Artemisinin-Based Combination Treatment Pada Malaria

Falsiparum
Franois Nosten and Nicholas J. White*
Shoklo Malaria Research Unit, Mae Sot, Thailand; Faculty of Tropical Medicine,
Mahidol University, Bangkok, Thailand; Centre forTropical Medicine and
Vaccinology, Churchill Hospital, Oxford, United Kingdom

Abstrak
Artemisinin-Based Combination Treatments(ACTs) sekarang umumnya
diterima sebagai pengobatan terbaik untukmalaria falciparum tanpa komplikasi.
Mereka efektif secara cepat dan dapat dipercaya. Khasiatnya ditentukan
denganpasangan obat derivat artemisinin dan, untuk artesunat-meflokuin,
artemeter-lumefantrin, dan dihydroartemisinin-piperakuin, hal ini biasanya
melebihi 95%. Artesunat-sulfadoksin pirimetamin dan artesunat-amodiakuin
efektifdi beberapa daerah, namun di daerah lain resistensi terhadap pasangannya
menghalangi penggunaannya. Masih ada ketidakpastian ataskeamanan derivatif
artemisinin pada trimester pertama kehamilan, yaitu mereka tidak boleh
digunakan kecuali tidak adaalternatif yang efektif. Sebaliknya, kecuali untuk
reaksi hipersensitivitas yang kadang muncul, turunan artemisinin aman dansangat
ditoleransi dengan baik. Profil efek samping dari ACTditentukanoleh pasangan
obat. Kebanyakan negara-negara endemik malaria kini telah mengadopsi ACT
sebagaipengobatan lini pertama malaria falciparum, tetapi di sebagian besar ini
hanya sebagian kecil pasien yang membutuhkan ACT benar-benar menerima
mereka.

PENDAHULUAN
Malaria falciparum adalah pembunuh massal yang di luar dari
kendali.Penanganan obat untuk infeksi yang berpotensi mematikan ini yangtelah

paling banyak direkomendasikan dan disediakan selama 50 tahun (yaitu,

klorokuin dan sulfadoksin-pirimetamin) tidak lagi berkhasiat di sebagian besar
negara-negara tropis. Resistensi obat ini muncul di Asia dan Amerika Selatan
danmenyebar

ke

Afrika.

Selagiresistensi

memburuk,

morbiditas

dan

mortalitasnaik muncul konsekuensi langsung. Tetapi hal ini tidak dinilai

pengamatan yang buruk, dan metode klinis dan epidemiologiyang digunakan
untuk mengukur morbiditas, mortalitas,dan resistensi obat tidak sensitif. Setelah
banyak penundaan, keseriusan situasi ini akhirnya dihargai ditahun 1990-an,
meskipun kebijakan antimalaria tidak berubah dariterapi obat antimalaria yang
tidak efektif ke efektif sampai3 tahun yang lalu di sebagian besar negara.
Mengganti klorokuin dan sulfadoksin-pirimetamin yanggagaldengan obat yang
efektifdiperlukan peningkatan dukungan donor karena sebagian besar negara
endemikhampir tidak bisa membayar obat-obatan yang gagal, apalagiyang lebih
mahal. Ini tidak akan datang pada awalnya. Untungnya hal ini berubah menjadi
lebih baik. Saat ini sudah adajauh lebih banyak dana yang tersedia untuk
pengendalian

malaria

dinegara-negara

endemik,

terutama

dari

Global

Fund(GFATM). Terapi sekarang yang direkomendasikan oleh Organisasi

Kesehatan Dunia dan didukung oleh GFATM untuk malaria falsiparum tanpa
komplikasi adalah Artemisinin-Based Combination Treatments(ACT); ini adalah
kombinasi

dari

derivatif

artemisinindan

strukturlain

yang

tidakterkait

danantimalaria eliminasi lambat. WHO juga "menaikkan batas"baru-baru ini

dalam merekomendasikan bahwa tingkat kesembuhan harussetidaknya 90% dan
lebih disukai> 95% dinilai pada 28 hari. 1Tingkat kegagalan pada 14 hari dari
25% (yang kompatibel dengantingkat kegagalan yang benar mencapai 60% 2)
tidak lagi dianggap dapat diterima.Asalkan pasangan obat efektif, maka
ACTmemastikan pemulihan cepat dan tingkat kesembuhan yang tinggi, dan
merekaumumnya dapat ditoleransi dengan baik. Mengganti obat lama atau
monoterapi yang gagaldengan obat yang efektif akan mengurangi morbiditas
danmortalitas. Dalam pengaturan transmisi yang lebih rendah jika cakupan yang
baik,maka insiden akan turun. Kebijakan kini telah berubah di sebagian besar
negara(Gambar 1), tetapi tantangan sekarang adalah untuk memberikan obat
inikepada

orang-orang

yang

membutuhkannya.

Dukungan

donor

telah

meningkat,ada obat yang lebih baik, dan ada mekanisme yang lebih baik
untukpengiriman, namun masih ada kesenjangan yang besar antara danadan obatobatan yang tersedia dan kebutuhan global.
RASIONALISASI
Malaria adalah suatu protozoa parasit (eukariotik) pada sel-sel darah
merahyang dapat mencapai beban setinggi 1.013 di darahhost-meskipun manusia
infeksi simtomatik terbanyak disebabkan oleh antara 10 7 dan 1012 parasit. Teori
yang mendasariterapi obat kombinasi tuberkulosis, kusta,dan infeksi HIV dan
banyak kanker yang sekarang terkenal, danprinsip umum yang sama sekarang
diterima secara luas untuk malaria.Jika dua obat yang digunakan dengan
mekanisme kerja yang berbeda, dan oleh karena itu mekanisme resistensi berbeda,
maka kemungkinan per parasit yang berkembang menjadi resistensi terhadap
kedua obat pada pembelahan sel yang sama adalah hasil dari kemungkinan perparasit masing-masing.3-6Ini merupakan relevansi khusus bagi malariakarena pada
satu hari hanya ada sekitar 1017parasit malaria di seluruh dunia. 7,8Mekanisme yang
paling diketahui dari resistensi obat antimalaria dihasilkan dari mutasi genetik.
Tingkat mutasi untuk eukariot adalah dari urutan 1dalam 106 divisi tetapi parasit
mutan resisten yang viabel dipilih pada frekuensi yang jauh lebih rendah.
Duplikasi gen terjadilebih mudah daripada mutasi seluruh genom parasitdan juga
dapat menyebabkan resistensi obat. AmplifikasiPfmdr, yang menghasilkan
peningkatan transkripsi, dan karena itulebih banyak dari "pompa" protein per
selini, merupakan kontributor utamauntuk resistensi meflokuin, tetapi dengan
pengorbanan

kemampuan

untuk

parasit.9,10

Frekuensi

tertinggi

yang

didokumentasikan untuk kemunculan de novo dari mutasi resistansi obat

padamalaria akut pada manusia untuk atovakuon dan pirimetamin disekitar 1 dari
1012 parasites.7 Jadi jika probabilitas per parasit berkembang menjadi resistensi
terhadap 2obat (A dan B) keduanya tinggi pada1 dalam 1012, maka mutan resisten
secara bersamaan (yaitu, resisten terhadap A dan B keduanya) akan muncul secara
spontan setiap 1 dari 1024parasit. Namun karena ada total kumulatif dari sekurangkurangnya 1020 parasit malaria yang ada setiap tahun, sepertiparasit yang resisten
secara bersamaan akan muncul secara spontan sekitarsetiap 10.000 tahunsekali,

menjadikan obat selalu dihadapkan dengan kombinasi parasit.7Hal ini menjadikan

probabilitas denovo per parasit untuk berkembang ke resistensi tidakjauh lebih
banyak dari 1 dari 1012bagian sel dan kedua obathadir bersama-sama pada
konsentrasi inhibitorik, maka kombinasi secara nyata menunda munculnya
resistensi. Tetapi untukACT, karena turunan artemisinin dieliminasi dengan
cepat,dan obat mitra dieliminasi perlahan, adaperlindungan yang lengkap hanya
untuk turunan artemisinin. Kombinasi ini masih memberikan perlindungan yang
baik terhadap munculnyaresistensi terhadap obat mitra, tetapi sekali resistensitelah
berkembang, konsentrasi residu dari obat mitra yangtidak dilindungimemberikan
peningkatan perlindungan selektif dari penyebaran resistensi terhadap komponen
mitra.7,8 Gambar 2menunjukkan alasan farmakokinetik-farmakodinamik untuk
penggunaan artesunat-meflokuin sebagai contoh.
Meskipun garis parasit dengan penurunan kerentanan dapat dipilih dalam
laboratorium, resistensi signifikan secaraterapeutikdengan turunan artemisinin
belum teridentifikasi. Resistensi artemisinin yang stabil tingkat tinggi belum dapat
dikonfirmasidi laboratorium, yang menunjukkan bahwa hal itu mungkinperistiwa
langka.

Laporan

baru-baru

ini

bahwa

beberapa

parasit

dari

Guyana

Perancisdengan mutasi pada gen yang mengkode target terduga PfATPase6 yang
sangat resisten terhadap artemeter menimbulkan perhatian,11 tetapi parasit ini
belum

dikultur,dan

temuan

ini

harus

dikonfirmasi.

Tingkat

kegagalan

pengobatanlebih tinggi dan waktu pembersihan parasit lebih lama dengan ACTs
diKamboja Barat daripada di tempat lain, pusat resistensi obatdi Asia Tenggara.
Bahkan jika penurunan kerentanan terhadapderivatif artemisinin tidak diperkuat,
dan meskipunmenenangkan penelitian laboratorium, masih akan bodoh untuk
mengasumsikanbahwa resistensi terhadap obat-obatan yang berharga tidak akan
terjadi.Jika resistensi pada obat artemisinin stabil tingkat tinggi tidakmuncul itu
akan menjadi bencana bagi dunia yang terkena dampakmalaria karena mereka
sekarang dasar pengobatan antimalaria. Untuk perlindungan satu sama lain
terhadap munculnya resistensi obat, obat ini harus digunakan hanya dalam
kombinasidengan antimalaria lain, sehingga tidak ada parasit "bertemu"
senyawaartemisinin yangtanpa kehadiran obat lain.

Derivatif artemisinin sangat efektif dalam kombinasi karena tingkat

pemusnahan yang tinggi (pengurangan rasio parasitRR sekitar 10.000 kali lipat
per siklus),6,7 kurangnya efek samping,dan tidak adanya resistensi yang signifikan.
Dalam pengobatan ACTs selama 3 hari mengungkapkan 2 siklus aseksual dan
mengurangijumlah parasit dalam tubuh sekitar seratusjuta kali lipat. Aktivitas
gametositosidal senyawa artemisinin merupakan bonus yang penting untuk
mengurangi penularan dan dengan demikian semakin menurunkaninsidens
malaria pada tempat dengan penularan rendah.12-14
Artemisinin dan turunannya dieliminasi paling cepat dari semua antimalaria
dengan waktu paruh sekitar 1jam. Sifat farmakokinetik "Ideal" untuk obat
antimalariatelah menjadi subjek banyak diskusi. Seperti dijelaskan,dari sebuah
pencegahan perspektif resistensi, mitra kombinasi harus memiliki sifat
farmakokinetik yang samauntuk memberikan perlindungan saling optimal.
Eliminasi lambat dari obat mitra memungkinkan rejimen 3-hari yang akan
diberikan, tetapi konsekuensinya memberikanberhari-hari atau berminggu-minggu
kadar subterapeutikdalam darah yang menyediakan filter selektif untuk resisten
parasit

didapat

dari

tempat

lain,

dan

dengan

demikian

mendorong

penyebaranresistensi15-17 (Gambar 2). Di sisi lain sisa kadar "profilaksis" 18

menekan infeksi baru yang memberikan periodeprofilaksis pasca pengobatan
(PTP) yang, dalam daerah penularan tinggi, dapat meningkatkan penyembuhan
klinis dan hematologi. Eliminasi yang cepat memastikan bahwa sisa konsentrasi
tidak memberikan filter selektif untuk parasit resisten, tetapi obat eliminasi cepat
(jika digunakan sendiri) tidak menghasilkan PTP, harus diberikan selama 7 hari,
dan kepatuhan terhadap rejimen 7-hari yang buruk. 6 Pengobatan yang tidak
selesaidapat memicu resistensi.Bahkan rejimen 7 hari derivatif artemisinin
(sebagaimonoterapi) terkait dengan tingkat kegagalan sekitar 10%. 19,20Karena
sangat efektif dalam rejimen 3-hari,waktu paruh eliminasi akhir pada setidaknya
satu komponen obatharus melebihi 24 jam (lebih lama untuk obat yang kurang
aktif) sehinggakonsentrasi dalam siklus aseksual keempat paparan obat (7
sampai8 hari setelah memulai pengobatan) masih cukup untuk menekan
multiplikasi dari parasit yang umumnya paling resisten. 6,7Asalkan tidak ada
resistensi tingkat tinggi terhadap obat mitra, ACTs kemudian memberikan

perlindungan lengkap untuk turunan artemisinin dari pemilihan sebuah mutan

resisten de novo jika kepatuhannya baik (yaitu, tidak ada parasit yang terpapar
artemisininselama satu siklus aseksual tanpa kehadiran obat mitra), tetapi hal ini
menyisakan ekor eliminasi lambat obat mitra yang tidak terlindungi. Namun,
karenaartemisinin dan turunannya menurunkan jumlah parasit sekitar 10.000 kali
lipat per 2- hari siklus aseksual, jumlah sisa parasit yang terpaparobat mitra
eliminasi lambat saja, setelah 2 siklus aseksual paparan artemisinin,adalah
sebagian kecil (<0,0001%) dari mereka yang hadir dipuncak infeksi simtomatik
akut (Gambar 2). Lebih lanjutsisa parasit yang terpaparobat mitra kadar
tinggisecara relatif dan, bahkan jika kerentanan berkurang,kadar ini biasanya
cukup untuk membasmi infeksi.Namun buntutnya fase eliminasi panjang obat
mitra memberikan filter selektif untuk parasit resisten daritempat lain, dan dengan
demikian memberikan kontribusi terhadap penyebaran resistensi sekali telah
dikembangkan. Meskipun penggunaan terbesar antimalariadi daerah penularan
tinggi, secara historis resistensi muncul dan menyebar paling cepat dalam daerah
rendah penularan.Hal ini menggambarkan peranan penting imunitas host dalam
penundaan munculnya dan penyebaran resistensi.

PENYEBARAN
Hambatan utama keberhasilan pengobatan kombinasidalam mencegah
munculnya resistensi adalah pengobatan yang tidak adekuat (misalnya, obatobatan di bawah standar, dosis yang salah, farmakokinetik yang tidak biasanya,
ketidakpatuhan) dan, seperti untuk obat antituberkulosis, penggunaan salah satu
mitra kombinasi saja. Inilah mengapa kemasan blister telah dianjurkan dan
kombinasi

dosis

tetapsekarang

sedang

dikembangkan

dan

direkomendasikan.Biaya merupakan kendala utama untuk memastikan perawatan

yang memadai karenapasien mungkin tidak memiliki cukup uang untuk membeli
pengobatan penuhatau, setelah mereka merasa lebih baik, akan mempertahankan
resep obat yang tersisa untuk diri sendiri atau anggota keluargaketika mereka
selanjutnya jatuh sakit. Obat kualitas buruk yang umum didaerah tropis di dunia
dan obat palsu adalahperhatian utama. Antimalaria tersedia secara luas di pasaran,

dan sering dijual dengan dosis yang salah atau tanpa saran benar. Bahkan ketika
sebuah rejimen pengobatan sudah dipatuhi, namun

sering pengobatan

antimalarianya tidak lengkap. Resistensi terhadap artemisinin mungkin tidak

terjadi, tetapi itutidak bijaksana untuk berpuas diri. Jika resistensi artemisinintidak
muncul kemungkinan besar akan muncul dalam suatupasien hiperparasitemik
yang menerima dosis yang tidak memadai dari obat antimalaria tunggal(yaitu,
tidak dalam kombinasi dengan agen antimalaria lain yang cocok). 7 Terlepas dari
latar epidemiologi,memastikan bahwa pasien dengan parasitemia tinggi menerima
pengobatan penuhdengan dosis ACT yang adekuat akan menjadi metode yang
efektif dalam memperlambat munculnya resistensi obat antimalariade novo.
Idealnya,

untuk

menjamin

kehidupan

terapeutik

maksimum

yang

berguna,seharusnya tidak ada resistensi terhadap obat mitra dalam ACT,namun di

barat laut perbatasan Thailand, sebuah daerah penularan rendah di mana resistensi
meflokuin telah berkembang,penyebaran sistematis kombinasi terapi artesunatmeflokuinsecara dramatis efektif baik dalam menghentikanresistensi, dan juga
dalam mengurangi kejadian malaria.14,21Bahkan resistensi mefloquine menurun
setelah penyebaran luas dari artesunat-meflokuin.22 Dalam pengaturan ini
sebelumACT diperkenalkan saat monoterapi meflokuindigunakan, parasit resisten
memiliki keuntungan kelangsungan hidup dan penyebaran yang ditiadakan oleh
pengobatan kombinasiartesunat-meflokuin. Resistensi meflokuin berkembang
pesatkarena amplifikasi gen adalah suatu kejadian mitosis yang relatif di P.
falciparum, tetapi juga dapat pergi dengan cepat sebagai deamplifikasi yang juga
sering terjadi, dan carrier amplifikasi Pfmdr Biaya kebugaran. Tapi untuk obat
lain dan mekanisme resistensimelibatkan mutasi, penyebaran ACT yang berisiobat
gagal tidak dapat menyebabkan pembalikan resistensi, dan akhirnya dapat
meninggalkan

perlindungan

selamaresistensi
direkomendasikan
pirimetamin-(SP),

terhadap
oleh

komponen

obat
WHO:

mitra

artemisinin
memburuk.

yangtidak
Empat

adekuat

ACTsaat

ini

artesunat-meflokuin,artesunat-sulfadoksin

artesunat-amodiakuin,

dan

artemeter-lumefantrin.

Kombinasimengandung SP dan amodiakuin keduanya terancamdengan resistensi

AKSES
ACTs sangat efektifdan benar-benar bisa membuat kontribusi besar untuk
pengendalian malaria global, tetapi meskipun perubahan terbaru dalam
kebijakansebagian besar negara-negara endemik malaria (Gambar 1) hanya
sebagian kecilorang yang membutuhkan obat ini benar-benar menerima mereka.
Biaya dan akses tetap merupakan hambatan terbesar. Beberapa struktur kesehatan
masyarakatmencapai cukup jauh atau cukup efisien untuk menyediakan jangkauan
yang baik dariobat yang efektif dan terjangkau bagi masyarakat pedesaan.The
Institute of Medicinemengulas dan menilaiberbagai opsi penyebaran yang
tersedia.23Ulasan menunjukka bahwa sektor swasta masih memainkan peran
utama dalam pemberian obat antimalaria di sebagian besar negara tropis, dan
menyimpulkanbahwa kerangka kerja yang ada untuk pengiriman obat
antimalariatidak akan menyediakan cakupan ACT cukup untuk membuat dampak
besarpada malaria, tidak akan memberikan perlindungan yang memadaiterhadap
munculnya resistensi artemisinin, dan akanterus memberikan insentif terhadap
obat palsu atau di bawah standar.Komite IOM mengakui kontribusi potensialACT
dapat membuat untuk pengendalian malaria global dan rekomendasisubsidi biaya
ACT baik kepada masyarakat danuntuk sektor swasta seperti bahwa pengobatan
baru yang efektif biayanya tidak lebih mahal dari klorokuin kepada pengguna
akhir. Demikiankekuatan pasar akan mendorong distribusi ICT. Mereka
mencatatbahwa resistensi obat antimalaria biasanya muncul di Asia dan karena itu
pencegahan resistensi yang timbul di Asia seharusnya menguntungkan Afrika.
Ada peningkatan dukungan untuk inisiatif ini, tetapi ada banyak pekerjaan yang
harus dilakukan. Tantangan saat ini adalah untuk meningkatkandana yang cukup,
untuk mengetahui cara terbaik untuk mengoperasikan subsidi tersebut,dan
bagaimana

untuk

menempatkan

semua

danmekanisme evaluasi yang diperlukan.

FARMAKOLOGI

pemantauan

yang

diperlukan

Artemisinin, obat induk, kini sebagian besar memberikan jalan untuk yang
dihidroartemisinin yang lebih kuat dan turunannya, artemeter, artemotil, dan
artesunat.

derivatif

semuadikonversi

kembali

secara

in

vivo

ke

dihidroartemisinin. Absorpsi oral baik (bioavailabilitas> 60%) dengan konsentrasi

puncakbiasanya dicapai dalam waktu 4 jam. Dihidroartemisinin memiliki
lebihbioavailabilitas oral variabel dependen pada eksipien dalam formulasi oral. 2430

Semua dieliminasi dengan cepat oleh biotransformasi metabolik dengan paruh

dari 1 jam atau kurang (Tabel1). Artesunat adalah mudah dihidrolisis pada pH
netral dan asam,dan deesterifikasinya dipercepat oleh eritrosit dan plasma
esterase. Biotransformasi artemeter dan artemotil lebih lambat, demetilasi oleh
perubahan metabolik(terutama oleh CYP 3A4) . 31 Obat ini sangat aktif terhadap
semua spesies Plasmodium. Derivatif artemisinin adalah obat yang kerjanya
paling cepat dari semua obat antimalaria dan menghasilkan respon klinis tercepat
untuk pengobatan. Mereka terlihat jelas lebih baik dibandingkan obat antimalaria
lainnya. Mereka memilikispektrum yang luas dari aktivitas antimalaria melawan
bentuk parasit cincin muda dan mencegah perkembangan merekake tahap patogen
yang lebih matur.6 Hal ini menjelaskan respon terapi yang cepat diperoleh dengan
derivatif artemisinin.Efek ini sangat penting dalam manajemenmalaria berat, di
mana artesunat telah terbuktimenurunkan angka kematian. Artemeter dan
artemotil memiliki sedikit aktivitas antimalaria yang kurang dari artesunat in vitro
tetapi

semua

senyawadapat

segera

dikonversi

in

vivo

untuk

dihidroartemisinin,yang memberikan kontribusi mayoritas efek antimalaria dalam

pengobatan.Rejimen

dosis

obat-obatannya

hampir

serupa.

Dalam

kombinasidengan antimalaria eliminasi lebih lambat, penambahanartesunate,

artemeter,
kesembuhan

atau

dihidroartemisinin

(kecuali

mereka

secara

sudah

konsistenmeningkatkan

100%)

dan

tingkat

memilikikeuntungan

menghasilkan respon klinis yang lebih cepat untukpengobatan, pengurangan

penyebaran gametosit, dan dengan demikian penyebaran malaria, dan, bila
digunakan secara luas di daerah penyebaran rendah, akan menurunkan insidens
malaria.12-14 Suatu pengobatan derivatif artemisinin selama 3 hari dalam kombinasi
dengan mitra obat eliminasi lambat (waktu paruh eliminasi > 1hari) diperlukan
untuk tingkat kesembuhan yang optimal. Dua hari dan 1 hari pengobatan tidak

cukup karena mereka hanya memapar satu siklus aseksualke derivatif artemisinin.
Jika obat mitra efektifmaka rejimen tersebut masih akan memberikan tingkat
kesembuhan yang tinggi, tetapimereka tidak akan memberikan perlindungan yang
memadai terhadap munculnya resistensi. Ada beberapa penyelidikandosis
optimum dengan penelitian respon dosis in-vivo mengesankanbahwa setidaknya 2
mg / kg / hari selama 3 hari artesunat diperlukan untuk efek maksimal. 32 Saat ini
rejimen ACT mengandung antara 2,5 dan 4 mg / kg derivatif artemisinin yang
diberikan setiap hari selama 3hari. Mereka mudah digunakan, dan dapat
ditoleransi dengan baik. Tidak ada formulasi khusus pediatrik, meskipun
formulasi pediatrikartemeter-lumefantrin dan kombinasi dosis tetap dari artesunatmeflokuin dan artesunat-amodiakuindengan ukuran tablet pediatrik telah
dikembangkan.33

EFEK SAMPING
Artemisinin dan turunannya aman dan sangatditoleransi dengan baik.
Terdapat aporan dari gangguan gastrointestinal ringan, pusing, tinnitus, dan
bradikardia, meskipuntidak ada satupun hubungan yang meyakinkan.34 Satusatunyaefek samping yang serius yang telah dilaporkan dengan kelas obat ini
dalam uji klinis adalah reaksi hipersensitivitastipe 1 pada sekitar 1 dari 3.000
patients.35Retikulositopenia sementara, neutropenia, dan peningkatan angka enzim
hati telah dilaporkan tetapi tidak satu pun telah signifikansecara klinis.Kelainan
elektrokardiografi, termasuk pemanjanganinterval QT, juga telah dilaporkan
meskipunkebanyakan studi belum menemukan kelainan elektrokardiografi
signifikan. Memang beratnya buktimengesankan obat ini tidak memiliki efek
kardiovaskular yang merugikan sama sekali. 34 Dalam malaria berat, seperti kina,
demam blackwatertelah dilaporkan. Dalam semua spesies hewan yang diuji,
artemeter dan artemotil intramuskular menyebabkan suatu pola selektif yang tidak
biasa

dari

kerusakan

saraf

terhadap

nuclei

batang

otak

batang.36,37Neurotoksisitaspada hewan percobaan terkait dengan konsentrasi darah

berkelanjutanyang

mengikuti

pemberian

intramuskulardari

derivatif

oil-

basedartemeter dan artemotil, karena jauh lebih jelas ketika dosis yang sama

diberikan secara oral, atau dengan dosis yang sama obat yang larut dalam air
sepertiartesunat, meskipun konsentrasi darah lebih tinggisementara. 38-41 Dengan
pengecualian tunggal satu laporan yangbanyak diperdebatkan,

42,43

luas secara

klinis, neurofisiologis, dan penelitian patologik pada manusia belum menunjukkan

temuan yang sama denganpenggunaan terapi dari senyawa ini. 44-48 Artemisinin dan
derivatifnya menghambat eritropoiesis pada fetusdini, dan menyebabkanresorpsi
janin dalam semua uji hewan percobaan sampai saat ini. Ini dapat terjadidalam
beberapa keadaan yang menyebabkan kelainan perkembanganpada hewan
pengerat dan kelinci.49-51 Karena obat belum dievaluasi secara luas pada kehamilan
awal manusia,mereka harus dihindari pada pasien trimester pertamakehamilan
dengan malaria tanpa komplikasi sampai informasi lebih lanjut tersedia (lihat di
bawah).1 Tidak ada bukti untuk efek merugikan pada janin yang terpapar di
trimester kedua dan ketiga, ketika obat ini direkomendasikan berdasar padaprofil
keamanan obat mitra. Oleh karena itu profil keamananACT ditentukan oleh obat
mitra. Pemantauan skala besar keamanan atau pharmacovigilance sering berkisar
tentang konteks obat antimalaria, tetapi sulit,dan tidak sering dilakukan. Penularan
meningkatkan ACT yang akan digunakan dengan meningkatnya frekuensi pada
individu. Lebih Banyakinformasi mengenai keamanan dengan dosis yang sering
dibutuhkan.

ACT
Resistensi klorokuin sekarang begitu luas sehingga itu tidak termasuk dalam
rekomendasi ACTssaat ini.52 Artesunat-SPdan artesunat amodiakuin-digunakan di
daerah dengan kerentanan terhadap obat-obatan tersebut. Di daerah di mana
resistensi

terhadap

sulfonamid-pirimetamin,

klorokuin,

dan

amodiakuin

adalahlazim, maka kombinasi artemisinin dengan baik lumefantrin atau mefloquin

adalah alternatif saat ini. Di waktu dekat obat ini akan bergabung dengan ACT
dalam koformulasi dosis tetap yang mengandung piperakuin, pironaridin, atau
klorproguanil-dapson. Secara umum, kemasan blister formulasi oral obat ini
memiliki waktu hidup 2 tahun dalam kondisi tropis. Waktu hidup lebih lama akan
memfasilitasi penyebaran.

ARTESUNATSULFADOKSINPIRIMETAMIN
Sulfadoksin-pirimetamin adalah kombinasi tetap darisulfonamid longactingdan pirimetamin antifolat. Mereka sinergis terhadap parasit sensitif. Efek
samping minor tidak biasa terjadi. Toksisitas serius sulfonamid tidak biasadengan
pengobatan

dosis

tunggal

malaria.

Sifat

anti-folatpirimetamin

jarang

menghasilkan toksisitas. Kombinasi dengan artesunat tersedia sebagai tablet

terpisah yang mengandung 50 mg artesunat dan tablet yang mengandung500 mg
sulfadoksin dan pirimetamin 25 mg. Tidak ada rencana untuk mengembangkan
kombinasi dosis tetap. Totalpengobatan yang direkomendasikan adalah 4 mg / kg
BB dari artesunat, diberikan sekali sehari selama 3 hari dan pemberian
sulfadoksin-pirimetamin tunggal 1,25 / 25 mg / kg.Dosis SP ini dikembangkan
pada orang dewasa tetapi dalam kelompok target utama (anak usia 2-5 tahun)
dosisberdasarkan berat badan memproduksikonsentrasi darah dari kedua
senyawasekitar setengah orang dewasa.53sehingga dosis standarmungkin suboptimal pada anak-anak muda. Kombinasi ini telah dievaluasi secara luas pada
orang dewasa dan anak-anak dengan malaria tanpa komplikasi dan cukup manjur
pada

daerahdi

mana

tingkat

pengobatan

28-hari

dengan

sulfadoksin-

pirimetaminsendiri melebihi 80% .52,54 ACT ini sedang digunakan di Amerika

Selatan, Timur Tengah, dan Asia Selatandi mana kerentanan SP tetap tinggi.
Karena

sulfadoksin-pirimetamin,

sulfalen-pirimetamin,

dan

trimetoprim-

sulfametoksazol (kotrimoksazol) masih banyak digunakan sebagai"Monoterapi,"

resistensi cenderung memburuk.

ARTESUNATAMODIAKUIN
Amodiakuin, seperti klorokuin, adalah 4-aminokuinolin; ini terhadap strain
P. falciparumyang resisten klorokuin,meskipun ada beberapa resistensi silang.
Dalam tahn belakangan iniresistensi telah jauh memburuk di bagian Afrika
Timurdan Selatan. Setelah pemberian amodiakuin oral sebagian besar diubah
menjadi desetilamodiakuin, yang memberikan kontribusisebagian besar aktivitas

antimalaria. Amodiakuin umumnya ditoleransi dengan cukup baik dan sedikit

lebih enakdaripada klorokuin, meskipun di beberapa daerah belum menjadi
pengganti yang populer. Efek samping yang serius yang dikaitkan dengan yang
penggunaan profilaksis (agranulositosis dantoksisitas hepar yang berat) dianggap
langka ketika amodiakuin digunakan dalam pengobatan malaria, meskipun lebih
banyak data yang dibutuhkan untuk menggolongkan risiko. Lebih banyak data
juga diperlukan dalam kehamilan.Kombinasi amodiakuin dengan artesunat saat
ini tersedia dalam kemasan tablet blister terpisahmengandung 50 mg artesunat dan
153 mg dasar dari amodiakuin, tetapi tablet koformulasi telah dikembangkan
baru-baru inioleh Drugs for Neglected Diseases initiative (DNDi).Total
pengobatan yang direkomendasikan adalah 4 mg / kg BB dari artesunat dan 10 mg
/ kg BB dari amodiakuin sekali sehari selama 3hari hari. Artesunat amodiakuintelah terbukti menjadi kombinasi berkhasiatdi daerah di mana tingkat pengobatan
28-hari dengan monoterapi amodiakuin melebihi 80%.55-57

ARTEMETERLUMEFANTRIN
Ini adalah kombinasi dosis tetap pertama dari derivatif artemisinindengan
senyawa antimalaria kedua tidak terkait.Lumefantrin (sebelumnya benflumetol)
adalah aminoalkohol arildalam kelompok umum yang sama seperti meflokuin dan
halofantrin.Hal ini ditemukan dan dikembangkan di Republik RakyatCina.
Lumefantrin aktif terhadap semua parasit malaria manusia, termasuk P.
Falciparum multi-drug resistant(meskipun ada beberapa resistansi silang dengan
halofantrin dan meflokuin). Artemeter-lumefantrin dibagikan dalam tablet yang
mengandung masing-masing 80/480 mg. Itudiperkenalkan awalnya sebagai
rejimen 4 dosis yang diberikan pada 0, 8, 24, dan48 jam. Pengobatan singkat ini
terbukti

kurang

manjur.Farmakokinetik-farmakodinamik

(PK-PD)

studi

menunjukkanbahwa PK penentu utama penyembuhan adalah daerahdi bawah

kurva waktu konsentrasilumefantrine plasma (AUC), atau penggantinya, kadar
lumefantrinhari

ke

7.58

enyerapan

lumefantrin(seperti

atovakuon

dan

halofantrin)sangat tergantung pada tugas pembantuan dengan lemakdan

konsentrasi plasma sehingga sangat bervariasi antara pasien.58 Di Thailand hari 7

kadar lebih dari 500 ng / mLterkaitdengan> 90% tingkat kesembuhan. Dengan 4

dosis rejimen plasmakonsentrasi lumefantrin selama ketiga dan keempatsiklus
pasca perawatan (4-8 hari) tidak cukup untuk memberantassemua infeksi. Untuk
meningkatkan AUC dan dengan demikian tingkat penyembuhan, sebuah rejimen 6
dosis (dosis dewasa 80/480 mg pada 0, 8, 24, 36, 48, dan60 jam) kemudian
dievaluasi.59Ini telah terbukti sangat efektifdan sangat baik ditoleransi. Terhadap
malaria falsiparum multi-drug resistant rejimen 6-dosis artemether-lumefantrin
umumnya seefektif dan lebih baikditoleransi dibandingkan artesunat-mefloquin.6064

Artemeter-lumefantrin menjadi semakin tersedia di negara tropis. Profil efek

samping yang sangat baik dan penurunan harga baru-baru ini(turun ke US $ 1 per
pengobatan dewasa) membuatnyapilihan pengobatan yang semakin menarik.
Formulasi barujuga telah diproduksi tetapi ini harus menunjukkan perbandingan
bioavailabilitas dengan formulasi asli sebelum merekadapat direkomendasikan.
Namun, kompleksitas pengobatan(2 dosis per hari) dan koadministrasi lemak
yang dibutuhka (Meskipun dalam jumlah kecil, setidaknya 1,2 g / dosis) adalah
rintangan.65Dosis sekalisehari bukanlah suatu pilihan karena penyerapannya
terbatas dosis.66 Ada semakin banyak bukti keselamatan untuk kombinasi inipada
trimester kedua dan ketiga kehamilan. Tapikonsentrasi plasma artemeter,
metabolit dihidroartemisinin,dan lumefantrin semua berkurang signifikanpada
kehamilan lanjut, menunjukkan bahwa program lama pengobatanmungkin
diperlukan dalam gruppasien rentan.67

ARTESUNAT-MEFLOKUIN
Meflokuin merupakan senyawa metanol kuinolin yang berhubungan dengan
kina.68

Beberapa

formulasi

berbeda

meflokuin

sekarangtersedia

dengan

bioavailabilitas oral yang berbeda. Pemakaian mefloquine sebagai monoterapi

untuk pengelolaan malariatelah menyebabkan cepatnya penyebaran resistensi,
dimediasi terutama oleh peningkatan jumlah salinan dan ekspresi gen P.
Falciparummulti-drug resistance (MDR) (Pfmdr1).69 Ada bukti teoritis yang
menunjukkan bahwa penyebaran awaldosis yang lebih rendah dari meflokuin
memicuresistensi, dan bahwa awalpenggunaan dosis yang lebih tinggi, sebaiknya

dalam kombinasi denganderivatifartemisinin cenderungkurang mengarah ke

resistensi.70
Dimana kepatuhan dapat yakin dosis harus dibagi di
15 mg / kg awalnya diikuti 8-24 jam kemudian oleh kedua 10
mg / kg atau 8,3 mg / kg setiap hari selama 3 hari (ini adalah sekitar
dosis dalam kombinasi dosis tetap baru). Hal ini meningkatkan
bioavailabilitas dan mengurangi vomiting.71 ada formulasi
dari mefloquine untuk anak-anak. Meskipun pembatasan sebelumnya
tidak ada alasan untuk menahan mefloquine dari anak-anak.
Informasi yang terbatas menyarankan bahwa mefloquine adalah
mungkin aman pada kehamilan, meskipun pengamatan di Thailand
dari risiko bayi lahir mati meningkat ketika mefloquine digunakan
dalam pengobatan pada setiap tahap kehamilan telah melemparkan
ketidakpastian
lebih penggunaannya dalam women.72 hamil Efek ini tidak terlihat di
penelitian besar yang dilakukan di Malawi.73 Mefloquine umum
menginduksi mual, dysphoria, dan pusing, dan sekitar
1: 1.000 pasien Asia, dan sampai 1: 200 bule atau
Subyek Afrika, pengobatan mefloquine menginduksi self-limiting
sindrom neuropsikiatri akut terwujud oleh ensefalopati,
kejang, atau psychosis.34 Suicide telah dilaporkan.
Risiko sindrom neuropsikiatrik akut ini meningkat
jika pasien memiliki riwayat kejiwaan

sakit atau epilepsi. Ada peningkatan dalam risikojika mefloquine digunakan

setelah malaria berat. Kira Kira
01:20 pasien diberikan meflokuin setelah sembuh dari cerebral
malaria akan memiliki reaksi akut dan karena itu mefloquine
tidak boleh digunakan dalam group.74 reaksi Neuropsikiatrik
juga lebih umum jika mefloquine telah digunakan dalam
sebelumnya 2 bulan, dan karena itu tidak boleh mefloquine
digunakan untuk mengobati infeksi yg timbul terjadi dalam 2
bulan pengobatan. Namun dalam prakteknya prinsip yang merugikan
Pengaruh mefloquine muntah. Hal ini lebih mungkin terjadi pada
anak-anak, dan bahkan jika obat diberikan lagi,
tingkat darah rendah dan peningkatan risiko kegagalan pengobatan
Hasil. Menggabungkan artesunate atau artemeter (4 mg / kg / hari untuk
3 hari) dengan mefloquine memiliki semua keuntungan dari kombinasi
pengobatan dijelaskan sebelumnya, 75 dan manfaat tambahan
bahwa jika mefloquine dibagi sebagai 8.3mg / kg / hari selama 3 hari atau
tidak
diberikan sampai hari kedua pengobatan maka penyerapan
meningkat dan efek samping gastrointestinal yang berkurang.
71,76 Kombinasi tetap mefloquine dan artesunate
baru-baru ini dikembangkan. Hal ini dibagikan sebagai tablet yang
mengandung
200 mg artesunat dan 400 mg meflokuin (base).

Uji coba baru-baru ini di Asia menunjukkan bahwa tolerabilitas ini baru
rejimen (meflokuin dosis 8 mg / kg / hari selama 3 hari) lebih baik dari
bahwa dari regimen.76,77 standar Kombinasi ini telah
dievaluasi dan digunakan terutama di Asia Tenggara dan Selatan
Amerika. Informasi lebih lanjut tentang tolerabilitas, keamanan, dan
kemanjuran
diperlukan pada anak-anak di Afrika sehingga utilitas potensi
di Afrika dapat dinilai secara objektif.
ARTESUNAT-CHLORPROGUANIL-DAPSON
Chlorproguanil-dapson merupakan kombinasi antifol-sulfonamide
dengan modus serupa tindakan dan sinergis properti
untuk sulfadoksin pirimetamin-. Chlorproguanil dapat
dianggap sebagai prodrug untuk antifol chlorcycloguanil aktif
untuk yang dimetabolisme oleh polimorfik CYP450 2C19.78
Aktivitas enzim ini berkurang sekitar 20% dari
Oriental dan juga dikurangi dengan estrogen (misalnya, kehamilan,
kontrasepsi oral). Keuntungan dari kombinasi ini adalah
tolerabilitas yang baik dan elimination79 cepat menyediakan kurang selektif
tekanan pada penyebaran resistensi dan aktivitas yang lebih besar
dari SP terhadap agak tahan Plasmodium falciparum
(Meskipun kedua senyawa yang efektif terhadap P. falciparum
dengan mutasi Ile164Leu umum di Asia dan

Amerika Selatan, dan baru-baru diidentifikasi di Afrika). Kekurangan

adalah resistensi yang dipilih sudah oleh SP, beberapa kekhawatiran
atas keselamatan dapson (anemia hemolitik), dan kurangnya
pasca-pengobatan efek profilaksis. Apakah ini cepat
Obat dieliminasi akan cukup efektif untuk pasien dengan
beban parasit yang tinggi dalam rejimen 3-hari masih harus dilihat.
The ACT adalah dalam pengembangan tahap akhir dan harus
terdaftar di future.80 dekat

ARTESUNAT-ATOVAQUONE-PROGUANIL
Kombinasi dosis tetap ini dari 2 obat didirikan belum
dikembangkan sebagai 3-obat ACT dosis tetap meskipun memiliki
telah dievaluasi dan ditemukan baik ditoleransi, aman, dan efektif.
81 Atovaquone-proguanil memiliki yang berbeda (dan sinergis)
modus tindakan untuk antimalaria lain yang mempengaruhi parasit
respirasi pada tingkat rantai sitokrom. Proguanil adalah
bertindak

sendiri

dalam

kombinasi,

dan

tidak

melalui

triazina

antifolmetabolit cycloguanil-sehingga tetap efektif terhadap antifolparasit resisten. Mutasi pada gen sitokrom
b menganugerahkan tingkat tinggi resistensi atovaquone. Atovaquone
penyerapan (seperti itu dari lumefantrine dan halofantrine)
ditambah dengan tugas pembantuan dengan lemak. Eliminasi

paruh 1-2 hari memberikan pengobatan 3- hari efektif

rejimen. Seperti banyak antimalaria, konsentrasi plasma
dari kedua obat dikurangi dalam pregnancy.82 Hal ini sangat
ditoleransi tanpa efek samping yang serius. Kendala utama
penggunaannya adalah tingginya biaya pembuatan atovaquone.
Obat ini pada dasarnya tidak terjangkau di endemis malaria
daerah.

ARTESUNAT-PIRONARIDIN
Pyronaridine

adalah

salah

satu

dari

banyak

antimalaria

sintetik

dikembangkan
di Cina dan digunakan awalnya sebagai monoterapi. Beruang
terdekat kesamaan struktural untuk amodiakuin, meskipun pyronaridine
jauh lebih aktif terhadap parasit resisten. Pyronaridine itu
Sifat farmakokinetik belum sepenuhnya
ditandai belum tapi seperti beberapa obat lain pada umumnya ini
kelas antimalaria, itu secara luas didistribusikan dan dihilangkan
secara perlahan. Mekanisme kerja obat dan
mekanisme resistensi potensial belum ditandai dengan baik
namun kemungkinan akan berhubungan dengan orang-orang yang lain
obat dalam kelas umum ini. Pyronaridine dan kombinasi ACT
adalah ditoleransi dengan baik dan efektif. ACT dosis tetap

adalah pengembangan tahap akhir.

DIHIDROARTEMISININ-PIPERAKUIN
Piperaquine adalah senyawa bisquinoline terkait dengan klorokuin
dan lainnya 4-aminoquinolines. Hal ini ditemukan di
Perancis dan dikembangkan sebagai antimalaria oleh para ilmuwan Cina
lebih dari 30 tahun ago.83 Piperaquine diganti klorokuin sebagai
pengobatan lini pertama malaria falciparum di Cina pada tahun 1978.
Setelah lebih dari 200 ton metrik yang digunakan, termasuk dalam
pengobatan massal,
resistensi terhadap piperaquine dikembangkan di P. falciparum di
akhir 1980-an. Piperaquine tidak digunakan di luar China.
Mekanisme kerja obat dan mekanisme resistensi
belum ditandai dengan baik tetapi cenderung
terkait dengan orang-orang dari obat lain di kelas umum ini. Piperaquine
memiliki volume jelas besar distribusi> 500
L / kg dan eliminasi terminal paruh diperkirakan 2 sampai 3
weeks.84 Dengan meningkatnya sensitivitas uji ini, terminal yang benar
paruh mungkin mirip dengan klorokuin; 1-2
months.85 bioavailabilitas meningkat Oral dengan tugas pembantuan
dengan fat.86 kombinasi dosis tetap dirumuskan dalam
tablet yang mengandung dihydroartemisinin (40 mg) dan piperaquine

(320 mg) tersedia secara komersial di banyak negara

di Asia, dan juga baru-baru ini di Afrika. Terbaru klinis
percobaan telah menunjukkan bahwa kombinasi tetap diberikan sekali
sehari
selama 3 hari efektif dan baik tolerated.87-93 paling
efek samping umum adalah gastrointestinal (mual, muntah,
sakit perut, dan diare), tetapi mereka biasanya ringan
dan membatasi diri. Penentu utama parasitologi yang
khasiat adalah penghapusan lambat piperaquine. Ini juga menentukan
"post-treatment efek profilaksis," yang
penting jika obat ini akan digunakan sebagai intermiten Pencegahan
Pengobatan (IPT) .18 Kesederhanaan administrasi,
khasiat yang sangat baik bahkan terhadap strain-multi-obat tahandan profil
toksisitas yang menguntungkan, membuat DHApiperaquine
Kombinasi salah satu yang lebih menjanjikan dari
ACT saat ini tersedia.

ACT PADA ANAK

The ACT tampaknya ditoleransi sebagai baik atau lebih baik pada anak-anak
dibandingkan pada orang dewasa. Tidak ada toksisitas yang berkaitan
dengan usia tertentu. Di
anak-anak muda muntah atau regurgitasi yang diberikan
Dosis yang selalu menjadi perhatian tetapi tidak lebih umum

dengan ACT dibandingkan monoterapi. Farmakokinetik baru-baru ini

Studi menunjukkan bahwa regimen dosis yang dianjurkan untuk SP di
anak selama bertahun-tahun mungkin terlalu low.53 Ada cukup
Data farmakokinetik pada amodiaquine94 dan lebih
data farmakokinetik piperaquine pada anak-anak
diperlukan. Rejimen dosis untuk artesunat-mefloquine dan artemetherlumefantrine pada anak-anak yang dibenarkan oleh farmakokinetik
studi. Pekerjaan lebih lanjut diperlukan untuk mengoptimalkan dosis di
anak berdasarkan berat badan atau luas permukaan dan, jika perlu,
untuk memperkenalkan formulasi pediatrik tertentu.

ACTS PADA KEHAMILAN

Wanita hamil adalah kelompok berisiko tinggi. Mereka lebih rentan
malaria, lebih mungkin untuk mengembangkan anemia, dan jika
non-imun lebih mungkin untuk mengembangkan komplikasi. Berat lahir
secara konsisten dikurangi dengan malaria. Oleh karena itu, hamil
perempuan sangat membutuhkan antimalaria yang efektif dan aman
perawatan. Perhatian utama di sekitar penyebaran umum
ACT adalah keselamatan mereka pada trimester pertama kehamilan.
49-51 Pekerjaan oleh para ilmuwan Cina dalam tikus dan kelinci
dilakukan pada 1970-an menunjukkan bahwa paparan awal kehamilan
bisa menginduksi resorpsi janin. Toksisitas reproduksi baru-baru ini

studi telah mengkonfirmasi bahwa ini adalah efek kelas dari

senyawa dan terlihat pada semua spesies hewan percobaan
dipelajari. Ini hasil dari penghambatan spesifik erythropoeisis janin.
Resorpsi janin akan menyebabkan keguguran dini.
Jauh

lebih

mengkhawatirkan

adalah

potensi

untuk

menyebabkan

perkembangan
kelainan. Dalam tikus dan kelinci pada dosis dekat dengan manusia
dosis terapi, artemisinin diberikan dalam jendela kritis di
tahap awal kehamilan, juga dapat menyebabkan deformasi tungkai.
Dalam primata, dosis 12-30 mg / kg setiap hari diberikan terus menerus
antara hari 20 dan hari 50 pc (setara dengan 20-56 hari di
kehamilan manusia) menyebabkan resorpsi janin dan sedikit (4-7%)
shortening tulang panjang, tapi tidak ada kelainan. Tidak ada efek yang
diamati pada 4 mg / kg.95
Mengingat ketidakpastian ini dengan artemisinin mengandung obat
tidak diindikasikan untuk pengelolaan malaria tanpa komplikasi
pada trimester pertama kehamilan kecuali ada
alternatif yang efektif. Tetapi penting untuk menekankan bahwa
artesunate harus digunakan dalam malaria berat di mana itu jelas
unggul dalam hal keberhasilan hidup hemat untuk kina. Dalam
trimester kedua dan ketiga ada peningkatan bukti
keamanan bagi obat-obatan ini, dengan tidak ada bukti efek samping pada

lebih dari 1.000 prospektif diikuti pregnancies.96,97 Pertanyaan

pada dosis tetap sebagai konsentrasi artesunate, artemeter,
dan dihydroartemisinin, dan beberapa mitra
obat berkurang pada akhir kehamilan dibandingkan dengan hamil
adults.67,98,99 Pada trimester kedua dan ketiga, rekomendasi
ditentukan lebih oleh bukti-bukti untuk
Obat mitra. Namun, ada kekurangan makam data padakeamanan, khasiat,
dan farmakokinetik properti dari
antimalaria lainnya pada kehamilan. Misalnya tidak ada
menerbitkan data farmakokinetik pada amodiakuin, atau sulfadoxinepyrimethamine meskipun penyebaran luas mereka. A
tinjauan terbaru tentang penggunaan antimalaria dalam kehamilan juga
menekankan kurangnya data tentang keamanan beberapa obat yang
telah digunakan untuk decades.97 Di sisi lain, obat-obatan yang
dianggap aman dan yang datanya farmakokinetik adalah
tersedia untuk mendukung rekomendasi dosis saat ini baik
tidak efektif (misalnya, chloroquine) atau ada masalah keamanan
(Misalnya, meflokuin, kina). Mefloquine dikaitkan
dengan peningkatan risiko bayi lahir mati di Thailand, tapi tidak dalam
Malawi.72,73 Kina dikaitkan dengan risiko tinggi hipoglikemia
pada akhir kehamilan. Informasi jelas lebih pada
obat lain yang dibutuhkan. Edisi 2006 dari WHO

Malaria Pengobatan Guidelines1 merekomendasikan bahwa ACT

harus digunakan pada trimester kedua dan ketiga kehamilan.
Rekomendasi ini merupakan hasil dari pemeriksaan yang cermat
dari bukti yang ada pada saat itu dan akan
Ulasan dan dimodifikasi oleh bukti baru. Hal ini berlaku umum
bahwa obat pertama harus terbukti aman dan efektif
dalam pengobatan sebelum dapat diperkenalkan pada strategi IPT.
Plasmodium vivax
Derivatif artemisinin dan ACT bekerja dengan baik atau
lebih baik terhadap Plasmodium vivax dibandingkan dengan Plasmodium
falciparum infections.100 Pengecualian untuk ini adalah artesunateSP, yang tidak efektif di daerah-daerah dengan tingkat tinggi antifol
resistensi di P. vivax. Obat ini tidak mempengaruhi hypnozoites,
jadi kambuh tidak dicegah. Perlahan dihilangkan
obat-obatan (misalnya, klorokuin, meflokuin, piperaquine) menekan
munculnya kekambuhan pertama sering kambuh
"Strain tropis" P. vivax sehingga munculnya pertama yang berhasil
kambuh (yaitu, kambuh kedua) biasanya terjadi sekitar 6
minggu setelah pengobatan.

EFEK PADA TRANSMISI

Semua antimalaria yang efektif mencegah perkembangan gametosit

di P. vivax, P. malariae, dan P. ovale dan infeksi

gametosit tahap awal (tahap 1 sampai 3) dari P. falciparum.
Turunan artemisinin menghambat pengembangan lebih matang
P. falciparum gametocytes.12,101 Gametocytemia adalah
lebih besar dalam yg timbul dari infeksi primer. Dalam lowtransmission
Pengaturan ini efek gametocytocidal dan tinggi
tingkat kesembuhan yang diperoleh dengan ACT baik berkontribusi untuk
mengurangi
transmisi, dan dengan demikian kejadian malaria.

KESIMPULAN
The ACT kini diterima sebagai pengobatan terbaik untuk
rumit malaria falciparum, dan perubahan kebijakan memiliki
Tempat yang diambil di sebagian besar negara untuk membuat ini pertamaline
obat yang direkomendasikan. Bukti dasar untuk keberhasilan dan
keamanan telah berkembang dalam beberapa tahun terakhir sebagai
memiliki ini
menjadi yang paling dipelajari dari semua obat antimalaria. Bersama Sama
dengan peningkatan diagnosis dan tindakan pengendalian vektor yang
sesuai,
yang ACT harus memiliki dampak yang signifikan dalam mengurangi
beban malaria di seluruh dunia tropis, tetapi untukmencapai hal ini mereka
akan perlu untuk menjadi lebih terjangkau dan

lebih tersedia. Hal ini akan dicapai dengan subsidi

biaya mereka baik di publik dan swasta sectors.23 Sebagai
penyebaran ACT meningkat, kita perlu berinvestasi lebih banyak dalam
pendidikan, pelayanan kesehatan, pemantauan langka yang merugikan
efek, dan penilaian perlawanan untuk mengoptimalkan penggunaannya, dan
dengan demikian memastikan mereka memiliki dampak terbesar pada
malaria.