Pedoman Kerja Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH HAJI MAKASSAR
I.
PENDAHULUAN
Salah
satu
strategi
Pembangunan
Nasional
di
bidang
perumahsakitan adalah memberikan pelayanan kesehatan yang

bermutu dan terjangkau.Rumah sakit yang semula adalah wahana
pengobatan berubah menjadi wahana pemeliharaan kesehatan bagi
seluruh anggota keluarga dan masyarakat. Untuk menunjang hal
tersebut, diperlukan perubahan strategi dan pola pelayanan rumah
sakit yang ditunjang dengan pembiayaan kesehatan yang prospektif
dalam melaksanakan kegiatan promotif, preventif bagi kesehatan
pasien, staf rumah sakit dan masyarakat serta pengembangan
organisasi
rumah
professional.
Rumah
sakit
sakit
di
menjadi
organisasi
Indonesia
kini
yang
harus
sehat
dan
berbenah
dan
mengantisipasi era globalisasi dan pasar bebas yang segera akan

berlaku.
Selain
pemberdayaan
organisasi
dan
sumber
daya
manusia, tuntutan peningkatan mutu pelayanan juga merupakan hal

penting yang harus disikapi. Hal lain yang juga menjadi tuntutan
masyarakat saat ini adalah layanan kesehatan yang berorientasi
kepada keselamatan pasien. Hal ini sangat penting karena saat ini
ekspektasi masyarakat terhadap mutu pelayanan kesehatan yang
mereka terima dan orientasi layanan kesehatan pada keselamatan
jiwa mereka sudah sangat tinggi.
Sebagai rumah sakit milik Pemerintah Provinsi Sulawesi Selatan,
Rencana Strategi Rumah Sakit Umum Daerah Haji mengacu kepada
Rencana Pembangunan Jangka Menengah Daerah (RPJMD) Provinsi
Sulawesi Selatan yang merupakan penjabaran dari visi, misi dan
program Gubernur dalam lima tahunan. Rencana Strategis memuat
visi, misi, tujuan dan sasaran, indikator serta program kegiatan yang
dilaksanakan dalam rangka mewujudkan visi rumah sakit serta

mendukung tercapainya visi misi Gubernur di bidang kesehatan.
Pada analisis SWOT yang termuat dalam rencana strategis (Renstra)
Rumah Sakit Umum Daerah Haji Makassar 2013 2018 menjelaskan
bahwa pengaruh tuntutan mutu pelayanan menjadi salah satu
ancaman bagi keberhasilan pelaksananaan pelayanan sehingga dari
8 (delapan) faktor kunci keberhasilan Rumah Sakit Umum Daerah
Haji Makassar dalam melaksanakan tugas pokok dan fungsinya
terdapat 2 (dua) faktor yang menjadikan peningkatan mutu sebagai
inti
keberhasilan.
pelayanan
Faktor
yang
tersebut
bermutu
ilmukedokteranklinik
tinggi
adalahMenerapkan
sesuai
dan
dengan
standar
kaidah
mengalokasikansumber
dayakeuanganyangberorientasipadaperbaikanmutu pelayanan.
Hal tersebut di atas sejalan dengan visi dan misi yang diemban ole
Rumah Sakit Umum Daerah Haji Makassar. Adapun visi tersebut
adalah Menjadi rumah sakit terbaik dan terpercaya dan pilihan
utama di Sulawesi Selatan tahun2018. Adapun strategi yang
dijadikan misi untuk mencapai visi tersebut adalah:
Menyelenggarakan pelayanan kesehatan paripurna
dan
rujukan yang mengutamakan mutu pelayanan.

Meningkatkan mutu pelayanan manajemen yang ramah dan
bersahabat.
Meningkatkan kualitas pelayanan melalui pengembangan
Sumber Daya Manusia (SDM).

Meningkatkan cakupan pelayanan
pendapatan rumah sakit.

Meningkatkan kesejahteraan karyawan dan staf sebagai asset
yang berharga bagi rumah sakit.

Mengembangkan dan meningkatkan sarana dan prasarana
untuk
meningkatkan
rumah sakit.
Di dalam pencapaian visi dan misi tersebut diatas, Rumah
Sakit Umum Daerah Haji Makassar memiliki falsafat / nilai
dasar yang menjadi komitmen bersama seluruh pimpinan dan
staf dalam melaksananakan tugas dan fungsi masing-masing
dan
memberikan
pelayanan
yang
lebih
bermutu
dan
bermartabat
dan
mengutamakan
keselamatan
pasien.
Falsafah / nilai dasar tersebut adalah:
Mutu Tujuanku
Mutu merupakan elemen penting untuk mewujudkan Good
Corporate Governance dan Good Clinical Governance yang
dijabarkan dalam Sistem Manajemen Mutu (ISO 9001-2008,
ISO 14001-2008, 18001-2004)
Amanah Tanggungjawab Kerjaku

Setiap
karya
seseorang
atau
secara
bersama-sama
merupakan ibadah, karena itu karya adalah amanah yang
harus dilaksanakan secara tulus sesuai ketentuan agar tetap
bernilai ibadah yang berbuah amal jariyah melalui sifat Allah,
Al Wakil.
Disiplin Spirit Kerjaku

Wujud pengabdian manusia kepada sifat Allah, Al-Matin yang
akan menjadi spirit dalam mengelola waktu, kepatuhan
terhadap ketentuan peraturan untuk mewujudkan Good
Corporate Governance&Good Clinical Governance.
Aman Janji Layananku

Patient safety merupakan fokus pelayanan bermutu sebagai
upaya mengeleminer medication error melalui upaya sistem
manajemen mutu (ISO/Akreditasi).
Nyaman Suasana Kerjaku

Memberikan suasana rumah sakit yang Go green dan ruang
kerja terutama dengan prinsip 5S/5R.
Ikhlas Mengawali Baktiku

Agar kerja bernilai ibadah yang berbuah amal jariyah, harus
dimulai dengan niat yang ikhlas karena Allah semata.
Semua gambaran tersebut di atas menjelaskan bagaimana
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien menjadi
salah satu prioritas yang harus dilaksanakan guna pencapaian
visi misi seperti yang tertuang dalam rencana strategis Rumah
Sakit Umum Daerah Haji Makassar tahun 2013 2018.
II.
LATAR BELAKANG
Upaya untuk meningkatkan kesehatan sebagai bagian integral
dari pembangunan nasional sangatlah arif karena selain merupakan
hak azasi yang fundamental, kesehatan yang merupakan pangkal
kecerdasan, produktivitas dan kesejahteraan manusia merupakan
penentu kualitas sumberdaya insani. Derajat kesehatan bersamasama dengan taraf pendidikan dan daya beli masyarakat menjadi
penentu index kualitas manusia ( Human Development Index ). Oleh
karena itu kesehatan wajib dimiliki dan menjadi hak fundamental
setiap
individu.
Pembangunan
kesehatan
di
Indonesia
telah
diarahkan guna mencapai kesadaran dan kemampuan untuk hidup

sehat bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat
kehidupan
yang
optimal.
Upaya
pembangunan
kesehatan
di
Indonesia diarahkan untuk meningkatkan mutu dan dan kemudahan

pelayanan kesehatan serta terjangkaunya pelayanan kesehatan
oleh seluruh lapisan masyarakat.
Untuk mencapai hal tersebut di atas, rumah sakit sebagai
sarana kesehatan mampu memberikan pelayanan kesehatan yang
paripurna
kepada
masyarakat
yang
berorientasi
kepada
peningkatan mutu pelayanan kesehatan sesuai standar yang telah

ditetapkan serta berorientasi pada kepuasan masyarakat terhadap
layanan kesehatan yang diberikan. Upaya peningkatan mutu dalam
pelayanan kesehatan adalah seluruh kegiatan yang dilakukan
secara komprehensif dan integratif untuk memantau dan menilai
mutu pelayanan kesehatan berdasarkan indikator yang telah
ditetapkan, memecahkan masalah-masalah yang ada dan mencari
jalan keluar serta mengevaluasi sejauh mana pelayanan kesehatan

yang
telah
diberikan
kepada
masyarakat
dan
memperbaiki
kekurangan yang masih ada.

Keselamatan pasien telah menjadi isu global termasuk juga untuk
rumah
sak
it. Ada lima isu penting terkait dengan keselamatan (safety) rumah
sakit yaitu; keselamatan passion (patient safety), keselamatan
pekerja atau petugas kesehatan, keselamatan bangunan dan
peralatan
di
rumah
sakit
yang
bisa
berdampak
terhadap
keselamatan pasien dan petugas, keselamatan lingkungan (green

productivity) yang berdampak terhadap pencemaran lingkungan
dan
keselamatan
kelangsungan
bisnis
hidup
rumah
rumah
sakit.
sakit
yang
Kelima
terkait
aspek
dengan
keselamatan
tersebut sangat penting untuk dilaksanakan di rumah sakit. Namun

harus diakui bahwa kegiatan institusi rumah sakit dapat berjalan
apabila ada pasien. Karena itu keselamatan pasien merupakan
prioritas utama untuk dilaksanakan dan hal tersebut terkait dengan
isu mutu citra perumahsakitan.
Pelayanan
kesehatan
pada
dasarnya
adalah
untuk
menyelamatkan pasien, sesuai dengan sumpahyan diucapkan

hypocrates kira-kira 2400 yang lalu,yaitu primum non nocere (first,
do no ham). Namun diakui dengan semakin berkembangnya ilmu
pengetahuan dan tekhnologi pelayanan kesehatan khususnya di
rumah sakit maka semakin kompleks dan berpotensi terjadinya
kejadian tidak diharapkan KTD (adverse event) apabila tidak
dilakukan dengan hati-hati. Keberagaman dan kerutinan pelayanan
yang apabila tidak dikelola dengan baik dapat menyebabkan
kejadian tidak diharapkan.
Pada tahun 200 institut of medicine di amerika melaporkan kejadian
yang mengagetkan banyak pihak : The error is human, bulding a
safer
health system. Laporan ini mengemukakan penelitian di
rumah sakit Utah dan Colorado serta NewYork. Di Colorado dan Utah
ditemukan Kejadian Tidak Diharapkan sebanyak 2,9% dan 6,6 %
diantaranya meninggal dunia. Sedangkan di newYork KTD sebesar
3,7 % dengan angka kematian 13,6%. Angka kematian akibat KTD

pasien rawat inap di seluruh Amerika yang berjumlah 33,6 juta
pertahun sekitar 44.000-98.000 pertahun. Publikasi WHO pada
tahun 2004, mengumpulkan angkaangka penelitian rumah sakit di
berbagai Negara : Amerika, Inggris, Denmark, dan Australia,
ditemukan KTD dengan rentang 3,2 16,6 %. Dengan data-data
tersebut,
berbagai
negara
segera
melakukan
penelitian
danmengembangkan Sistem Keselamatan Pasien.Di Indonesia, data

tentang kejadian tidak diharapka (KTD) apalagi kejadian nyaris
cedera (KNC) masih langkah, namun dilain pihak terjadi peningkatan
tuduhan tentang kejadian malpraktek yang belum tentu sesuai
dengan pembuktian akhir.
Berdasarkan
hal
tersebut
diatas,
guna
pengendalian
serta
peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit Umum

Daerah Haji Makassar memandang sangat perlu disusun suatu
pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang akan
menjadi acuan bagi seluruh pimpinan dan karyawan Rumah Sakit
Umum Daerah Haji Makassar yang berkomitmen mewujudkan
pelayanan kesehatan klinis secara berkesinambungan dengan
memperhatikan
aspek
medico-psikososial
secara
holistik
dan
manusiawi yang berorientasi pada peningkatan mutu pelayanan dan

keselamatan pasien.
Mengingat peningkatan mutu dan keselamatan pasien sudah
menjadi
kebutuhan
sekaligus
tuntutan
masyarakat
terhadap
pelayanan kesehatan, maka dipandang sangat perlu dibuat sebuah

pedoman yang menjadi acuan bagi manajemen dan seluruh
karyawan Rumah
Sakit
Umum Daerah
Haji
Makassar
dalam
melaksanakan tugas pokok dan fungsinya. Pedoman peningkatan

mutu dan keselamatan pasien ini merupakan kebijakan
Rumah
Sakit Umum aerah Haji Makassartidak bersifat statis dan dapat

dilakukan revisi kapan saja bila dipandang perlu atau setidaknya
ditinjau kembali untuk perbaikan setiap duaatau tiga tahun sekali.
III.
TUJUAN
1. Tujuan Umum
Sebagai sarana bagi manajemen dan seluruh staf Rumah Sakit
Umum Daerah Haji Makassar dalam memberikan pelayanan
yang bermutu, bermartabat dan berorientasi pada keselamatan
dan kepuasan pasien.
2. Tujuan Khusus
1. Terlaksananya
sistem
pelayanan
yang
mengutamakan
keselamatan pasien dan petugas yang memberi pelayanan.

2. Terbentuknya budaya organisasi serta motivasi yang tinggi
untuk peduli terhadap peningkatan mutu dan keselamatan
pasien secara kontinyu.
3. Terlaksananya pencatatan dan pelaporan semua indikator
mutu pelayanan dan indikator keselamatan pasien
IV.
SASARAN
1. Indikator sasaran klinis
Sasaran klinis adalah obyek yang dijadikan sebagai variabel
penilaian yang terukur terhadap suatu jenis pelayanan klinis
yang dilakukan.Indikator ini merupakan ukuran obyektif dalam
bentuk kuantitatif terhadap proses manajemen atau dampak dari
asuhan pasien dan menjadi pertanda akan masalah yang
mungkin terjadi dan peluang perbaikan mutu klinik. Indikator ini
dapat digunakan untuk membantu menyoroti area masalah
dalam kinerja klinis sehingga dapat member informasi atau
medorong kegiatan peningkatan mutu. Sasaran klinis tersebut
ditentukan berdasarkan area, instalasi atau unit kerja tertentu.
Sasaran klinis tersebut ditentukan berdasarkan pengukuran
fungsi klinis dan mengacu kepada Standar Pelayanan Minimal
(SPM) yang berlaku di rumah sakit. Mengingat sumber dayayang
dimiliki rumah sakit terbatas, maka Rumah Sakit Umum Daerah
Haii Makassar tidak mampu mengumpulkan data untuk menilai
semua variabel yang diinginkan. Agar sasaran klinis tersebut

dapai diukur dan dinilai dengan efektif baik prosedur, proses
maupun hasil maka rumah sakit memilih beberapa sasaran
dengan mengacu kepada visi misi yang diemban oleh Rumah
Sakit Umum Daerah Haji Makassarserta kebutuhan pasien dan
pelayanan. Dalam penentuan sasaran klinis, ada beberapa faktor
yang harus dipertimbangkan antara lain adalah berimplikasi
resiko tinggi, diberikan dalam volume besar (biaya tinggi) dan
cenderung menimbulkan masalah. Pemilihan indikator tersebut
harus mampu memenuhi empat criteria, yaitu:
1. Sahih atau valid, yaitu benar-benar dapat dipakai untuk
mengukur aspek yang akan dinilai
2. Dapat dipercaya (reliable), yaitu mampu menunjukkan hasil
yang sama pada pengukuran berulang u ntuk waktu sekarang
dan yang akan datang
3. Sensitif, yaitu cukup peka untuk mengukur sehingga jumlah
sampel pengukuran tidak perlu banyak.
4. Spesifik, yaitu memberikan gambaran perubahan ukuran yang
jelas supaya tidak tumpang tindih.
Adapun indikator tersebut adalah:
Tabel 1. Indikator Sasaran Klinis berdasarkan area klinik
N
o
a.
Area Klinis
Indikator sasaran
Pelayanan
1. Waktu tunggu hasil pemeriksaan

2. Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan
3. Tidak ada kesalahan penyerahan hasil
laboratorium
b.
Penggunaan
antibiotika
dan
lainnya
c.
Prosedur bedah
obat
pemeriksaan
1. Ketepatan waktu pemberian antibiotika
2. Kejadian
nyaris
cedera
kerena
3.
1.
2.
3.
4.
5.
pemberian obat
Pencegahan adverse drug even
Waktu tunggu operasi elektif
Kejadian kematian di meja operasi
Tidak ada kejadian operasi salah orang
Tidak ada kejadian operasi salah sisi
Tidak ada kejadian bendah asing
tertinggal dalam tubuh pasien
d.
Kesalahan
dan
e.
medikasi
kejadian
nyaris
cedera
Pencegahan
control
1. Tidak ada kesalahan pemberian obat
dan
infeksi,
surveilans
dan
1. Kejadian infeksi pasca operasi

2. Angka kejadian infeksi nosokomial
3. Kegiatan pencatatan dan pelaporan
infeksi nosokomial
pelaporan
a. Profil indikator sasaran klinik

a. Laboratorium
1) Waktu tunggu hasil pemeriksaan Laboratorium
Judul
Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
Dimensi mutu
Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan
Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
Definisi operasional
Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah

pelayanan pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia
darah. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium untuk
pemeriksaan laboratorium adalah tenggang waktu mulai
pasien diambil sample sampai dengan menerima hasil
yang sudah diekspertisi.
Frekuensi pengumpulan data
1 bulan
Periode analisis
3 bulan
Numerator
Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan

laboratorium pasien yang disurvey dalam satu bulan
Denominator
Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium yang

disurvey dalam bulan tersebut.
Sumber data
Survey
Standar
<140 menit (manual)
Penanggung jawab
Kepala Instalasi Laboratorium
2) Pelaksana ekspertasi hasil pemeriksaan laboratorium

Judul
Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan laboratorium
Dimensi mutu
Kompetensi teknis
Tujuan
Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan laboratorium

dilakukan oleh tenaga ahli untuk memastikan ketepatan
diagnosis.
Pelaksana ekspertisi laboratorium adalah dokter spesialis

patologi klinik yang mempunyai kewenangan untuk
melakukan pembacaan hasil pemeriksaan laboratorium.
Bukti dilakukan ekspertisi adalah adanya tandatangan pada
lembar hasil pemeriksaan yang dikirimkan pada dokter
yang meminta.
Frekuensi pengumpulan
data
1 bulan
Periode analisis
3 bulan
Numerator
Jumlah hasil lab. yang diverifikasi hasilnya oleh dokter

spesialis patologi klinik dalam satu bulan.
Denominator
Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium dalam satu bulan
Sumber data
Register di instalasi laboratorium
Standar
100%
Penanggung jawab
Kepala instalasi laboratorium
3) Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan

laboratorium
Judul
Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan
Dimensi mutu
laboratorium
Keselamatan
Tujuan
Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium
Kesalahan penyerahan hasil laboratorium adalah

penyerahan hasil laboratorium pada salah orang.
data
1 bulan
Periode analisis
3 bulan
Numerator
Jumlah seluruh pasien yang diperiksa laboratorium dalam

satu bulan dikurangi jumlah penyerahan hasil laboratorium
salah orang dalam satu bulan

Denominator
Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium dalam bulan

tersebut
Sumber data
Rekam medis
Standar
100%
Penanggung jawab
Kepala Instalasi Laboratorium
b. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya

1) Ketepatanwaktu pemberian antibiotika
Judul
Ketepatan waktu pemberian antibiotika
Dimensi Mutu
Keselamatan, kenyamanan dan efisiensi biaya
Tujuan
Tergambarnya mutu pelayanan dengan

antibiotikan tepat dosis dan tepat waktu
Definisi Operasional
Pemberian antibiotika yang dilakukan sesuai dengan waktu

paruh dari jenis antibiotika yang dimaksud
Frekuensi Pengumpulan
Data
1 bulan
Periode Analisa
3 bulan
Numerator
Jumlah pasien yang diberikan antibiotika sesuai instruksi

dokter
Denominator
Jumlah seluruh pasien yang mendapat terapi antibiotika
Sumber Data
Rekam medis
Standar
>95 %
Penanggung jawab
Kepalainstalasi rawat inap / Kepala instalasi farmasi
pemberian
2) Kejadian Nyaris Cedera karena pemberian obat

Judul
Kejadian Nyaris Cedera karena pemberian obat
Dimensi Mutu
Tujuan
Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian obat
Kejadian nyaris cedera pada pasien yang diakibatkan
kesalahan pemberian obat yang meliputi:

1.
2.
3.
4.
Salah dalam memberikan jenis obat

Salah dalam menberikan dosis
Salah orang
Salah jumlah
Data
1 bulan
Periode Analisa
3 bulan
Numerator
Jumlah pasien yang mengalami KNC akibat pemberian obat
Denominator
Jumlah seluruh pasien yang dilayani oleh Instalasi Farmasi
Sumber Data
Register Instalasi Farmasi
Standar
0%
Penanggung jawab
Kepala instalasi farmasi
3) Pencegahan adverse drug even

Judul
Tidak ada kejadian adverse drug even
Dimensi Mutu
Tujuan
Tergambarnya kesiapan pelayanan

kejadian adverse drug even
Timbulnya reaksi obat yang tidak dikehendaki, tidak

menyenangkan , membahayakan atau merugikan yang
terjadi karena penggunaan obat pada dosis normal dengan
tujuan pencegahan, diagnosis dan pengobatan
Data
1 bulan
Periode Analisa
3 bulan
Numerator
Jumlah pasien yang mengalami kejadian adverse drug even
Denominator
Jumlah seluruh pasien yang mendapat terapi obat
Sumber Data
Rekam medis
Standar
0%
Penanggung jawab
Kepalainstalasi rawat inap / Kepala instalasi farmasi
c. Prosedur bedah
1) Waktu tunggu operasi elektif
dalam
mencegah
Judul
Dimensi Mutu
Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan
Tergambarnya kecepatan penanganan antrian pelayanan

bedah
Waktu tunggu operasi elektif adalah tenggang waktu mulai

dokter memutuskan untuk operasi yang terencana sampai
dengan operasi mulai dilaksanakan
Data
1 bulan
Periode Analisa
3 bulan
Numerator
Jumlah kumulatif waktu tunggu operasi yang terencana dari

seluruh pasien yang dioperasi dalam satu bulan
Denominator
Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan
Sumber Data
Rekam medis
Standar
2 hari
Penanggung jawab
Ketua instalasi bedah sentral
2) Kejadian kematian di meja operasi

Judul
Dimensi Mutu
Kejadian kematian dimeja operasi

Keselamatan, efektifitas
Tujuan
Tergambarnya efektifitas pelayanan bedah sentral dan

anestesi dan kepedulian terhadap keselamatan pasien
Kematian dimeja operasi adalah kematian yang terjadi di

atas meja operasi pada saat operasi berlangsung yang
diakibatkan oleh tindakan anastesi maupun tindakan
pembedahan
Data
Tiap bulan dan sentinel event
Periode Analisa
Tiap bulan dan sentinel event
Numerator
Jumlah pasien yang meninggal dimeja operasi dalam satu

bulan
Denominator
Jumlah pasien yang dilakukan tindakan pembedahan

dalam satu bulan
Sumber Data
Rekam medis, laporan keselamatan pasien
Standar
1%
Penanggung jawab
Kepala instalasi bedah sentral/komite medis
3) Tidak adanya kejadian operasi salah sisi

Judul
Dimensi Mutu
Tidak adanya kejadian operasi salah sisi

Keselamatan pasien
Tujuan
Tergambarnya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah

sentral terhadap keselamatan pasien
Kejadian operasi salah sisi adalah kejadian dimana pasien

dioperasi pada sisi yang salah, misalnya yang semestinya
dioperasi pada sisi kanan, ternyata yang dilakukan operasi
adalah pada sisi kiri atau sebaliknya
Frekuensi
PengumpulanData
1 bulan dan sentinel event
Periode Analisa
Numerator
Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan

dikurangi jumlah pasien yang dioperasi salah sisi dalam
waktu satu bulan
Denominator
Sumber Data
Standar
100 %
Penanggung jawab
4) Tidak Adanya Kejadian Operasi Salah Orang

Judul
Tidak adanya kejadian operasi salah orang
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Tujuan
Tergambarnya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah

sentral terhadap keselamatan pasien
Kejadian operasi salah orang adalah kejadian dimana

pasien dioperasi pada orang yang salah
Data
Periode Analisa
Numerator

dikurangi jumlah operasi salah orang dalam waktu satu
bulan
Denominator
Sumber Data
Standar
100 %
Penanggung jawab
5) Tidak Adanya Kejadian Salah Tindakan Pada Operasi

Judul
Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Tujuan
Tergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan operasi dan

kesesuaiannya dengan tindakan operasi rencana yang
telah ditetapkan
Kejadian salah satu tindakan pada operasi adalah kejadian

pasien mengalami tindakan operasi yang tidak sesuai
dengan yang direncanakan
Data
Periode Analisa
Numerator

dikurangi jumlah pasien yang mengalami salah tindakan
operasi dalam waktu satu bulan
Denominator
Sumber Data
Standar
100 %
Penanggung jawab
6) Tidak Adanya Kejadian Tertinggalnya Benda Asing Pada
Tubuh Pasien Setelah Operasi

Judul
Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing pada

tubuh pasien setelah operasi
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Tujuan
Kejadian tertinggalnya benda asing adalah kejadian dimana

benda asing sepertikapas, gunting, peralatan operasi dalam
tubuh pasien akibat tundakan suatu pembedahan
Kejadian salah satu tindakan pada operasi adalah kejadian

pasien mengalami tindakan operasi yang tidak sesuai
dengan yang direncanakan
Data
Periode Analisa
Numerator

dikurangi jumlah pasien yang mengalami tertinggalnya
benda asing dalam tubuh akibat operasi dalam satu bulan
Denominator
Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan
Sumber Data
Standar
100 %
Penanggung jawab
d. Kesalahan Medis dan Kejadian Nyaris Cedera

1) Tidak ada kesalahan pemberian obat
Judul
Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat
Dimensi mutu
Keselamatan dan kenyamanan
Tujuan
Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian obat
Kesalahan pemberian obat meliputi :

1. Salah dalam memberikan jenis obat
2. Salah dalam memberikan dosis
3. Salah orang
4. Salah jumlah
data
1 bulan
Periode analisis
3 bulan
Numerator
Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey

dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan
pemberian obat
Denominator
Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey
Sumber data
Survey
Standar
100%
Penanggung jawab
Kepala Instalasi Farmasi
2) Komplikasi Anastesi Karena Over Dosis, Reaksi Anantesi

dan Salah Penempatan Endotracheal Tube
Judul
Komplikasi anastesi karena over dosis, reaksi anantesi
dan salah penempatan endotracheal tube

Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Tujuan
Tergambarkannya kecermatan tindakan anastesi dan

monitoring pasien selama proses penundaan berlangsung
Komplikasi anastesi adalah kejadian yang tidak diharapkan

sebagai akibat komplikasi anastesi antara lain karena over
dosis, reaksi anantesi dan salah penempatan endotracheal
tube
Data
Periode Analisa
Numerator
Jumlah pasien yang mengalami komplikasianastesi dalam

satu bulan
Denominator
Sumber Data
Rekam medis
Standar
6%
Penanggung jawab
3) Tidak Adanya Kejadian Pasien Jatuh Yang Berakibat

Kecacatan/Kematian
Judul
Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat
Dimensi Mutu
Tujuan
kecacatan/kematian
Keselamatan pasien
Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi
pasien
Kejadian pasien jatuh adalah kejadian pasien jatuh selama
dirawat baik akibat jatuh dari tempat tidur, di kamar mandi,
dsb, yang berakibat kecacatan atau kematian
Frekuensi
PengumpulanData
tiap bulan
Periode Analisa
tiap bulan
Numerator
Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut dikurangi

jumlah pasien yang jatuh dan berakibat kecacatan atau
kematian
Denominator
Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut
Sumber Data
Standar
100 %
Penanggung jawab
Kepala instalasi rawat inap
Pengumpulan data
e. Pencegahan dan control infeksi, surveilans dan pelaporan
1) Kejadian Infeksi Pasca Operasi

Judul
Kejadian infeksi pasca operasi
Dimensi Mutu
Keselamatan, kenyamanan
Tujuan
Tergambarnya pelaksanaan operasi dan perawatan pasca

operasi yang bersih sesuai standar
Infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi nosokomial

pada semua kategori luka sayatan operasi bersih yang
dilaksanakan di rumah sakit yang ditandai oleh rasa panas
(kalor), kemerahan (color), pengerasan (tumor) dan
keluarnya nanah (pus) dalam waktu lebih dari 3 x 24 jam
Data
tiap bulan
Periode Analisa
tiap bulan
Numerator
Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi

dalam satu bulan
Denominator
Jumlah seluruh pasien yang dalam satu bulan
Sumber Data
Rekam medis
Standar
1,5 %
Penanggung jawab
Ketua komite medik/komite mutu/tim mutu
Pengumpulan data
2) Angka Kejadian Infeksi Nosokomial

Judul
Angka kejadian infeksi nosokomial
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Tujuan
Mengetahui hasil pengendalian infeksi nosokomial rumah

sakit
Infeksi nosokomial adalah infeksi yang dialamioleh pasien

yang diperoleh selama dirawat di rumah sakit yang meliputi
dekubitus, phlebitis, sepsis, dan infeksi luka operasi
Data
tiap bulan
Periode Analisa
tiap tiga bulan
Numerator
Jumlah pasien rawat inap yang terkena infeksi nosokomial
dalam satu bulan

Denominator
Jumlah pasien rawat inap dalam satu bulan
Sumber Data
Survei, laporan infeksi nosokomial
Standar
1,5 %
Penanggung jawab
Kepala instalasi rawat inap/komite medik/panitia mutu
Pengumpulan data
3) Kematian Pasien > 48 Jam

Judul
Kematian Pasien > 48 Jam
Dimensi Mutu
Keselamatan dan Efektifitas
Tujuan
Tergambarnya pelayanan pasien rawat inap di rumah sakit

yang aman dan efektif
Kematian pasien > 48 jam adalah kematian yang terjadi

sesudah periode 48 jam setelah pasien rawat inap masuk
rumah sakit
Frekuensi
1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa
1 bulan
Numerator
Jumlah kejadian kematian pasien rawat inap > 48 jam dalam

satu bulan
Denominator
Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan
Sumber Data
Rekam Medis
Standar
0,24 % 2,4/1000 (internasional) (NDR 25/1000,

Indonesia)
Penanggung jawab
Ketua komite mutu/tim mutu
Pengumpulan data
4) Kejadian Pulang Paksa

Judul
Kejadian pulang paksa
Dimensi Mutu
Efektifitas, kesinambungan pelayanan
Tujuan
Tergambarnya penilain pasien terhadap efektifitas pelayanan
rumah sakit
Pulang paksa adalah pulang atas permintaan pasien atau

keluarga pasien sebelum diputuskan boleh pulang oleh dokter
Data
1 bulan
Periode Analisa
3 bulan
Numerator
Jumlah pasien pulang paksa dalam satu bulan
Denominator
Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan
Sumber Data
Rekam Medis
Standar
5%
Penanggung jawab
Ketua komite mutu/tim mutu
Pengumpulan data
2. Indikator International Library JCI

Indikator klinis yang digunakan adalah:
1. Gagal jantung
1. Dicharge instruction (Pelaksanaan instruksi)
2. Evaluasi fungsi LVS
3. ACEI atau ARB untuk LVSD
2. Children astma care
1. Penggunaan obat simptomatik pada pasien asma yang di
rawat inap
2. Penggunaan kortikosteroid pada pasien asma yang di rawat
inap
3. Rencana penanganan home care bagi pasien
3. Nursing sensive care
1. Kepuasan pasien dengan pemberian informasi medis
2. Kepuasan pasien dengan penatalaksanaan nyeri
3. Kepuasan perawat terhadap tugas dan tanggung
jawabnya
4. Perinatal care
1. Kelahiran normal
2. Seksio Caersaria
3. Pemberian steroid pada ante natal
4. Perawatan bayi dengan infeksi aliran darah
5. ASI eksklusif
5. Surgical care improvement project (proyek perbaikan

perawatan bedah)
1. Pemberian antibiotik profilaksis satu jam sebelum incisi bedah
2. Pemilihan antibiotik propilaksis pada pasien bedah
3. Penghentian pemberian antibiotik propilaksis dalam 24 jam
telah prosedur bedah selesai
4. Kateter urinal dilepas peralatannya pada hari pertama pasca
operasi(H 1) atau hari kedua pasca operasi (H2)dengan hari
operasi adalah (H0).
4. Indikator Sasaran Manajerial

Indikator sasaran manajerialadalah varibel yang digunakan
untuk mengukur aspek manajerial yang digunakan untuk
mendukung pencapaian sasaran dari indikator klinis yang
ditetapkan. Indikator tersebut adalah:
1. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat untuk
kebutuhan pasien
Pengadaan obat dan peralatan kesehatan merupakan
hal
paling
mutlak
bagi
sebuah
rumah
sakit
dalam
menjalankan tugas pokok dan fungsinya sebagai sarana

pelayanan kesehatan tingkat lanjut. Dalam lingkup rumah
sakit, sistem pengadaan dan pengeloaan obat merupakan
suatu rangkaian kegiatan yang terkait sehingga dimensi
pengelolaan obat akan dimulai dari perencanaan pengadaan
yang merupakan dasar pada dimensi pengadaan obat di
rumah sakit.
Tujuan
dari
memperoleh
barang
pengadaan
(obat
tersebut
dan
alat
adalah
kesehatan)
untuk
yang
dibutuhkan dalam yang cukup dengan kualitas harga yang

dapat dipertanggungjawabkan, dalam waktu dan tempat
tertentu
secara
efektif
dan
efisien
menurut
cara
dan
ketentuan yang berlaku. Sistem pengelolaan obat mempunyai

empat fungsi dasar untuk mencapai tujuan, yaitu:
a. Perumusan kebutuhan dan perencanaan
Perencanaan kebutuhan obat merupakan suatu kegiatan

yang
dilakukan
dalam
rangka
menyusun
daftar
kebutuhan obat. Proses perencanaan tersebut terdiri

dari perkiraan kebutuhan, menetapkan sasaran dan
menentukan strategi, tanggung jawab dan sumber yang
dibutuhkan untuk mencapai tujuan. Terdapat 2 cara
yang dapat digunakan dalam menetapkan kebutuhan
obat, yaitu:
1. Data statistik kebutuhan dan penggunaan obat yang
dapat diambil dari data statistik berbagai kasus
penderitan dengan dasar formularium rumah sakit.
2. Data pengelolaan sistem akuntansi instalasi farmasi
rumah
sakit
dan
berkonsultasi
dengan
panitia
farmasi dan terapi

b. Pengadaan
Pengadaan merupakan proses penyediaan obat yang
dibutuhkan di rumah sakit yang diperoleh melalui
pemasok eksternal melalui pembelian dari manufaktur,
distributor
atau
pedagang
besar
farmasi.
Siklus
pengadaan obat mencakup pemilihan kebutuhan dan

dana, pemilihanmetode pengadaan, penetapan atau
pemilihan
pemasok,
pemantauan
status
pemeriksaan
obat,
pendistribusian
penetapan
pemesanan,
dan
masa
kontrak,
penerimaan
pembayaran,
dan
penyimpanan,
pengumpulan
informasi
penggunaan obat.
Proses pengadaan dikatakan baik apabila tersedianya
obat dengan jenis dan jumlah yang cukup, sesuai
dengan mutu terjamin serta dapat diperoleh saat
dibutuhkan.
c. Distribusi
Sistem distribusi obat di rumah sakit dibagi menjadi dua
sistem, yaitu:
1. Sistem pelayanan terpusat (sentralisasi)
Sistem sentralisasi adalah sistem pendistribusian
perbekalan farmasi yang dipusatkan di satu tempat,
yaitu
di
instalasi
farmasi.
Seluruh
kebutuhan
perbekalan farmasi setiap unit

2. Sistem pelayanan terbagi (desentralisasi)
d. Penggunaan
Keempat
fungsi
tersebut
didukung
oleh
sistem
penunjang pengelolaan yang terdiri dari:
Organisasi
Pembiayaan dan kesinambungan
Pengelolaan informasi
Pengelolaan dan pengembangan sumber daya
manusia
2. Pelaporan
yang
diwajibkan
oleh
peraturan
perundang-
undangan
Beradasarkan Permenkes Nomor 117/MENKES/PER/VI/2011
menyatakan Setiap rumah sakit wajib melaksanakan Sistem
Informasi Rumah Sakit (SIRS). SIRS merupakan sistem aplikasi
pelaporan rumah sakit kepada Kementrian Kesehatan yang
meliputi:
Data
Data
Data
Data
Data
identitas rumah sakit

ketenagaan yang bekerja di rumah sakit
rekapitulasi kegiatan pelayanan
kompilasi penyakit / morbiditas pasien rawat inap
kompilasi penyakit / morbiditas pasien rawat jalan
Pengisian dan pengolahan data dalam Sistem Informasi

Rumah Sakit yang dilakukan oleh rmah sakit, mulai dari data
kegiatan
pelayananrumah
sakit
sampai
dengan
data
morbilitas dan mortalitas dilakukan dengan dua cara, yaitu:

1. Pengolahan secara manual
Pengolahan dengan cara manual ini dilakukan dengan cara
merekapitulasi data-data yang sudah terkumpul pad aunt
pengolahan data untuk dibuatkan tabel atau grafik sesuai
kebutuhan
2. Pengolahan secara komputerisasi
Pengolahan ini dilakukan dengan cara menginput / entry
data, baik dari data rekam medis yang berisi catatan /
diagnose dokter yang dikodifikasi dan diolah komputer
sesuai programnya masing-masing dan keluar output

berupa laporan jumlah kunjungan untuk masing-masing
dokter. Demikian pula untuk unit lainnya.Cara pengisian
dan pengolahan data yang dilakukan berdasarkan petunjuk
teknis dari Permenkes tersebut.
Berdasarkan Permenkes Nomor
117/MENKES/PER/VI/2011
tentang Sistem Informasi Rumah Sakit, pelaporan yang harus

dilakukan oleh rumah sakit terdiri dari:
Pelaporan yang bersifat terbarukan (update)
Pelaporan ini dibuat berdasarkan kebutuhan informasi
untuk pengembangan program dan kebijakan.

Pelaporan yang bersifat periodik
Pelaporan yang bersifat periodik dilakukan satu kali
dalam sebulan dan satu kali dalam setahun.
3. Manajemen resiko
Manajemen resiko adalah proses mengenal, mengevalasi,
mengendalikan, meminimalkan resiko dalam suatu organisasi
secara menyeluruh. Manajemen resiko merupakan prilaku dan
intervensi proaktif untuk mengurangi kemungkinan cedera
serta kehilangan.Dalam perawatan kesehatan, manajemen
resiko bertujuan untuk mencegah terjadinya cedera pada
pasien
dan
menghindari
tindakan
yang
merugikan
profesi.Mayoritas cedera pada pasien dapat ditelusuri sampai

pada
ketidaksempurnaan
sistem
yang
dapat
menjadi
penyebab primer terjadinya cedera.Begitu terjadi cedara,

manajemen resiko harus menfokuskan perhatiannya pada
upaya mengurangi akibat cedera tersebut untuk memperkecil
kemungkinan timbulnya masalah hukum.
Adapun manfaat manajemen resiko
dalam
pelayanan
kesehatan:
Mengendalikan timbulnya efek yang tidak diinginkan
Meningkatkan peluang perbaikan prilaku perbaikan
sebelum timbulnya masalah

Meningkatkan perencanaan, kinerja, efektifitas
efisiensi
dan
Mempererat hubungan stakeholder

Tersedianya informasi yang akurat untuk pengambilan
keputusan
Memperbaiki citra rumah sakit
Proteksi terhadap tuntutan hokum
Lingkup manajemen resiko meliputi:
Etika, kesehatan dan keselamatan pasien

Alokasi sumberdaya
Resikodan pertanggungjawaban publik
Studi kelayakan
Kepatuhan terhadap aturan dan standar pelayanan
Manajemen proyek
Manajemen pembelian, pengadaan dan kontrak
4. Manajemen penggunaan sumber daya

a. Sumber daya manusia
Industri Rumah Sakit pada dasarnya adalah kumpulan
dari berbagai unit pelayanan.Berbagai unit tersebut terdiri
dari sekumpulan individu yang berusaha mencapai tujuan
bersama yang telah ditetapkan sebelumnya.Hal ini tentunya
sangat
mempengaruhi
dinamika
dalam
menjalankan
organisasi.Peluang dan tantangan eksternal juga merupakan

salah satu faktor penting yang perlu diperhatikan.Sebab itu
naik
turunnya
kinerja
industri
Rumah
Sakit
sangat
ditentukan oleh kinerja unit yang terdiri dari kumpulan

individu di dalamnya.
Sebagai unsur dalam
manajemen,
sumber
daya
manusia kesehatan yang dimiliki oleh rumah sakit akan

mempengaruhi
diferensiasi
dan
kualitas
pelayanan
kesehatan, keterbatasan keanekaragaman jenis tenaga

kesehatan akan menghasilkan kinerja rumah sakit dalam
pencapaian indikator mutu pelayanan rumah sakit. Individu
yang berada dalam unit di industri Rumah Sakit pada
dasarnya unik dan dinamis.Oleh sebab itu sumber daya
manusia dalam industri Rumah Sakit menjadi area kelola
yang kompleks dan harus selalu mengikuti perkembangan
untuk dapat memuaskan keinginan pelanggan.Sehingga
pengelolaan
organisasi
tidak
bisa
kita
lepaskan
dari
pengelolaan sumber daya manusia di dalamnya.Namun

sering kita temui pengelolaan sumber daya manusia dalam
industri Rumah Sakit sering terjebak pada sistem dan
prosedur yang rumit dan kadang tidak efektif serta tidak
efisien dan cenderung membatasi dinamika individu dalam
organisasi. Sementara di sisi lain sistem dan prosedur yang
diciptakan untuk mengelola sumber daya manusia harus
sebaik-baiknya
dikelola
dan
selaras
dengan
tujuan
organisasi yang telah ditetapkan bersama sehingga secara

efektif dan efisien mampu berkontribusi positif untuk
kemajuan organisasi. SDM di rumah sakit dapat dibagi
menjadi 2 kelompok besar, yaitu: kelompok fungsional dan
manajerial. Kedua kelompok tersebut dibagi secara tegas
dengan
tujuan
untuk
memastikan
tanggungjawab
pengelolaan 2 lini besar rumah sakit, yaitu administrasi dan

pelayanan klinis.Selanjutnya, kerjasama yang akuntabel
antar kedua kelompok besar ini merupakan salah satu kunci
keberhasilan
pengembangan
rumah
sakit.
Agar
dapat
bekerja sama, maka diperlukan manajemen SDM, mulai dari

tingkat
individual
kelompok.Pengelolaan
sampai
SDM,
dengan
dengan
paradigma
tingkat
SDM
sebagai human capital di rumah sakit, menjadi sangat

kompleks oleh karena adanya pembagian tersebut dan
adanya banyak profesi yang bekerja di dalam organisasi
rumah sakit. Masing-masing profesi memiliki norma, nilai,
dan filosofi pelayanan yang berlainan, serta memiliki
budaya yang berbeda-beda. Situasi ini yang menjadikan
manajemen SDM di rumah sakit penuh dengan tantangan.
Banyaknya pemberitaan yang muncul terkait dengan
pelayanan yang kurang memuaskan dari tenaga medis dan
unit pelayanan lainnya tidak dapat dipungkiri merupakan
salah satu penyebab dari kurang cermatnya manajemen
Rumah Sakit dalam mengelola unit-unit di dalamnya dengan

sistem yang memadai untuk mencapai tujuan dan hasil
yang
diharapkan.Padahal
pelayanan
medik
khususnya
medik spesialistik merupakan salah satu ciri dari Rumah

Sakit yang membedakan antara Rumah Sakit dengan
fasilitas pelayanan lainnya. Kontribusi pelayanan medik
pada
pelayanan
di
Rumah
Sakit
cukup
besar
dan
menentukan ditinjau dari berbagai aspek, antara lain aspek

jenis pelayanan, aspek keuangan, pemasaran, etika dan
hukum maupun administrasi dan manajemen Rumah Sakit
itu sendiri.
Salah
satu
hambatan
upaya
Rumah
Sakit
dalam
memberikan pelayanan medis yang memuaskan saat ini

adalah keterbatasan sumber daya dan fasilitas penunjang
terutama teknologi kedokteran yang merupakan poin krusial
dalam
tindak
penanganan
medis.
Sementara
untuk
menghasilkan keduanya dibutuhkan biaya yang cukup tinggi

sehingga
beberapa
aspek
penting
dari
sumber
daya
manusia terabaikan.Masih banyak manajemen Rumah sakit

yang kurang memahami pentingnya unsur manajemen
kinerja. Ketika sumber daya manusia dianggap sebagai
salah satu aset perusahaan, maka biaya yang dikeluarkan
untuk proses peningkatan mutu kinerja akan menjadi suatu
investasi
jangka
panjang
yang
dimiliki.
Begitu pula dengan tenaga medis dan keperawatan lainnya

akan menjadi satu pilar utama bagi Rumah Sakit yang dapat
menunjang keunggulan kompetitif dari rumah sakit apabila
sistem
manajemen
dan
pengembangan
sumber
daya
manusia di dalamnya dapat dikelola dengan baik, yang

meliputi
pemenuhan
indikator
kompetensi
yang
terstandarisasi, pengembangan keahlian dengan pelatihanpelatihan dan asuhan keperawatan, penilaian kinerja yang
objektif, pembagian jam kerja yang adil, serta sistem
kompensasi yang dapat memberikan kepuasan kerja dalam

rangka meningkatkan kinerja individu yang berujung pada
peningkatan kinerja Rumah Sakit secara keseluruhan.
Pada banyak organisasi dan industri, banyak kritik yang
dilayangkan pada bagian sumber daya manusia karena
dianggap tidak melakukan upaya yang relevan dengan
strategi perusahaan untuk survive dan memenangkan
kompetisi. Melihat hal tersebut sangat penting bagi bagian
sumber daya manusia, dengan dukungan dari manajemen,
untuk
menemukan
dan
mengintegrasikan
strategi
pengembangan sumber daya manusia dengan strategi

perusahaan.Demikian halnya dengan industri Rumah Sakit
yang sangat bergantung pada kontribusi sumber daya
manusia
di
dalamnya,
keperawatan
sebagai
terutama
salah
satu
tenaga
medis
faktor
dan
pendukung
kesuksesan sehingga dapat terus bertahan di tengah

persaingan
dan
penilaian
masyarakat
yang
menuntut
pelayanan prima, cepat, dan efektif.Permasalahan yang

dimiliki oleh Rumah Sakit saat ini adalah menemukan
strategi perusahaan yang tepat mengenai sumber daya
manusia yang diselaraskan dengan kebutuhan organisasi
untuk dapat memberikan pelayanan yang terbaik dan
peningkatan kinerja organisasi.
5. Harapan kepuasan pasien dan keluarga
Kepuasan berarti keinginan dan kebutuhan seseorang telah
terpenuhi sama sekali. Kepuasan seorang penerima jasa
layanan dapat tercapai apabila kebutuhan, keinginan, dan
harapannya dapat dipenuhi melalui jasa atau produk yang
dikonsumsinya.
Kepuasan
pasien
bersifat
subjektif
berorientasi pada individu dan sesuai dengan tingkat rata-rata

kepuasan penduduk. Kepuasan pasien dapat berhubungan
dengan berbagai aspek diantaranya mutu pelayanan yang
diberikan, kecepatan pemberian layanan, prosedur serta sikap

yang diberikan oleh pemberi pelayanan kesehatan itu sendiri.
Kepuasan adalah suatu fungsi dari perbedaan antara
penampilan yang dirasakan dan diharapkan. Kepuasan pasien
adalah tingkat kepusan dari persepsi pasien dan keluarga
terhadap pelayanan kesehatan dan merupakan salah satu
indikator kinerja rumah sakit. Bila pasien menunjukkan hal-hal
yang
bagus
mengenai
pelayanan
kesehatan
terutama
pelayanan keperawatan dan pasien mengindikasikan dengan

perilaku positifnya, maka dapat kita tarik kesimpulan bahwa
pasien memang puas terhadap pelayanan tersebut. Ada
beberapa teori mengenai kepusaan.
Teori yang menjelaskan apakah pasien sangat puas,
puas, tidak puas adalah teori performasi yang diharapkan
(expectation-performance theory) yang menyatakan bahwa
kepusan adalah fungsi dari harapan pasien tentang jasa dan
performasi
yang
diterimanya.
Jika
jasa
sesuai
dengan
harapannya ia akan puas; jika jasa kurang sesuai dengan

yang diharap,ia akan merasa tidak puas. Kepuasan atau
ketidak puasan pasien akan meningkat jika ada jarak yang
lebar antara harapan dan kenyataan performasi pelayanan.
Beberapa pasien cenderung memperkecil kesenjangan dan
mereka akan terkurangi rasa ketidakpuasannya . Long &
Green
(1994)
konstribusi
berpendapat
yang
unik
bahwa
terhadap
perawat
kepuasan
memiliki
pasien
dan
keluarganya. Valentine (1997) menyatakan bahwa pelayanan

keperawatan dan perilaku perawat merupakan faktor yang
sangatberpengaruh
Oliver
(1998.,
kepuasan
terhadap
dalam
sebagai
kepuasan
Supranto,
tingkat
pasien.
2001)
perasaan
Menurut
mendefinisikan
seseorang
setelah
membandingkan kinerja atau hasil yang dirasakannya dengan

harapannya.
Tingkat
kepuasan
merupakan
fungsi
dari
perbedaan antara kinerja yang dirasakan dengan harapan.

Apabila kinerja dibawah harapan, maka pelanggan akan
sangat kecewa. Bila kinerja sesuai harapan, maka pelanggan

akan sangat puas. Sedangkan bila kinerja melebihi harapan
pelanggan akan sangat puas. Harapan pelanggan dapat
dibentuk oleh pengalaman masa lampau, komentar dari
kerabatnya serta janji dan informasi dari berbagai media.
Pelanggan yang puas akan setia lebih lama, kurang sensitive
terhadap harga dan memberi komentar yang baik tentang
rumah sakit tersebut.
6. Harapan dan kepuasan staf
Kepuasan kerja merupakan sikap positif terhadap pekerjaan
pada
diriseseorang.
Pada
dasarnya
kepuasan
kerja
merupakan hal yang bersifatindividual. Setiap individu akan

memiliki tingkat kepuasan yang berbeda-beda sesuai dengan
sistem nilai yang berlaku pada dirinya. Biasanya orangakan
merasa puas atas kerja yang telah atau sedang dijalankan,
apabila
apayang
dikerjakan
dianggap
telah
memenuhi
harapan, sesuai dengan tujuannyabekerja. Apabila seseorang

mendambakan sesuatu, berarti yangbersangkutan memiliki
suatu
harapan
dan
demikian
akan
termotivasiuntuk
melakukan tindakan kearah pencapaian harapan tersebut. Jika

harapan
tersebut terpenuhi, maka akan dirasakan kepuasan. Kepuasan
kerja
menunjukkan kesesuaian antara harapan seseorang yang
timbul dan imbalan
yang disediakan pekerjaan, sehingga kepuasan kerja juga
berkaitan erat
dengan teori keadilan, perjanjian psikologis dan motivasi
(Robbins & Judge,
2009).
Lebih lanjut Robbins
dan
kepuasan kerja
sebagai suatu
umum
sikap
pekerjaannya dimana
dalam pekerjaan tersebut
berinteraksi dengan rekan
Judge
(2009)
seorang
seseorang
mendefinisikan
individu
terhadap
dituntut
untuk
sekerja dan atasan, mengikuti aturan dan kebijaksanaan

organisasi,
memenuhi standar kinerja.
7. Demografi pasien dan diagnosis klinik
Kondisi demografis Indonesia dalam 3 tahun terakhir
yaitu 2005-2007 menunjukkan tidak banyak perubahan.
Jumlah Indonesia pada tahun 2007 sekitar 225 juta jiwa
tumbuh 3 juta jiwa dari tahun sebelumnya. Kelompok usia
lanjut
mengalami
kenaikan
pada
tahun
2007
daripada
sebelumnya yang dapat menyebabkan peningkatan angka

tanggungan dan munculnya berbagai masalah kesehatan usia
lanjut. Pola penyakit dalam 3 tahun tersebut tidak banyak
berubah dengan penyakit infeksi masih merupakan masalah
utama pasien rawat jalan, namun demikian berbagai penyakit
non-infeksi seperti hipertensi dan diabetes mellitus juga selalu
menempati tempat di 10 penyakit terbanyak pasien rawat
jalan dengan jumlah pasien meningkat tiap tahun, hal ini
dapat menunjukkan transisi penyakit segera berlangsung dari
penyakit dalam beberapa tahun kedepan. Kombinasi berbagai
masalah ini bisa menjadi masalah kesehatan yang besar jika
tidak ada upaya antisipasi.1 Melihat berbagai masalah
kesehatan
nasional
seperti
transisi
penyakit
penyebab
kematian, kekurangan anggaran kesehatan nasional, dan

pembiayaan
kesehatan
sosial
yang
belum
terkoordinasi
secara nasional maka sistem kedokteran keluarga layak

menjadi salah satu alternatif pemecahan masalah yang
tepat.2 Pembuktian dari pendekatan kedokteran keluarga
dalam tingkat komprehensifnya mendalami kondisi pasien dan
keluarga, efektivitas layanan kesehatan berlandaskan upaya
preventif, dan kemampuannya mengupayakan lingkungan
hidup sehat dilakukan melalui sebuah model pasien-dokter.
8. Manajemen keuangan
Rumah sakit adalah salah satu institusi pelayanan
kepada masyarakat yang memiliki sifat padat modal, padat
sumberdaya manusia dan padat teknologi. Agar rumah sakit

mampu berkembang dan memberikan pelayanan kesehatan
yang berdaya guna dan berhasil guna maka perlu diberikan
kemudahan berupa fleksibilitas pengelolaan keuangan.
Rumah sakit selalu berkembang sejalan dengan
berkembangnya ilmu pengetahuan dan teknologi kedokteran,
sehingga biaya operasionalnya pun semakin berkembang
pula. Rumah sakit yang bersifat padat karya, pada umumnya
membutuhkan biaya operasional yang besar, antara lain
untuk obat dan bahan-bahan. Di pihak lain, rumah sakit tidak
mempunyai keleluasaan untuk meningkatkan pendapatan,
kalaupun
dapat
meningkatkan
pendapatan,
maka
hasil
tersebut tak dapat dimanfaatkan secara langsung oleh rumah

sakit.
Mengacu kepada hal di atas, yaitu adanya
keterbatasan dana, sedangkan dana yang dibutuhkan besar,
rumah sakit memerlukan manajemen keuangan yang betulbetul dikelola secara profesional. Hal ini berarti bagaimana
merencanakan
kemudian
dan
memperoleh
mempergunakan
dana
dengan
atau
efisien.
biaya
dan
Pentingnya
manajemen keuangan terletak pada usaha untuk mencegah

meningkatnya pembiayaan dan kebocoran.
Manajemen rumah sakit sebagai suatu lembaga yang
"nirlaba/non profit" harus dikembangkan dengan perencanaan
yang sebaik-baiknya untuk menyediakan pelayanan yang
bermutu, tetapi dengan biaya yang seoptimal mungkin dan
didapatkan suatu sisa hasil usaha (SHU). Proses perencanaan
ini terdiri dari dua kegiatan pokok, yaitu penyusunan rencana
oleh pimpinan dan penyusunan anggaran oleh pihak yang
terkait.
Rumah sakit memiliki kewajiban untuk membuat laporan
pengelolaan keuangan.Laporan tersebut meliputi neraca,
laporan operasional, laporan arus kas, catatan atas laporan
keuangan.Di ssamping itu, rumah sakit juga diwajibkan
menyusun
laporan
kinerja
perundang-undangan.
Ruang
lingkup
penyusunan
sesuai
manajemen
anggaran
belanja
(penganggaran/budgeting),
dengan
peraturan
keuangan
dan
meliputi
pendapatan
akuntansi
(accounting),
pemeriksaan keuangan (auditing) dan pengadaan (purchase

and
supply).Manajemen
keuangan
perencanaan/penganggaran,
(termasuk
pengawasan
meliputi
fungsi-fungsi
pengelolaan
dan
pengendalian),
keuangan
pemeriksaan
keuangan/auditing serta sistem akuntansi untukmenunjang

ketiga fungsi tersebut.
9. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat
menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga
pasien dan staf
Keselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk
juga untuk rumah sakit. Ada lima isu penting yang terkait
dengan
keselamatan
(safety)
di
rumah
sakit
yaitu
keselamatan pasien (patient safety), keselamatan pekerja

atau
petugas
kesehatan,
keselamatan
bangunan
dan
peralatan di rumah sakit yang bisa berdampak terhadap

keselamatan pasien dan petugas, keselamatan lingkungan
(green productivity) yang berdampak terhadap pencemaran
lingkungan dan keselamatan bisnis rumah sakit yang terkait
dengan kelangsungan hidup rumah sakit. Ke lima aspek
keselamatan tersebut sangatlah penting untuk dilaksanakan
di setiap rumah sakit. Namun harus diakui kegiatan institusi
rumah sakit dapat berjalan apabila ada pasien. Karena itu
keselamatan
pasien
merupakan
prioritas
utama
untuk
dilaksanakan dan hal tersebut terkait dengan isu mutu dan

citra perumahsakitan.
Keselamatan pasien (patient safety) rumah sakit adalah
suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien
lebih aman. Sistem tersebut meliputi : assessmen risiko,
identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan

risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan
belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi
solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko. Sistem tersebut
diharapkan
dapat
disebabkan
oleh
mencegah
kesalahan
terjadinya
akibat
cedera
yang
melaksanakan
suatu
tindakan atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya

dilakukan.
Resiko adalah peristiwa atau keadaan yang mungkin
terjadi yang dapat berpengaruh negatif terdapat pelayanan
yang diberikan kepada pasien.Manajemen resiko adalah
pendekatan proaktif untuk mengidentifikasi, menilai, dan
menyusun
prioritas
resiko
dengan
tujuan
untuk
menghilangkan atau meminimalkan dampaknya.Manajemen

resiko rumahsakit adalah kegiatan berupa identifikasi dan
evaluasi untuk mengurangi resiko cedera dan kerugian pada
pasien, keluarga pasien, staf dan rumahsakit sendiri.
Identifikasi resiko adalah usaha mengidentifikasi
situasiyang
kerugian
dapat
secara
menyebabkan
finansial.
cedera,
Identifikasi
tuntutan
tersebut
dan
dapat
membantu langkah-langkah yang akan diambil manajemen

terhadap resiko tersebut. Adapun instrumen yang digunakan
adalah:
Laporan kejadian (KTD, KNC, sentinel dan lain-lain)
Review rekam medis (penyaringan kejadian
untuk
memeriksa dan mencari penyimpanan pada praktek dan
prosedur
Pengaduan pelanggan
Survey / self-assessment dan lain-lain
Pendekatan terhadap identifikasi resiko melputi:
Brainstorming
Mapping out proses dan prosedurperawatan, jalan
keliling
dan
menanyakankepada
identifikasi resiko padasetiap lokasi
petugas
tentang
Membuatcheck-list resiko dan menanyakan kembali

sebagai umpan balik
Penilaian resiko merupakan proses untuk membantu
rumah
sakit menilai tentang luasnya resiko yang dihadapi,
kemampuan mengontrol frekuensi

V.
PENGERTIAN
1. Peningkatan
mutu
dan
keselamatan
pasienadalah
meningkatkan mutu secara keseluruhan dengan terus menerus

mengurangi risiko terhadap pasien dan staf baik dalam proses
asuhan klinis maupun lingkungan fisik.
2. Upaya peningkatan mutuadalah upaya yang dilakukan secara
terstruktur dan sistematis untuk melakukan perbaikan terhadap
mutu semua jenis pelayanan kesehatan yang diberikan kepada
pasien pada khususnya dan kepada masyarakat pada umumnya.
3. Keselamatan pasien (patient safety) rumah sakitadalah
suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih
aman. Sistem tersebut meliputi : assessmen risiko, identifikasi
dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien,
pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden
dan
tindak
lanjutnya
serta
implementasi
solusi
untuk
meminimalkan timbulnya risiko. Sistem tersebut diharapkan

dapat
mencegah
terjadinya
cedera
yang
disebabkan
oleh
kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak

melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan.
4. Clinical pathway adalah suatu konsep perencanaan pelayanan
terpadu yang merangkum setiap langkah yang diberikan kepada
pasien berdasarkan standar pelayanan medis
dan asuhan
keperawatan yang berbasis bukti dan hasil yang terukur dan

jangka waktu tertentu selama di rumah sakit.
5. Indikator area klinis adalah suatu varibel
yang digunakan
untuk menilai suatu kegiatan yang bersifat klinis untuk menilai

dan meningkatkan proses atau hasil klinis yang terjadi
6. Indikator manajemen adalah indikator yang digunakan untuk
menilai keberhasilan indikator area klinis dari aspek manajerial,
logistik dan sumberdaya manusia
7. Indikator
variabel
sasaran
yang
keselamatan
digunakan
untuk
pasienadalah
mengukur
sejumlah
dan
menilai
keberhasilan pelaksananaan pelayanan kesehatan berorientasi

pada keselamatan pasien
8. Insiden keselamatan pasien adalah setiap kejadian yang tidak
diharapkan atau disengaja yang dapat mengakibatkan atau
berpotensi menyebabkan cedera pada pasien
9. Kejadian Sentineladalah suatu kejadian tidak diharapkan yang
mengakibatkan kematian atau cedera serius .
a. Kematian yang tidak diduga dan tidak terkait dengan
perjalanan penyakit pasien atau kondisi yang mendasari
penyakitnya.
b. Kehilangan fungsi yang tidak terkait dengan perjalanan
penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya.
c. Salah tempat, salah prosedur, salah bedah.
d. Bayi yang diculik atau bayi yang diserahkan kepada bukan
orang tuanya.
10.
Kejadian tidak diharapkanadalah suatu kejadian tidak
diharapkanyang mengakibatkan cedera pasien akibat tidak

melasanakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien.
Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan
kesalahan medis karena tidak dapat dicegah
11. Kejadian nyaris cederaadalah suatu kesalahan
melaksanakan
suatu
tindakan
(commission)
atau
akibat
tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission) yang

dapat mencederai pasien, tetapi cedera serius tidak terjadi
karena keberuntungan. Misalnya kontra indikasi obat tertentu
tetapi tidak timbul reaksi obat karena adanya pencegahan.
Misalnya pemberian obat dosis lethal tetapi staf lain mengetahui
dan membatalkannya sebelum obat diberikan atau peringanan
( pemberian obat dosis lethal tetapi diketahui secara dini dan
diberikan antidote-nya.
12. Kejadian tidak cedera (KTC)adalah insiden yang telah
terpapar kepada pasien, tetapi tidak menyebabkan cedera
13.
Kejadian potensial cedera(KPC)adalah Kondisi yang sangat
berpotensi untuk menimbulkan cedera tetapi belum terjadi

insiden
14. Root Cause Analysis ( analisis akar masalah)adalah
suatu proses terstruktur untuk mengidentifikasi faktor penyebab
atau
faktor
yang
berpengaruh
terhadap
terjadinya
penyimpangan kinerja termasuk KTD

15. Risk manajemen ( manajemen resiko) adalah aktivitas
perlindungan diri dan mencegah ancaman yang nyata atau
berpotensi nyata terhadap kerugian keuangan akibat kecelakaan,
cedera atau malpraktek medis
16. FMEA( Failure Mode and Effect Analysis )adalah salah
satu
cara
atau
metode
pembelajaran
yang
berfungsi
mengidentifikasi potensi terjadinya masalah atau error dalam

sebuah proses. Di rumah sakit, FMEA fokus pada pencegahan
kesalahan atau malpraktek dalam proses pelayanan kesehatan
dan penanganan pasien
VI.
KEBIJAKAN
Dalam
penerapan
kebijakan
Peningkatan
Mutu
dan
Keselamatan Pasien (PMKP) disetiap unit dan komponen yang ada

dalam Rumah Sakit Umum Daerah Haji Makassar, dukungan dari
direktur
sangatlah
penting.Sebagai
pucuk
pimpinan,
direktur
memiliki wewenang dalam membuat dan mengatur kebijakan yang

berhubungan dengan PMKP, mulai dari perencanaan program,
penganggaran, pelaksanaan, diseminasi informasi, monitoring dan
pelaporan.
Adapun kebijakan yang ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit Umum
Daerah Haji Makassar yang berhubungan dengan Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien adalah:
1. Perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi program PMKP
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Haji Makassar
mendukung
dan
berpartisipasi
dalam
proses
perencananaan,
pelaksanaan
dan
monitoring
evaluasi
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Haji Makassar
menetapkan mekanisme pengawasan dengan cara sensus
harian dan laporan indikator PMKP setiap bulan

2. Rumah Sakit Umum Daerah Haji Makasar menetapkan sistem
baru berupa standarisasi alur proses asuhan klinis atau clinical
care pathways.
Alur asuhan klinis ini adalah upaya untuk
memastikan adanya integrasi dan koordinasi yang efektif dari

pelayanan dengan menggunakan sumberdaya yang tersedia.
3. Rumah Sakit Umum Daerah Haji Makassar penetapan indikator
area prioritas yang meliputi:
1) Indikator area klinis
a) Pelayanan laboratorium
Waktu tunggu hasil pemeriksaan
ekspetisi hasil pemeriksaan
Tidak
ada
kesalahan
penyerahan
hasil
pemeriksaan
b) Penggunaan antibiotika dan obat lainnya
Ketepatan waktu pemberian antibiotika
Kejadian nyaris cedera kerena pemberian obat
Pencegahan adverse drug even
c) Prosedur bedah
Kejadian kematian di meja operasi
Tidak ada kejadian operasi salah orang
Tidak ada kejadian operasi salah sisi
Tidak ada kejadian bendah asing tertinggal dalam
tubuh pasien
d) Kesalahan medikasi dan kejadian nyaris cedera
Tidak ada kesalahan pemberian obat
e) Pencegahan
dan
kontrol
infeksi,
surveilens
pelaporan
Kejadian infeksi pasca operasi
Angka kejadian infeksi nosocomial
Kegiatan pencatatan dan pelaporan
nosokomial
dan
infeksi
2) Indikator Area Manajemen

a) Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat untuk
memenuhi kebutuhan pasien
b) Pelaporan yang diwajibkan oleh peraturan perundangc)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
undangan
Manajemen resiko
Manajemen penggunaan sumber daya
Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
Harapan dan kepuasan staf
Demografi pasien dan diagnosis klinis
Manajemen keuangan
Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat
menimbulkan
masalah
bagi
keselamatan
pasien,
keluarga dan staf.

3) Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
a) Ketepatan identifikasi pasien
b) Peningkatan Komunikasi yang efektif
c) Peningkatan Keamanan Obat yang perlu diwaspadai
d) Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien
operasi
e) Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
f) Pengurangan risiko jatuh
4. Strategi komunikasi dan sistem informasi yang digunakan
Direktur
Rumah
Sakit
Umum
menetapkan bahwa semua
Daerah
Haji
Makassar
staf dan karyawan wajib
mengetahui program dan kegiatan Peningkatan Mutu dan

Keselamatan Pasien yang dilaksanakan di rumah sakit. Dan
mekanisme
yang
digunakan
untuk
penyebarluasan
informasi adalah dengan cara sosialisasi, baik sosialisasi

formal
maupun
informal,
sosialisasi perorangan.
Rumah Sakit Umum
sosialisasi
Daerah
Haji
massal
Makassar
melaporkan seluruh program dan kegiatan
atapun
wajib
peningkatan
mutu dan keselamatan pasien yang dilaksanakan oleh
rumah sakit kepada Bapak Gubernur Provinsi Sulawesi
Selatan sebagai pemilik.

Pengumpulan dan analisis data hasil kegiatan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien dilakukan oleh Komite Mutu
Rumah Sakit Umum Daerah Haji Makassar

Data hasil pelaksanaan program / kegiatan peningkatan
mutu
dan
keselamatan
pasien
dipublikasikan
dalam
website Rumah Sakit Umum Daerah Haji Makassar.

Pencatatan dan pelaporan hasil kegiatan peningkatan mutu
dan keselamatan pasien khususnya data semua indikator
yang digunakan dilakukan secara elektronik dengan sistem
komputerisasi.
Instalasi/Ruangan/unit
yang
kegiatan
mutu
peningkatan
berhasil
dan
melaksanakan
keselamatan
pasien
dengan baik wajib diberikan penghargaan

5. Perencanaan program dan kegiatan
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Haji Makassar menetapkan
dokumen rencana kerja peningkatan mutu dan keselamatan
pasien dibuat dan diperbaharui setiap tahun sesuai kondisi
internal rumah sakit. Rencana kerja program dan
kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien harusdisetujui oleh

Gubernur Sulawesi Selatan selaku pemilik.
VII.
PENGORGANISASIAN
Dalam pelaksanaan program dan kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien, direktur Rumah Sakit Umum Daerah Haji
Makassar bertanggung jawab dalam menyusun, pelenggaraandan
pemantauan manajemenmutu, manajemen resiko dan keselamatan
pasien.
Pelaksanaan program dan kegiatan Peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
dilaksanakan oleh Komite mutu Rumah Sakit
Umum Daerah Haji Makassar. Komite mutu terdiri atas tim

peningkatan mutu, tim patient safety dan tim PPI. Komite mutu juga
mencakup tim penilaian kinerja dan tim pelaksana evaluasi kontrak.

Komite mutu merupakan unit pelaksana non struktural yang
bertanggungjawab langsung kepada Direktur. Komite mutu memiliki
hubungan kerjadalam bentuk koordinasi dengan komite medis,
komite keperawatan dan SPI.
Adapun uraian tugas dan wewenang dari komite PMKP adalah:
1. Ketua Komite
a. Aspek perencanaan:
Melakukan analisis
manajemen
resiko,
mutu
keselamatan pasien
Menyusun perencanaan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien

Melakukan koordinasi dengan unit terkait
berhubungan
dengan
dan
pedoman
peningkatan
di
mutu
dan
bidang
yang
dan
keselamatan pasien
b. Aspek pelaksanaan dan pengawasan
Memimpin pelaksanaan pengumpulan data indikator
mutu dan keselamatan pasien dengan bekerjasama unit
terkait
Melakukan sosialisasi dan meningkatkan kesadaran
seluruh staf rumah sakit akan pentingnya peningkatan
mutu dan keselamatan pasien

c. Aspek evaluasi dan tindak lanjut
Melakukan evaluasi terhadap
aktivitas
manajemen
resiko, mutu dan keselamatan pasien di seluruh unit /
instalasi / ruangan
Mendesain atau me-redesain proses sesuai dengan
kaidah
kaidah
manajemen
keselamatan pasien
Merencanakan
pelatihan
resiko,
yang
mutu
diperlukan
dan
guna
perbaikan mutu, keselamatan dan pengendalian resiko
2. Sub Komite Peningkatan Mutu

Adapun tugas dan wewenangnya adalah sebagai berikut:
a. Melakukan
memastikan
monitoring
pelayanan
aplikasi
standar
yang
dilakukan
pelayanan
sesuai
dan
dengan
prosedur/kebijakan yang yang telah ditetapkan oleh direktur

b. Melakukan monitoring terhadap jalannya program mutu di
unit/instalasi/ruangan masing-masing
c. Memberikan masukan dalam penyusunan program mutu di
unit / instalasi / ruangan
d. Melakukan pendataan indikator klinis, indikator mutu dan
indikator kinerja di unit / instalasi / ruangan
e. Melakukan pembinaan terhadap pelaksanaan
kepatuhan
terhadap standar pelayanan pada setiap personil ruangan di

unit / instalasi / ruangan
f. Melaporkan kegiatan dan temuan yang berkaitan dengan ke
komite PMKP, SPI dan kepala unit / instalasi / ruangan terkait
3. Sub Komite Keselamatan Pasien
Tugas dan wewenangnya adalah sebagai berikut:
a. Berpartisipasi dan berkontribusi terhadap pengembangan
program kesehatan dan keselamatan pasien, keselamatan
kerja di rumah sakit
b. Melakukan monitoring terhadap jalannya program kesehatan,
keselamatan pasien dan keselamatan kerja di unit/ instalasi /
ruangan masing-masing
c. Mencatan dan melaporkan kejadian tidak diharapkan (KTD),
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) dan kejadian sentinel (Sentinel
event) kepada komite PMKP
d. Melakukan pembinaan tentang
pelaksanaan
kepatuhan
terhadap standar keselamatan pasien dan kesehatan kerja

pada setiap personil ruangan di ruangan masing-masing.
4. Sub Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Tugas dan wewenangnya adalah:
a. Memantau pengisian dan pegumpulan formulir surveilens
setiap pasien di unit rawat inap masing-masing ketika
pasien pulang
b. Melakukan pembinaan tentang pelaksanaan kepatuhan

pencegahan dan pengendalian infeksi pada setiap personil
di ruangan masing-masing
c. Melaporkan kepada komite PMKP bila ada kecurigaan
terjadiinya infeksi nosokomial pada pasien
d. Berkoordinasi dengan unit terkait bila terjadi kejadian luar
biasa (KLB) infeksi nosokomial, memberi penyuluhan bagi
pengunjung di ruang rawatnya masing-masing, konsultasi
proseduryang harus dijalankan bila belum dipahami
e. Memonitor kepatuhan petugas kesehatan yanglain dalam
menjalankan prosedur
STRUKTUR ORGANISASI KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH HAJI MAKASSAR
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH
KOMITE
KEPERAWATAN
HAJI MAKASSAR
KOMITE
KOMITE PENINGKATAN
MUTU
MEDIS
SPI
DAN KESELAMATAN PASIEN
SUB KOMITE
SUB KOMITE
SUB KOMITE
PENINGKATAN
MUTU
KESELAMATAN
PASIEN
PPI
TIM PELAKSANA
TIM
EVALUASI KONTRAK
PENILAIAN
KINERJA
VIII.
PROGRAM/KEGIATAN
1. RSUD Haji Makasssar menyusun Rencana Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien.
Membuat kebijakan PMKP
Menyusun kerangka acuan PMKP
Menetapkan keseluruhan proses
atau
mekanisme
dari
program program PMKP

Menyusun Laporan PMKP
2. RSUD Haji Makassar membangun Budaya organisasi Peduli

Keselamatan Pasien Meliputi
Design dan Reengenering proses Peningkatan Mutu.
Koordinasi dengan berbagai unit kerja dalam organisasi terkait
yang menyangkut dengan PMKP, seperti Pengendalian Mutu
dilaboratorium, program manajemen risiko, atau program
lainnya.
Pendekatan
pengetahuan yang sama

( seragam ) dalam pelaksanaan semua kegiatan PMKP
Pendekatan multi disiplin semua unit kerja pelayanan
sistemik
dalam
hal
aplikasi
proses
dan
dimasukkan dalam program

3. RSUD Haji Makassar menetapkan Proses yang dijadikan prioritas
untuk dilakukan evaluasi dan kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan Pasien yang harus dilaksanakan.
Kebijakan penetapan prioritas kegiatan evaluasi.
Kebijakan penetapan prioritas kegiatan PMKP
Kebijakan
penetapan
sasaran
Keselamatan
pasien
Internasional sebagai salah satu prioritas.

4. RSUD Haji Makassar memberikan bantuan teknologi dan lainnya
untuk mendukung program PMKP
Pemamfaatan teknologi dan bantuan lainnya sebagai tools
untuk mengikuti dan membandingkan hasil dari evaluasi

Pemimpin RS menyiapkan teknologi dan bantuan lainnya.
5. RSUD Haji Makassar menginformasikan programdan kegatan

PMKP ke staf.
Sosialisasi PMKP ke staf
Mempersiapkan jadwal sosialisasi
Menginformasikan kemajuan dalam hal mematuhi sasaran

keselamatan pasien Internasional
6. RSUD Haji Makassar melakukan pelatihan program PMKP bagi

staf
Diklat bagi staf sesuai dengan peran mereka dalam program
PMKP ( pengumpulan data, analisis, perencanaan PMKP ).

Pelatihan dengan pengetahuan cukup disediakan
Pelatihan yang diterima staf selaras pekerjaan rutin mereka.
7. RSUD Haji membuat Rancangan Proses Klinik dan Melakukan

modifikasi dari Sistem dan Proses sesuai prinsip peningkatan
mutu.
Mengadakan evaluasi dari praktek klinik yang dianggap baik
dan kemudian menggunakannya.

Menerpakan prinsip peningkatan mutu dan alat ukur dari
program pada rancangan proses baru atau modifikasi proses.
Membuat rancangan proses yang baik dengan kriteria :
a. Konsistensi dengan misi dan rencana organisasi
b. Memenuhi kebutuhan pasien masyarakat, staf dan
laninnya
c. Menggunakan pedoman praktek ini, standar pelayanan
medik, kepustakaan ilmiah, dan lain informasi berdasarkan
rancangan praktik klinik
d. Sesuai dengan praktek business yang sehat
e. Relevan dengan informasi dari manajemen risiko
f. Berdasarkan pengetahuan dan keterampilan yang ada di
RS
g. Berdasarkan praktek klinik yang baik / lebih baik/ sangat
baik dari RS
h. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan mutu
terkait.
i. Mengintegrasikan dan menggabungkan berbagai proses
dan system.
Menetapkan
indicator
pilihan
untuk
mengevaluasi
pelaksanaan rancangan proses baru atau rancangan
ulang proses telah berjalan baik.

Membuat form data sebagai
indicator
mengukur proses yang sedang berjalan.
digunakan
8. RSUD Haji Makassar membuat pedoman praktik klinik dan clinic

Pathway dan atau protokol klinis digunakan untuk pedoman
dalam memberikan asuhan klinis
Menyusun paling sedikit 5 area prioritas pedoman klinik,
clinical Pathway dan SOP terkait pelaksanaan clinical pathway

Dalam melaksanakan pedoman praktek klinik, clinical
pathway, dan atau protocol klinik, melaksanakan proses
sesuai :
a. Dipilih dari yang dianggap cocok dengan pelayanan dalam
organisasi pasien
( termasuk dalam proses iniadalah bila saat ini ada
pedoman Nasional yang wajib )
b. Dipilih berdasarkan ilmu dan penerapannya
c. Disesuaikan jika perlu dengan teknologi, obat, sumber
daya lain dan organisasi atau
dari norma profesional
secara Nasional.
d. Disetujui secara formal dan resmi
e. Diterapkan dan di monitor agar
digunakan
secara
konsisten dan efektif

f. Di dukung oleh staf terlatih melaksanakan pedoman atau
patokan dan
g. Dipahami secara berkala berdasarkan bukti dan hasil
evaluasi dan proses dan hasil ( outcome )

Melaksanakan proses memilih paling sedikit 5 area focus
prioritas dengan focus seperti diagnosis pasien, prosedur,
populasi, atau penyakit, dimana panduan, clinical pathways
dan protocol dapat mempengaruhi mutu keselamatan pasien
dan memperkecil variasi dari hasil yang tidak diharapkan.

Dipenuhinya identifikasi prioritas di area yang dijadikan focus
dari proses a) sampai h).

Monitoring dan Evaluasi terhadap penggunaan pedoman
klinik, clinical pathways data atau protocol klinik untuk
mengurangi adanya variasi dari proses dan hasil.
9. Menetapkan indikator kunci untuk monitor struktur , proses dan

hasil
outcome
Keselamatan Pasien.
dari
rencana
peningkatan
mutu
dan
Menetapkan area sasaran dari program PMKP ( menyiapkan

data berdasarkan evidence based praktek klinik dan evidence
base praktek manajemen )
Focus penilaian pada proses yang berimplikasi risiko tinggi,
atau
cenderung
menimbulkan
masalah
diberikan
dalam
volume besar .
Pemilihan indikator yang terkait dengan area klinik yang
meliputi :
a. Assesmen terhadap area klinik.
b. Pelayanan Laboratorium.
c. Pelayanan Radiologi dan Diagnostik Imaging
d. Prosedur Bedah
e. Penggunaan antibiotika dan Obat lainnya.
f. Kesalahan Medis dan KNC
g. Anastesi dan penggunaan sedasi
h. Penggunaan darah dan produk darah
i. Ketersediaan , isi dan penggunaan catatan medik
j. Pencegahan dan control infeksi, surveilans
dan
pelaporan
k. Riset klinik.
Indikator
yang
terkait
dengan
upaya
manajemen
meliputi :
a. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat untuk
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
memenuhi kebutuhan pasien

Pelaporan yang diwajibkan oleh Peraturan perundangan
Manajemen risiko
Manajemen penggunaan Sumber daya
Harapan dan Kepuasan pasien dan keluarga
Harapan dan kepuasan staf
Demografi pasien dan diagnostik klinik
Manajemen keuangan.
Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat
menimbulkan
masalah
bagi
keselamatan
pasien
keluarga dan staf.

Direktur RSUD Haji Makassar bertanggung jawab memilih
target dari kegiatan yang akan dinilai, dan menetapkan :
a. Proses, prosedur dan hasil yang akan dinilai
b. Ketersediaan dari Ilmu Pengetahuan ( Science ) dan
bukti (Evidence) untuk mendukung penelitian
c. Bagaimana penilaian dilakukan.
d. Bagaimana penilaian diserasikan dengan rencana
menyeluruh dari PMKP
e. Jadwal dan frekwensi dari penlaian.

Misalnya menilai prosedur tertentu ( perbaikan bibir
sumbing ) = berapa sering proses tersebut dilakukan.
Indikator baru dipilih jika indikator yang sudah ada tidak
lagi bermamfaat untuk melakukan analisis terhadap
proses, prosedur, atau hasil.
Membuat laporan hasil dan penilaian disampaikan kepada

pihak terkait dan secara berkala kepada Direktur
dan
Gubernur Sulawesi Selatan selaku pemilik .
j. RSUD Haji Makassar menetapkan indikator kunci untuk menilai

setiap dari struktur, proses dan hasil setiap upaya klinik.
Menetapkan indikator di area yang disebut di 1) sampai 11).
Pilih paling sedikit 5 area dari 11 penilaian klinik.
Direktur memperhatikan muatan Ilmu dan Bukti setiap
area yang dipilih

Mempersiapkan penilaian mencakup Struktur, proses dan
hasil ( outcome )
Cakupan, metodologi dan frekwensi ditetapkan untuk setiap
penilaian
Mengumpulkan
data
manajemen
untuk
bahan
evaluasi
efektifitas dari peningkatan mutu.

k. RSUD Haji Makassar menetapkan indikator kunci untuk menilai
setiap dari struktur, proses, dan outcome manajemen
Menetapkan indikator kunci untuk setiap area yang diuraikan
di a) dan i)
Menggunakan landasan ilmu dan bukti dalam memilih
indikator.
Penilaian meliputi struktur, proses, dan hasil
Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap
penilaian
Mengumpulkan
data
manajemen
dan
digunakan
untuk
memilih evaluasi efektifitas dari peningkatan mutu.

l. RSUD Haji Makassar menetapkan indikator kunci untuk menilai
setiap dari sasaran keselamatan pasien internasional
Direktur menetapkan indikator kunci untuk menilai setiap
sasaran keselamatan pasien Internasional

Indikator
dari penilaian terhadap sasaran keselamatan
internasional ditetapkan di sasaran keselamatan 1 sampai 6.

Indikator
digunakan
untuk
menilai
efektivitas
dari
peningkatan mutu
m.
RSUD Haji Makassar melakukan validasi dan analisis dari

indikator penilaian secara sistematik.
Data dikumpulkan, dianalisis dan diubah menjadi informasi
Libatkan orang yang mempunyai pengalaman manajerial
pengetahuan dan keterampilan terlibat dalam proses

Gunakan metode statistik dalam melakukan analisis dari
proses
Melaporkan hasil analisis dan ditindak lanjuti.
Catatan:
m.1.
Frekwensi dari analisis data disesuaikan dengan proses

yang sedang dikaji dan sesuai dengan ketentuan rumah
sakit.
Pengendalian mutu laboratorium klinik dianalisis tiap
minggu, atau data pasien setiap bulan.

Frekuensi dari analisis data sesuai ketentuan rumah
sakit
m.2. Analisis dari proses dilakukan dengan membandingkan

secara internal, membandingkan dengan rumah sakit
lain, membandingkan dengan standar dan praktek lain.
Perbandingan dengan rumah sakit lain.
Perbandingan dengan standar yang ada
Perbandingan dengan praktek yang telah diakui
n. RSUD
Haji
Makassar
menggunakan
proses
Internal
untuk
melakukan Validasi data.

Mengintegrasikan kegiatan validasi data kedalam proses
manajemen mutu keselamatan pasien
Melakukan validasi data secara Internal dan memasukkan hal

hal yang dimuat di huruf a) dan f) yaitu :
a. Mengumpulkan data kembali oleh orang kedua yang tidak
terlibat di pengumpulan data sebelumnya.
b. Menggunakan sampul statistik sahih dari catatan , kasus
atau data lainnya.
c. Membandingkan data asli dengan data yang dikumpul
kembali
d. Kalkulasi akurasi data dengan membagi jumlah elemen
data yang ditemukan dengan total jumlah data elemen
dikalikan dengan 100 untuk benchmark yang baik
akurasi levelnya 90 %
e. Jika data yang diketemukan ternyata tidak sama, data
tidak diketahui sebabnya ( data tidak jelas defenisinya )
dan tidak dilakukan koreksi.
f. Koleksi sampel baru setelah semua tindakan koreksi
dilakukan
untuk
memastikan
tindakan
menghasilkan
tingkat yang diharapkan.
Proses validasi data memuat paling sedikit 5 indikator

yang dipilih seperti yang dimuat PMKP.
Direktur RSUD Haji Makassar menjamin bahwa data yang

dipublikasikan atau ditempatkan di Web site dapat dipercaya.
Data yang disampaikan ke publik dapat dipercaya dan
dipertanggung jawabkan dari segi mutu dan hasilnya.

Data telah melalui evaluasi dari segi validasi dan
keterpercayaannya.
o. RSUD Haji Makassar menggunakan proses untuk melakukan

identifikasi dan pengelolaan kejadian sentinel
RSUD Haji Makassar menetapkan Defenisi operasional
dari Kejadian sentinel yangmeliputi :
a. Kematian yang tidak diduga
dan
tidak
terkait dengan perjalanan penyakit pasien

atau kondisi yang mendasari penyakitnya.
b. Kehilangan fungsi yang tidak terkait dengan

perjalanan penyakit pasien atau kondisi
yang mendasari penyakitnya.
c. Salah tempat, salah prosedur, salah bedah.
d. Bayi yang diculik atau bayi yang diserahkan
kepada bukan orang tuanya.

Melakukan RCA pada semua kejadian Sentinel yang
terjadi dibatas waktu tertentu yang ditentukan.

Analisa dilakukan jika a) sampai d) terjadi.
Pimpinan rumah sakit melakukan TL dari hasil RCA
p. RSUD
Haji
Makassar
elakukan
analisis
jika
data
menunjukkan adanya variasi dan kecenderungan dari KTD

Analisis secara intensif dilakukan jika tingkat, pola,
kecenderungan dari KTD terjadi.
Analisis dilakukan terhadap hal hal berikut :
a. Semua reaksi transfuse yang terjadi di
rumah sakit
b. Semua kejadian kesalahan obat, jika terjadi
sesuai dengan defenisi yang ditetapkan
rumah sakit
c. Semua kesalahan medis yang signifikan jika
terjadi sesuai defenisi rumah sakit
d. KTD atau pola kejadian yang
diharapkan
dalam
keadaan
sudasi
selama dikakukan anastesi

e. Kejadian lain seperti ledakan
tidak
atau
infeksi
mendadak
Analisis
Analisis
Analisis
Analisis
reaksi transfusi darah jika terjadi

semua kesalahan pemberian obat
semua kesalahan medis yang menonjol
diskrepansi antara diagnose pra dan pasca
operasi
Analisis KTD atau pola KTD selama sedasi dan anastesi
Analisis KTD lainnya yang ditetapkan oleh rumah sakit
q. RSUD Haji Makasssar menetapkan proses untuk melakukan

identifikasi dan analisis KNC yang meliput:
Menetapkan defenisi KNC
Menetapkan jenis kejadian yangb harus dilaporkan
sebagai KNC,
Menetapkan proses
uantuk
melakukan
pelaporan
untuk menyediakan KNC

r. Agar Perbaikan Mutu dan Keselamatan Pasien tercapai dan
dipertahankan, maka RSUD Haji Makassar:
Membuat rencanadan melaksanakan PMKP

Menetapkan proses untuk melakukan identifikasi area
prioritas yang ditetapkan oleh direktur

Membuat dokumen perbaikan yang
dicapai
dan
mempertahankannya.
s. Prioritas perbaikan mutu dan keselamatan pasien dilakukan
diarea perbaikan yang ditetapkan pimpinan.
Masukkan ke dalam kegiatan peningkatan, area yang

dijadikan
prioritas
peningkatan
yang
pimpinan
Sediakan dan
melaksanakan peningkatan
Tetapkan dan kaji peningkatan
Melaksanakan
perubahan
yang
peningkatan
bahwa
SDM
atau
peningkatan
lainnya
untuk
menghasilkan
tercapai
secara
efektif dan langsung

Melakukan perubahan kebijakan diperlukan untuk
melaksanakan
berikan
ditetapkan
rencana
mempertahankannya.
Menyiapkan dokumen
untuk
peningkatan
mebuktikan
dan
bahwa
perubahan berhasil dilakukan.

t. Program manajemen risiko digunakan
untuk melakukan
identifikasi dan mengurangi KTD yang tidak diharapkan

terjadi dan mengurangi risiko terhadap keselamatan pasien
dan staf
RSUD Haji Makassar melakukan MANRISK yang meliputi
komponen:
1. Identifikasi dari risiko
2. Menetapkan prioritas resiko
3.
4.
5.
6.
Pelaporan tentang resiko

Manajemen resiko
Penyelidikan KTD
Manajemen dan hal lain yang terkait
a. RSUD Haji Makassar
membuat dan menetapkan
kerangka acuan manajemen resiko yang meliputi 1

sampai 6,
b. Melaksanakan
praktik
dan
tentang
membuat
catatan
secara
alat
untuk
penggunaan
mengurangi resiko, paling sedikit sekali setahun

c. Melakukan analisis, kemudian membuat rencana
ulang dari proses yang mengandung resiko tinggi.
IX.
METODE YANG DIGUNAKAN

Dalam melaksanakan program dan kegiatan Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP), Rumah Sakit Umum Daerah Haji
Makassar menggunakan metode Systematic quality improvement
dengan pendekatan siklus mutu PDCA (Plan, Do, Check, Action).
Adapun tahapannya adalah sebagai berikut:
1. Perencanaan (Plan)
Tahapan pertamaadalah
membuat
suatu
perencanaan.
Perencanaan merupakan suatu upaya menjabarkan cara

penyelesaian masalah yang ditetapkan kedalam unsur-unsur
rencana yang lengkap serta terkait dan terpadu sehingga
dapat
dipakai
teknik/cara
sebagai
penyelesaian
pedoman
dalam
masalah.
melaksanakan
Hasil
akhir
dari
perencanaan adalah tersusunnya rencana kerja penyelesaian

masalah
mutu
dan
keselamatan
pasien
yang
akan
dilaksanakan. Rencanakerja tersebut sekurang-kurangnya

mengandung unsur:
a. Judul
b. Gambaran besarnya masalah
c. Rumusan tujuan umum dan tujuan khusus
d. Kegiatan yang akan dilakukan
e. Pelaksana kegiatan
f. Biaya yang dibutuhkan
g. indikator keberhasilan (milestone)
2. Pelaksanaan (Do)
Tahapan kedua adalah melaksanakan rencana yang telah
disusun. Jika pelaksanaan rencana tersebut mebutuhkan
keterlibatan pihak lain di luar tim pelaksana, makaperlu
terlebih
dahulu
dilakukan
orientasi
sehingga
dapat
memahami rencana yang akan dilaksanakan tersebut. Pada

tahap ini diperlukan kerjasama yang baik antara pimpina
manajerial dengan anggota tim. untuk mencapai kerjasama
yang baik, dibutuhkan keterampilan pokok antara lain:
a. Keterampilan komunikasi (communication)
b. Keterampilan motivasi (motivation)
c. keterampilan kepemimpinan (leadership)
d. Keterampilan pengarahan (directing)
3. Pemeriksaan (Check)
Tahapan ketiga adalah pemeriksaan (monitoring) secara
berkala kemajuan dan hasil yang dicapai dalam pelaksanaan
rencana yang telah ditetapkan. Tujuan dari pemeriksaan
(monitoring) ini adalah untuk mengetahui:
a. Seberapa jauh pelaksanaan sesuai dengan rencana
yang telah ditetapkan
b. Capaian kegiatan yang berjalan dengan baik dan yang
tidak berjalan dengan baik
c. Tingkat ketersediaan sumberdaya yang dibutuhkan
d. Apakah rencana yang dilaksanakan membutuhkan
perbaikan
4. Perbaikan (Action)
Tahapan keempat adalah melaksanakan perbaikan terhadap
rencana
kerja.Apabila
ditemukan
kekurangan
atau
kelemahan dari rencana kerja yang telah ditetapkan, maka

dilakukan penyempurnaan dan langkah perbaikan.Setelah
disempurnakan,
rencana
kembali.
X.
PENCATATAN DAN PELAPORAN
kerja
tersebut
dilaksanakan
1. Pencatatan
Setiap instalasi / unit / ruangan melakukan pencatatan dalam
bentuk sensus harian terhadap semua indikator PMKP, baik
indikator peningkatan mutu, indikator area klinis, indikator
keselamatan pasien maupun indikator manajerial sesuai
dengan tugas dan wewenang masing-masing.Setiap minggu
sensus harian tersebut disetor kepada Komite PMKP untuk
dilakukan rekapitulasi bulanan.
2. Pelaporan
a. Alur laporan data indikator mutu
Alur pelaporan data indikator mutu adalah sebagai
berikut:
UNIT KERJA /
RUANGAN / INSTALASI
KOMITE PENINGKATAN
MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN
DIREKTUR RUMAH
SAKIT
GUBERNUR PROVINSI
SULAWESI SELATAN
SELAKU PEMILIK
E
b. Laporan balik (feedback) hasil analisa data indikator

mutu
KOMITE
PENINGKATAN
MUTU DAN
KESELAMATAN
DIREKTUR RUMAH
SAKIT UMUM
DAERAH HAJI
MAKASSAR
GUBERNUR
PROVINSI SULAWESI
SELATAN SELAKU
PEMILIK
c. Alur pelaporan indikator keselamatan pasien
UNIT KERJA / RUANGAN/

INSTALASI
KOMITE PENINGKATAN
MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN
DIREKTUR RUMAH
SAKIT
GUBERNUR PROVINSI
SULAWESI SELATAN
SELAKU PEMILIK
E
d. Laporan balik (feedback) hasil analisis insiden
DIREKTUR RUMAH
SAKIT UMUM
DAERAH HAJI
MAKASSAR
KOMITE
PENINGKATAN
MJTU DAN
KESELAMATAN
UNIT
KERJA /
PASIEN
RUANGAN /
INSTALASI
XI.
MONITORING DAN EVALUASI

Monitoring dan evaluasi indikator program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien dilakukan melalui :
1. laporan bulanan hasil sensus harian indikator program PMKP
yang dianalisis oleh komite PMKP setiap bulan dan hasilnya
dilaporkan kepada direktur untuk ditindaklanjuti melalui rapat
tingkat manajemen (manajemen meeting)
2. Jika terjadi insiden, segera dilakukan kajian analisis oleh
komite PMKP dilaporkan kepada direktur. Hasil penerapan
tindak lanjut dimonitoring evaluasi agar pelaksanaannya
sesuai dengan rencana.
3. Hasil pelaksanaan program dan kegiatan PMKP yang
dilakukan dievaluasi audit internal tahunan yang
dilaksanakan oleh komite PMKP bekerjasama dengan SPI.
XII.
PENUTUP
Rumah sakit sebagai salah satu sarana kesehatan yang
memberikan pelayanan kesehatan kepada masayarakat memiliki
peran yang sangat penting dalam meningkatkan derajat kesehatan
masyarakat. Oleh karena itu rumah sakit dituntut untuk dapat
memberikan pelayanan yang bermutu sesuai dengan standar yang
sudah ditentukan. Dalam rangka peningkatan mutu dan jangkauan
pelayanan rumah sakit serta pengaturan hak dan kewajiban
masyarakat
dalam
memperoleh
pelayanan
kesehatan,
perlu
mengatur rumah sakit dengan undang-undang.Hal ini diatur dalam

undang-undang RS pasal 40 bahwa dalam upaya peningkatan mutu
pelayanan rumah sakit wajib melakukan akreditasi secara berkala 3

tahun sekali.
Keselamatan pasien telah menjadi isu global termasuk juga
untuk
rumah
sak
it. Ada lima isu penting terkait dengan keselamatan (safety) rumah
sakit yaitu; keselamatan passion (patient safety), keselamatan
pekerja atau petugas kesehatan, keselamatan bangunan dan
peralatan
di
rumah
sakit
yang
bisa
berdampak
terhadap
keselamatan pasien dan petugas, keselamatan lingkungan (green

productivity) yang berdampak terhadap pencemaran lingkungan
dan
keselamatan
kelangsungan
bisnis
hidup
rumah
rumah
sakit.
sakit
yang
Kelima
terkait
aspek
dengan
keselamatan
tersebut sangat penting untuk dilaksanakan di rumah sakit.Namun

harus diakui bahwa kegiatan institusi rumah sakit dapat berjalan
apabila ada pasien.Karena itu keselamatan pasien merupakan
prioritas utama untuk dilaksanakan dan hal tersebut terkait dengan
isu mutu citra perumahsakitan.

Pedoman Kerja Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien

Uploaded by

Document Information

Original Description:

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Pedoman Kerja Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN

perumahsakitan adalah memberikan pelayanan kesehatan yang

mengantisipasi era globalisasi dan pasar bebas yang segera akan

manusia, tuntutan peningkatan mutu pelayanan juga merupakan hal

dilaksanakan dalam rangka mewujudkan visi rumah sakit serta

rujukan yang mengutamakan mutu pelayanan.

Sumber Daya Manusia (SDM).

pendapatan rumah sakit.

yang berharga bagi rumah sakit.

Falsafah / nilai dasar tersebut adalah:

Amanah Tanggungjawab Kerjaku

Disiplin Spirit Kerjaku

Aman Janji Layananku

Nyaman Suasana Kerjaku

Ikhlas Mengawali Baktiku

diarahkan guna mencapai kesadaran dan kemampuan untuk hidup

Indonesia diarahkan untuk meningkatkan mutu dan dan kemudahan

peningkatan mutu pelayanan kesehatan sesuai standar yang telah

jalan keluar serta mengevaluasi sejauh mana pelayanan kesehatan

kekurangan yang masih ada.

keselamatan pasien dan petugas, keselamatan lingkungan (green

tersebut sangat penting untuk dilaksanakan di rumah sakit. Namun

menyelamatkan pasien, sesuai dengan sumpahyan diucapkan

health system. Laporan ini mengemukakan penelitian di

3,7 % dengan angka kematian 13,6%. Angka kematian akibat KTD

danmengembangkan Sistem Keselamatan Pasien.Di Indonesia, data

peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit Umum

manusiawi yang berorientasi pada peningkatan mutu pelayanan dan

pelayanan kesehatan, maka dipandang sangat perlu dibuat sebuah

melaksanakan tugas pokok dan fungsinya. Pedoman peningkatan

Sakit Umum aerah Haji Makassartidak bersifat statis dan dapat

keselamatan pasien dan petugas yang memberi pelayanan.

semua variabel yang diinginkan. Agar sasaran klinis tersebut

1. Waktu tunggu hasil pemeriksaan

1. Tidak ada kesalahan pemberian obat

1. Kejadian infeksi pasca operasi

a. Profil indikator sasaran klinik

Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium

Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi

Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium

Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah

Frekuensi pengumpulan data

Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan

Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium yang

<140 menit (manual)

Kepala Instalasi Laboratorium

2) Pelaksana ekspertasi hasil pemeriksaan laboratorium

Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan laboratorium

Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan laboratorium

Pelaksana ekspertisi laboratorium adalah dokter spesialis

Jumlah hasil lab. yang diverifikasi hasilnya oleh dokter

Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium dalam satu bulan

Register di instalasi laboratorium

Kepala instalasi laboratorium

3) Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan

Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan

Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium

Kesalahan penyerahan hasil laboratorium adalah

Jumlah seluruh pasien yang diperiksa laboratorium dalam

salah orang dalam satu bulan

Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium dalam bulan

Kepala Instalasi Laboratorium

b. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya