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Facultad de Enfermera
Licenciatura en enfermera
Cuidado del nio y el adolescente
Proceso de Atencin de Enfermera:
Facilitadoras:
MCE. Elosa Beatriz del Socorro Puch K
PLE. Brenda Lpez Crdova
Enero 2015
Mrida, Yucatn
Contenido
Introduccin...........................................................................3
Justificacin...........................................................................4
Marco Terico.........................................................................5
Definicin.....................................................................................5
Etiologa.......................................................................................5
Epidemiologa...............................................................................6
Clasificacin..................................................................................6
Fisiopatologa...............................................................................7
Diagnstico...................................................................................9
Datos anamnsicos.................................................................................................. 9
Examen fsico......................................................................................................... 10
Exmenes de laboratorio:......................................................................................11
Diagnstico diferencial........................................................................................... 13
Tratamiento................................................................................14
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
INICIAL............................................................................................ 14
DE URGENCIA..................................................................................15
DE SEGUNDA LNEA.........................................................................16
DE LA PTI CRNICO REFRACTARIA...................................................17
Pronstico...................................................................................17
Caso clnico..........................................................................18
Razonamiento Diagnstico PES....................................................19
Esquema AREA............................................................................20
Planes de Cuidado de Enfermera.................................................21
Referencias..........................................................................31
Prpura Trombocitopnica
Idioptica
Introduccin
Con el paso de los aos los seres humanos nos hemos encontrado con muchas
enfermedades las cuales nos han causado graves problemas y muchas de ellas
son imposibles de erradicar y solo les podemos dar un control o un seguimiento.
Hoy en da existen muchas enfermedades de las que no conocemos su origen, las
cuales son un gran problema en nuestra sociedad ya que son enfermedades en un
principio indetectables, sino hasta que se realicen los estudios clnicos respectivos
de cada enfermedad, una de estas enfermedades es la Prpura Trombocitopnica
idioptica (PTI), tambin denominada Prpura Trombocitopnica Inmunolgica o
Inmune, la cual es una enfermedad hematolgicagica caracterizada por la
destruccin prematura de plaquetas debido a la unin de un anticuerpo,
habitualmente de la clase IgG, a las glucoprotenas plaquetarias y la posterior
depuracin del sistema fagoctico mononuclear. Igual se encuentran involucrados
diversos
mecanismos
citotxicos
en
diversos
casos
los
anticuerpos
Justificacin
La incidencia general de la PTI se estima entre 1 a 12.5 casos por cada 100,000
habitantes, aunque otras estadsticas informan alrededor de 100 casos por 1
milln de individuos al ao y en los nios se documenta una incidencia de 4 a 5.3
casos por cada 100,000 personas.
Las cifras proporcionadas pueden ser mayores, sin embargo, an no existen
estudios epidemiolgicos que estimen la incidencia real de la enfermedad, incluso
hay muchos casos de PTI en nios los cuales no reciben atencin mdica
especializada y por eso estos casos no se documentan. En los nios la
prevalencia de la enfermedad entre hombres y mujeres es la misma, sin embargo,
en los adultos la prevalencia mujer-hombre es de 2.6-3:1. Si hacemos un estudio
estadstico basndonos en la edad podemos encontrar que en los nios la
enfermedad puede afectar a cualquier edad siendo el pico de prevalencia entre los
3 y los 5 aos; pero en los adultos la prevalencia de la enfermedad se presenta
entre los 15 y los 40 aos, sin embargo, un estudio realizado en Dinamarca
encontr que el promedio de edad fue de los 56 aos y tena un incremento
progresivo a partir de los 60 aos.
El tratamiento de esta enfermedad se encamina en obtener
Respuesta clnica.
Respuesta de laboratorio.
Respuestas completas y sostenidas o la curacin de la enfermedad.
Marco Terico
Definicin
La Prpura Trombocitopnica Idioptica (PTI), tambin denominada como Prpura
tombocitopnica inmunolgica o inmune, algunos autores tambin la denominan
como autoinmune, es una enfermedad hemorrgica caracterizada por la
destruccin prematura de trombocitos (plaquetas) debido a la unin de un
anticuerpo, habitualmente de la clase IgG, a las glucoprotenas plaquetarias y la
posterior depuracin del sistema fagoctico mononuclear. Igual se encuentran
involucrados diversos mecanismos citotxicos y en diversos casos los anticuerpos
antiplaquetarios pueden afectar la produccin de plaquetas.
Etiologa
Se desconoce la etiologa, aunque se descarta un origen gentico ya que las
formas familiares son excepcionales. La destruccin de las plaquetas por
autoanticuerpos, principalmente en el bazo, se asocia a una produccin
plaquetaria insuficiente y a efectos mediados por clulas T. Se sospecha de la PTI
cuando la historia familiar, el examen clnico, el recuento sanguneo completo y el
examen del frotis sanguneo perifrico no sugieren ninguna otra etiologa para la
trombocitopenia. No existe un examen de referencia que establezca de forma
fiable el diagnstico.
Epidemiologa
La incidencia general de la PTI se estima entre 1 a 12.5 casos por cada 100,000
habitantes, aunque otras estadsticas informan alrededor de 100 casos por 1
milln de individuos al ao y en los nios se documenta una incidencia de 4 a 5.3
casos por cada 100,000 personas.
Las cifras proporcionadas pueden ser mayores, sin embargo, an no existen
estudios epidemiolgicos que estimen la incidencia real de la enfermedad, incluso
hay muchos casos de PTI en nios los cuales no recibieron atencin mdica
especializada y por eso estos casos no se documentan. En los nios la
prevalencia de la enfermedad entre hombres y mujeres es la misma, sin embargo,
en los adultos la prevalencia mujer-hombre es de 2.6-3:1. Si hacemos un estudio
estadstico basndonos en la edad podemos encontrar que en los nios la
enfermedad puede afectar a cualquier edad siendo el pico de prevalencia entre los
3 y los 5 aos; pero en los adultos la prevalencia de la enfermedad se presenta
entre los 15 y los 40 aos, en nuestro pas.
Clasificacin
La PTI clasifica en funcin del tiempo de evolucin de la enfermedad despus del
diagnstico en:
Fisiopatologa
Las plaquetas o trombocitos se forman en la mdula sea por fragmentacin del
citoplasma del megacariocito. La trombopoyetina y el factor de crecimiento
megacarioctico constituyen los reguladores principales del desarrollo de dicha
clula y de la produccin de plaquetas. La vida de la plaqueta es de 7 a 10 das y
en las transfundidas inclusive de 5 das.
La fisiopatologa de la PTI an es desconocida aunque se han determinado
diferentes mtodos de trombocitopenia que conducen a una PTI ya sea aguda o
crnica: reduccin de la produccin plaquetaria, aumento de la destruccin
plaquetaria y aumento del secuestro esplnico.
Dentro
de
los
frmacos
ms
comnmente
asociados
Diagnstico
El diagnstico de PTI en nios se hace despus de excluir otras causas de
trombocitopenia, para lo cual se debe valorar de manera integral los datos de la
anamnesis, examen fsico y exmenes de laboratorio:
Datos anamnsicos.
Frmacos:
heparina,
quinidina,
sulfonamidas,
cido
acetilsaliclico,
penicilina.
Examen fsico
En la PTI existen ditesis hemorrgicas cutneas manifestadas sobre todo como
petequias,
equimosis
hematomas,
las
mucosas
se
manifiestan
por
remarcar
que
melena.
los
Es
datos
importante
clnicos
de
Exmenes de laboratorio:
1. Hemograma completo
Para evidenciar la trombocitopenia y el grado en que se encuentra, el valor normal
de hemoglobina y leucocitos. De igual manera debe distinguirse la verdadera
trombocitopenia de la pseudotrombocitopenia, que est ligada a la aglutinacin de
las plaquetas en presencia de cido Etilendiaminotetraactico) EDTA.
2. Aspirado medular
La realizacin de un aspirado medular de rutina para el diagnstico de prpura
trombocitopnica es controversial ya que muchos estudios han demostrado que la
probabilidad de que la leucemia se presente con trombocitopenia aislada es baja.
Por lo tanto el aspirado medular tiene un valor limitado en el diagnstico inicial de
prpura trombocitopnica, solo debera realizarse en situaciones especiales,
donde no hay una correlacin absoluta entre los hallazgos clnicos y de
laboratorio, como las siguientes:
Cualquier caso en los cuales sern usados esteroides para el tratamiento como
drogas de primera lnea o como segunda opcin cuando la inmunoglobulina
endovenosa ha fallado en resolver una trombocitopenia.
3. Anticuerpos antiplaquetarios
El
70
80%
de
las
PTA con
disponibles
Diagnstico diferencial
Tratamiento
Es difcil valorar la eficacia del tratamiento, pues la mayora de los casos se
resuelven de manera espontnea. Sin embargo se deben tener las siguientes
consideraciones para efectuar el tratamiento
En los primeros 6 meses de enfermedad (principalmente en los primeros 23 meses) existe la posibilidad de una evolucin hacia la curacin
espontnea.
TRATAMIENTO INICIAL
Los pacientes con ausencia de sntomas y >30 x109/L plaquetas probablemente
no requieran de tratamiento, excepto cuando vayan a ser sometidos un
procedimiento quirrgico o se encuentren bajo trabajo de parto.
Tratamiento con corticosteroides: Es recomendable el inicio de corticosteroides en
pacientes con cifra de plaquetas <30x109/L y evidencia de hemorragia
Se recomienda prednisona: 1.0 a 2.0 mg x Kg de peso / da (2 a 4 semanas) en
una sola toma.
En caso de que el paciente no tenga respuesta a prednisona,se recomienda
mantenerla a una dosis baja, por ejemplo 0.25 mg x Kg/da.
El empleo de dexametasona no se recomienda como tratamiento inicial.
TRATAMIENTO DE URGENCIA
Se recomienda la hospitalizacin en los siguientes casos:
Prpura generalizada.
Hemorragia subconjuntival.
Bulas hemorrgicas en cavidad oral.
Hemorragia activa (hematuria, epistaxis, etc.).
Mujeres con hemorragia transvaginal.
En pacientes con trombocitopenia severa (<30 x 109/L) y hemorragia se
recomienda el soporte transfusional con concentrados plaquetarios (1 U x 15
kg peso) o 1 unidad de afresis; de preferencia administrarlos posterior a IgG
IV.
Recomendaciones
pre-operatorias:
Se
recomienda
tratamiento
para
pacientes con cuenta de plaquetas por debajo de 30 x 109/L a base de IgG IV,
prednisona o bolos de dexametasona con objeto de disminuir los riesgos de
hemorragia perioperatoria.
Recomendaciones quirrgicas: Se recomienda en primer lugar la ciruga
laparoscpica. No se recomienda el uso generalizado de la embolizacin
esplnica. Se ha sugerido que se requiere soporte transfusional con plaquetas
nicamente mientras se liga la arteria esplnica, sin embargo, no existen
Pronstico
El pronstico vara segn la gravedad de los sntomas y complicaciones que se
presenten. En el 50% es bueno para la vida, aunque el cuidado en los primeros
meses de vida es muy problemtico para los padres, sobre todo por las
hemorragias y las infecciones repetidas.
El tratamiento generalmente puede controlar el sangrado. Sin embargo, los
defectos congnitos de la funcin plaquetaria son trastornos de por vida para los
cuales no hay cura. Los individuos afectados deben tomar precauciones para
evitar sangrados
Caso clnico
Paciente peditrico ABCD de 1 ao 3 meses de edad el cual ingresa en el servicio
de urgencias peditricas del Hospital Regional #12 Lic. Benito Jurez Garca el da
10 de enero del presente ao por presentar disnea, fatiga, confusin y palidez
generalizada; de igual manera presenta hemorragia nasal, gingivorragia leve
activa, hematemesis y hemoptisis leve, el familiar refiere que el paciente tiene
hematuria desde hace una semana, se niega sangrado en heces. Debido a esto el
personal del servicio decide darle un tratamiento de soluciones parenterales para
compensar los signos vitales y se cuantifican los signos vitales, se obtuvieron los
datos siguientes:
TA: 100/70 mmHg
Fr: 15 rpm
Fc: 70 lpm
Temperatura: 36.2 C
Gingivorragia
Hematemesis
Hemoptisis
Hemorragia nasal
Disnea
Confusin
Nuseas
Fr: 15 rpm
Fc: 70 lpm
Hematuria
Infeccin por
varicela semanas
antes
Conteo de
plaquetas de
14,000 u/L
Anlisis deductivo
Dominio y clase alterada
P
Problema
(Etiqueta
Diagnstica)
E
Etiologa
(Factor
relacionado/riesgo)
Dominio 11:
Seguridad/Proteccin
Clase 2: Lesin fsica
(00206) Riesgo
de sangrado
Coagulopatas
esenciales
(trombocitopenia)
Dominio 11:
Seguridad/Proteccin
Clase 2: Lesin fsica
(00205) Riesgo
de shock
Hipovolemia
Dominio 11:
Seguridad/Proteccin
Clase 2: Lesin Fsica
(00035) Riesgo
de lesin
Perfil sanguneo
anormal
(Trombocitopenia)
Dominio 4:
Actividad/Reposo
Clase 4: Respuestas
cardiovasculares/pulmonare
s
Dominio 11:
Seguridad/Proteccin
Clase 2: Lesin Fsica
(00200) Riesgo
de disminucin
de la perfusin
tisular cardaca
Hipovolemia
S
Signos y sntomas
(Caractersticas definitorias)
Sangrado
Esquema AREA
Riesgo de sangrado
Riesgo de shock
Riesgo de lesin
Especialidad
Servicio
Pediatra
uridad/Proteccin
sica
n de la hemorragia (4020)
Actividades
Actividades
agias (4010)
Actividades
Nivel
Especialidad
Servicio
Pediatra
Urgencias Peditricas
acin baja de oxgeno hacia los diferentes tejidos del cuerpo. Este problema en realidad trata de una lesin localizada en un rgano especfico, sino que en rea
Actividades
Actividades
Actividades
Vigilar las fuentes de prdida de lquido (hemorragia)
Monitorizar la presencia de datos laboratorio de hemorragia, si estn disponibles.
Mantener acceso IV permeable
Administrar los hemoderivados prescritos para aumentar la presin onctica plasmtica y reponer la volemia.
ELABOR: A. Magaa COORDIN: E. Puch, B. LpezFECHA DE ELABORACIN: 26/Enero/20116ELABOR: D. Colina, A. Magaa COORDIN: E. Puch, B. LpezFECHA
Nivel
Especialidad
Servicio
Pediatra
eguridad/Proteccin
n Fsica
Actividades
Revisar los datos derivados de las medidas rutinarias de evaluacin de riesgos.
Identificar los recursos del centro para ayudar a disminuir los factores de riesgo.
Mantener los registros y estadsticas precisos
Determinar el cumplimiento de los tratamientos mdicos y de enfermera.
ragias (4010)
Actividades
Campo 4: Seguridad
Clase V:yControl
dede
riesgos
correcta
actuar
manera
Actividades
Nivel
Especialidad
Servicio
Pediatra
uridad/Proteccin
sica
Actividades
Revisar los datos derivados de las medidas rutinarias de evaluacin de riesgos.
Identificar los recursos del centro para ayudar a disminuir los factores de riesgo.
Mantener los registros y estadsticas precisos
Determinar el cumplimiento de los tratamientos mdicos y de enfermera
Actividades
Obtener y mantener un acceso IV de gran calibre.
Administrar lquidos IV, segn prescripcin.
Obtener muestras de sangre para pruebas cruzadas, segn corresponda.
Administrar hemoderivados, segn prescripcin.
Monitorizar el estado de oxigenacin.
n de los signos vitales, ya que nosotros al ser proveedores de cuidados debemos de comprobar y anotar el estado del paciente al in
INTERVENCION: Monitorizacin de los signos vitales (6680)
Actividades
Monitorizar la presin arterial, pulso, temperatura y estado respiratorio.
Monitorizar la presencia y la calidad de los pulsos.
Monitorizar el ritmo y la frecuencia cardacos.
Monitorizar la frecuencia y el ritmo respiratorios.
Monitorizar los ruidos pulmonares.
Monitorizar la pulsioximetra.
Monitorizar peridicamente el color, la temperatura y la humedad de la piel.
Nivel
Especialidad
Servicio
pediatra
Urgencias Peditricas
dad/Proteccin
ca
ca: (00045) Deterioro de la mucosa oral r/c Disminucin de plaquetas m/p Sangrado
2:Fisiolgico Complejo
Clase N: Control
la Perfusin
tisular
l de enfermera debe de darle Campo
importancia
al cuidado
de de
las
hemorragias
para as limitar la prdida
rragias (4010)
Actividades
Fundamentacin:
Actividades
Realizar un conteo preciso de entradas y salidas.
Vigilar el estado de hidratacin.
Monitorizar los signos vitales.
Administrar terapia IV segn prescripcin.
Administrar lquidos IV a temperatura ambiente.
Organizar la disponibilidad de hemoderivados.
Preparar al paciente para la administracin de hemoderivados.
Administrar los hemoderivados, segn corresponda.
Actividades
Monitorizar las caractersticas de la herida.
Limpiar con solucin salina fisiolgica o un limpiador no txico, segn corresponda.
Comparar y registrar gradualmente cualquier cambio producido en la herida
Fomentar la ingesta de lquidos, segn corresponda.
Documentar la localizacin, el tamao y el aspecto de la herida.
Referencias
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de
consulta:
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Disponible
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http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/143_GPC_PURPURA_TROMBOCITOP/Imss_ER.p
6.
df
Consejo de Salubridad General. Gua de Referencia Rpida: Diagnstico y tratamiento de Prpura Trombocitopnica
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Mxico,
DF.
2009.
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de
consulta:
25/Enero/2016].
Disponible
en:
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/143_GPC_PURPURA_TROMBOCITOP/Imss_RR.p
df