LAPORAN KASUS

1.

2.

IDENTITAS PASIEN
Nama

: SGP

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 60 tahun

Alamat

: Jl Mataram, Kuta, Badung

Pekerjaan

: Pensiun

Agama

: Hindu

Kebangsaan

: Indonesia

Status

: Menikah

Tanggal MRS

: 7 September 2015

Tanggal Pemeriksaan

: 7 September 2015

AUTOANAMNESIS
Keluhan Utama : Nyeri dada
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke UGD RSUP Sanglah dengan keluhan nyeri dada sejak 1
bulan lalu dan memberat 30 menit sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dada
dirasakan seperti ditekan benda berat, panas, disertai keringat dingin, dan
menjalar ke punggung dan dirasakan lebih dari 30 menit. Saat nyeri dada
muncul, pasien merasa sesak seperti nafas hampir habis dan tidak bisa
berjalan sehingga harus dipapah. Sesak dikatakan membaik pada posisi
duduk. Keluhan ini cukup mengganggu aktivitas pasien sehari-hari karena
pasien menjadi mudah lelah. Pasien juga mengalami sesak pada malam hari
dan merasa lebih nyaman ketika tidur dengan posisi setengah duduk. Keluhan
berdebar-debar disangkal oleh pasien. Riwayat batuk, demam, mual dan
muntah juga disangkal.
Saat ini, keluhan pasien sudah membaik. Nyeri dada agak berkurang, tetapi
ketika tidur masih lebih nyaman dengan posisi setengah duduk.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien memiliki riwayat kencing manis sejak 10 tahun lalu, hipertensi
sejak 5 tahun lalu, dan jantung sejak 6 tahun yang lalu.
Riwayat Pengobatan
Pasien mendapat obat irbesartan, clopidogrel, bisoprolol, asam folat,
ISDN, alopurinol, simvastatin, dan insulin. Pasien mengaku tidak rutin
meminum obatnya.
Riwayat Keluarga
Ada riwayat penyakit diabetes mellitus di keluarga. Penyakit sistemik lain
seperti hipertensi, jantung, ginjal, liver, alergi, dan asma pada keluarga
disangkal oleh pasien. Pasien juga menyangkal adanya anggota keluarga yang
meninggal secara tiba-tiba pada usia muda.
Riwayat Sosial dan Personal
Pasien adalah sudah pensiun dari pekerjaan sebagai manajer hotel sejak
tahun 2005. Pasien mengatakan bahwa dulu merokok 1 bungkus perhari,
namun sudah berhenti sejak 15 tahun lalu. Sebelum pasien mengetahui
menderita kencing manis, pasien sehari-hari mengonsumsi makanan asin dan
berlemak. Setelah itu mengonsumsi nasi jagung, dan makanan berpotein
seperti tahu tempe, dan sayur. Sebelum muncul nyeri dada dan sesak, pasien
berolahraga rutin, kemudian pasien tidak berolahraga karena nyeri dada dan
sesak menganggu aktivitas bahkan ringan sekalipun.
3.

PEMERIKSAAN FISIK (7/9/2015)

Tanda-Tanda Vital
Keadaan Umum

: Sakit Sedang

Gizi

: cukup

Skor nyeri

: 2/10

Kesadaran

: Compos Mentis

GCS

: E4 V5 M6

Tindakan Resusitasi : Tidak

Tekanan darah

: 82/48 mmHg

Nadi

: 70 x/menit

Laju respirasi

: 24 x/menit

Suhu axilla

: 36,5O C

Tinggi badan

: 170 cm

Berat badan

: 70 kg

BMI

: 24,2 kg/m2

Saturasi Oksigen

: 96% dengan nafas spontan

Pemeriksaan Umum
Kepala

: Konjungtiva N/N, sklera N/N, edema palpebra -/-, refleks pupil +/

+ isokor, sianosis -/-

Leher

: Inspeksi : Perubahan warna kulit (-), luka (-), massa (-)

Palpasi : JVP 2 cmH2O, pembesaran kelenjar tiroid (-)

Thoraks : Simetris
Cor

: Inspeksi

: Ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: Ictus cordis teraba pada apex

Perkusi

: Batas atas ICS II

Batas bawah ICS V
Batas kanan PSL Dextra
Batas kiri MCL Sinistra ICS V

Auskultasi

: S1 tunggal S2 tunggal reguler, extra systole

(-), gallop (-), murmur (-), friction rub (-)

Pulmo

: Inspeksi

: Simetris, luka (-), tanda inflamasi (-)

Palpasi

: Vocal fremitus normal/normal

Perkusi

: Batas paru-hati ICS 6 MCL Dextra

Auskultasi

: Vesikular
+

Ronki
+

Wheezing
-

Abdomen :
Inspeksi

: Distensi (-)

Auskultasi

: Bising usus (+) normal

Perkusi

: Timpani, shifting dullness (-)

Palpasi

: Hati tidak teraba, lien tidak teraba, balottemen -/-

Extremitas:
Inspeksi
Palpasi

: Tanda inflamasi (-), sianosis (-)

: Nyeri tekan (-)
Hangat - Edema - -

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
4.1 EKG (7/09/15)

Gambar 1. EKG
Hasil EKG tanggal 7 September 2015.
Irama
Heart Rate
Aksis
Gelombang P
PR Interval
Kompleks QRS
ST-T Change

: Sinus rhythm
: 70x/menit
: Deviasi ke kiri
: Durasi 0,08 detik, Normal
: Durasi 0,20 detik, Normal
: Durasi lebih dari 0.12 detik
: ST depresi di I,II avL, V5, V6. ST elevasi di III,
avR, V1, V2, V3

R V5 + S V2 > 35 mm: LVH voltage

Kesimpulan
: OMI infero anteroseptal, ischemia anterolateral

4.2 X-Ray (7/09/2015)

Gambar 2. Foto X-ray Thorax

Hasil pemeriksaan X-ray thorax dapat dilihat pada Gambar 2.
Jenis Foto

: AP

Deskripsi
1. Cor

: Kesan membesar, tampak kalsifikasi aortic knob,

CTR 60%

2. Pulmo

: Tampak perivascular infiltrat di kedua lapang

paru

3. Sinus phrenicocostalis : Sinus pleura kanan tajam, kiri tertutup bayangan

4. Diaphragma

: Kanan kiri normal

5. Tulang-tulang

: Kanan kiri normal

6. Soft tissue

: Normal

7. Trakea & mediastinum: Normal (tidak ada retraksi)

8. Kesan

: Cardiomegali dengan aortosclerosis suspek edema

pulmonum

4.3 Laboratorium (09/07/2015)

Tabel 1. Darah Lengkap
Parameter

Hasil

Satuan

Nilai Rujukan

Remark

WBC

9.26

103/L

4.1 11.

Lym%

1.35

1-4

MONO%

4.1

0.1 1.2

EOS%

0.2

0.0 0.5

BASO%

0.1

106/L

0.0 0.1

NEU%

7.37

106/L

2.5 7.5

RBC

2.64

1012/L

4.5 - 5.9

Rendah

HGB

7.6

g/dl

13.5 17.5

Rendah

HCT

24.1

41-53

Rendah

MCV

91.5

fL

80 100

MCH

28.9

pg

26 34

MCHC

31.6

g/dl

31 36

RDW%

13.8

11.6 14.8

PLT

163

103/L

150-440

Tabel 2. Kimia Klinik (pk 11.42 )

Parameter

Hasil

Satuan

Nilai Rujukan

SGOT
SGPT

12.5
13.2

U/L
U/L

11-33
11-50

Albumin

3.48

g/dL

3.4 4.8

BS Acak

169

mg/dL

70.00-140.00

BUN

165

mg/dL

8-23

Tinggi
Tinggi

Creatinine

3.97

mg/dL

0.7-1.2

Tinggi

CKMB

5.73

IU/ml

0-5

Tinggi

Remark

massa
Troponin T

50-100

ng/ml

<50=negatif, 50100=Low >100=AMI

Tabel 3. Kimia Klinik dan Analisis Gas Darah (AGD) (7/9/2015)

Parameter

Hasil

Satuan

Nilai Rujukan

Remark

136-145
3.5-5.1

Rendah

7.35-7.45

Rendah

Kimia Klinik
Natrium (Na)
133
mmol/L
Kalium (K)
4.1
mmol/L
Analisis Gas Darah (AGD)
pH
7.33
pCO2

32

mmHg

35.00-45.00

Rendah

pO2
BEecf

188
-9

mmHg
mmol/L

80.00-100.00
-2 -2

Tinggi

HCO3SO2c

16.9
100

mmol/L
%

22.00-26.00
95%-100%

Rendah

TCO2

17.9

mmol/L

24.00-30.00

Rendah

Parameter
PTT

Hasil
10.7

INR
Control PTT
Control APTT
APTT

0.99
11.9
31.9
24.7

Tabel 4. Faal Hematologi

Satuan
Normal value
Detik
Normal = perbedaan

Metode

dengan control < 2s

Detik
Detik
Detik

Normal

perbedaan

dengan control < 7

5. DIAGNOSIS
ADHF Prof. B et causa suspek NSTEMI
- DM tipe II
6. TERAPI

Optic

MRS

IVFD NaCl 0,9% 8 tpm

02 nasal canul 4lpm

Furosemid 40mg iv > 5mg/jam

Asetosal 1x80 mg

Clopidogrel 1x 75 g

Simfastatin 1x20 g

Dobutamine 5meq/kgbb/menit (uptitrated)

Diazepam 3x5 mg

ISDN 2mg / jam (tunda)

Captopril 3 x 25 g (tunda)

Bisoprolol 1x1.25 gr (tunda)

Laxadin syrup 3xc1

Enoxaparine 2x0.6cc sc

7. MONITORING
-

Vital sign dan keluhan

EKG

Balance cairan (target balance negatif)

8. PEMERIKSAAN PENUNJANG USULAN

-

Echocardiography

Lab lengkap

AGD Na K

Coronary angiography

Serial cardiac marker