminuarea sensibilitatii pulpei
degetelor in teritoriul median (in
special
vibratorie,
cu
diapazonul).
Amiotrofia muschilor tenarieni
externi - semn al unei forme
clinice avansate.
Deficit de antepulsie a policelui;
acest semn este inconstant chiar
in cazurile in care semnul
precedent este prezent, din cauza
variatiilor de inervatie ale tenarienilor).
Provocarea sau exagerarea simptomelor senzitive prin anumite manevre (flexia activa
completa a pumnului timp de 30-60 de secunde, percutie, compresia medianului la
nivelul articulatiei pumnului, garou pneumatic la nivelul bratului).

ALTE EXAMINARI
Examenele paraclinice sunt valoroase in diagnosticul formelor oligosimptomatice sau in
elucidarea etiologiei. Examenele complementare utile sunt:

Examinarea radiologica
Nu ar trebui totusi folosita de rutina deoarece furnizeaza putine informatii. Trebuie
obtinuta radiografia simpla in doua plane ortogonale pentru a exclude neoplasmul, deformarile
posttraumatism, coasta cervicala sau orice alta cauza osoasa a afectarii nervoase. Daca pacientul
prezinta antecedente de fumat, simptome de nerv ulnar, dureri ale umarului, atunci trebuie
efectuata radiografia de torace in cautarea unei tumori responsabile de sindrom Pancoast-Tobias.
Investigatia prin rezonanta magnetica (IRM) si tomografie computerizata (CT) pot avea roluri
importante, singulare, in explorarea acestor conditii, desi au indicatii specifice. De exemplu,
IRM poate fi foarte util in evaluarea existentei maselor de tesut moale intr-un sindrom de nerv
interosos posterior (NIP); CT poate diagnostica de una singura un sindrom de canal ulnar
determinat de fractura carligului osului hamat.
Electrodiagnosticul
Examenul electric (sistematic) reprezinta gold standardul in SCC; confirma si
precizeaza diagnosticul clinic, mai ales in cazurile litigioase (afectare la doua niveluri a
medianului si/sau afectare cubitala asociata). Se cauta: o incetinire a vitezei de conducere
senzitiva si motorie (cu o crestere a latentei distale senzitive si motorii), o activitate electrica
diminuata a muschilor scurt abductor si opozant al policelui (la EMG). Examenul electric nu
permite excluderea formala a unui diagnostic clinic.
Electrodiagnosticul are totusi o serie de limitari si capcane si nu a aratat vreo corelatie cu
raspunsul la tratament al bolnavilor. Este in foarte mare masura dependent de operator si ar
trebui efectuat de fiecare data de catre acelasi operator si cu acelasi echipament.
Vitezele de conducere nervoasa pot fi comparate cu normele deja publicate, cu ale
nervului contralateral, cu cele ale nervilor din regiunile invecinate sau cu valorile obtinute la alti
pacienti prin aceeasi testare. Conditiile sistemice (inclusiv cele legate de varsta) pot da rezultate
inexacte. Pentru localizarea precisa este folosita tehnica de evaluare a nervului pe segmente
scurte. Studiile de conducere sunt adesea unica dovada obiectiva pentru neuropatia in cauza.
Testarea sensibilitatii
Evaluarea sensibilitatii este o parte importanta a evaluarii leziunilor pacientului cu sindrom de
canal carpian. Disputele cu privire la care dintre testele disponibile este cel mai bun au fost
transate prin intelegerea semnificatiei fundamentale precise a ceea ce masoara fiecare dintre ele.
Sunt disponibile patru teste, dintre care fiecare evalueaza populatii diferite de fibre si
receptori. Fibrele sensibilitatii tactile de grupul A-beta pot fi grupate in fibre care se adapteaza
rapid si fibre care se adapteaza lent. O fibra cu adaptare rapida semnalizeaza un eveniment de tip
on/off (pornit/oprit) iar una cu adaptare lenta isi continua transmiterea impulsului pe toata durata
cat stimulul persista. Fibrele lente sunt evaluate prin testele de discriminare a doua puncte statice
si testul monofilament Semmes-Weinstein, iar cele rapide prin testele vibratorii si de
discriminare a doua puncte mobile. Fiecare sistem de fibre este asociat unui receptor senzorial
specific. Fiecare testare clinica a sensibilitatii este pusa in legatura cu un grup de receptori si se
clasifica fie drepttest prag fie drept test de densitate a inervarii. Un test prag evalueaza o singura
fibra nervoasa ce inerveaza un receptor sau un grup de receptori. Un test de densitate a inervarii
determina campuri receptoare multiple si numarul unitatilor receptoare pe unitatea de suprafata
din zona explorata. Determinarea discriminarii intre doua puncte statice sau dinamice sunt teste
de densitate a inervarii ce necesita suprapunerea unitatilor senzoriale precum si o complexa
integrare la nivel cortical. Sunt teste de incredere in evaluarea recuperarii functiei nervoase dupa

reparatii de nervi, cand transmiterea de la nivelul creierului a avut mult de suferit, insa nu
prezinta sensibilitate in depistarea deprimarii treptate a functiei nervului din sindroamele de
compresie. Atata timp cat sistemul de transmitere senzoriala ramane neintrerupt, organizarea
corticala ramane si ea intacta in neuropatia de compresie. Discriminarea intre doua puncte poate
ramane intacta chiar daca mai sunt doar cateva fibre cu conducere normala catre cortex. Testul
monofilament Semmes-Weinstein si testul de vibratii sunt teste de prag si au o probabilitate mai
mare de a detecta o modificare graduala, progresiva a functiei nervoase; aceasta se datoreaza
faptului ca o proportie mai mare de fibre nervoase este pierduta in timp ce altele isi mentin
conexiunile normale cu scoarta cerebrala.

Dispozitiv de compresie externa controlata folosit pentru inducerea experimentala a


compresiei nervului median la nivelul incheieturii.Se folosesc electrozi pentru determinarea
amplitudinii si latentelor impulsurilor senzitive si motorii. Presiunea intracanalara este
masurata
prin

cateter.

Din punct de vedere clinic, testele prag sunt in mod evident mai sensibile pentru
evaluarea neuropatiilor. In prezent, testarea monofilament Semmes-Weinstein este mai simpla,
mai ieftina si la fel de sigura si sensibila ca testarea vibratorie.

Rezultatele testarii senzoriale preoperatorii a 20 de pacienti (23 de maini) cu


sindrom de canal carpian. Graficul ilustreaza procentajul pacientilor cu o
anomalie senzoriala specifica.

Masurarea directa a presiunii intracanalare


Se efectueaza prin introducerea unui cateter direct in canal. Testul este folosit in mod
tipic pentru evaluarea sindromului si pentru a diferentia intre contuzia si compresia nervului
median. Limita de 30 mm Hg este folosita ca ghid in determinarea presiunii intracanalare, dar
examenul fizic si anumiti factori ce tin de pacient pot sa modifice in mod drastic valorile
obtinute ale presiunii.
Prognosticul este in general favorabil, daca interventia chirurgicala se face inainte de
aparitia leziunilor ireversibile ale nervului median si a atrofiei musculare.

Metoda repararii nervoase prezentare de


ansamblu
Tratamentul sindromului carpian poate fi medical in formele la debut (mai putjn de 12
luni de evolutie) fara semne clinice motorii si fara anomalii electrice importante. in aceste
conditii infiltrarea canalului carpian cu corticoizi poate duce la remisiune in 80% din cazuri.
Raspunsul la infiltratii confirma diagnosticul si permite estimarea cu mare probabilitate a
eficacitatii tratamentului chirurgical. Totusi la 20% dintre pacienti infiltratiile nu duc la disparitia
simptomelor in decurs de un an; de altfel infiltratiile repetate sunt periculoase pentru tendoane si
nervi, maximum de infiltratii permise fiind de trei.
Au fost propuse si alte metode de tratament nechirurgical, insa insuficient studiate pana
in prezent. Acestea includ tratamentele cu anti-inflamatoare nesteroidiene (AINS), vitamine din
complexul B, adaptarea conditiilor de munca, introducerea ergonomiei instrumentelor de lucru,
acupunctura sau yoga.

Indicatiile tratamentului chirurgical sunt largi: mai mult de 12 luni de evolutie, semne
clinice obiective senzitive sau motorii, semne electrice grave, recidiva simptomatologiei dupa o
ameliorare tranzitorie prin infiltratii cu corticoizi.
Interventia se poate face atat pe cale clasica dar si folosind tehnica endoscopica
(dispozitivul Agee).
In plan tehnic aceasta interventie se practica sub anestezie generala sau regionala si cu
aplicare de garou pneumatic; este vorba de o eliberare a nervului median din zona de compresie,
prin sectionarea completa a ligamentului inelar anterior al carpului si a catorva cm din
aponevroza antebrahiala. Se verifica aspectul normal al planseului si continutului canalului
carpian, incepand chiar cu nervul median. in practica nu exista in prezent un consens in ceea ce
priveste:

Desenul inciziei cutanate (singurul risc veritabil este ramura cutanata palmara a medianului).

Atitudinea chirurgicala fata de nervul median (cu sau fara practicarea endoneurolizei; acest gest
este cel mai frecvent inutil si periculos).

Abordarea sinovialei flexorilor (sinoviectomie veritabila sau nu, sursa de aderente tendinoase si
de limitare a miscarilor).

Utilitatea eliberarii simultane a nervului median din canalul Guyon, cand sunt prezente semne de
compresie asociata (care dispar frecvent doar dupa neuroliza medianului).

Necesitatea unei imobilizari gipsate postoperatorii; aceasta este imperativa in cazurile rare in
care exista un deficit de antepulsie a policelui care a condus la practicarea unui transfer tendinos
de antepulsie (transferul micului palmar).
Postoperator se urmareste obtinerea cat mai rapida a unei flexii complete a degetelor.
Aparitia unei algodistrofii este imprevizibila, frecventa si descumpanitoare. Celelalte
complicatii posibile sunt mai ales iatrogene: sectiune incompleta a ligamentului, cu recidiva sau
persistenta semnelor clinice si electrice; lezarea ramurii cutanate palmare, sau a ramurii tenariene
motorii; aderente ale tendoanelor flexoare ale degetelor dupa imobilizarea prelungita a unei
sinovectomii. Compresiile nervoase dublu etajate pot deveni evidente dupa aceasta interventie.

Regenerarea si repararea nervilor periferici prezentare generala


Problema repararii nervilor periferici este aceea ca rezultatele functionale nu sunt
obtinute imediat, si sunt adesea imperfecte; aceste rezultate depind de numerosi factori, care nu
sunt in totalitate cunoscuti si nici controlabili. Cu toate acestea chirurgul poate avea control
asupra a cel putin doi factori: momentul interventiei si mai ales tehnica de lucru.

ANATOMIE

Corpul celulelor nervoase este situat in cornul anterior al substantei cenusii din maduva
pentru neuronii motorii, si in ganglionii spinali ai radacinii posterioare a nervilor rahidieni pentru
neuronii senzitivi. Corpul celular emite prelungiri (axoni) care se intind pana la receptorul

senzitiv sau la placa neuromotorie (o lungime de mai multe zeci de centimetri, pentru un
diametru de 10-20 de microni). Axonul este inconjurat de o teaca de mielina formata din celule
Schwann satelite ale axonului; toate celulele Schwann ale aceluiasi axon sunt separate de tesutul
conjunctiv al endonervului printr-o membrana bazala care le inconjoara.
Mai multi axoni se grupeaza in fascicule nervoase, inconjurate de perinerv. Epinervul
inconjoara ansamblul fasciculelor si constituie astfel trunchiul nervos propriu-zis. Epinervul,
perinervul si endonervul constituie tesutul conjunctiv al nervului periferic, care reprezinta 30-75
% din ansamblul nervului.
Pe toata lungimea nervului unele fibre nervoase trec de la un fascicul la altul, ceea ce
explica variatiile considerabile de diametru si forma ale fasciculelor, cu precadere inspre
radacina membrelor. Este deci imposibil de a sistematiza nervii dupa o topografii fasciculara.
Este de asemenea imposibil de a distinge morfologic fibrele motorii de cele senzitive. Toate
acestea implica faptul ca, oricat de precisa ar fi tehnica de lucru, este practic imposibil de a
repara un nerv de maniera ideala, punand fiecare fibra in contact cu capatul sau distal, mai ales
acolo unde exista si pierdere de substanta nervoasa.
Vascularizatia nervilor este asigurata prin doua sisteme longitudinale (endoneural si
epineural), bogat anastomozate intre ele si foarte sensibile la tractiune si compresiune.

EVOLUTIA NERVULUI DUPA SECTIONARE

Atunci cand o fibra nervoasa este sectionata capatul sau distal sufera o degenerescenta
walleriana; totalitatea axonului si teaca sa de mielina dispar fiind digerate de celulele Schwann.
Singurele care supravietuiesc sunt aceste celule, sub forma unui cordon celular (banda Bungner);
ele isi pastreaza potentialul de remielinizare timp de mai multi ani. Cu exceptia axonului si a
mielinei toate structurile capatului distal raman intacte.
Capatul proximal al axonului sectionat degenereaza si el (degenerescenta traumatica), dar
numai pe o lungime de cativa milimetri; dupa 1-2 saptamani de degenerescenta extremitatea
proximala a axonului cunoaste o faza de regenerare, care dureaza 2-10 luni si care este marcata
de o 'inmugurire'. Daca acest mugur intalneste o banda Bungner, celulele Schwann care o
constituie se retubulizeaza in jurul prelungirii azonale si o remielinizeaza. Daca mugurele nu ia
contact cu celule Schwann ci cu tesut conjunctiv, el se atrofiaza sau formeaza un nevrom. Scopul
repararii nervilor periferici este deci o aliniere cat mai buna extremitatilor nervoase, pentru a
obtine cel mai bun contact posibil intre mugurii axonali proximali si benzile Bungner distale
corespunzatoare.
Viteza de regenerare nervoasa
Trebuie facuta distinctie intre viteza de regenerare histologica a axonului si viteza de
recuperare functionala senzitivo-motorie, care este mai lenta. Viteza de regenerare axonala
depinde de mai multi factori, care nu sunt in totalitate cunoscuti, ceea ce face imposibila
determinarea unei viteze medii de regenerare (1-8 mm pe zi). in practica clinica se admite ca
viteza de regenerare nervoasa este de aproximativ 1 mm pe zi dupa repararea nervului, cifra care
furnizeaza o baza de calcul pentru determinarea prognosticului dupa repararea unui nerv
periferic. Viteza de regenerare axonala este aproximativ legata de progresia clinica a semnului lui
Tinnel, care indica punctul cel mai distal pana la care au ajuns fibrele senzitive.

Semnul Iui Tinnel: este o senzatie nedureroasa, de furnicatura, provocata de percutarea nervului
la un nivel variabil, si resimtita in teritoriul senzitiv distal al acestui nerv. Acest semn apare la 46 saptamani dupa traumatism sau dupa repararea chirurgicala a nervului si traduce existenta unei
regenerari axonale senzitive, permitand urmarirea clinica a acesteia in spatiu si timp. Totusi acest
semn nu permite sa se prevada daca aceasta progresiune corespunde unui numar de fibre
suficient pentru aasigura o recuperare functionala. Semnul lui Tinnel dispare atunci cand
cresterea axonului este completa, dar persista localizat pe traiectul nervului daca aceasta crestere
se opreste. Semnul trebuie cautat pe tot traiectul nervului, incepand de la extremitatea distala a
acestuia; el trebuie confruntat cu celelalte semne evolutive, clinice si electrice.
Examene electrice
Electromiograma: in mod normal un muschi sanatos in repaus nu are nici o activitate la
examenul EMG (traseu plat). Daca muschiul este enervat dar vascularizat aspectul EMG este de
fibrilatie (potentiale de denervare). Aceasta fibrilatie apare la intervale variabile dupa leziunea
nervoasa, dar intotdeauna la peste 10 zile; ea este spontana timp de 6-12 luni, iar apoi poate fi
provocata. Daca orice activitate de fibrilatie a disparut pe un muschi denervat, se considera ca
fibrele musculare sunt devitalizate si ca nu mai este posibil de a reinerva acest muschi prin
repararea nervului.
Dupa repararea unui nerv periferic controlul EMG nu trebuie facut inainte de 3-6 luni,
cand se cauta semnele electrice de reinervare musculara (diminuarea progresiva a fibrilatiilor
aparitia raspunsului electric la stimulare). Aceste semne electrice apar inaintea semnelor clinice
de eventuala recuperare motorie; existenta semnelor electrice nu semnifica intotdeauna ca ele vor
fi urmate de o recuperare clinica, intrucat numarul de unitati motorii reinervate poate fi
insuficient pentru a asigura o contractie eficace. Daca insa nu apare nici un semn electric de
recuperare, prognosticul clinic este in mod cert nefavorabil.
Potentiale evocate somestezice (PES): metoda are scopul de a capata la nivel cerebral raspunsul
la stimularea electrica a unui nerv senzitiv periferic. Intreruperea caii senzitive intr-un punct
oarecare al traiectului sau se traduce prin absenta completa de raspuns cortical la stimularea
nervului periferic (disparitia PES).

TEHNICI DE CHIRURGIE NERVOASA PERIFERICA

Nu trebuie intreprinsa repararea nervoasa fara instrumentar adecvat; este nevoie de


aparate optice, material de disectie si sutura, dar mai ales este indispensabil ca operatorul sa fie
antrenat. Microscopul operator este absolut necesar doar pentru suturile (si grefele) nervoase
fasciculare si pentru endoneurolize, dar chiar si in cazul suturilor epi-perineurale folosirea
microscopului este recomandata. Este fundamentala folosirea unui instrumentar adecvat
microchirurgical si a firelor de sutura monofilament de nylon 8/0 - 9/0.
Este fundamental ca prima reparatie nervoasa efectuata sa fie si cea mai buna posibil:
daca reparatia nervoasa nu poate fi facuta in urgenta in bune conditii materiale si de competenta
este mai bine sa fie amanata;Nu exista atitudine intermediara intre amanarea interventiei si o
sutura perfecta. in cazul amanarii interventiei initiale repararea nervoasa trebuie programata
imediat ce s-a produs cicatrizarea completa a plagilor asociate de parti moi si se poate face fara
riscuri o tenoliza eventual necesara (1-3 luni). De altfel o reparare nervoasa (sutura sau grefa) nu
trebuie intreprinsa decat in absenta riscului infectios si pe un o extremitate cu o buna troficitate
generala.

Calea de abord trebuie sa fie larga: ea trebuie sa respecte regula cunoscuta de largire a
plagilor traumatice; ca si pentru tendoane si vase, cele doua extremitati ale nervului sectionat
trebuie sa poata fi perfect recunoscute si izolate. La nivelul membrelor folosirea garoului
pneumatic este sistematica, ori de cate ori este posibila, cel putin in timpul de paraj, explorare si
disectie a leziunilor. Se evita vascularizarea in timpul fazei de explorare a leziunilor, pentru a
permite folosirea unui stimulator electric care nu este eficace decat daca garoul este dezumflat).
Disectia nervului se face intotdeauna pornind din zonele sanatoase proximale si distale
spre zona lezata, respectand cat mai mult posibil vascularizatia nervului care provine din
mezonerv. Manipularea nervului trebuie sa fie cat mai atraumatica posibil.
Extremitatile nervoase trebuie sa fie corect pregatite: atunci cand cele doua extremitati
nervoase sunt contuze, sau in caz de sutura secundara, este necesar un paraj minim, pana in zona
sanatoasa. In cazul practicarii unei suturi epi-perineurale acest paraj trebuie sa evidentieze doua
extremitati nete si perpendiculare pe axul nervului, prin sectionarea transversala si globala a
acestuia: in practica aceasta sectionare nu este usor de realizat pentru ca fasciculele fug sub lama
sau se exteriorizeaza din epinerv.
In cazul unei reparari prin grefa nervoasa interfasciculara, parajul extremitatilor libere se
face fie prin sectiune transversala, fie sub microscop, fascicul cu fascicul Daca existenta unei
artere centrale a nervului obliga uneori la practicarea unei hemostaze pe transa de sectiune
nervoasa, aceasta nu trebuie facuta cu bisturiul electric monopolar (sursa de leziune nervoasa
electrica), ci prin ligatura cu fir 8/0 sau cu o coagulare bipolara. Orientarea celor doua extremitati
nervoase reparate trebuie sa fie corecta; malrotatia transelor poate fi evitata prin observarea
riguroasa a situatiei mezonervului, a vaselor superficiale epineurale si a fasciculelor intraneurale,
cu alinierea cat mai corecta a cestor elemente. Aplicarea unei solutii de albastru de metilen
diluate, in cantitate mica, pe transa de sectiune nervoasa, permite o crestere a contrastului vizual
intre tesutul conjunctiv si tesutul nervos fascicular.
Sutura nervoasa nu este indicata decat in absenta tensiunii: daca o sutura nervoasa nu se
poate face fara tensiune importanta, trebuie renuntat la acest procedeu si se recurge la grefa
nervoasa pentru a compensa pierderea de substanta. Absenta tensiunii este criteriul fundamental
care determina indicatia de sutura sau de grefa de nerv; este usor de determinat printr-un test
simplu (Comtet, Michon) - primul punct de sutura cu fir de calibru 8/0 trebuie sa aduca cele doua
extremitati nervoase in contact una cu cealalta, fara a necesita manevrarea extremitatii respective
sau a nervului, fara ca firul sa se rupa sau tesuturile sa cedeze. Daca aceasta nu este posibil se
impune grefa de nerv, chiar daca defectul este doar de cativa centimetri. In practica sutura directa
a nervului nu este indicata decat in absenta contuziilor intinse ale extremitatilor nervoase, deci
doar in cazul unor sectionari nete.
Dupa interventie se impune imobilizarea segmentului respectiv: pentru membre pozitia
de imobilizare are ca scop prevenirea oricarei tensiuni la nivelul extremitatilor nervoase reparate,
pe tot timpul perioadei de cicatrizare, si se face in general cu o usoara flexie a articulatiilor supra
si subjacente, cu ajutorul unei atele gipsate. Durata imobilizarii este de 3-4 saptamani, ceea ce
corespunde empiric perioadei de cicatrizare care asigura nervului reparat o soliditate suficienta.
Suturi
Sutura unui nerv periferic necesita o mentalitate diferita de cea dobandita in cursul
pregatirii de microchirurgie vasculara; aparenta etanseitate a invelisului epineural reparat poate
da o senzatie de siguranta. In cazul leziunilor nervoase calitatea repararii nu este data de aspectul

exterior ci de contactul cat mai bun intre capetele axonale proximale si distale; contrar
aparentelor, o sutura nervoasa corecta este mult mai dificila decat o micro-anastomoza vasculara.
Exista trei tipuri de sutura nervoasa:
Sutura epineurala, este procedeul clasic de reparare nervoasa; ea nu se refera decat la
teaca conjunctiva a nervului, suturata cu puncte separate, ca si in cazul unei suturi vasculare.
Este insa dovedit (Edshage) ca o astfel de sutura poate restabili continuitatea exterioara aparenta
a nervului dar nu ofera nici o certitudine despre contactul fascicular in interiorul nervului;
fasciculele nervoase pot fi curbate, nealiniate cu fibrele corespondente, sau separate printr-un
spatiu mort care va fi umplut de fibroza cicatriceaia. Rezultatele acestui procedeu sunt aleatorii.
Sutura fasciculara: dateaza de la inceputul secolului si a fost reconsiderata in ultimii 20
de ani. Exista numeroase variante care necesita toate folosirea microscopului operator. Scopul
acestei tehnici este de a repara nervul fascicul cu fascicul, intercaland la nevoie grefoane
nervoase intre grupele fasciculare care nu pot fi suturate fara tensiuni.
Sutura mixta: este un compromis practic intre cele doua procedee precedente; exista
numeroase variante tehnice pentru a sutura epinervul si perinervul. Sutura epi-perineurala
propriu-zisa, descrisa initial de Bourel, pare cea mai practica; punctele sutura incarca in acelasi
timp epinervul si perinervul periferic al fasciculelor corespondente. Fasciculele centrale ale
nervului nu sunt deci suturate ci doar frontale. Aceasta tehnica are avantajul de a nu lasa nici un
fir in interiorul trunchiului nervos (sursa de fibroza) si de a putea fi eventual realizata fara
microscop operator, asigurand o precizie a afrontarii superioare fata de sutura epineurala clasica.
in conditiile unei reparari nervoase primare aceasta tehnica pare cea mai rezonabila.
Sutura epi-perineurala se face cu puncte separate; nodurile se strang sub o tensiune care
sa mentina fasciculele nervoase in contact, nici mai mult nici mai putin.
Eroarea cea mai raspandita este tensiunea prea mare a punctelor de sutura, care provoaca
torsionari si hernieri ale fasciculelor nervoase. Nodurile nu pot fi stranse corect decat cu pensa si
nu cu degetele.
Grefele de nervi periferici
Principiile tehnice ale grefelor nervoase dateaza de peste 40 de ani (Seddon,
1954):
trebuiesc folosite grefoane nervoase autogene si proaspete (grefoanele se recolteaza de
la pacient, in momentul grefarii). Principalii nervi utilizabili ca grefon nervos sunt:
nervul safen extern (cutaneu suralis lateralis)
nervul brahial cutanat intern (cutaneus antebrachii medialis)
ramura anterioara a radialului (senzitiva)
ramura cutanata dorsala a cubitalului (ramus dorsalis n. ulnaris)
La momentul grefarii este preferabil de a sutura capatul distal al grefonului la capatul
proximal al fasciculului receptor.

Grefa sau fasciculul de grefoane trebuie sa aiba o suprafata de sectiune cel putin egala
cu a capatului nervos distal.
Lungimea grefonului trebuie sa fie mai mare decat a defectului de substanta, pentru a
evita orice tractiune pe suturi, pentru a permite o mobilizare precoce si pentru a favoriza o cat
mai buna revascularizare a grefonului.
Tesuturile care inconjoara grefonul nervos trebuie sa fie de buna calitate trofica si
vasculara (un bun pat vascular receptor).
Tehnica propriu-zisa a grefelor nervoase poate fii interfasciculara sau globala. In prezent
colajul biologic inlocuieste tot mai frecvent suturile grefoanelor nervoase.
Colajul biologic al extremitatilor nervoase dateaza din 1940 (Young si Medawar) si este din ce
in ce mai des folosit in chirurgia secundara a nervilor periferici. O baza de fibrinogen amestecata
extemporaneu cu trombina, intr-un sistem de dubla siringa cu ac unic, este plasata ca un manson
in jurul celor doua extremitati nervoase aflate in contact (dar nu intre transele de sectiune).
Hemostaza trebuie sa fie perfecta; daca exista sange in zona de sutura colajul nu prinde. De
asemenea nu trebuie sa existe tensiune la nivelul anastomozei, intrucat aceasta este foarte fragila
(unii chirurgi pun un fir de sutura de siguranta pe fiecare zona anastomozata prin colaj).
Neurolize
Neuroliza este eliberarea chirurgicala a unui nerv comprimat sau lezat. Se disting doua
tipuri de neuroliza: externa si intraneurala.
Neuroliza externa (exoneuroliza) este procedeul clasic, practicat fara microscop operator,
fie pentru a decomprima un nerv in cadrul unei patologii de canal, fie pentru a elibera un nerv
din blocul fibro-cicatriceal intr-o patologie post-traumatica. Este deci o etapa a disectiei
obligatorii prealabile in orice interventie de reparare nervoasa si are drept scop expunerea celor
doua extremitati ale nervului lezat. Daca cele doua extremitati sunt separate de o pierdere de
substanta neuroliza externa este urmata de repararea nervoasa; daca exista continuitate
macroscopica aparenta a nervului lezat nauroliza externa poate fi continuata cu o endoneuroliza.
Neuroliza intraneurala (endoneuroliza) este o tehnica microchirurgicala care are drept
scop excizarea fibrozei epineurale si izolarea fasciculelor, pentru a le expune pe cele lezate sl
pentru a elibera fasciculele comprimate de fibroza intraneurala. Este deci vorba de o disectie fina
care completeaza neuroliza externa. Acest gest este periculos in cazul leziunilor nervoase partiale
pentru ca risca de a devasculariza fascicule intacte si de a agrava secundar fibroza intraneurala.
Indicatiile sale trebuie atent evaluate, iar tehnica trebuie sa fie extrem de prudenta, limitand
gesturile la minimum necesar.
Alte tehnici folosite in chirurgia nervilor periferici:
neurotizatia este transferul unui nerv sanatos pe un nerv sau pe un muschi
paralizat.
transfer nervos liber vascularizat
Indicatiile acestor tehnici sunt exceptionale in practica curenta.
Indicatii:

In urgenta repararea nervoasa trebuie facuta ori de cate ori este posibil:
sectiune neta, fara contuzie sau devascularizare, in conditii locale favorabile, mai ales
daca este vorba de un copil, si daca conditiile tehnice si antrenamentul chirurgului sunt adecvate.
plaga partiala a unui trunchi nervos mare.
reimplantare cu scurtare osoasa.
In toate cazurile chirurgul trebuie sa fie experimentat si sa dispuna de materialele
necesare. Dupa eventuala reajustare a extremitatilor nervoase sutura trebuie sa fie epi-perineurala
sau epineurala. Suturile fasciculare sunt dificil de realizat tehnic in urgenta si sunt indicate mai
ales in repararea plagilor partiale de mari trunchiuri nervoase. Grefele nervoase nu sunt
justificate in urgenta decat daca grefonul nervos poate fi recuperat de pe un segment amputat, sau
daca conditiile locale de vascularizatie si viabilitate tisulara sunt foarte bune. Colajul biologic nu
este indicat in urgenta.
in cazul in care conditiile locale sunt nefavorabile (contuzii, pierdere de substanta, conditii locale
vasculare sau infectioase precare, chirurg neexperimentat, etc.) se renunta la repararea imediata.
Repararea nervoasa secundara se face cand toate tesuturile sunt cicatrizate, in toate cazurile in
care nu s-a putut face o reparare primara. Tehnica in acest caz este fie o sutura, daca este posibila
fara tensiune importanta, fie grefe fasciculare. Toate tipurile de sutura sunt tehnic posibile la
distanta de traumatism; grefoanele pot fi suturate si/sau colate.

REZULTATE

Rezultatele repararilor de nervi periferici sunt dificil de interpretat, depinzand de un mare


numar de factori, dintre care trei sunt mai importanti:
varsta pacientului: la copil se pot obtine cel mai frecvent rezultate bune. Rezultatele sunt cu atat
mai limitate cu cat pacientul este mai varstnic.
nivelul leziunii: cu cat leziunea este mai proximala cu atat rezultatele sunt mai deceptionante
(repararea medianului sau cubitalului dau 50% rezultate 'utile' la nivelul articulatiei radiocarpiene si respectiv 30% rezultate daca leziunea este situata ia nivelul antebratului).
tipul de reparare nervoasa practicat: schematic se poate spune ca se obtin rezultate utile in
jumatate din cazurile de reparare nervoasa primara, in 1/3 din suturile secundare si in 1/4 din
grefele fasciculare.
Rezulta ca este indicata si de dorit sutura corecta a plagilor nervoase in urgenta, ori de
cate ori este posibil. Atunci cand rezultatele functionale ale repararilor nervoase sunt precare se
pune problema recurgerii al procedee paliative (transfer tendinos).

PARTE SPECIALA

Metode specifice de tratament ale sindromului de canal


carpian
Infiltratia canalului carpian
In mod frecvent, tratamentul conservator constand in fixarea incheieturii in pozitie neutra
cu ajutorul unei atele si medicatia cu anti-inflamatoare nesteroidiene orale esueaza in a
contracara simptomele in mod eficient. Injectia cu steroizi in interiorul canalului carpian
amelioreaza simptomele in pana la 80 % din pacienti, desi aceasta este adesea numai temporara.
Un studiu arata ca 22 % dintre pacientii injectati cu steroizi in canalul carpian erau fara
simptome la 18 luni dupa tratament. Eficienta maxima a injectiilor se observa la pacientii la care
simptomele initiale erau minime. Numai 11 % dintre pacienti au ramas permanent fara
simptome, fiind inregistrata o latenta a transmiterii impulsului motor de maxim 7 milisecunde.
Injectiile repetate nu sunt recomandate, deoarece perioadele fara simptome tind sa scada in
durata dupa fiecare injectie.
A fost identificata o corelatie intre rezultatele infiltratiilor cu steroizi si rezultatele
chirurgiei. Un raspuns terapeutic bun la infiltratii a fost un semn excelent de prognostic si
diagnostic la pacientii cu SCC; marea majoritate a acestora au raspuns foarte bine la eliberarea
chirurgicala a tunelului carpian.
Injectia se face cu un ac gauge 22 introdus 1 cm proximal de plica distala de flexie a
incheieturii, lateral de artera ulnara, intre tendoanele muschilor palmar lung si flexor radial al
carpului (ca in figura). Acul se afla la un unghi de 45 cu axul lung al antebratului, proximal si
ventral; el este impins pana atinge podeaua canalului carpian si apoi retras 0,5 cm. 8 miligrame
de dexametazona acetat in 2 mL de lidocaina 1 % se injecteaza in tunel. Plasarea corecta a acului
este confirmata de aparitia unui bloc temporar al nervului median, sub actiunea anestezicului.
Fixarea in pozitie neutra a incheieturii prin atela timp de 3 saptamani imbunatateste rezultatele.
Probabil valoarea principala a injectarii cu steroizi si atelarii este cea de diagnostic.
Eficacitatea de scurta durata a acestor metode vine sa confirme diagnosticul de SCC si indica un
rezultat favorabil in cazul tratamentului chirurgical. Totusi, lipsa raspunsului faorabil pe termen
scurt a acestor metode conservatoare nu prezice absenta raspunsului la tratamentul chirurgical.
Datorita operativitatii crescute a eliberarii tunelului prin sectionarea ligamentului carpian,
riscului scazut si costului acceptabil, nu se justifica urmarea unui tratament conservator prelungit
in SCC, unde acesta este clar definit de istoric, clinica si testele de sensibilitate si
electrodiagnostic. Indicatia tratamentului conservator este acolo unde diagnosticul este echivoc
sau cand simptomele sunt extrem de usoare.

Tehnica infiltratiei canalului carpian. (A) Insertia acului de infiltratie la 1 cm


proximal de plica distala de flexie. (B) Unghiul de introducere a acului.
FCR flexor carpi radialis, FCU carpi ulnaris, PL palmaris longus.

Tratamentul chirurgical al sindromului de canal carpian


Cel mai mare beneficiu in tratamentul sindromului de canal carpian este adus de catre
tratamentul chirurgical, indicat mai ales in formele cronice intermediare si avansate, dar si in
formele acute. Deschiderea canalului carpian prin sectionarea ligamentului transvers al carpului
a fost inca de la inceputurile istoricului acestei patologii principala metoda de rezolvare si a
cunoscut o dezvoltare intinsa pe parcursul a aproximativ un secol. La ora actuala este disponibila
atat metoda clasica dar si o varianta endoscopica. Metoda sectionarii ligamentului transvers al
carpului permite o sporire a volumului continatorului care este canalul carpian cu 24,2 % in
special pe directie anterioposterioara.

Metoda deschisa de sectionare a ligamentului transvers al carpului


SCURT ISTORIC
Conceptul conform caruia ligamentul transvers al carpului joaca un rol central in
patogeneza neuropatiei de compresie a nervului median a fost introdusa initial de catre Pierre
Marie si Charles Foix intr-un raport catre Societatea Franceza de Neurologie in anul 1913. Au
fost primii care au sugerat ca sectionarea ligamentului ar putea stopa dezvoltarea fenomenelor
care constituie patologia sindromului de canal carpian. Douazeci de ani mai tarziu James
Learmoth efectua prima sectionare de ligament transvers pentru rezolvarea unei compresii posttraumatice de nerv median. Totusi clinicienii nu au realizat pana mult mai tarziu, respectiv

jumatatea secolului XX, posibilitatea aparitiei compresiei medianului in afara contextului


traumatic. In 1950 George Phalen este responsabil pentru popularizarea diagnosticului si
metodelor de tratament ale sindromului de canal carpian, care in urmatorii ani urma sa devina cel
mai frecvent diagnosticata, cea mai bine inteleasa si frecvent tratata neuropatie de compresie.
Desi metodele de tratament ale sindromului de canal carpian s-au schimbat in mica
masura fata de descrierile initiale, studiile anatomice si clinice moderne au adus detalii
importante, foarte utile in efectuarea in bune conditii a acestor proceduri.

TEHNICA OPERATORIE
Au fost descrise o varietate de aborduri pentru eliberarea canalului carpian de sub
stransoarea ligamentului transvers al carpului. Majoritatea autorilor au fost de acord ca inciziile
transverse de la nivelul incheieturii sau bazei palmei fac dificila eliberarea completa de sub
tensiune a canalului si supun la mare risc ramura cutanata a
nervului median.
Incizia descrisa de Eversmann incepe la nivelul marginii
distale a ligamentului transvers al carpului, urmeaza linia de
flexie longitudinala a palmei si traverseaza baza palmei in zig-zag
catre ulnar, continuandu-se in lungul axului degetului inelar.
Incizia se continua catre proximal pe antebrat inca 3 cm. In partea
proximala a inciziei se izoleaza fascia antebrahiala si se divide
longitudinal. Nervul median trebuie identificat si protejat. LTC
este sectionat longitudinal de-a lungul fetei sale ulnare, spre a
proteja ramurile recurente motorii. Eversmann recomanda
incizarea initiala a fasciei palmare, cu continuarea ulterioara in
LTC. Dupa sectionarea LTC se identifica ramura motorie. Daca
aceasta trece distal de LTC, atunci nu este necesara disecarea
suplimentara. Totusi, daca este identificata o ramura
transligamentara, aceasta poate fi eliberata prin divizarea
suplimentara a LTC. Eversmann este de parere ca aceasta metoda
elimina posibilitatea de neuropatie ulterioara prin compresie sau
tractiune specifica la nivelul pasajului nervului prin ligament.
Alti autori pledeaza pentru un traiect curb al inciziei,
longitudinal, paralel cu linia tenara, ce strabate podul palmei si
incruciseaza incheietura oblic catre ulnar, pe axul degetului inelar.
Incizia se extinde 1-2 cm in antebrat. Dupa dividerea LTC, fascia
antebrahiala este sectionata pe o lungime de 3 cm catre proximal de la
linia distala de flexie a incheieturii mainii. Podeaua canalului carpian se
exploreaza pentru alte leziuni inlocuitoare de spatiu. Nu se recurge la
tenosinovectomie decat daca sinoviala este extrem de proliferata, cum ar
fi in artrita reumatoida.

Tleisnik incepe incizia in zona intertenara, la mijlocul palmei, si


o continua catre proximal pana la linia distala de flexie a incheieturii
mainii, la locul acesteia de intersectie cu prelungirea liniei ulnare a
siluetei degetului inelar. Incizia este extinsa de-a lungul liniei de flexie
catre radial pana imediat ulnar de tendonul muschiului flexor radial al

carpului. Ligamentul transvers este izolat si sectionat longitudinal catre insertia sa ulnara. Catre
distal, ligamentul este divizat pana in punctul in care se izoleaza invelisul grasos din jurul arcului
palmar. Daca este necesara expunerea suplimentara a incheieturii sau antebratului distal, incizia
poate fi extinsa pe directie proximala-ulnara (ca in figura).
O incizie alternativa incepe la mijlocul palmei
intertenarian, ulnar de linia eminentei tenare. Este extinsa
proximal catre incheietura si curbata spre radial, trecand oblic
peste in incheietura. Apoi este curbata din nou inspre radial,
spre axul median, pana la tendonul muschiului palmar lung.
Incizia se extinde 2-3 cm in antebrat.

Sinovectomia
Prin canalul carpian trece
nervul median impreuna cu noua
tendoane de muschi flexori ai mainii.
Sindromul de canal carpian spontan
este cel mai frecvent cauzat de o
tenosinovita cronica nespecifica.
Simptomele sunt remise prin
sectionarea ligamentului transvers al
carpului. Sinovectomia este indicata numai atunci cand exista dovezi
clare de sinovita proliferativa invaziva, ca in cazul artitei reumatoide.
Nu au fost raportate sechele asociate cu omiterea sinovectomiei la
eliberarea de rutina a canalului carpian.

Metoda endoscopica de sectionare a ligamentului


transvers
Sectionarea ligamentului transvers al carpului spre a elibera presiunea pusa asupra
nervului median in interiorul canalului este cea mai eficienta metoda de rezolutie a sindromului
de canal carpian. Desi au fost folosite tehnici oarbe de sectionare a ligamentului prin trecerea
foarecelui pe sub piele, in vederea reducerii dimensiunii plagii, acestea au prezentat un mare risc
de leziune asupra nervului sau arcului vascular superficial, precum si de a nu reusi o divizare
completa a ligamentului.
Agee a dezvoltat o metoda prin care ligamentul transvers este vizualizat dinspre interior
inafara, cu ajutorul unei piese endoscopice unice. A denumit astfel procedura INSIDE JOB.
Dispozitivul endoscopic Agee este prevazut cu o lama ce patrunde in canal si poate fi actionata
manual. In aceasta maniera ligamentul transvers este vizualizat si sectionat dinspre interior,
evitandu-se riscul unei cicatrici prea mari sau celelalte riscuri ale metodei oarbe.

Dispozitivul Agee. 1-piesa de rezectie, 2-portal de iluminare, 3-ocular, 4focalizator, 5-maner, 6-tragaci pentru control al lamei.

INDICATII

Tehnica endoscopica este folosita la pacientii cu SCC care intalnesc criteriile pentru
metoda chirurgicala clasica. Candidatii ideali sunt acei pacienti cu SCC idiopatic si cei cu SCC
dat de microleziuni repetate. Metoda a fost de asemenea utilizata cu succes la SCC asociat cu
diabet sau alte tipuri de neuropatii periferice si cu dializa de lunga durata in caz de insuficienta
severa. La acestia, unde vindecarea este impedimentata, incizia mica folosita in tehnica
endoscopica se vindeca mai rapid decat incizia clasica.
Metoda este contraindicata la acei pacienti cu SCC secundar leziunilor inlocuitoare de
spatiu (tenosinovita proliferativa reumatoida, suspiciuni de anatomie anormala a canalului
carpian); ei ar trebui tratati prin tehnica deschisa. Deoarece adolescentii si copiii cu SCC au
modificari anatomice ale canalului carpian, la acestia metoda endoscopica se contraindica. De
asemenea ea nu se indica nici la acei pacienti cu diformitati de canal secundare fracturilor distale
de radius si la cei cu SCC recurent la care s-au practicat anterior operatii de canal carpian.
In timpul detensionarii endoscopice a canalului carpian, pot aparea anumite probleme
legate de anatomia regionala sau probleme tehnice legate de slaba vizualizare permisa de
endoscopie. In aceste cazuri este periculos si este contraindicat sa continuam operatia pe cale
endoscopica; trebuie facuta conversia la procedura deschisa standard.

TEHNICA OPERATORIE

Aranjamentul pentru eliberarea endoscopica necesita un monitor video, o camera pentru


atasarea la endoscop si o sursa de lumina cu fibra optica. Membrul superior al pacientului este
plasat pe masa iar monitorul se afla de partea mesei opusa chirurgului. Daca chirurgul este
dreptaci, se pozitioneaza pe partea axilara a bratului atunci cand opereaza mana dreapta si pe
partea laterala atunci cand opereaza mana stanga. Aceasta pozitionare permite chirugului
maipularea instrumentului cu mana sa dreapta. Sistemul endoscopic trebuie sa functioneze deja
in momentul efectuarii inciziei. Anestezia practicata este regionala sau generala; cea locala
trebuie evitata deoarece interfera cu vizualizarea endoscopica.
Incizia initiala se traseaza pe linia de flexie a incheieturii, intre palmarul lung si flexorul
ulnar al carpului. O a doua linie se traseaza de la palmarul lung la baza degetului IV. Aceasta
foloseste ca ghid pentru endoscop si ajuta operatorul sa evite zonele periculoase. Dupa ce se face
incizia transversala a pielii, disectia tesutului subcutan se face bont si longitudinal spre a evita
lezarea ramurii nervoase cutanate palmare. Este expusa fascia antebratului si se face o incizie in
U cu picioarele indreptate catre distal, obtinandu-se un petec adiacent tendonului palmarului
lung. Atentie la nervul median aflat imediat profund!
Prin folosirea retractorului, portiunea din fascia antebrahiala obtinuta prin incizia in U
este ridicata si prin ea se introduce un mic elevator pentru a departa tenosinoviala de ligamentul
transvers al carpului. Pasul acesta est important pentru buna vizualiare ulterioara, dupa insertia
endoscopului. Apoi se introduce o proba boanta (piesa de identificare a hamatului) pentru gasirea
traiectului pe care il va urma endoscopului. Proba trece prin canal, aluneca pe langa carligul
hamatului si emerge in tesutul subcutanat distal de ligamentul transvers. Prin palparea cu degetul
mare a traseului urmat de proba, identificam si marginea distala a ligamentului de sectionat.

Utilizarea endoscopului Agee


Dupa extragerea probei, este introdusa piesa de rezectie a instrumentului endoscopic prin
incizia facuta, pe sub ligamentul transvers, catre baza degetului IV. Piesa distala a instrumentului

are o suprafata plata cu care se apasa ferm pe ligament, in sus, spre a mentine tendoanele si
nervii inafara campului vizual. O mica fereastra de la capatul instrumentului de rezectie permite
chirurgului vizualizarea din perspectiva profunda a ligamentului transvers. Chirurgul nu trebuie
sa se lase tentat sa foloseasca endoscopul pentru a explora canalul carpian si nervul median; el
nu permite o distanta focala destul de mare iar aria vizuala este prea restransa. De asemenea
aceasta ar putea diseca intr-o asemenea masura continutul canalului incat anumite structuri
critice ar putea aluneca usor intre varful endoscopului si ligament, impedimentand divizarea
acestuia. Scopul vizualizarii endoscopice este acela de a asigura ca nici o structura nu se
interpune sectionarii ligamentului si ca sectionarea s-a facut cu succes.
Cu endoscopul la locul sau, chirurgul apasa pe carligul hamatului spre ulnar, in linie cu
degetul inelar. O problema des intalnita in aceasta etapa este murdarirea lentilei endoscopului.
Aceasta se evita prin aplicarea unei solutii de curatare la nivelul lentilei. Ocazional canalul
carpian poate fi excesiv de stramt, nepermitand introducerea blanda a endoscopului. Aceasta
problema poate fi rezolvata prin sectionarea deschisa a primului centimetru proximal din
ligamentul transvers si reintroducerea endoscopului.

Avand piesa de rezectie in canalul carpian, trecerea facila a ferestrei piesei de rezectie
poate fi vizualizata prin pielea intacta. Lumina pentru vizualizare devine mai puternica pe
masura ce endoscopul inainteaza catre distal. Endoscopul trebuie trecut de cateva ori, pentru a ne
asigura ca vizualizam insertia ulnara a ligamentului. Marginea distala a ligamentului este
delimitata de tesut grasos. Ocazional, aceasta portiune de tesut grasos poate sa lipseasca. Taierea
nu trebuie inceputa inainte de localizarea sigura a marginii distale a ligamentului transvers. In
acest caz degetul mare al chirurgului este folosit pentru a apasa in jos pe pielea intacta, spre a
dizloca tesuturile subiacente; manevra este vizibila la endoscop. Din cauza ca ligamentul este
gros si nu cedeaza usor, nu se intalneste balotarea cand se palpeaza ligamentul. Balotarea se vede
distal de ligament, chiar si in lipsa portiunii de grasime. Daca vizualizarea marginii distale a
ligamentului transvers nu poate fi efectuata datorita problemelor tehnice sau daca se intalnesc
anumite structuri straine, este indicata conversia la tehnica deschisa de operare, spre a se evita
lezarea structurilor critice.

Fereastra se pozitioneaza la marginea


distala a LTC, pe linia degetului inelar. Prin
apasarea tragaciului de pe maner, lama se ridica si
se extinde 6 mm spre distal prin fereastra
dispozitivului. Astfel fereastra se pozitioneaza
imediat proximal de marginea ligamentului in
momentul ridicarii lamei, iar lama distal.
Chirurgul exercita presiune constanta spre in sus
cu varful lamei, iar dispozitivul este tras spre
proximal intr-o maniera gentila, pe linia degetului
inelar, sectionandu-se ligamentul. Dupa trecere,
tragaciul se elibereaza iar lama se ascunde la loc;
endoscopul se reintroduce pentru vizualizarea
inciziei ligamentului. Un defect al acestuia in
forma de litera V semnifica o despicare
incompleta. Realinierea piesei de rezectie cu incizia originala este mai dificil de realizat incat
suprafata interna a ligamentului nu mai este perfect plana, iar tendoanele si nervii pot fi mai usor
prinsi in camp. Se fac mai multe treceri, pana se reuseste rezectia completa ce confera la
endoscop un aspect trapezoidal al defectului. Cateva fibre transversale ale fasciei palmare pot
ramane inacte, ca si muschiul palmar scurt. Spre a evita cicatrizarea palmei, acestea nu sunt
incizate.
Marginea proximala a ligamentului este verificata vizual direct in plaga, spre a cauta daca
ligamentul a fost sectionat complet. 1-2 cm din fascia antebratului sunt disecati pentru
vizualizare si divizati cu foarfeca, pentru a elibera orice arie potential constrictoare proximal de
canalul carpian. Lama este reintrodusa in canal iar garoul este dezumflat pentru identificarea
punctelor de sangerare. Sangerarea excesiva se combate prin ridicarea mainii si prin aplicarea
presiunii. Se inchide plaga si se aplica o atela.

Complicatii ale tratamentului sindromului de canal carpian

Decompresia nervului median la nivelul canalului carpian este cea mai comuna dintre
procedurile chirurgicale ale chirurgilor specializati in patologia membrului superior. Desi
procedura este simpla in aparenta, numarul de complicatii ce o greveaza este semnificativ (peste
10 procente, in literatura de specialitate). Totusi majoritatea acestora pot fi evitate printr-un
diagnostic corect precum si prin buna cunoastere a anatomiei regionale si respectarea stricta a
protocoalelor si detaliilor operatorii. Sunt descrise mai jos 13 asemenea complicatii. De notat ca
cea mai de incredere metoda de a acoperi un nerv median sensibil sau aderent este prin folosirea
unui petec hipotenar grasos.
Injectia nervului median. Survine in urma popularului dar controversatului tratament al
SCC prin injectarea de corticosteroizi. Metoda este foarte utila ca diagnostic dar potential
daunatnoare. In urma acestui accident pot aparea disestezii in teritoriul nervului ce pot persista
cateva saptamani sau luni.
Diagnosticul incorect. Desi SCC este foarte frecvent, el este adesea supradiagnosticat,
diagnosticat eronat sau incomplet. Cum a fost subliniat anterior, etiologia sindromului de canal
carpian este multifactoriala. O etapa vitala in diagnosticul SCC este identificarea cauzei de fond
ca diabetul, hipotiroidismul, fenomenul de dubla strivire, etc. Suplimentar se foloseste testul
Allen pentru a determina competenta arcului arterial palmar, excluzandu-se o ocluzie de radiala
sau ulnara.
Cicatricea hipertrofica. O incizie inadecvata a pielii este o sursa majora de complicatii.
3 principii de baza trebuiesc urmate in alegerea inciziei:
1. Obtinerea unei expuneri adecvate a structurilor de explorat.
2. Permiterea unui bypass sigur, controlat, spre a nu leza structuri critice.
3. Sectionarea plicii de flexie sub unghiul potrivit spre a diminua formarea cicatricii.
Lezarea ramurii cutanate palmare. Printre cele mai importante complicatii. Durerea
face ades ca mana sa nu poata fi utilizata. Ameliorarea ei prin injectia cu xilocaina este un test
diagnostic de incredere. Pentru preventie este vitala buna expunere. Operatia oarba trebuie
evitata neaparat.
Lezarea ramurii motorii recurente. Devine importanta pentru preventia acestora
cunoasterea variantelor anatomice ale emergentei ramurii motorii recurente din nervul median.
Decompresia incompleta. Probabil cea mai frecventa complicatie a tratamentului
chirurgical a sindromului de canal carpian. Preteaza la interventie cu explorare sistematica.
Lezarea nervului median dupa neuroliza. Neuroliza interna are riscuri mari in
tratamentul SCC si este rareori indicata. Reparatia ulterioara este dificila si deseori incompleta.
Nerv subcutan sensibil dureros. Cauzele pot fi decompresia incompleta, leziunea
nervoasa, tesut cicatriceal in apropierea nervului sau dispunerea superficiala a nervului. Pentru
rezolutie sunt disponibile o serie de metode: acoperirea cu petec grasos hipotenar, plastia in Z cu
infasare cu silicon sau folosirea altor tesuturi pentru acoperire.
Aderenta nervului la piele. Similar cu situatia de mai sus.

Aderenta nervului la tendoane si restrictia excursiei tendonului. Kinetoterapia mainii


joaca un rol esential. Chirurgia suplimentara este rareori indicata.
Hematomul. Trebuie evacuat prompt.
Prolabarea in flexie a tendoanelor flexoare. Aspectul de coarda de arc poate sa apara in
flexia mainii ulterior sectionarii ligamentului anterior al carpului ce actioneaza ca un scripete la
nivelul incheieturii. Survine rar. Beneficiaza de reconstructia prin grefa a ligamentului.
Distrofia simpatica reflexa. Ca in situatia oricarui nerv periferic, poate urma
decompresiei. Trebuie evitate leziunile, sectiunile necorespunzatoare, manevrele intempestive si
hemoragiile.

Concluzii
Concluziile ce se pot desprinde din aceasta lucrare sunt legate atat de diagnostic cat si de
tratamentul sindromului de canal carpian.
Etiologia multifactoriala a SCC impune o examinare atenta si un diagnostic complet
inaintea deciziei de tratament, acordand o deosebita atentie potentialelor boli asociate sau
conditiilor ce pot face ca raspunsul la tratament sa fie modest. In ziua de azi, cu o incidenta in
crestere a bolii, este de asemenea importanta cuantificarea implicatiei microtraumatismelor
repetate survenite in cadrul muncii, avand in vedere contextul economic, boala avand
posibilitatea de a se preta la despagubiri de la locul de munca. Un diagnostic complet odata pus
va aduce beneficii, maximizand raspunsul favorabil al curei chirurgicale ulterioare in aceasta
boala unde pacientii au un raspuns bun la tratamentul chirurgical precum si un prognostic bun pe
termen mediu si lung. Injectarea cu corticosteroizi, desi controversata ca metoda terapeutica,
furnizeaza totusi o unealta buna in diagnosticul sindromului de canal carpian.
In ce priveste tratamentul sindromului de canal carpian, desi avem disponibila o varianta
conservatoare, aceasta paleste in fata chirurgiei ce aduce beneficii maxime. La ora actuala, pe
langa varianta clasica deschisa de sectionare a ligamentului anterior al carpului pentru eliberarea
canalului carpian, exista si cea endoscopica, mai putin invaziva, ambele cu raspunsuri bune ale
pacientilor. Un scop al tehnicilor endoscopice mai putin invazive este acela de a ajuta indivizii sa
se intoarca mai repede la munca. Aceste tehnici intampina totusi probleme in a fi acceptate pe
scara larga datorita costurilor ridicate si riscului usor sporit. Se spera la dezvoltarea ulterioara a
unor tehnici endoscopice mai sigure sau a unor metode nechirurgicale eficiente in tratamentul
acestei boli.
Etiologia sindromului de canal carpian si relatia sa cu locul de munca va fi inteleasa mai
bine in deceniile ce urmeaza. Etiologia multifactoriala a sindromului este astazi evidenta si, desi
traumele repetitive induse de munca nu sunt neaparat cauza principala, probabil contribuie la
dezvoltarea lui. Ramane de vazut si in ce masura.

Cazuri clinice
Sunt prezentate un total de 16 cazuri clinice urmarite in cadrul Clinicii de Chirurgie
Plastica si Microchirurgie Reconstructiva a Spitalului de Urgenta Floreasca in perioada aprilie
iunie a anului 2008. Din cele 16 cazuri de sindrom de canal carpian un numar de 8 pacienti

prezentau simptome la nivelul mainii drepte, 7 la nivelul mainii stangi iar unul dintre ei avea
sindrom de canal carpian bilateral. Pacientii descriau un istoric de amorteala si parestezie la
nivelul mainii afectate, incluzand senzatii de furnicaturi sau arsuri, in teritoriul de inervatie al
nervului median (degetele I pana la IV, iar cativa dintre pacienti se plangeau de simptome si la
nivelul palmei). De asemenea prezentau si dificultate in strangerea pumnului, scapau obiecte din
mana afectata si aveau diferite grade de hipotrofie a musculaturii tenariene.
Clinic a fost pus diagnosticul de sindrom de canal carpian cronic idiopatic, stabilinduse indicatia pentru cura chirurgicala.
Au fost supusi procedeului clasic de deschidere a tunelului carpian si decomprimare a
nervului median, urmat de imobilizarea incheieturii cu atela gipsata timp de numai o saptamana,
pentru preventia complicatiilor asupra tendoanelor flexoare sau a nervului median. Dupa
indepartarea atelei pacientii au fost sfatuiti sa urmeze un program de recuperare prin
fiziokinetoterapie in care degetele efectueaza efortul in mod controlat si individual, spre a se
evita flexia lor brusca simultana care poate precipita prolabarea in flexie a tendoanelor, in forma
de coarda de arc.
La o luna dupa interventie toti pacientii prezentau ameliorare a simptomatologiei, cu
incetarea amortelii si a paresteziei si cu redobandirea completa a functiei motorii a mainii
anterior afectate.