PT PLN (Persero)

NO. DOK

FR.PF.INS.K3.01.01.00

PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

TANGGAL

: 30 Mei 2013

Corporate University

HALAMAN

: 8 / 20

EDISI

:0

Jl. Harsono RM No 59 Ragunan

Ps. Minggu, JAKARTA SELATAN, 12550

DAFTAR INVENTARIS KEBUTUHAN K3LH

AREA

PT PLN UDIKLAT SURALAYA

TANGGAL PELAKSANAAN

NO

1
2

Gedung 1
Tanda Keselamatan
Denah evakuasi

3
4

Kotak P3K
Papan petunjuk

5
6

Pengecekkan rutin APAR

Inventaris ruangan

penanggung jawab

1
2

marka
stiker hemat kistrik
ceklis kebersihan
standart penggunaan toilet
informasi kesehatan
Gedung 2
Isi ulang APAR
Kotak P3K plus isi

3
4

Jalur evakuasi
Papan petunjuk

5
6
7
8
9

Pengecekkan rutin APAR

Hydrant
Alarm Proteksi Kebakaran
kabel tray
Inventaris ruangan

10
13
14

Penanggung jawab ruangan

Stiker no Smoking
Stiker hemat listrik

15
16

Stiker settingan AC
Daftar nama tiap ruangan

17
18
19
20

Kalender meja
Pot bunga
Marka
Struktur Oraginsasi
Gedung 3

1
2
3

marka
Inventaris

8
9
10
11
12
13
14
15

Stiker no Smoking
Stiker hemat listrik
Stiker settingan AC
Daftar nama tiap ruangan
Pot bunga
Marka
Struktur Oraginsasi
gantungan baju
penanggung jawab'
cek list kebersihan

titik

1
1
1
1
1
1
1

Loby lantai 2
toilet

sofa 3 meja 3 dispenser 1 jam dinding 1 meja 3 Ac 3

titik
titik
titik
6 titik
6 titik
1
6
6

2 buah per gedung

1 buah per gedung
3 buah
1 buah

Indoor

1 kotak
6 ruangan
6 ruangan
2104
2102
2103
Adi Wahyudi - 2105
Haffy Dwi Kusumo - 2106
Yusuf Hidayat 2101

Smoke detektor
meja 4 telpon 1 meja kecil 2 almari kaca 4 alamri besi 1 kursi 8 jam dinding 1 tempat sampah 4 printer 2 PC set 3 white board 2 dispenser 1 AC 2
mjea 1 meja rapat 1 kursi 12 printer 1 almari besi 1 proyektor 1 layar 1 white borad 1
meja 11 kursi 11 almari 8 Telp 3 AC 2 Whiteborad 3 jam dinding 1 Dispenser 1 Meja Printer 2 PC 7
meja ins 1 kursi 1 meja pro 1 meja siswa 5 kursi 22 AC 2 white board 2
meja ins 1 meja siswa 12 kursi ins 1 kursi siswa 30 AC 3 white board 2 Flip chart 1
meja 1 meja rapat 1 kursi 7 almari 2 meja telpon 1 almari kecil 1 AC 1 telp 1

6 ruangan
6 ruangan
6 ruangan
6 ruangan

Indoor

20 meja
6 pasang per rauangan
6 ruangan
1 titik
3 tabung
4 tittik
3 tittik
1 tittik
1 tittik
LT 1 - KANTIN
LT 2 - AULA

meja makan 25 kursi 206 dispenser 1 meja 3 fan 2 Tv 1

meja bulat 9 meja tulis 12 meja kecil 2 layar 3 proyrktor 3 AC standing 4 AC dingin 4 2 flipchart 2 kursi putar 32 kursi 16 standing mix 9 standing present 1 sound system 1 gudang 1 meja tamu 3 tlpn 1
4
4
4
4
4
1
4
10
4
4

toilet

titik
titik
titik
titik
titik
titik
titik
titik
titik
titik

informasi kesehatan
petunuuk torilet

4 titik
4 titik

standart penggunaan toilet

standart kelengkapam toilet
Gedung 4

4 titik
4 titik

GEDUNG 5
Kotak P3K
APAR
Fire Sistem
Pengecetan dinding
Penerangan
Hemat Listrik
Hemat Air
Arah evakuasi
Inventaris ruangan

10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24

kartu gantung AC
papan penanggung jawab
gantungan baju
kabel tray
plafon
renovasi perluasan
tisu gulung
Stiker no Smoking
Stiker hemat listrik
Stiker settingan AC
Daftar nama tiap ruangan
Kalender meja
Pot bunga
Marka
Struktur Oraginsasi

25
26

tisuroll
penerangan

lorong
5101
5104
5102
5103
5101
5105
5106
5107
5108
5109
5110
5111
5112
ruang staff
5114
5113

toilet pria + wanita

alat pembersih atap

flushing toilet
penaggung jawab
marka
infromasi toilet
standart penggunaan toilet
Gedung 8
Inventaris ruangan

1
1
1
1
1
17
17
2
17

kotak
kontrak
kontrak
kontrak
kontrak
titik
titik
titik
titik

17
17
4
17
1
1
17
17
17
17
17
17
17
17
2

titik
titik
titik
titik
kontrak
kontrak
titik
titik
titik
titik
titik
titik
titik
titik
titik

1 alat pembersih
1 kontrak
2
2
2
2

rusak

Faisal - 8102

kursi 26 meja 8 panel box 1 AC 2 papan tulis 7

Fasial - 8101
Fasial - 8201

kursi 33 meja 8 papan tulis 2 AC 2 jam dinding 1 proyektor 1

kursi 32 meja 17 proyektor 1 Ac 3 papan tulis
kursi 17 meja 9 AC 2 jam dinding 1 proyektor 1

Penanggung jawab ruangan

Stiker no Smoking
Stiker hemat listrik
Stiker settingan AC
Daftar nama tiap ruangan
Kalender meja
Pot bunga
Marka
Struktur Oraginsasi
GEDUNG 9
APAR

bengkel pompa

3 tabung

2
3

Kotak P3K plus isi

Peralatan Pembersih atap

bengkel pompa

1 kotak
1 alat

4
5
6

Jalur evakuasi
Hydrant
Proteksi Kebakaran

7
8
9
10

Saluran buang westafel

Smoke Removel
Exhaust Fan
Inventaris ruangan

bengkel pompa
Bengkel Las
bengkel las
kelas
Kamar Mandi
Bengkel Las
Bengkel Las

11
13
14
15
16
17
18
19
20
1
2
3

Penanggung jawab ruangan

Stiker no Smoking
Stiker hemat listrik
Stiker settingan AC
Daftar nama tiap ruangan
Kalender meja
Pot bunga
Marka
Struktur Oraginsasi
GEDUNG 10
PETUNJUK EVAKUASI
Tanda Keselamatan
APAR

4
5

KOTAK P3K
Alarm Proteksi Kebakaran

6
7

Kabel tray
Penanggung jawab ruangan

5 meter

8
9
10
11

Stiker no Smoking
Stiker hemat listrik
Stiker settingan AC
Daftar nama tiap ruangan

1
1
1
1

12
13

Kalender meja
Pot bunga

14
15
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Marka
Struktur Oraginsasi
OUTDOOR
PAPAN TATA TERTIB K3LH
LAHAN PARKIR
PAPAN SAMPLING
PETUNJUK ARAH PARKIR
PETUNJUK ARAH RUANGAN
PAPAN DILARANG PARKIR
PAPAN PARKIR MUNDUR
PAPAN PARKIR TAMU
MARKA
KERAPIHAN LINGKUNGAN

11
12

PAPAN BEBAS MEROKOK

ASSEMBLY POINT

2 titik
3 titik

13
14
15

PAPAN 5S RAWAT TAMAN

TEMPAT SAMPAH
HYDRANT

10 titik
10 titik
4 titik

Indoor

2
1
2
1
1
Diar - 9105

Indoor

Indoor

SELANG RETAK

Heat detektor
smoke detektor
rusak
rusak
rusak
Kotak P3K 1 mesin las 13 mesin gerinding 1 tabung argon 10 tabung acetyline 5 tabung oksigen 5 tabung LPG 2 mesin bending 1 meja 1 kursi 1

SArimin - 9104
Diar- 9101

URAIAN :

stiker
stiker
stiker

2 toilet
2 titik

8202
8203
2
3
4
5
6
7
8
9
10

AC 1 jam dinding 1 kursi 4 LCD 2 meja 2 meja operator 1 kursi 2 Pc 1 printer 1 absensi 2 telpon fax 1 PC 1 lemari hias 1 tabung pemadam 1
Mesin fotocopy 1 meja bulat 1 kursi 8 meja 1 rak buku 2 AC 1 tempat koran 1 kursi 1 CPU 1 lemari bufet 1 jam dinding 1
Mesin fotocopy 1 fax 1 scaner 1 PC 2 AC 1 lemari 2 meja 3 kursi 4 telpon 1
Meja rapat 1 kursi 10 AC 2 whiteboard 1 infokus 1 lemari buku 1 telpon 1 flip chart 1 heater
meja kerja 1 PC 1 printer 1 lemari buku 1 lemari pakaian 1 sofa 1 meja kaca 1 kursi 6 kulkas 1 AC 1 dispenser 1 telpon 1 meja hias 1 pot payung 1 white board 1 tabung apar 1
meja bundar 6 kursi 24 meja instruktur 1 kursi standat 2 Ac 2 jamdinding 2 tlp 1 sounsystem 1 set LCD 1 layar
lemari kaca 1 meja 1 kursi putar 1 kursi lengan 2 meja kecil 1 printer 1 AC 1 tlp 1 meja printer 1
lemari kaca 1 meja kerja 2 PC 1 printer canon 1 kursi putar 1 kursi legan 1 tlpn 1
meja kaca 1 meja 1 kursi putar 1 kursi lengan 1 Ac 1 tlp 1 PC 1 printer 1 white board 1
lemari 1 meja 1 kursi putar 1 kursi lengan 1 PC printer 1 tlp 1 AC 1
lemari kaca 1 meja 3 kursi 3 PC 2 Ac 1
lemari kaca 1 meja 1 kursi putar 1 kursi lengan 1 pc 1 printer 1

KEBERSIHAN 1

1
2
3
4
5
6
7
8
9

titik
titik
titik
titik
titik
titik
titik
titik
titik

lobby
perpustakaan
sekertaris
ruang rapat perpustakaan
Manajer
RAPAT - 1201
1202 - SUHARTO
RULI - 1203
SUPARMAN- 1204
Budi S - 1205
Kris - 1206
Sarmidi - 1207

TEMPAT SAMPAH

6
7

KETERANGAN

buah
6 titik
6 kotak
6 titik
6

APAR

TANDA KESELAMATAN

TOTAL
SATUAN

JUMLAH

ALARM

4
5

27
28
29
30
31
32

HASIL INSPEKSI

mjea las 12 APD 1 set

mjea 12 kursi 22 proyektor 1 AC 2
3
3
3
3
3
3
3
3
3

ruangan
ruangan
ruangan
ruangan
ruangan
ruangan
ruangan
ruangan
ruangan

3 titik
5 titik
3 tabung

spanduk dan stiker

berkarat

2 isi
3

smoke detektor
menjadi lab pompa sesuai rencana pengembangan
Gudang
PC 10 papan tuli s1 kursi 22 peralatan 1 set proyektor 1 layar 1

Indoor

ruangan
ruangan
ruangan
ruangan

1 ruangan
1 ruangan
1 ruangan
1 ruangan
1
1
###
2
2
5
1
2
1
1
1

kontrak
titik
titik
titik
titik
titik
titik
kontrak
kontrak

PT PLN (Persero)

NO. DOK

FR.PF.INS.K3.01.01.00

PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

TANGGAL

: 30 Mei 2013

Corporate University

HALAMAN

: 8 / 20

EDISI

:0

Jl. Harsono RM No 59 Ragunan

Ps. Minggu, JAKARTA SELATAN, 12550

DAFTAR IDENTIFIKASI KEBUTUHAN K3LH

AREA

TANGGAL PELAKSANAAN

: .

NO

URAIAN

URAIAN :

LOKASI

JUMLAH

TOTAL
SATUAN

KETERANGAN

PT PLN (Persero)

NO. DOK

FR.PF.INS.K3.01.01.00

PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

TANGGAL

: 30 Mei 2013

Corporate University

HALAMAN

: 8 / 20

EDISI

:0

Jl. Harsono RM No 59 Ragunan

Ps. Minggu, JAKARTA SELATAN, 12550

LAPORAN HASIL CHECK LIST INSPEKSI K3

AREA

Gedung 4 Udiklat Suralaya

TANGGAL PELAKSANAAN

Thursday, January 28, 2016

NO
1

ITEM PEMERIKSAAN

KESESUAIAN

HASIL PEMERIKSAAN
BAIK
TIDAK BAIK

Bagunan Fisik Gedung :

Lantai

terpelihara dan bersih

Dinding

tidak boleh basah atau lembab , terpelihara dan bersih

Tangga

kuat aman dan tidak licin

Atap

bersih , tidak bocor dan tidak berlobang

Kamar mandi

Tidak berbau, bersih, Tidak ada serangga yg lain,

selalu dalam keadaan kering

Ketersediaan Penerangan
Rambu K3
Jalur Evakuasi
Area wajib penggunaan APD

Penerangan cukup, minimal 100 flux

Tersedia, mudah diliat

Tersedia, mudah diliat

Tanda Keselamatan
Denah Evakuasi
APAR
Cek visual

Tersedia
Tersedia Peruangan

Tidak cacat, tidak berkarat

Mudah dilihat, dilengkapi tanda pemasangan

dilakukan pemeriksaan setiap bulan

5
5.1

KETERANGAN

Peraturan Menteri Perburuhan No. 7 Tahun 1964

Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
1405/MENKES/SK/IX/2002

UU 1/1970 tentang Keselamatan Kerja

PP 50 tentang SMK3

Tersedia Petunjuk pengoperasian APAR

Pemeriksaan APAR
Tekanan

Tidak berkurang

handel dan label

Mulut pancar

dala kondisi baik tidak rusak

Tidak tersumbat

Pipa pancar
Petunjuk Pengoperasian

Tidak retak
Dilakukan pengecekkan rutin oleh petugas

P3K kategori kotak A/B

Kelengkapan sebanyak 21 item, kotak P3K minimal 1 p

APD

Tersedia , tidak rusak , tidak kadarluarsa,

Perilaku kerja

Sesuai dengan peraturan yang ditetapkan

UU 1/1970 tentang Keselamatan Kerja

PP 50 tentang SMK3

Hydrant
Sistem Alarm Kebakaran
Panel /Instalasi Kelistrikan

Tersedia, dekat dari jangkauan

Tersedia, aktip
intalasi Rapi , kabel terisolasi dengan baik, bersih

KEP.186/MEN/1999 tentang UNIT PENANGGULANGAN

KEBAKARAN DI TEMPAT KERJA

Air bersih

Tidak (berbau, berwarna, ada menagndung binatang)

Kondisi

Bersih, tidak ada sampah berserakan

5.2

10
11
12

PER.04/MEN/1980 tentang Syarat-syarat pemasangan

dan pemeliharaan APAR

PER.15/MEN/VIII/2008 tentang Pertolongan Pertama

pada Kecelakaan Kerja
PER.08/MEN/VII/2011 tentang Alat Pelindung Diri

PUIL 2000

Peraturan Menteri Perburuhan No. 7 Tahun

1964
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
1405/MENKES/SK/IX/2002

Lingkungan Kerja

URAIAN :

Suralaya , 28 Januari 2016

TANDA TANGAN

Inspektor

MRU

1. Andreas Tutuko

2. Ardhika Hermigo

ERWIN

PEMBAGIAN TUGAS
TIM INSPEKSI K3LH - S5

GEDUNG 1

1. SUPARMAN
2. SARMIDI

GEDUNG 2

1. DIAR
2. ANGGA

GEDUNG 3

1. GALIH
2. NIZAR

GEDUNG 4

1. ARDI
2. DENNY M.

GEDUNG 5

1. GAMA
2. AGENG

GEDUNG 6

1. FAISAL
2. WINOTO

GEDUNG 7

1. NIZAR
2. ARDI

GEDUNG 8

1. WNOTO
2. DIAR

GEDUNG 9

1. HARIS
2. GALIH
3. FAISAL

GEDUNG 10

1. HARIS
2. ANGGA
3. FAISAL

OUT DOOR

1. SUPARMAN
2. ANGGA
3. GALIH
4. DENNY M.

SURALAYA, 15 SEPTEMBER 2015

KETUA TIM INSPEKSI

ERWIN