WS Persiapan Dokumen Akreditasi

DOKUMEN

A P K A P
Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
KARS, Nico A. Lumenta

PENDIDIKAN
Fakultas Kedokteran
Univ Kristen Indonesia, 1970
Konsultan Nefrologi
Perhimpunan Nefrologi Indonesia, 1982

Lahir :
Magelang
5 Nov 1943

Magister Manajemen
Sekolah Tinggi Manajemen PPM
Jakarta, 1994
Magister Hukum Kesehatan
Univ Katolik Soegijapranata
Semarang, 2013

JABATAN SAAT INI

Ketua Bidang Lit Bang Mutu Man Risiko
tahun 2014-2018
Wakil Ketua Komite Keselamatan Pasien RS
Kem Kes tahun 2012-2015
Ketua Institut Keselamatan Pasien RS PERSI
(tahun 2005-2012 & tahun 20122015)
Advisory Council Asia Pacific, Joint
Commission International, sejak 2009
Kelompok Staf Medis Penyakit Dalam Ginjal
Hipertensi RS Mediros, Jakarta, sejak 1996

PENGALAMAN KERJA & ORGANISASI

Surveyor Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) sejak 1996
Konsilor KARS sejak 2012
PJ SubPokja Model Akreditasi Baru, Pokja
Penyempurnaan Akreditasi RS, DitJen Bina Yan Med,
DepKes, 2010-2011
Direktur Ketua RS PGI Cikini Jakarta 1983-1993
Dekan Fak Kedokteran UKI 1998-2001
Sekretaris Jenderal PERSI Pusat 19881990, 19901993,
19931996
Kepala Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK-UKI, Jakarta, 1992
1995
Kepala Renal Unit (Unit Ginjal) RS.PGI Cikini, 1973 1981

PPA

i
Mandir n
s
a
g
u
oT
egiata
k

k
o
l
o 2 b

Proses Asuhan Pasien

Patient Care
1

Diagram
IAR
Pen
cata
tan

Asesmen Pasien

(Skrining, Periksa Pasien)

PPA :
Dokter
Perawat
Bidan
Apoteker
Nutrision
is
Dietisien
Teknisi
Medis
(Penata-

1. Informasi dikumpulkan :
Anamnesa, pemeriksaan, pemeriksaan lain /
penunjang, dsb

2. Analisis informasi :
Menetapkan Diagnosis / Masalah / Kondisi
Untuk mengidentifikasi Kebutuhan Yan Pasien

3. Rencana Asuhan/Plan of Care:

Merumuskan rencana dan sasaran terukur
Untuk memenuhi Kebutuhan Yan Pasien

Pemberian Pelayanan
Implementasi Rencana
Monitoring

S
O
A
P

Proses Asuhan Pasien

2 blok proses, oleh masing2 PPA
1. Asesmen Pasien IAR

S 1. INFORMASI DIKUMPULKAN : anamnesa, pemeriksaan

I
O fisik, pemeriksaan lain / penunjang, dsb

Std AP 1

2. ANALISIS INFORMASI : menghasilkan kesimpulan a.l.

Std APK 1, 1.1.1,
Masalah, Kondisi, Diagnosis,
A 1.1.2, 3, 4, AP 1.3,
untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan pasien
1.3.1, 1.2. EP 4, 1.9,
1.11, 4.1, PP 7.

3. RENCANA PELAYANAN / Plan of Care,

untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pasien

Std PP 2 EP 1, PP
R 2.1, 5, Std AP 2, PAB
5, 7, 7.4.

2. Implementasi
Pemberian Pelayanan
Monitoring
Pemberian pelayanan/asuhan, pelaksanaan rencana, beserta
monitoringnya

Std PP 2, EP 2, PP 5
EP 2 & 3, PAB 3 EP 5,
5.3, 6, 7.3,
6

Beberapa metode pencatatan asesmen

SOAP : Subjective, Objective, Assessment,

Plan
ADIME : Assessment, Diagnosis,
Intervention (+ Goals), Monitoring,
Evaluation
DART : Description, Assessment,
Response, Treatment

KARS, Nico A. Lumenta

PCC dan AsuhanTerintegrasi

DPJP :
o Clinical/Team Leader, Kerangka asuhan medis,
Koordinasi, Review asuhan, Melakukan sintesa &
integrasi asuhan pasien
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) lainnya :
o Perawat, Apoteker, Ahli Gizi, Fisioterapis, dll : tugas
profesi ybs tugas mandiri, tugas delegatif, tugas
kolaboratif
Case Manager/ Manajer Pelayanan Pasien :
o Menjaga kontinuitas pelayanan selama di RS dan
setelah pulang/follow-up
o Menjaga kendali mutu dan biaya
o Kolaborasi dgn PPA dan Pemangku kepentingan
lainnya

APK
Standar / Topik

Dokumen

S1.Skrining
S4.Rujukan

Kebijakan (KB) - Prosedur(PR)-Skrining, PRAsesmen (IAR)

PPK/Clinical Pathway (CP)
PR Rujukan
RM
Surat Rujukan

S1.1.Penerimaan
Pasien Rajal,
Ranap.
S1.2.Penjelasan

KB - PR Rajal-Ranap
PR-Penahanan utk observasi
PR-Penanganan pasien bila tidak tersedia TT
RM, General consent / Bukti pd form edukasi

S1.1.1.Ps GD.

KB PR-Triage
PR-Transfer, Stabilisasi Pasien dirujuk
Daftar Dr & Pwt + kolom2 pendidikan
Sertifikat pelatihan

Ps=Pasien

KARS, Nico A. Lumenta

APK
Standar / Topik

Dokumen

S1.1.2.Pd
Proses admisiKebutuhan
spesifik yan
Preventif,
paliatif, kuratif
dan
rehabilitatif.

PR-Skrining utk kebutuhan yan Preventif, paliatif,

kuratif dan rehabilitatif
RM

S1.1.3.Proses
penundaan.

KB PR Penundaan pelayanan
RM, Bukti pd form edukasi/informasi

S1.3.Atasi
kendala Pasien

Proses identifikasi daftar kendala yg sering

KB/PR mengatasi, membatasi, mengurangi
kendala fisik, bahasa dan budaya serta
penghalang lainnya

KARS, Nico A. Lumenta

10

APK
Standar / Topik

Dokumen

S1.4.Yan Intensif.

Kriteria Masuk & keluar Yan Intensif.

Bukti penyusunan oleh staf kompeten
Daftar Dr & Pwt + kolom2 pendidikan di Yan
Intensif, Sertifikat pelatihan.
RM, Form rekap kriteria keluar&masuk ICU

S2.Kontinuitas
pelayanan.

KB - PR ttg kontinuitas pelayanan, ttg Case

Mgr/MPP (Manajer Pelayanan Pasien)
PR-Tatacara transfer
RM

S2.1.DPJP & DPJP

Utama.

Medical Staff Bylaws

KB - PR ttg DPJP-DPJP Utama
RM, Bukti pd form daftar DPJP

S3, S3.1.Pemulangan
Pasien.

KB - PR Pemulangan Pasien, Kriteria Pulang,

Discharge Planning juga tercantum
Saryankes di komunitas
PR-Rujukan
RM.
KARS, Nico A. Lumenta

11

APK
Standar / Topik

Dokumen

S3.2, S3.2.1,
S3.4. Resume
Pulang.

KB - PR Pemulangan Pasien, Instruksi tindak

lanjut
RM, Form Resume Pulang,

S3.3.Resume
Rawat Jalan..

PR ttg Resume Rajal

RM, Form Resume Rawat Jalan

S3.5.Pulang krn KB PR tentang Informed consent,

menolak
RM, Form IC
nasehat medis.
S4, S4.1, S4.2,
S4.3.Rujukan.

KB - PR rujukan, Case Mgr/MPP

RM, Form rujukan
MOU
PR-ttg Pendamping

S5.
Transportasi.

KB - PR ttg penyediaan transportasi, asesmen

kebutuhan transportasi
Bukti pemeliharaan /Status ambulans
KARS, Nico A. Lumenta

12

AP
Standar / Topik

Dokumen

S1, S1.1, S1.2,

S1.3, S1.3.1,
S1.4, S1.5, S3.
Asesmen
pasien.

PMK 269 /2008 ttg RM

UU 29/2004 tentang Praktik Kedokteran
KB - PR ttg Asesmen Pasien : IAP, identifikasi
kebutuhan, Awal - PPA : Medis & Keperawatan, 24
jam/lebih cepat, batas 30 hari
RM, Form Asesmen Awal : Rajal, GD, Ranap
Kompetensi Profesional Pemberi Asuhan (PPA)

S1.6.Skrining
Risiko Gizi &
Kebutuhan
Fungsional.

PR-Asesmen Skrining Risiko Gizi

PR-Asesmen Kebutuhan Fungsional
RM, Form Asesmen Gizi, Form Asesmen
Kebutuhan Fungsional

S1.7. S.PP.6.
Skrining Nyeri

KB PR ttg asesmen nyeri, deskripsi PQRST

(Provoke, Quality, Radiate, Severity, Time)
RM, Form, asesmen dan asesmen ulang

S1.8.Asesmen
tambahan.

PR-Asesmen tambahan, pilihan butir2 di

Maksud&Tujuan
Form tersendiri (pilihan)
KARS, Nico A. Lumenta

13

AP
Standar / Topik

Dokumen

S1.9, S.PP.7 &

7.1.Asesmen
Pasien
Terminal.

KB PR Asesmen pasien terminal : butir a) sd i),

juga di S.PP.7 : butir a) sd e), Asesmen Awal &
Asesmen Ulang bersama Pasien-Keluarga
RM, Dapat Form tersendiri

S1.10.
Konsultasi
Medis

KB PR ttg konsultasi medis

RM, Form tersendiri

S1.11.
KB PR ttg discharge plan, asesmen awal utk
Discharge plan,
kondisi pemulangan yg kritikal
pemulangan
RM, pd Form asesmen awal
kritikal
S2. Asesmen
Ulang.

Regulasi asesmen ulang, interval, sesuai jenis

pelayanan (biasa, intensif, khusus)

S4, S4.1.
Integrasi
asesmen.

Regulasi ttg Asuhan Pasien Terintegrasi, dalam pola

Patient Centered Care (PCC), CPPT (Catatan
Perkembangan Pasien Terintegrasi) Integrated Note
RM, Form CPPT
KARS, Nico A. Lumenta

14

Standar / Topik

AP-Lab

Dokumen

S5, S5.8. Yan

Lab
Terintegrasi.

Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan Yang

Benar, Depkes, 2008
Kebijakan Yan Lab, Daftar pelayanan-lokasi-SDM
(terutama bila ada yan yg diluar Lab), termasuk a.l.
Yan Lab PA, POCT di Ruangan dsb
SK Ka Yan Lab Terintegrasi, UTW, dok bukti
pelaksanaan tugas
Berkas akreditasi Lab Luar

S5.1.Program
Safety Lab.

KMK 432/Menkes/SK/IV/2007 tentang Pedoman

Manajemen Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) di
RS
KMK 1087/Menkes/SK/VIII/2010 tentang Standar
Kesehatan dan Keselamatan Kerja di RS
Program Safety Lab, Program K3, MSDS, Laporan ke
Manajemen K3. Laporan Praktek keselamatan oleh staf
Lab, Diklat pem baru - berbahaya

S5.2.Kompetensi
Staf.

KMK 370 tahun 2007 tentang standar Profesi ahli

tehnologi laboratorium kesehatan
Daftar SDM dgn kolom2 diklat. Utk DrSp : SPK-RKK
KARS, Nico
A. Lumenta
Dokumen
analisis
pola ketenagaan 15

AP-Lab

Standar / Topik

Dokumen

S5.3.Waktu
selesai hasil.

Ketetapan waktu selesai hasil.

Dok Evaluasi ketepatan waktu
RM, Form lap hasil

S5.3.1.Nilai
kritis.

S5.4.Program
pengelolaan
peralatan.

Pedoman Operasional dan Pemeliharaan

Peralatan Kesehatan, Depkes, 2001.
Program dgn sub program EP 2 sd 6
Dok bukti pelaksanaan

S5.5.Sistem
logistik Lab.

Regulasi pengelolaan logistik lab.

Regulasi & form Audit Reagensia : penyimpanan,
label, kadaluarsa, fisik

S5.6.Proses
spesimen.

Regulasi Pelayanan Lab specimen : EP 1 sd 4 &

6

Ketetapan Nilai kritis, termasuk Lab PA

PR pelaporan (kolaboratif)
Rekam medis bukti pencatatan
Dok Monev tindak lanjut

KARS, Nico A. Lumenta

16

AP-Lab

Standar / Topik

Dokumen

S5.7.Nilai
Normal.

Std Profesi PK
Ketetapan nilai normal/rujukan, juga dari Lab luar
RM, Form Hasil Lab
Lap Evaluasi/Revisi

S5.8.Ka Yan
Lab
(Terintegrasi).

Sk Ka Yan Lab, UTW

Dok bukti pelaksanaan UTW

S5.9, 5.9.1.
Kontrol Mutu

KB & Program control mutu

Dok PMI & PME
Dok bukti implementasi

S5.10
Review Kontrol
Mutu Lab luar.

Ketetapan Frekuensi dan tipe data kontrol mutu

MOU
SK Penugasan Staf, Lap Tahunan

Dr Sp PK, Sp
PA. S5.11

Penetapan Dr Sp terkait
Daftar Nama & No Telp
KARS, Nico A. Lumenta

17

AP-Radiologi
Standar / Topik

Dokumen

S6, S6.7.Yan RDI

(Radiologi-Diagnostik
Imajing) Terintegrasi.

KMK 1012/Menkes/SK/XII/2008 tentang

Standar Pelayanan Radiologi
Diagnostik di Sarana Pelayanan
Kesehatan.
Kebijakan Yan RDI Terintegrasi (Ro,
USG, Endoskopi, Cathlab, C-arm dsb)
SK Ka Yan RDI & UTW, dok bukti
pelaksanaan tugas

S6.1.Yan Radiologi Luar.

MOU
Berkas Akreditasi RS tsb

S6.2.Program Safety Radiasi.

S6.3.Kompetensi Staf.

Daftar SDM Yan RDI dgn kolom2 diklat. Utk

DrSp : SPK-RKK
Dokumen analisis pola 18
ketenagaan

Program Safety Radiasi

Program K3
Laporan ke Manajemen K3.
MSDS
Laporan Praktek keselamatan oleh staf
Lab, Diklat pem baru - berbahaya

AP-Radiologi
Standar / Topik

Dokumen

S6.4.Waktu selesai hasil.

Ketetapan waktu selesai hasil.

Dok Evaluasi ketepatan waktu
RM, Lap hasil - Expertise

S6.5.Program pengelolaan
peralatan.

Program pengelolaan peralatan Yan

RDI terintegrasi, juga alat2 Yan yg lain
Dok bukti pelaksanaan

S6.6.Sistem logistik Yan RDI.

Regulasi pengelolaan logistik Yan RDI.

Regulasi & form Audit Stok Film, Kontras,
Developer-Fixer (bila ada) : penyimpanan,
label, kadaluarsa, fisik

S6.8.Kontrol Mutu.

Pogram Kontrol Mutu : subprogram EP 2

sd 6
Bukti dok implementasi

S6.9.Review Kontrol Mutu Yan

Radiologi luar.

Ketetapan Frekuensi dan tipe data kontrol

mutu
MOU
SK Penugasan Staf, Lap Tahunan

S6.10.Dr Sp Rad, Dr Sp terkait

Yan RDI lainnya.

Penetapan Dr Sp terkait
Daftar Nama & No Telp 19