FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF BEDAH
RUMAH SAKIT FAMILY MEDICAL CENTRE

Nama Mahasiswa

:Megala a/p Bala Krishnan

Tanda Tangan

NIM

: 11 2014 204

Dokter Pembimbing

: dr. Yossy Luther

I. IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap

: Ny.SH

Jenis kelamin :Perempuan

Umur

:58 tahun

Suku bangsa :Jawa

Status perkawinan

:Sudah menikah

Agama

:Islam

Pekerjaan

:Suri rumah tangga

Pendidikan

:Sekolah Dasar

Alamat

:Bogor

Tanggal lahir: 26 September 1957

II.ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesis dari pasien, Tanggal :2 April 2015, 10:00 pagi WIB

Keluhan Utama:
Nyeri perut kanan bawah sejak 2 hari SMRS.

[Type text]

Page 1

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 2 hari SMRS. Sifat
nyerinya seperti tertusuk. Pasien tidak bisa duduk tegak, duduknya membengkokkan diri ke
sebelah kanan. Nyerinya bertambah berat apabila batuk. Pasien BAK dengan frekuensi 4 kali
sehari, tidak ada darah dan tidak nyeri saat berkemih. Pasien belum BAB sejak mulai nyeri.
Pasien mengeluh mual tetapi tidak muntah. Keluhan demam disangkal oleh pasien. Pasien
minum obat paracetamol yang dibeli warung namun masih nyeri.
1 hari SMRS nyeri perut kanan yang dirasakan pasien semakin hebat. Pasien mengaku
ada muntah 2 kali sehari. Muntahnya berisi makanan dan cairan berwarna kuning serta tidak
disertai darah. Pasien tidak mengeluh demam. Pasien masih belum BAB. BAK masih 4 kali
sehari tidak disertai darah dan tidak nyeri saat berkemih.. Pada malam harinya pasien tidak bisa
tidur karena sangat nyeri. Pasien berhenti makan obat paracetamol karena nyeri perutnya tidak
berkurang setelah makan obat. Pasien datang ke poliklinik bedah karena nyeri perut kanan bawah
yang tidak tertahankan dan tidak membaik setelah makan obat.
Pasien mengakui tidak hamil, tidak ada perdarahan dari vaginanya dan sudah tidak lagi
haid sejak 2 tahun yang lalu
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien pernah mengalami nyeri pada perut kanan bawah sejak 2 tahun lalu. Nyerinya
tidak dapat dikatakan hanya pada titik tertentu, hilang timbul, tidak menjalar dan nyerinya
bersifat tumpul. Pasien berobat ke dokter dan disarankan dokter untuk melakukan operasi namun
ditolak oleh pasien. Pasien hanya minum parasetamol setiap kali ada nyeri dan nyerinya
berkurang setelah makan paracetamol. Pasien mengakui adanya riwayat hipertensi dan diabetes
dan menyangkal riwayat alergi obat.
Riwayat Hidup
Riwayat kelahiran:
( ) Di Rumah
Ditolong oleh ( ) Dokter

( ) Rumah Sakit

( ) Rumah Bersalin

( ) Bidan

( ) Dukun

( ) Lainnya

Kehidupan Berkeluarga dan Perkawinan:

[Type text]

Page 2

Adanya kesulitan:
Pekerjaan : Tidak ada
Keuangan : Tidak ada
Keluarga : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada
Riwayat Makanan
Frekuensi/hari : 3 kali
Variasi/hari

: Bervariasi

Jumlah/hari

: Banyak ( 1 kali makan = 1 porsi)

Nafsu makan : Baik

Riwayat Imunisasi
( + ) BCG

( + ) DPT

( + ) Polio

( + ) Hep B

( + ) Campak ( - ) Lainnya.

Kesan: Imunisasi Lengkap.

Penyakit Dahulu (Tahun)
( - ) Wasir/Hemorrhoid

( - ) Appendisitis

( - ) Struma tiroid

( - ) Batu Ginjal / Saluran Kemih

( - ) Tumor

( -) Penyakit Jantung Bawaan

( + ) Hernia

( - ) Penyakit Prostat

( - ) Perdarahan otak

( - ) Typhoid

( - ) Diare Kronis

( - ) Gastritis

( - ) Batu empedu

(+) DM

( + ) Hipertensi

(- ) Tifus abdominalis

( - ) Kelainan kongenital

( -) Penyakit Pembuluh Darah

( - ) Ulkus ventrikuli

( - ) Colitis

( - ) ISK

( - ) Tuberkulosis

( - ) Tetanus

( - ) Volvulus

( - ) Invaginasi

( - ) Hepatitis

( - ) Abses hati

( - ) Penyakit Degeneratif

( - ) Fistel

( - ) Patah Tulang

( - ) Luka bakar
Lain-lain :
[Type text]

( - ) Operasi
Page 3

( - ) Kecelakaan
Riwayat Keluarga
Hubungan
Ayah
Ibu
Anak-anak

Umur

Jenis

Keadaan Kesehatan

(tahun)
75
70
30
26
22

Kelamin
Laki-laki
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Laki-laki

Meninggal
Meninggal
Sehat
Sehat
Sehat

Penyebab Meninggal
Sakit Jantung
Penyakit ginjal

Adakah Keluarga /Kerabat Yang Menderita:

Penyakit
Ya
Alergi
Asma
Tuberkulosis
Arthritis
Rematisme
Hipertensi
Jantung

Ginjal

Lambung

Tidak

Hubungan

Ayah
Ibu

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
( - ) Bisul

( - ) Rambut

( - ) Keringat malam

( - ) Kuku

( - ) Kuning / Ikterus

( - ) Sianosis

Kepala
( - ) Trauma

( - ) Sakit kepala

( - ) Sinkop

( - ) Nyeri pada sinus

Mata
( - ) Nyeri
[Type text]

( - ) Radang
Page 4

( - ) Sekret

( - ) Gangguan penglihatan

( - ) Kuning / Ikterus

( - ) Ketajaman penglihatan

Telinga
( - ) Nyeri

( - ) Gangguan pendengaran

( - ) Sekret

( - ) Kehilangan pendengaran

( - ) Tinitus
Hidung
( - ) Rhinnorhea

( - ) Gejala penyumbatan

( - ) Nyeri

( - ) Gangguan penciuman

( - ) Sekret

( - ) Epistaksis

( - ) Trauma

( - ) Benda asing (foreign body)

Mulut
( - ) Bibir

( - ) Lidah

( - ) Gusi

( - ) Mukosa

Tenggorokan
( - ) Nyeri tenggorokan

( - ) Perubahan suara

Leher
( - ) Benjolan

( - ) Nyeri leher

Dada (Jantung / Paru)

( - ) Sesak napas

( - ) Mengi

( - ) Batuk

( - ) Batuk darah

( - ) Nyeri dada

( - ) Berdebar-debar

Abdomen (Lambung / Usus)

( + ) Mual
[Type text]

( +) Muntah
Page 5

( - ) Diare

( + ) Konstipasi

( - ) Nyeri epigastrium

( + ) Nyeri kolik

( - ) Tinja berdarah

( - ) Tinja berwarna dempul

( - ) Benjolan

( +) Nyeri RLQ

Saluran Kemih / Alat kelamin

( - ) Disuria
( - ) Hesistancy
( - ) Kencing batu
( - ) Hematuria
( - ) Nokturia
( - ) Urgency
( - ) Kolik
( - ) Retensio urin
Katanemia (Tidak ada)
( - ) Leukorea

( - ) Perdarahan

( - ) Lain-lain

Haid (Tidak ada)

Kapan haid terakhir? 2 tahun yang lalu
( - ) Jumlah dan lamanya
( - ) Teratur/tidak
( - ) Nyeri
( - ) Gangguan haid
( - ) Gejala klimakterium
( +) Pasca menopouse
Saraf dan Otot
( - ) Riwayat trauma

( - ) Nyeri

( - ) Bengkak

Ekstremitas
( - ) Bengkak
[Type text]

( - ) Deformitas
Page 6

( - ) Nyeri

( - ) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg)

: 60kg

Berat tertinggi (Kg)

: 66kg

Berat badan sekarang (Kg)

: 59kg

Tetap

( )

Turun

( )

Naik

( )

III. STATUS GENERALIS

Keadaan umum

: Tampak sakit berat

Kesadaran

: Compos mentis

Tanda-tanda vital

: TD : 130/70
: N : 80x/menit
: RR : 22x/menit
: S :36.6oC

Kepala

: Normocephali, rambut hitam, distribusi merata, deformitas (-)

Mata

: CA -/-, SI -/-, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung
+/+

Telinga

: Normotia, sekret -/-

Hidung

: Deviasi septum(-), Normosepta, sekret (-)

Tenggorokan

: Faring tidak hiperemis, T1-T1 tenang

Leher

: KGB leher dan kelenjar tiroid tidak teraba membesar

Thorax

Paru-paru :
Inspeksi : Kedua hemithorax simetris dalam keadaan statis dan dinamis
Palpasi : Vokal fremitus sama pada paru kiri dan kanan dan benjolan (-)
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/[Type text]

Page 7

Jantung :
Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba pada interkostal 5 linea midklavikula sinistra
Perkusi : Bunyi pekak, batas jantung normal
Batas kanan : sela iga V linea sternalis kanan
Batas kiri

: sela iga V, 1cm sebelah medial linea midklavikula kiri

Batas atas

: sela iga II linea parasternal kiri

Auskultasi : Bunyi jantung S1, S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen :
Inspeksi : Datar, tidak ada penonjolan, lesi(-), luka operasi(-), striae (+)
Auskultasi : Bising usus () menurun
Perkusi : Nyeri pada perkusi (+)
Palpasi : Mc burney (+), Blumberg sign (+), Rovsing sign(+),, massa (-)
Hati : Tidak teraba membesar
Limpa : Tidak teraba membesar
Ginjal : Ballotement (-) nyeri CVA (-)
Alat kelamin (atas indikasi) : Tidak dilakukan
Colok dubur (atas indikasi) : nyeri (+) pada jam 9
Ekstremitas ( lengan & tungkai)
Akral hangat (+), edema (-), sianosis (-)
Tonus: hipotonus/hipertonus (normotonus, tonus baik)
Massa: hipotrofi/hipertrofi (normotrofi, tidak ada massa)
Gerak : Sakit(+) pada gerakan aktif dan pasif
Sendi
[Type text]

Page 8

Kekuatan:

Sensori:
+

Edema:

Sianosis:
-

Lain-lain: Akral hangat

Refleks
Kanan
Refleks tendon
Bisep
Trisep
Patella
Archiles
Kremaster
Refleks kulit
Refleks patologis

Kiri
2+
2+
2+
2+
2+
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Negatif

2+
2+
2+
2+
2+
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Negatif

IV. STATUS LOKALIS ABDOMEN

Nyeri (+)
Inspeksi : Datar, tidak ada penonjolan, lesi(-), luka operasi(-), striae (+)
Auskultasi : Bising usus () menurun
Palpasi : Nyeri tekan (+), nyeri lepas (+), massa (-)
Perkusi : Nyeri pada perkusi (+)
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
[Type text]

Page 9

02/04/2015 jam 09.43 WIB

Hematologi Darah Lengkap
Darah
Hb

13,1 gr/dL

Leukosit

11000/L

Ht

39%

Trombosit

396.000/L

Hemostasis
Masa pembekuan (CT) :

13 menit

Masa perdarahan (BT) :

2 menit

Fungsi Ginjal
Kreatinin

: Tidak dilakukan

Ureum

: Tidak dilakukan

Glukosa sewaktu

: Tidak dilakukan

Na

: Tidak dilakukan

: Tidak dilakukan

Cl

: Tidak dilakukan

Lain-lain : Serum -hcg : Negatif

Pemeriksaan USG
Kesan:
Tampak struktur yang aperistaltik, blind ended, keluar dari dasar caecum.
Dinding apendiks tampak jelas, dapat dibedakan, diameter luar lebih dari 6
mm, adanya gambaran target, adanya appendicolith, adanya timbunan
cairan periappendicular, nampak lemak pericecal echogenic prominent.
VI. RINGKASAN (RESUME/SAILENT FEATURES)
Pasien wanita 58 tahun datang dengan keluhan nyeri yang hilang timbul pada bagian kanan
bawah abdomen yang sejak 2 hari dan nyeri yang bertambah hebat sejak 1 hari SMRS. Pasien
mengeluh muntah 2 kali sehari sejak 2 hari yang lalu. Pasien tidak BAB sejak nyeri perut. BAK
4 kali sehari, tidak disertai dengan darah dan tidak nyeri saat berkemih. Pasien menyangkal
riwayat demam. Pasien mengakui tidak hamil, tidak ada perdarahan dari vaginanya dan sudah
tidak lagi haid sejak 2 tahun yang lalu.
Pada pemeriksaan tanda-tanda vital Tekanan Darah 130/70, Nadi 80x/menit Frekuensi
pernapasan 22x/menit dan suhu 36.6oC Pada pemeriksaan fisik abdomen didapati perut pasien
[Type text]

Page 10

datar dan tidak tampak bekas operasi. Massa dan benjolan tidak teraba saat palpasi. Pada
pemeriksaan titik mc burney , blumberg sign (+), rovsing sign(+), dan colok dubur (+)
nyeri pada jam 9. Bising usus menurun saat auskultasi.
Pada pemeriksaaan hematologi darah lengkap Hb 13,1 g/dL,leukosit 12000/uL, trombosit
396.000/uL, dan Ht 39%. Pada USG abdomen tampak struktur yang aperistaltik, blind ended,
keluar dari dasar caecum. Dinding apendiks tampak jelas, dapat dibedakan, diameter luar lebih
dari 6 mm, adanya gambaran target, adanya appendicolith, adanya timbunan cairan
periappendicular, nampak lemak pericecal echogenic prominent.

DIAGNOSIS KERJA
Dasar diagnosis :
1. Appendisitis Kronik Eksaserbasi akut
Nyeri hilang timbul selama 2 tahun. Nyeri akut pemeriksaan titik mc burney (+),
blumberg (+), rovsing sign(+) dan colok dubur (+) nyeri pada jam 9. Pada pemeriksaan
lab ditemukan WBC > 10,500. Pada USG abdomen tampak struktur yang aperistaltik,
blind ended, keluar dari dasar caecum. Dinding apendiks tampak jelas, dapat
dibedakan, diameter luar lebih dari 6 mm, adanya gambaran target, adanya
appendicolith, adanya timbunan cairan periappendicular, nampak lemak pericecal
echogenic prominent
DIAGNOSIS DEFERENSIAL
1. Torsio Kista Ovari Dextra
Dasar diagnosis:
Haid yang tidak teratur, nyeri pinggul bersifat tumpul yang menetap menjalar ke
belakang atau paha. Nyeri saat melakukan hubungan seks. Mual dan muntah. Perut terasa
penuh. Merasa tekanan pada dubur dan kandung kemih serta sulit BAK. Pada USG
tampak struktur kistik yang bulat sangat echolucent dengan dinding yang tipis dan licin.
Pada tepi belakang kista tampak bayangan echo yang lebih putih dari dinding depannya.
Kista dapat bersifat unilokuler dan multilokuler.
2. Ureterolithiasis dextra
[Type text]

Page 11

Dasar diagnosis :
Nyeri hebat yang menjalar ke perut bagian depan, perut sebelah bawah, daerah inguinal
sampai kemaluan. Nyeri pada saat BAK disertai darah. Batu yang besar <5mm
menyebabkan periutereritis maka ditemukan demam Terdapat juga gejala-gejala
gastrointestinal seperti mual.muntah dan distensi abdomen.Pada urinalisis ditemukan
leukosituria, hematuria dan kristal pembentuk bati. Pemeriksaan kimiawi dapat
ditemukan pH lebih dari 7,6 menunjukkan pertumbuhan kuman pemecah urea dan
kemungkinan terbentuk batu fosfat. Pada foto BNO-IVP dapat meliat lokasi batu,
besarnya batu dan apakah terjadi ebndungan atau tidak.

3. Kehamilan Ektopik Terganggu

Dasar Diagnosis:
Haid yang tidak teratur dan biasanya amenorea. Nyeri panggul atau abdomen yang dapat
bersifat unilateral, bilateral dan dapat terlokalisir atau menyebar. Terdapat pendarahan
abnormal yang biasanya merupakan bercak-cak darah pada masa kehamilan. Terdapat
nyeri goyang portio dan ketegangan pada adneksa. Pada pemeriksaan penunjang
didapatkan beta-HCG positif. Pada USD abdomen dapat ditemukan kantong gestasi di
luar uterus yang di dalamnya tampak denyut jantung janin. Namun hal ini hanya terjadi
5% kasus kehamilan ektopik.
4. Gastroenteritis Akut
Dasar Diagnosis:
Diare yang berlangsung lama secara menetap atau berulang-ulang. Nyeri perut saat BAB
dan terjadi perut yang kembung. Terjadi juga demam disertai mual dan muntah. Pada
pemeriksan makroskopik tinja, tinja kadang-kadang bercampur lendir atau darah. Tinja
dikultur untuk menentukan bakteri penyebab. Pada pemeriksaan darah rutin dapat terliat
leukositosis.
PENATALAKSANAAN
Medikamentosa:
6 jam puasa pre op
[Type text]

Page 12

infus RL 10 tpm
Ampicillin/sulfactam 4 x 1,5g IV
Tramadol 4x50mg Oral
Non-medikamentosa:
Pro: appendenctomy tanggal 03 April 2015 pagi pukul 08.00 wib

Edukasi:
Beritahu pasien tentang penyakitnya dan operasi appendectomy
Pasien bisa kembali beraktivitas normal dan makan seperti biasa selepas operasi. Tidak
ada sebarang pembatasan atau perubahan
RENCANA PEMERIKSAAN LANJUTAN
Pantau TTV, perhatikan peningkatan suhu
Observasi terhadap tanda/gejala peritonitis.
Berikan obat-obat sesuai indikasi
VII. PROGNOSIS
Ad vitam
: Dubia ad bonam
Ad fungsionam
: Dubia ad bonam
Ad sanationam
: Dubia ad bonam
VIII. FOLLOW UP
04 April 2015 Jam 20.00 wib
S

tidak ada keluhan, sakit/nyeri pada luka operasi

TD: 120/80
N: 80x
S: 36,6oC
RR: 22x/menit
Lab :
Trombosit: 390 000/L
Leukosit :7000/L
Bleeding time (BT): 2 menit

[Type text]

Page 13

Clotting time (CT): 13 menit

Regio RLQ:
Inspeksi : luka operasi tampak basah, darah (+), pus (-),
warna kulit sama dengan sekitar
Palpasi : nyeri tekan (-)
Perkusi : timpani, nyeri pada perkusi (-)
Auskultasi : BU (+)
A

: Post Operasi Appendectomy hari ke-1, belum ada perbaikan luka operasi

P :

:- RL 20 tpm 12 jam,
- ceftriaxone 2x1g,
- ketorolac 3x10 g IV jam
- tirah baring 12 jam
- langsung boleh makan dan minum

[Type text]

Page 14