DIAGNSTICO POR IMGENES EN EL

APARATO URINARIO
Dra. Silvana Ciardullo
1. MTODOS DE ESTUDIO
1.1. RADIOLOGA
1.1.1. RADIOGRAFA DE RBOL URINARIO
1.1.2. UROGRAMA EXCRETOR
1.1.3. PIELOGRAFIA RETROGRADA
1.1.4. CISTOGRAFIA
1.1.5. URETROGRAFIA RETROGRADA
1.2. ECOGRAFA
1.2.1. ECO DOPPLER
1.3. TOMOGRAFA COMPUTADA
1.4. RESONANCIA MAGNTICA
1.5. MEDICINA NUCLEAR
1.6. ANGIOGRAFA

1.1

RADIOLOGA

1.1.1 RADIOGRAFA SIMPLE DE RBOL URINARIO

La Rx simple de rbol urinario y los exmenes radiolgicos contrastados estn en franco

retroceso. La Rx simple se utiliza para el diagnstico de la litiasis calcificada pero hay una marcada
tendencia a reemplazarla por la TC espiralada no contrastada, de mayor sensibilidad. Es siempre la
primera placa que se obtiene en el urograma excretor.
Paciente en decbito dorsal, debe mostrar desde el diafragma hasta 6 cm por debajo de la snfisis
del pubis.
Debe realizarse con preparacin para evitar la interposicin de gas y material propio intestinal.
Permite:
Demostrar la posicin, tamao y forma de las siluetas renales.
Identificar claramente los msculos psoas.
Determinar si hay visceromegalias, masas, calcificaciones o cuerpos extraos.

Fig. 1: En la imagen vemos una Rx digital de rbol urinario en un paciente con

clico renal derecho, el crculo muestra una imagen ovoide de densidad clcica
paravertebral derecha compatible con litiasis. En ecografa renal bilateral se
demostr dilatacin pielocialicial del mismo lado. No se realiz urograma
excretor por negativa del paciente a la administracin del contraste EV.

En las Rx simples de abdomen pueden encontrarse mltiples calcificaciones. En

relacin con el aparato urinario, podemos encontrar calcificaciones del parnquima renal o en
las vas de excrecin.
Allbright cre el trmino nefrocalcinosis para designar las calcificaciones renales
radiolgicas en los enfermos con hiperparatiroidismo. Luego su uso se generaliz para
denominar cualquier tipo de calcificacin del parnquima renal.

1.1.2 UROGRAMA EXCRETOR

El urograma excretor es el estudio radiolgico que permite la evaluacin anatmica y, hasta
cierto punto, la evaluacin funcional del aparto urinario. Es un mtodo excelente para evaluar
anomalas congnitas de los sistemas colectores y cuando se sospecha una lesin de la mucosa del
aparato urinario superior. El contraste se inyecta por va intravenosa y se obtiene una serie de
radiografas seriadas en las que se visualizan los riones, los urteres y la vejiga urinaria. Otros
sinnimos que se usan para este estudio son pielografa intravenosa (PIV) y urografa excretora.

Fig. 2: a la derecha representacin esquemtica de los riones y el aparato de excrecin, incluida la

vejiga urinaria; a la izquierda, urograma excretor que muestra las siluetas renales y el sistema
excretor contrastados.

Es un mtodo mnimamente invasivo y la radiacin que recibe el paciente es mucho menor a la de

la TC.
Objetivo:
Visualizar en su totalidad los contornos renales, el parnquima renal, los sistemas
pielocaliciales, los urteres y la vejiga.

Requerimientos:
Preparacin previa (como en la Rx simple de rbol urinario)
Inyeccin EV de un medio de contraste yodado: segn el protocolo de la institucin se
indicar premedicacin para evitar o reducir las reacciones adversas a los medios de
contraste.

Indicaciones:
Como estudio preliminar de otros procedimientos (est siendo reemplazado por la
ecografa y la TC)
Evaluar anomalas congnitas de los sistemas colectores
Sospecha de una lesin mucosa del aparato urinario superior.
Clico renal. Litiasis recurrente. Antes y despus de la litotricia.
Hematuria.
Sospecha de TBC urinaria

Contraindicaciones y complicaciones:
Riesgo de las radiaciones, especialmente en mujeres embarazadas.
Contraindicaciones para la administracin de medios de contraste yodado como
insuficiencia renal o antecedentes de reaccin grave a los mismos.
Complicaciones locales, debidas a la venopuntura
Reacciones adversas al medio de contraste.

1.1.3 PIELOGRAFA RETRGRADA

La pielografa retrgrada es una tcnica que realiza el urlogo, quien practica una cistoscopa
para localizar el orificio vesicoureteral. Se puede usar una punta en forma de cono, que oblitera el
orificio ureteral y permite opacificar de forma retrgrada la totalidad del urter, o se usa una sonda que
se introduce en el urter y se puede localizar en cualquier parte del tracto urinario superior, incluida la
pelvis renal. Se realiza la inyeccin del medio de contraste preferiblemente bajo control fluoroscpico
y se obtiene radiografas en AP y oblicuas.
Se usa esta tcnica en caso de que otros procedimientos no demuestren satisfactoriamente la
anatoma pieloureteral o para clarificar la presencia y la naturaleza de reas de estenosis, defectos de
replecin o antes de procedimientos intervencionistas como extraccin de clculos o las biopsias de la
mucosa.

Fig. 3: Pielografa retrgrada: en la imagen a la izquierda se observa el catter

introducido en el urter izquierdo. La imagen a la derecha post inyeccin del
contraste muestra la pelvis y clices distorsionados y el trayecto del urter del
mismo lado.

1.1.4 CISTOGRAFA
La cistografa se efecta bajo asepsia completa, colocando una sonda Foley en la vejiga, a
travs de la uretra, drenando la orina que haya en su interior. La vejiga se llena hasta la tolerancia

mxima del paciente, no es necesario utilizar ms de 500cc de medio de contraste diluido, se obtienen
radiografas de llenado en proyecciones AP, y oblicuas. Es importante detectar reflujo vesicoureteral,
completndose el estudio con radiografas durante y despus de la miccin. Este estudio permite
tambin evaluar la anatoma de la vejiga, las extravasaciones, los defectos de llenado, las lesiones
polipoides los divertculos y las fstulas.

Fig. 4: Cistografa retrgrada. La ausencia de opacificacin de los urteres indica

que el relleno vesical se obtuvo por administracin a travs de una sonda vesical.

1.2

URETROGRAFA RETRGRADA
La uretrografa retrgrada se efecta bajo asepsia completa. Para la uretrografa retrgrada en

el varn adulto se puede usar una sonda Foley, el baln de la sonda se coloca en la fosa navicular del
glande. La inyeccin se puede hacer a presin con una jeringa conectada a una extensin y el paciente
colocado en posicin oblicua para demostrar la uretra en una proyeccin oblicua forzada y sin
acodaduras. En caso de no existir obstruccin que lo impida, se procede a llenar la vejiga. Se obtienen
proyecciones de la vejiga y luego se efecta radiografas de la vejiga y de la uretra durante la miccin,
completndose el estudio con una radiografa postmiccional.
La uretrografa es, predominantemente, un estudio anatmico, pero la fase miccional ofrece
informacin importante sobre la funcin del detrusor y de los esfnteres, as como sobre el significado
dinmico de las zonas de estenosis. Est indicada en la evaluacin de estrecheces congnitas y
adquiridas, traumatismos y trastornos funcionales de la miccin.

Fig. 5: Uretrografa retrgrada: se observa el relleno de la

uretra anterior a travs de un fino catter introducido en el
meato uretral. El afinamiento brusco de la uretra posterior
indica una estrechez en este segmento.

OTROS PROCEDIMIENTOS DE DIAGNSTICO POR IMGENES

El desarrollo acelerado de la tecnologa mdica en los ltimos 20 aos ha permitido el
perfeccionamiento de la ecografa (US), la tomografa computarizada (TC) y la resonancia magntica
(RM), as como la ampliacin de sus aplicaciones en la prctica clnica diaria.

1.2 Ultrasonidos (US)

La exploracin ecogrfica es de enorme utilidad en el aparato urinario. Su inocuidad y la
facilidad para ver los riones y la vejiga hacen que sea particularmente til. A continuacin algunas de
las principales indicaciones.
Evaluacin morfolgica (anatoma, tamao, anomalas congnitas, especialmente de los
riones).
Visualizacin incompleta o hallazgos dudosos en la urografa.
Obstruccin urinaria (hidronefrosis).
Insuficiencia renal
Pielonefritis aguda
Litiasis renal o vesical
Traumatismo renal
Comprobacin de masas renales qusticas, slidas o indeterminadas y estadificacin de
tumores.

Fig. 6: Rin normal en ecografa. El sector central es

hiperecognico por la presencia de grasa en el seno
renal. La corteza presenta una ecogenicidad similar a la
del hgado (arriba a la izquierda).

1.2.1

ECODOPPLER

La HTA renovascular como consecuencia de la estenosis crtica de la arteria renal es una

causa secundaria de HTA potencialmente curable, lo que justifica su deteccin temprana.
Si bien la arteriografa contina siendo el gold Standard, el eco Doppler color constituye una
modalidad no invasiva que se asocia con alta sensibilidad (86-88%) y especificidad (91-94%) para la
pesquisa de enfermedad renovascular en poblaciones seleccionadas.

Fig. 7: Ecografa Doppler Color. A la izquierda corte axial del rin derecho, el
color rojo representa el flujo en la arteria renal. La imagen de la derecha muestra el
Doppler Color y en el sector inferior el registro espectral normal de la arteria renal.

1.3

Tomografa computarizada (TC)

En la actualidad se utiliza preferentemente TC helicoidal o espiral, que permite una evaluacin

muy completa de los riones, diferenciando cortical de medular y visualizando los vasos renales con
gran calidad.

Las indicaciones son similares a la ecografa, pero en muchos casos debe preferirse esta
ltima, ya sea por razones prcticas o siempre que el uso de radiacin ionizante o de compuestos
yodados no sea conveniente.

Fig. 8: Arriba a la izquierda la adquisicin sin contraste endovenoso es til para descartar la
presencia de calcificaciones patolgicas, urolitiasis y para la deteccin de posibles masas renales.
Arriba a la derecha, la fase arterial donde pueden visualizarse las arterias renales.
Abajo a la izquierda, la fase venosa, a los 50 segundos de la administracin del contraste con
opacificacin de las venas renales y la VCI. Ante el hallazgo de masa renal en fases previas se
realizar una fase nefrogrfica a los 100 segundos de la inyeccin.
Abajo a la derecha: a los 5 minutos se realizar una ltima adquisicin para la fase excretora.

1.4

Resonancia Magntica (RM)

Las indicaciones de la resonancia magntica son similares a las de la ecografa y la TC,

excepto que por algunos inconvenientes y limitaciones el uso ha sido restringido sobre todo a la
resolucin de problemas que no han sido aclarados por otros mtodos, sin embargo las RM es de gran
utilidad para la evaluacin de masas o tumores, especialmente aquellos que por su tamao o
localizacin dificultan determinar el sitio de origen y su estadificacin. Esto se debe a la capacidad de

obtener imgenes en mltiples planos y a la alta resolucin de contraste, ventajas que permiten la
identificacin o caracterizacin de los diversos tejidos, rganos y estructuras de inters.
Tanto en TC como en RM las tcnicas de postprocesado aportan una visin pielogrfica, se
denominan UroTC y UroRM respectivamente. A ellas se suman la angioTC y angioRM que estudian
en forma no invasiva la aorta y sus ramas incluidas las arterias renales, y la VCI y sus afluentes como
las venas renales.

Fig. 9: a la izquierda, RM en plano coronal en secuencia T1 con saturacin de grasas, luego de la

administracin del contraste por va EV se observan ambos riones, con su posicin, tamao y
morfologa habitual. A la derecha, la imagen pielogrfica obtenida por reconstruccin
volumtrica simulando las del UE.

1.7. MEDICINA NUCLEAR

Los estudios con radiotrazadores son muy tiles para cuantificar la funcin renal y su
uso incluye el diagnstico diferencial de la insuficiencia renal, la hipertensin arterial, las
uropatas obstructivas, el estudio del rin transplantado y la evaluacin del reflujo
vesicoureteral.
Funcin renal: el agente ms comnmente usado para realizar el renograma isotpico
es el Hipurn marcado con I131 (orto-yodo-hipurato) que refleja una curva de tiempoactividad. Se elimina fundamentalmente por secrecin tubular.
En la mayor parte de los casos, la informacin obtenida de la morfologa renal con
material radiactivo es similar a la que se obtiene con estudios radiolgicos, pero es importante
en algunas situaciones, principalmente en pacientes con sensibilidad a contrastes urogrficos.
9

Los agentes ms usados son el Hipurn, y los agentes quelantes ligados al Tc99, el DTDA
(cido dietilenotriaminopentactico), se elimina por filtracin glomerular y el DMSA (cido
dimercaptosuccnico) agente de extraccin tubular.
El uso selectivo de stas y otras tcnicas radiolgicas permite obtener informacin
diagnstico con mnimos inconvenientes para el paciente y al coste ms bajo.
Indicaciones:
Evaluacin de la funcin renal global e individual
Evaluacin de las causas de Hipertensin Arterial.
Evaluacin de las uropatas obstructivas (Gold Standard en pediatra)
Evaluacin de traumatismos y complicaciones quirrgicas.
Evaluacin de la funcin del rin transplantado.
Diagnstico diferencial de tumores renales.
Antecedentes de reacciones adversas a medios de contraste yodado.
Evaluacin peridica de pacientes con enfermedad renal conocida.

La Tomografa por Emisin de Positrones (PET Positron Emission Tomography) es una

tcnica de Medicina Nuclear que produce imgenes tomogrficas de procesos metablicos o
funcionales. Las imgenes reflejan la distribucin biolgica de un radiotrazador inyectado y pueden
ser tridimensionales. Es una tcnica multiorgnica que ha asumido un papel cada vez ms importante
en el campo de la imagen mdica, particularmente en oncologa. Es muy til en la evaluacin de las
enfermedades del retroperitoneo, mediante la deteccin de tumores, as como de procesos infecciosos
o inflamatorios.

1.8. ANGIOGRAFA
La angiografa por cateterismo es el mtodo ms sensible para estudiar el rbol arterial y
venoso, y las patologas vascularizadas. Esto incluye el aneurisma, seudoaneurisma postraumtico y
quirrgico, MAV, fstula arteriovenosa postraumtica y quirrgica, tumores, etc.
Mediante la angiografa se realizan diversas acciones teraputicas como la embolizacin de
tumores y aneurismas, la dilatacin de arterias renales, etc.

10

Fig. 10: En la imagen angiogrfica el crculo marca una

estenosis del segmento proximal de la arteria renal
derecha.

11

2. PATOLOGA PREVALENTE
2.1

ANOMALAS CONGNITAS
2.1.1 DE NMERO
2.1.2 DE POSICIN
2.1.3 DE FUSIN
2.1.4 DE FORMA
2.1.5 DE ESTRUCTURA
2.1.6 DE PELVIS Y URTER.

2.2

PATOLOGA OBSTRUCTIVA
2.2.1 REFLUJO VSICO URETERAL
2.2.2 LITIASIS

2.3

MASAS RENALES
2.3.1 QUISTICAS
2.3.2 SLIDAS

2.1 ANOMALIAS CONGENITAS

De nmero
De posicin

De fusin
De tamao
De forma

De estructura
De la pelvis renal y el
urter

Agenesia
Rin supernumerario
Ectopa: simple o cruzada.
Ptosis
Malrotacin
Rin en torta
Rin en herradura
Hipoplasia
Hipertrofia
Columnas de Bertin
Lobulaciones fetales
Rin en dromedario
Enfermedad qustica renal congnita.
Duplicacin
Ureterocele
Megaurter
Urter retrocavo

Tabla 1: Clasificacin de las anomalas congnitas tomada de Pedrosa.

12

El estudio de las anomalas congnitas del tracto urinario se ha incrementado

significativamente en la ltima dcada, especialmente en lactantes y nios pequeos, con el desarrollo
del diagnstico prenatal. Los mtodos de Diagnstico por Imgenes permiten detectar y caracterizar la
gran mayora de las anomalas congnitas.
Una de las indicaciones actuales del UE es la deteccin de anomalas congnitas que pueden
clasificarse siguiendo a Pedrosa, segn el cuadro.
Sin embargo, la ecografa contina siendo el mtodo de eleccin para su estudio inicial y
seguimiento.

2.1.1 DE NMERO
Rin supernumerario: El rin supernumerario es la ms rara de las
malformaciones renales. Es siempre de menor tamao y se encuentra situado generalmente
caudal al ipsilateral, independiente de ste por su cpsula y con un sistema de irrigacin y
colector propio. No suele causar sntomas hasta la edad adulta cuando puede generar dolor,
hipertensin, etc.

Agenesia: La agenesia renal puede ser uni o bilateral. Esta ltima es incompatible con
la vida. Los nios tienen facies de Potter (cara aplanada, orejas de implantacin baja,
hipertelorismo, micrognatia) y mueren de hipoplasia pulmonar secundaria a la falta de
produccin de orina, oligoamnios y compresin uterina del trax fetal, se diagnostica en la
etapa prenatal con ecografa.
La agenesia renal unilateral es ms frecuente que la bilateral y suele detectarse
accidentalmente o bien se sospecha en pacientes con anomalas genitales, internas o externas.
El desplazamiento medial de la flexura heptica o esplnica del colon en una
radiografa simple de abdomen puede sugerir el diagnstico de agenesia renal. Este mismo
hallazgo puede visualizarse en la ecografa, que adems demostrar una hipertrofia
compensadora del rin contralateral.

13

Fig. 11: La imagen a la izquierda muestra un UE con ausencia del rin izquierdo. El rin
derecho de mayor tamao que o habitual (vicariante) con dilatacin pilica y calicial y calibre
normal del urter, sugiere estenosis de la unin pieloureteral congnita. A la derecha, la Rx en
posicin de pie evidenci el descenso del rin, por ptosis renal.

2.1.2 DE POSICIN:
Ectopia simple: Los riones ectpicos pueden situarse en cualquier localizacin a lo
largo del recorrido del rin embrionario; incluso pueden estar por encima de su nivel normal
en el retroperitoneo. Segn su localizacin se conocen con los nombres, intratorcicos,
pelvianos, lumbares, etc., adems de su posicin anmala suelen ser dismrficos, con una
forma no reniforme.

Fig. 12: En la imagen de la izquierda vemos la Rx simple con una silueta renal derecha de
forma y tamao normal, ausencia de la silueta renal izquierda en su posicin habitual. Se
identifica una masa en la hemipelvis izquierda. A la derecha, luego de la administracin
del contraste por va EV, se confirma la presencia de un rin plvico.

14

Ectopia cruzada: Corresponde a un tipo de ectopia renal en la cual el rin ectpico

est localizado en el lado contralateral del retroperitoneo, generalmente adyacente al polo
inferior del rin contralateral, y su urter desemboca en el lado ipsilateral de la vejiga.

Fig. 13: El UE muestra un rin derecho en posicin normal y el segundo rin,

del mismo lado de la lnea media y descendido. Obsrvese que la longitud del
urter es acorde a su posicin.

Ptosis: Es la localizacin caudal del rin con respecto a su localizacin normal,

cuando el paciente est incorporado.

2.1.3 DE FUSIN
Rin en herradura: Es la ms frecuente de las anomalas de fusin renal. Consiste
en la unin de los dos riones (generalmente a nivel de los polos inferiores), por un istmo
parenquimatoso o fibroso, que cruza la lnea media por debajo de la unin de la aorta y la
arteria mesentrica inferior. Las pelvis suelen ser extrarrenales y los urteres cruzan por
delante del istmo, lo cual determina que tengan un aspecto caracterstico en la urografa
endovenosa.
Rin en torta: asociado a una ectopa cruzada, fusin completa de ambos riones,
con el aspecto de una masa nica con una o dos pelvis y generalmente dos urteres, aunque
puede existir uno solo.

15

Fig. 14: En la placa del UE se observa la imagen tpica del rin en herradura, en un paciente
adulto (obsrvese los signos de espondilosis lumbar) donde ambos sistemas pieloureterales se
dirigen en direccin oblicua hacia abajo y hacia adentre, y directamente hacia adelante, induciendo
la sospecha de rin en herradura que se confirma por la unin en la lnea media de ambos polos
inferiores.

2.1.4 DE TAMAO
Hipoplasia: Consiste en una disminucin del nmero total de nefronas por unidad de
volumen del parnquima. El rin es pequeo, con un nmero reducido de renculos y la
correspondiente disminucin del nmero de clices.

Fig. 15: TC con contraste EV en fase de excrecin que muestra el rin izquierdo
de configuracin normal, de mayor volumen al habitual (vicariante). En la fosa
renal derecha, un rin pequeo, no se demostr excrecin de la sustancia de
contraste, de aspecto hipoplsico.

16

Displasia: Es una malformacin del parnquima renal que suele ser secundaria a una
obstruccin congnita del sistema colector, con o sin reflujo, o bien a un origen ectpico de la
yema ureteral, los riones displsicos suelen tener quistes.

2.1.5 DE FORMA
Seudotumor es el trmino utilizado para referirse a tejido renal normal que puede
simular una masa renal. Tres son las anormalidades ms frecuentes:

La columna de Bertin: consiste en tejido cortical que se extiende inferiormente entre

las papilas renales. Pueden simular un tumor, especialmente en ecografa, en TC en fase
cortical se ve que refuerza igual que la corteza renal.

Fig. 16: Columna de Bertin: ecografa que muestra al rin

derecho en corte longitudinal y axial, observndose en su
tercio medio seudondulo con la misma ecogenicidad de la
corteza con la cual se contina.

En el dismorfismo cortical se incluye la lobulacin fetal. Resulta de la fusin

incompleta de dos lbulos renales adyacentes, originando una depresin cortical de mrgenes
que coinciden con el cliz. La ms frecuente es la joroba esplnica o rin en dromedario.

Las reas de parnquima renal que contornean el seno renal pueden ser muy
protuberantes y simular una masa renal.

17

2.1.6 DE ESTRUCTURA
Tabla 2: Enfermedad qustica renal congnita:
Enfermedad qustica difusa
Rin poliqustico infantil (tipo Potter I)
Forma del neonato
Forma infantil
Rin poliqustico del adulto (tipo Potter III)
Quistes medulares
Ectasia tubular (rin en esponja)
Enfermedad qustica nodular o nefroptisis
Quistes del crtex
Quistes secundarios a una obstruccin urinaria baja (Tipo Potter IV)
Quistes asociados con sndromes, que engloban malformaciones
mltiples.
Displasias
Rin multiqustico (tipo Potter II)
Quiste multiloculado
Quiste pielognico (divertculo calicial)

En ellas hay una zona renal limitada o difusa de todo el rin, en que no se produjo la
diferenciacin metanfrica y persisten estructuras del rin primitivo. Su diagnstico es
histolgico al encontrar epitelio columnar y tejido fibromuscular que recuerda al conducto de
Wolf y gran desorden arquitectural. Se producira por algn factor que afecta el desarrollo
entre la 8 y 10 semana y segn diferentes autores tendra un origen vascular o de obstruccin
del brote ureteral.
La tabla 2, modificada de Pedrosa presenta una clasificacin de la Enfermedad
Qustica Renal Congnita (EQR), de las cuales describiremos slo tres:

Rin displsico multiqustico (tipo II de Potter): El rin displsico multiqustico y

la hidronefrosis por estenosis pieloureteral son las dos causas ms frecuentes de masa
abdominal en el periodo neonatal. Los tbulos colectores se agrandan formando un nmero
variable de quistes macroscpicos que no se comunican entre si y que estn mezclados con
tejido fibroso y parnquima primitivo. Se caracteriza por un cmulo de quistes de tamao y
forma variados, no comunicados separados por tejido con elementos displsicos primitivos
(septos). Unilateral en el 80-90% de los casos.

18

Fig. 17: TC con contraste. Se observa el polo superior del

rin derecho con refuerzo cortical normal. En topografa
del rin izquierdo una se visualiza una masa hipodensa
formada por mltiples quistes de distinto tamao y
separados por finos tabiques. Rin Displsico
Multiqustico.

Rin Poliqustico del Adulto (Tipo III de Potter): Enfermedad poliqustica

Autosmica Dominante (EPAD): Transmisin autosmica dominante. Suele haber
antecedentes familiares. El compromiso es bilateral aunque puede ser asimtrico. Los quistes
se localizan en la corteza y la mdula, de tamao variable, con parnquima normal interpuesto.
Los quistes comienzan a aparecer en la infancia (una ecografa normal no descarta la
enfermedad), crecen, comprimen y destruyen el tejido normal, y provocan distorsin del
sistema colector. En un 25-50% de pacientes hay quistes hepticos, y menos frecuente en
pncreas, pulmn bazo, tiroides. Puede asociarse a aneurismas saculares en arterias
intracraneales. Puede presentarse en neonatos como masas abdominales o en nios mayores
como hematuria, dolor en flancos o infeccin del tracto urinario. En adultos en un 50% hay
hipertensin arterial y puede presentar infeccin y litiasis. El curso es benigno y en general la
insuficiencia renal se presenta hacia los 50 aos de edad.

Fig. 18: TC con contraste. Compromiso renal bilateral con

mltiples lesiones focales no cantantes compatibles con
quistes. Se conserva la distribucin crtico medular.

19

Rin Poliqustico Infantil (Tipo I de Potter): Enfermedad poliqustica

Autosmica Recesiva (EPAR): la transmisin es autosmica recesiva, por lo tanto no
suele haber historia familiar de enfermedad renal. Se presenta con mltiples quistes
renales de 1 a 2 mm de dimetro que afectan la corteza y la mdula. Se asocia a grados
variables de fibrosis heptica periportal y ectasia de conductos biliares. En general, a
mayor proporcin de tejido renal comprometido, menos fibrosis heptica periportal,
presentacin ms temprana y peor pronstico. Todas se presentan con riones palpables y
diverso grado de falla renal. En ecografa los riones aparecen aumentados de tamao e
hiperecognicos por el pequeo tamao de los quistes.
Forma antenatal: es la forma ms comn; Siempre mortal; se manifiesta con

oligoamnios, aumento de volumen del abdomen que provoca distocias del parto.
Forma neonatal: comienzo con IR en el primer mes de vida; muerte dentro del primer

ao por IR, HTA, falla del VI.

Forma Infantil: comienzo a los 3-6 meses de vida con IR, HTA, hipertensin portal.
Forma Juvenil: comienzo despus de los 10 aos, con fibrosis heptica severa (muerte
por hipertensin portal).

2.1.7 DE PELVIS Y URTERES

Duplicacin: La anomala urinaria ms comn es la duplicacin ureteral (1:100 a 1:500
nacimientos). La duplicacin parcial es mucho ms comn, y ambas estn relacionadas con mayor
prevalencia de infecciones urinarias.

Fig. 19: Duplicacin ureteral completa. A la izquierda UE donde se observa el

doble sistema completo derecho.

20

El ureterocele puede definirse como una dilatacin qustica de la porcin distal del
urter. Su prolapso hacia el interior de la vejiga da un aspecto de defecto de relleno
intravesical en el urograma y en la cistouretrografa miccional (CUGM). Se produce por
una estenosis del orificio ureteral, de probable origen congnito, con dilatacin qustica
secundaria del extremo inferior del urter, que sobresale en la luz vesical con una tpica
forma de cabeza de cobra, debido a que su cabeza queda delineada por el medio de
contraste, puede observarse un fino halo radiotransparente en la vejiga y en la luz del
ureterocele. En ecografa aparecen como lesiones tubulares o lobuladas, llenas de lquido
y de paredes finas, situadas en la cara posterior de la vejiga, en la regin del trgono.

Fig. 20: En la imagen de la izquierda vemos un UE con rin izquierdo normal y

dilatacin uretropielocalicial izquierda. El extremo distal del urter izquierdo se
sigue hasta el interior de vejiga. En las imgenes de la derecha se focaliza la imagen,
pre y post miccional, en esta ltima con la tpica imagen en cabeza de cobra

Megaurter: con esta denominacin no especfica se denomina al urter dilatado.

Megaurter primario: no hay una etiologa obstructiva. Se atribuye a diversas
alteraciones musculares que resultan en un segmento aperistltico, generalmente en el
urter distal
Megaurter secundario o adquirido: tiene mltiples etiologas, se asocia a reflujo
vsicoureteral con infecciones repetidas, estenosis inflamatoria y tumoral, etc.

Urter retrocavo: el urter derecho que normalmente se sita en su tercio superior

lateralmente a la vena cava inferior (VCI), se desva bruscamente a nivel de L3-L4 o L4L5 hacia el lado medial y pasa por detrs de la cava, para cruzar luego anterior a la misma
y proseguir por su trayecto lateral habitual.

21

2.2

PATOLOGA OBSTRUCTIVA
En un sentido amplio, incluye cualquier alteracin del transporte de orina entre las
papilas y el meato uretral. Constituye un verdadero desafo diagnstico y teraputico debido a
la formidable variedad de causas (congnita, inflamatoria, neoplsica, idioptica, litisica,
iatrognica, postraumtica, etc.) as como sus diferente y mltiples localizaciones posibles.
La obstruccin puede generar dolor intolerable, predispone a la infeccin y la litiasis y
constituye una de las pocas causas reversibles que pueden conducir a insuficiencia renal, por
ello, el diagnstico temprano y el tratamiento oportuno resultan imperativos. Suele
acompaarse de dilatacin de la va urinaria llamada hidronefrosis, que es la masa
abdominal ms frecuente en neonatos.

Fig. 21: Causas de uropata obstructiva. Stoopen M, Garca Mnaco R Avances en

Diagnstico por Imgenes: Retroperitoneo y Pncreas Ediciones Journal. 2011.

La evaluacin de la uropata obstructiva mediante imgenes implica el anlisis de la

hidronefrosis y comprende tres aspectos fundamentales:
1. Determinar la magnitud y extensin de la dilatacin de la va urinaria.
2. Detectar o excluir causa obstructiva: existen causas de hidronefrosis no
obstructivas (leo ureteral, RVU, infecciones del uroepitelio; etc.)
3. Evaluar efectos en la funcin renal.

22

2.2.1 REFLUJO VESICO URETERAL

Actualmente, la mayora de los nios con dilataciones del sistema colector se
diagnostican prenatalmente y suelen ser neonatos completamente asintomticos.
Todos los fetos con dimetro AP de la pelvis renal superior a 4mm y/o dilatacin
calicial o ureteral, debern ser estudiados posnatalmente. La primera exploracin que deber
realizarse es una ecografa, no antes del 7 da de vida (falsos negativos por la deshidratacin
fisiolgica del recin nacido). El estudio debe incluir la visualizacin completa de ambos
riones, medicin de su longitud y el estudio de la pelvis con vejiga llena.
Existe controversia en la literatura acerca de la pauta de seguimiento de los nios con
hidronefrosis perinatal, en la diapositiva presentamos el algoritmo adoptado por Pedrosa y
cols.
El motivo de practicar una cistouretrografa miccional es descartar la existencia de
reflujo vesicoureteral, que puede ser aislado o asociarse con otras manifestaciones tales como
la estenosis pieloureteral.
En los casos que interese visualizar la anatoma del sistema colector se practicar un
urograma excretor. En dicha exploracin la hidronefrosis por estenosis pieloureteral y el
megaurter primario son las causas ms frecuentes de hidronefrosis.

Primera ecografa posnatal 6-7 das

(Si se sospechan vlvulas uretrales
O ureterocele: estudio inmediato)

Normal o
Sin cambios

FIN

Normal o
Dilatacin pilica <4mm

Pelvis >4mm y
Dilatacin de clices o urter

Ecografa a las 6 semanas

Profilaxis antibitica

Aumento de la
dilatacin

Ecografa y CUMS
(6 semanas)

UE, MN
Segn resultados

Fig. 22: Algoritmo diagnstico en hidronefrosis perinatal

El reflujo vesicoureteral (RVU) se define como el paso anmalo de orina de la vejiga urinario
al tracto urinario superior. La presencia de RVU puede sospecharse a raz de los hallazgos urogrficos

23

o sonogrficos (dilatacin pieloureteral, estras pilicas, pielonefritis crnica) pero es importante

destacar que un estudio normal no descarta la existencia de RVU. La cistouretrografa retrgrada es el
mtodo diagnstico de eleccin.

Fig. 23: El cuadro reproduce la Clasificacin internacional de grados de RVU

Pedrosa Diagnstico por Imagen Adaptado de Duckett JW, Bellinger MT
Pediatric Urology, 1982; 8: 74-77

Fig. 24: Cistouretrografa que muestra un RVU de grado V con eversin de los
clices, en un nio de 18 meses de edad, con infecciones urinarias a repeticin.

2.2.2 ESTENOSIS PIELOURETERAL

La estenosis pieloureteral puede deberse a una banda fibrosa o a una interseccin
anmala del urter en la pelvis. El trmino hidronefrosis no es sinnimo de obstruccin y
funcionalmente existe una variedad que abarca desde la obstruccin completa a la obstruccin
parcial y la hidronefrosis no obstructiva.
La estenosis de la unin pieloureteral, en todas sus variantes, queda patente por
ecografa pero, que excluye la dilatacin ureteral, pero requiere UE, para su caracterizacin
completa.

24

Fig. 25: La imagen a la izquierda muestra la administracin del contraste

mediante un catter ureteral, que alcanza la unin pieloureteral estrecha, con
marcada dilatacin de los segmentos proximales, pelvis y clices.

2.2.3 LITIASIS URINARIA

Hay que tener presente que la formacin de un clculo urinario es un proceso complejo en el
que intervienen uno o ms factores intercurrentes, entre los cuales podemos mencionar: Precipitacin,
Factores inhibidores, Matriz, Nucleacin heterognea, Factores orgnicos y alteraciones anatmicas.

Tipos de enfermedades litisicas

Los clculos urinarios se pueden clasificar segn su composicin qumica en: litiasis clcica
(oxalato y fosfato) (80%), rica y afines (xantina) (10%), estruvita (8%), cistnica (1-2%),
farmacolgica (triamtereno, silicatos, etc.) (<1%) y otras ms raras.
No todos los clculos son visibles en la Rx directa. En la tabla 3, se grafica la frecuencia,
apariencia radiolgica, densidad en Unidades Hounsfield (UH) y los factores etiolgicos asociados
con cada tipo de litiasis. Con el recuadro rojo destacamos las caractersticas en radiologa. Si bien la
mayor proporcin corresponde a clculos radiopacos, los de cido rico suelen ser radiolcidos, y los
de cistina de mediana opacidad. Todos son hiperecognicos y de alta densidad (aunque con amplio
rango de UH) en TC.

25

Composicin

Frecuencia

Opacidad en Rx

Densidad en
TC

Fact etiol
asociados

Oxalato de
calcio

40-60%

Radiopaco

1700-2800

Desrdenes
metablicos
(Hipercalciuria;
hiperoxaluria)

Hidroxi
apatita

20-60%

Radiopaco

1200-1600

Sin
alteraciones

Brushita

2-4%

Radiopaco

1700-2800

cido rico

5-10%

Radiolcidos

200-450

Hiperuricemia
o
hiperuricosuria

Estruvita

5-15%

Radiopaco

600-900

Infecciones
renales

Cistina

1-2,5 %

Mediana

600-1100

Cistinuria
(tubulopata
hereditaria)

Radiographics 2010; 30: 603-623

Tabla 3: Composicin, frecuencia, apariencia radiolgica, densidad en TC y factores

etiolgicos asociados en la litiasis urinaria. Se recuadra en rojo la opacidad en Rx.

Litiasis clcica
De las causas anteriormente mencionadas, se deduce que la mayor parte de los clculos son
clcicos. Desde un punto de vista prctico, hay que diferenciar la litiasis clcica idioptica de la
secundaria, en la primera se reconocen principalmente sus factores de riesgo y en la segunda las
enfermedades responsables.
Litiasis clcica idioptica: hipercalciuria (absortiva/renal), hiperuricosuria, hiperoxaluria
moderada (alimentaria), hipocitraturia, anomalas del pH urinario, diuresis escasa, dficit
de inhibidores de la cristalizacin.
Litiasis clcica secundaria: hiperoxaluria (primaria, intestinal, etc.), hiperparatiroidismo
primario, acidosis tubular renal, sarcoidosis, enfermedad de Cushing y aporte excesivo de
calcio y vitamina D.

Litiasis de cido rico

El cido rico es el producto final inerte del metabolismo de las purinas. La litiasis rica
representa un 5 -10% de todos los clculos renales
Formacin del clculo de cido rico. Se considera que la formacin del clculo rico es la
consecuencia de la combinacin de tres factores: 1) excesiva cantidad de cido rico en sangre y orina,
2) pH urinario permanentemente cido y 3) volumen urinario escaso.

Cuadro clnico de la litiasis

La formacin y desarrollo de los clculos se produce habitualmente sin manifestaciones
clnicas, pudiendo ser de gran tamao sin que se sospeche su existencia. Es frecuente que el

26

diagnstico de litiasis urinaria se produzca de forma casual, al realizar una radiografa de abdomen con
otras finalidades.
Los sntomas de la litiasis urinaria aparecen principalmente cuando el clculo se mueve y se
origina un cuadro obstructivo. En otras ocasiones se produce nicamente hematuria o sndrome
miccional. La investigacin de una infeccin urinaria puede evidenciar la presencia de litiasis, siendo
ste el elemento que la perpeta.

Diagnstico por Imgenes:

Radiografa simple: En la radiografa simple, una de las caractersticas es el hallazgo de
calcificaciones, las imgenes con densidad clcica que se observan en el abdomen son innumerables,
aunque resulta difcil reconocer todas, es importante saber diferenciar las que pertenecen al aparato
urogenital especialmente de aquellas que ocupan un espacio anatmico superponible y pueden inducir
a error al proyectarse radiolgicamente en la misma zona anatmica, como ocurre con algunos
flebolitos o algunas calcificaciones mesentricas.

Fig. 26: a la izquierda, esquema con las posibles localizaciones de las litiasis en el
sistema de excrecin renal. A la derecha Rx simple de rbol urinario, donde se
visualiza litiasis coraliforme bilateral, que configura un molde radiopaco de pelvis y
clices renales.

Urografa intravenosa: La representacin de la va urinaria por medio de la urografa

intravenosa permite situar con precisin el lugar que ocupa el clculo dentro de la misma y la
repercusin que sobre ella ocasiona, por ejemplo la dilatacin prelitisica de la va urinaria como
causa o consecuencia de la obstruccin.

27

Fig. 27: A la izquierda la Rx simple de rbol urinario muestra una imagen radiopaca
paravertebal derecha. Una segunda imagen clcica se proyecta en el hemiabdomen
izquierdo a la altura de L2. En la imagen de la derecha se observa el urograma
excretor, con dilatacin de los clices en el rin derecho, donde la litiasis ocupa la
pelvis renal. La litiasis en el rin izquierdo se encuentra en un cliz del grupo
inferior.

Ecografa: El ultrasonido ha supuesto que a los hallazgos casuales de litiasis urinaria que se
observan en radiografas simples haya que aadir los conseguidos con ecografa. La caracterstica
imagen hiperecognica con sombra acstica posterior es, con relativa frecuencia, detectada en uno o
ambos riones, normalmente son visibles los clculos de ms de 4mm de dimetro, aunque no es
infrecuente identificar otros de menor tamao.
La ecografa ubica el clculo en su entorno, reflejando el estado de la va urinaria y del
parnquima renal o poniendo de manifiesto lesiones concomitantes. Junto con la radiografa simple, la
ecografa suele ser el mtodo de eleccin para el seguimiento de un clculo.

Fig. 28: ecografa renal, en el seno del rin derecho se

visualizan mltiples imgenes ecognicas con sombra
acstica posterior, tpica de las litiasis.

28

Jet ureteral: La ecografa con evaluacin Doppler-color del jet ureteral, es una
herramienta subutilizada o no utilizada, mejora notablemente la seguridad diagnstica de un
mtodo ampliamente disponible en cualquier servicio de urgencias. La evaluacin del jet ureteral
con Doppler color en un corte axial a la altura del trgono vesical, mostrar en el caso de una
obstruccin, una asimetra del registro con menor velocidad, amplitud y duracin, o incluso
ausencia del jet de ese lado.

Fig. 29: ala derecha se observa la dilatacin pielocalicial en el rin izquierdo. El

eco Doppler aplicado en la vejiga permiti demostrar una asimetra del jet ureteral,
normal a derecha, dbil a izquierda (flecha roja).

Tomografa computarizada: Desde la dcada de los 90 se han presentado numerosos trabajos

que demuestran el valor de la TCH en el diagnstico de pacientes con clico renal. Es un examen de
fcil realizacin, la adquisicin de un volumen de informacin de todo el abdomen en una nica apnea
(60 segundos), no requiere preparacin aunque es conveniente una retencin de orina de una o dos
horas. No requiere la administracin de contraste oral o EV, que podran dificultar la identificacin de
un clculo o su diagnstico diferencial. La desventaja ms importante es la dosis de radiacin que
recibe el paciente, ya que la posibilidad de recurrencia es alta en esta patologa y es probable que el
paciente requiera nuevos exmenes o exmenes repetidos. Para subsanar este problema se han creado
protocolos de baja dosis, con similares especificidad y sensibilidad, y una reduccin de la dosis
radiante de la mitad (similar a la de un urograma excretor).
Como signo directo, la visualizacin del clculo, la TC puede determinar el tamao (dimetro
transverso), nmero y localizacin con alta sensibilidad, especificidad y certeza diagnsticas,
prximas al 100%. Adems puede brindar informacin sobre su composicin, segn la densidad en
UH. Las indicaciones de la TC con contraste son:
Litiasis dudosas
Complicaciones
Patologa urinaria no litisica
Patologa extraurinaria.

29

Fig. 30: La imagen muestra mltiples litiasis en trnsito,

postlitotricia, en una reconstruccin con desplegamiento
ureteral.

Los signos indirectos resultan de la obstruccin que produce el clculo. Nos referiremos en
primer trmino al signo del anillo. Anillo con densidad de partes blandas que corresponde a la pared
del urter edematizada, es ms frecuente en litiasis pequeas. La dilatacin ureteral es un signo muy
frecuente pero inespecfico, ya que puede resultar de otras causas de obstruccin. La estriacin
ureteral, es un signo sumamente especfico con un valor predictivo positivo de 100% y est vinculado
a una alteracin en el drenaje linftico del urter. La estriacin perirrenal tambin tiene un alto VPP,
con la caracterstica de que se presenta en el cuadro agudo o subagudo.

Resonancia Magntica: La resonancia magntica en los casos de litiasis no aporta con

informacin nueva o superior a la lograda con otros mtodos. La sensibilidad del mtodo para la
deteccin de calcio es baja.

30

Clico
renal

No embarazo

Embarazo

Rx rbol urinario

US

Urograma
excretor

TC sin contraste

Normal

Uropata obstructiva
Con clculo

Defecto
pilico

stop

Tratamiento

TC

Rin mudo

Clculo
Visible

Clculo
No visible

Dilatacin

No dilatacin

Tratamiento

Descartar infarto,
trombosis, etc

Arteriografa

US

No dilatacin

Dilatacin

Pielografa
Ascendente

Fig. 31: Algoritmo diagnstico en paciente con clico renal. Donde se utilizan como
primer paso la Rx simple y/o la ecografa, por la alta disponibilidad de estos
mtodos.

2.3. MASAS RENALES

Se considera como masa renal a las lesiones ocupantes de espacio en el parnquima renal
o en sistema colector alto, con independencia de su tamao o etiologa. Las masa renales son uni o
bilaterales, slidas o qusticas y pueden presentar calcificaciones, grasa, hemorragia o necrosis
intratumoral. Su presentacin vara desde lesiones focales a lesiones infiltrativas de todo el rin.
Es posible, por tanto, clasificarlas de distintas formas, ya sea en funcin de su contenido qustico
o slido, de su localizacin en el parnquima renal o en sistema colector o de su etiologa,
tumoral, inflamatoria, traumtica o congnita, finalmente pueden ser uni o bilaterales.

2.3.1 Lesiones Qusticas

La alta prevalencia de quistes en la poblacin general, frente a un 10% de CCR con
componente qustico, hacen necesario catalogar estas lesiones como quirrgicas o no quirrgicas. Se
han hecho mltiples intentos para clasificar las lesiones qusticas. Los quistes renales pueden ser
nicos o mltiples, corticales o medulares, congnitos o adquiridos e incluso existen lesiones qusticas
de comportamiento maligno. Bosniak y cols establecieron una clasificacin en1986, basada en las
caractersticas ecogrficas y tomogrficas de las lesiones con el objetivo de introducir un vocabulario
comn y diferenciar entre quistes benignos y malignos.

31

Clasificacin

Descripcin

I. Quistes Simples

Homogneos, con paredes finas; densidad entre -10 y 10 UH; no

captan

II. Quistes mnimamente

complicados

Contenido denso homogneo; algn tabique o calcificacin fina

(si la calcificacin o los tabiques captantes son algo ms gruesos,
requieren seguimiento: quistes IIf)

III. Lesiones qusticas

complicadas

Presentan engrosamientos murales irregulares, heterogneos y

captantes. Son malignas en un 50%

IV. Carcinomas qusticos

Mrgenes y nodularidad muy grosera e irregular. Predomina el

componente slido. Malignos al 100%

Tabla 4 Clasificacin de Bosniak para lesiones qusticas renales

Bosniak I: Corresponde a un quiste simple no complicado, constituyen un hallazgo

incidental en el 50% de los pacientes mayores de 50 aos. El diagnstico definitivo se establece
con los hallazgos ecogrficos y tomogrficos.
En ecografa se observan como imgenes redondeadas anecoicas de contenido homogneo
y contornos bien definidos, finos y regulares.
En TC sus caractersticas son:
Contornos bien definidos, con clara demarcacin del parnquima renal adyacente.
Paredes muy delgadas y lisas.
Densidad en el rango de los lquidos (0-20 UH), homognea, sin tabiques,
calcificaciones, ni componentes slidos.
Sin refuerzo postcontraste.

32

Fig. 32: Quiste renal simple: Bosniak I: a la izquierda la imagen ecogrfica,

anecoica, con refuerzo acstico posterior y pared fina y bien definida. A la derecha
TC con contraste en fase nefrogrfica, los quistes en ambos riones son de baja
densidad y no refuerzan con el contraste.

Bosniak II: Los quistes hiperdensos (40-100 UH) se observan con frecuencia en pacientes
con Enfermedad Renal Poliqustica. Su contenido es hemtico o proteico. Es suficiente su control con
Tc si presenta las siguientes caractersticas: forma redondeada con mrgenes lisos y bien definidos;
contenido homogneo que no se modifica luego de la administracin del contraste EV; dimetro
menor o igual a 3 cm; al menos un cuarto de su circunferencia se extiende por fuera del contorno
renal. En ecografa pueden aparecer anecoicas (no requiere otros estudios) o con ecos internos. La RM
con contraste puede ser til en el diagnstico diferencial.

Fig. 33: Quiste hiperdenso homogneo que no refuerza con contraste. Bosniak II.

Bosniak IIF: F indica la necesidad de seguimiento (Follow-up). Son lesiones qusticas

mnimamente complicadas que no pueden incluirse en la categoras II ni III. Tienen mayor cantidad de
tabiques, o mnimo engrosamiento aunque regular de las paredes o septos. Pueden verse
calcificaciones gruesas o de aspecto nodular, sin refuerzo, en paredes o septos. Si bien los tabiques
pueden presentar mnimo refuerzo (no mensurable) no se observan componentes slidos contrastados.
Los quistes hiperdensos que se encuentran totalmente incluidos en el parnquima renal o
miden ms de 3 cm de dimetro, se incluyen en esta categora.

33

Bosniak III: lesiones qusticas ms complicadas que exhiben algunas de las caractersticas de
malignidad, no es posible establecer el diagnstico diferencial con mtodos de imagen, requieren
diagnstico histolgico. Presentan paredes y/o septos (5 a 9) gruesos e irregulares en los que puede
demostrarse refuerzo postcontraste.
En esta categora se incluyen quistes hemorrgicos o infectados, nefroma qustico multilocular
y neoplasias qusticas.

Bosniak IV: en la categora IV tenemos lesiones claramente malignas: carcinomas

qusticos. El tratamiento es siempre quirrgico. Caractersticas similares a las lesiones de la
categora III, pero se agrega un componente de partes blandas que refuerza con contraste,
adyacente pero independiente de las paredes o los septos de la lesin.

Fig. 34: TC en dos pacientes diferentes con lesiones Bosniak IV que corresponde a carcinoma de
clulas renales.

2.4.1 Tumores renales benignos

Angiomiolipoma: Lesin de origen mesenquimal formada por msculo, grasa y vasos.
Requiere una especial atencin por su alta prevalencia en la poblacin general y la posibilidad de un
diagnstico certero sin recurrir a mtodos invasivos. Comparten patrn ecogrfico con 1/3 de los CCR,
por lo que cualquier masa hiperecognica debe ser evaluada con TC o RM con secuencias especficas
(con saturacin de grasas; en fase y fuera de fase), para demostrar o excluir la presencia de grasa.

34

Fig. 35: En imagen se observa una masa en el rin derecho, hallazgo incidental,
que refuerza con contraste. La medicin de la densidad en las zonas ms hipoecoicas
arroj -30 UH, confirmando la presencia de grasa en un angiomiolipoma. Radiology
2005; 236: 441-450

Adenomas: se les ha considerado como la contrapartida benigna del adenocarcinoma, son ms

frecuentes en varones que en mujeres, y se suelen descubrir de forma accidental.

2.4.2 Carcinoma de clulas renales (CCR)

El carcinoma renal es un tumor epitelial maligno con patrones morfolgicos variables. No es
infrecuente que el tumor tenga ms de un tipo celular, siendo el tipo predominante el que determinar
la categora en la que se clasifica la neoplasia. El carcinoma renal convencional (CCR o de clulas
claras) representa ms del 85% de todas las neoplasias renales del adulto, el 10% a linfoma, carcinoma
de clulas transicionales o metstasis y el 5% a tumores benignos.
Representa aproximadamente el 3% de las neoplasias del adulto, y la mayor incidencia se
observa entre los 50 y los 60 aos.
La trada clsica de Guyon (hematuria, dolor en flanco y masa palpable), se presenta en menos
del 10% de las ocasiones. Su presencia indica enfermedad avanzada, descubrindose metstasis en el
47% de los casos.

Ecografa: En la ecografa el CCR puede presentarse como una masa slida, qustica o
compleja. La ecogenicidad del tumor est en relacin con su tamao. El 77% de los tumores menores
de 3 cm son hiperecognicos. En estos casos es necesario realizar una TC para confirmar la presencia
de grasa intratumoral.
El Doppler color se utiliza en combinacin con la ecografa convencional para evaluar la
extensin de un trombo. Tambin se ha utilizado para evaluar la vascularizacin de las masas renales.
Velocidades sistlicas mximas por encima de 2,5 MHz seran sugestivas de malignidad.
La ecografa valora peor que la TC o la RM la regin retroperitoneal.

35

Fig. 36: Masa de ecoestructura heterognea en el tercio medio del rin derecho,
los calipers miden los tres ejes de la lesin, en los cortes longitudinal (izquierda)
y axial (derecha) de crecimiento expansivo y contornos lobulados.

Tomografa Computada: Los tumores slidos menores de 3cm son homogneos y de

contorno liso. A medida que crecen, aparecen ms irregulares y con mrgenes lobulados, la lesin
puede contener tabiques fibrosos y a veces focos de calcificacin.En un tumor de menos de 4 cm de
dimetro el criterio ms importante para definir si la masa es quirrgica o no es el refuerzo
postcontraste (15-20 UH en TCMD)
En tumores de mayor tamao, el margen de la lesin suele ser irregular, con mala definicin
de la interfase con el parnquima normal, presenta calcificaciones en 31% de los casos. En masas de
gran tamao son frecuentes las reas de necrosis y hemorragia. Puede contener grasa por invasin del
seno renal, y calcificacin por metaplasia sea con formacin de trabculas y mdula sea.
Los carcinomas qusticos suelen presentar mltiples tabiques gruesos (> 2mm) a veces con
calcificaciones y engrosamiento irregular o nodular.

Fig. 36: En las imgenes vemos los cortes axiales de una TC antes (izquierda) y despus (derecha)
de la administracin del contraste EV. Se identifica una masa en el polo inferior del rin
izquierdo, sin contraste, la formacin es isodensa con el parnquima renal, con reas de centrales
de menor densidad, por necrobiosis y con calcificaciones lineales curvilneas en la periferia. En la
figura de la derecha, la adquisicin postcontraste demuestra el refuerzo de las zonas slidas,
permaneciendo las reas de necrobiosis no captantes. Se encuentran obliterados los planos grasos
de clivaje con el msculo psoas y se observa invasin de la grasa perirrenal.

36

Resonancia Magntica: La intensidad de seal es similar a la del parnquima renal normal.

Las reas de necrosis y hemorragias presentan intensidad de seal diversa, en general con
hiperintensidad en las secuencias T2. El patrn de refuerzo con contraste es similar al de la TC.
La mayor parte de los autores est de acuerdo en que los pacientes con masa renal deben
evaluarse primero con TC dinmica con contraste. La RM estara indicada en caso de pacientes con
antecedentes de reacciones adversas al contraste yodado, pacientes con insuficiencia renal y cuando la
TC no sea concluyente, sobre todo en cuanto a la identificacin y extensin de trombosis venosa. Los
planos coronal y sagital y las secuencias angiogrficas son muy tiles para valorar la presencia de
trombosis y su extensin.

Fig. 37: Imgenes de RM, en la imagen superior a la izquierda, corte axial en secuencia T1, la
imagen a la derecha en secuencia T2, muestran una lesin expansiva en el rin izquierdo, en el
margen posterior atraviesa la fascia de Gerota. En ambas secuencias la permeabilidad vascular se
representa por ausencia de seal por flujo (negro). El tejido tumoral de seal gris intermedia se
extiende a la vena renal que muestra un incremento de su calibre.

La ciruga es el nico tratamiento curativo

La extensin del tumor en el momento del diagnstico es el factor ms importante para
el pronstico.

Para la estadificacin de un tumor renal debemos determinar caractersticas del tumor, su

tamao y la extensin local, si existe trombosis tumoral, su extensin, con compromiso de la vena
renal y/o de la VCI, y las MTS locales (retroperitoneo) o a distancia.
En la anatoma patolgica debern definirse el tipo histolgico (segn OMS 2004) y el grado
nuclear de Fuhrman.
El sistema de clasificacin TNM es una herramienta importante, siendo definido como uno de
los predictores exactos de supervivencia ms seguros.

En las ltimas dos dcadas la clasificacin TNM ha sufrido varias modificaciones por la
American Joint Comisin on Cancer (AJCC) y la UICC. En el ao 2002 se estableci la 6
revisin de la TNM, hizo una subestadificacin del tumor primario T1 en T1a (tumor de 4 cm. o
menos) y T1b (tumor de ms de 4 cm. pero menor de 7 cm). La clasificacin clnica del tumor

37

primario en T2 (tumor de dimetro mximo mayor de 7 cm., limitado al rin), T3 (tumor que se
extiende a las venas principales o invade la glndula suprarrenal o los tejidos perirrenales, pero sin
atravesar la fascia de Gerota) y T4 (tumor que atraviesa la fascia de Gerota), no sufri variacin.
En pacientes con tumores T1a se les puede preservar el rgano, no siendo recomendable esta
actuacin en tumores T1b cuando el rin contralateral funciona correctamente.
Los ganglios linfticos regionales son los hiliares y los paraarticos abdominales y
paracavos. La lateralidad no afecta a las categoras N.
Tx

No se puede evaluar

T0

No hay evidencia de tumor primario

T1

Dimetro mximo < 7 cm

T1a

< 4 cm

T1b

> 4 cm < 7 cm

T2

Dimetro mximo > 7 cm limitado al rin

T3

Extensin a venas, glndula suprarrenal o

perirrenales, pero limitado por la fascia de Gerota.

T3a

Invasin de la glndula suprarrenal o la grasa perirrenal.

T3b

Invasin de la vena renal o la VCI por debajo del diafragma

T3c

Invasin de la vena renal o la VCI por arriba del diafragma

T4

Invasin ms all de la fascia de Gerota

Nx

No se pueden evaluar los ganglios linfticos regionales.

N0

No se demuestran MTS regionales.

N1

MTS en un nico ganglio linftico menor de 2 cm.

N2

MTS en un nico ganglio linftico de 2-5 cm de dimetro o

en mltiples ganglios linfticos menores de 5 cm

N3

MTS en varios ganglios linfticos mayores de 5 cm

Mx

No se puede evaluar MTS a distancia.

M0

Sin MTS a distancia.

M1

Con MTS a distancia.

tejidos

Tabla 5: Clasificacin TNM para cncer de rin

Como conclusin podemos decir que la tomografa es el mtodo principal para la

deteccin y diagnstico de masa. La ecografa permite el diagnstico diferencial entre lesiones
lquidas y slidas. La RM es til para la evaluacin de las estructuras vasculares.

38

Masa Renal
Descubierta accidentalmente

Algoritmo

Ecografa
Quiste complejo
o Masa slida

Quiste simple

TC

Observacin

Masa Slida

Indeterminada

Quiste complejo

Ciruga

Masa Compleja

Observacin

Quiste Complicado

Pseudotumor

Ciruga

DMSA
Capta

No capta

Observacin

Ciruga

Algoritmo diagnstico ante el hallazgo incidental de una masa renal.

Bibliografa:
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Clnica 2a Edicin. Volumen II: Abdomen. Tracto Gastrointestinal. McGraw-Hill.
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