Case Report Session

MIELITIS TRANSVERSA

OLEH:
AMALINA RESTIA

0810311007

PEMBIMBING:
Prof. DR. dr. Darwin Amir, Sp.S (K)
Dr. Syarif Indra, Sp.S

BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
RSUP DR M. DJAMIL PADANG
Periode Kepaniteraan 28 April- 24 Mei 2013

BAB I
TINJAUAN PUSTAKA

Definisi
Mielitis adalah radang infektif dan non-infektif yang menyebabkan
kerusakan pada neuron, substansia alba dan melibatkan meninges atau
menyebabkan nekrosis pada substansia alba dan grisea, menurut Adams dan
Victor (1985).1
Mielitis transversa adalah kelainan neurologi yang disebabkan oleh
peradangan sepanjang medulla spinalis baik melibatkan satu tingkat atau segmen
dari medulla spinalis. Istilah mielitis menunjukkan peradangan pada medulla
spinalis, trasversa menunjukkan posisi dari peradangan sepanjang medulla
spinalis.2
Mielitis transversa merupakan suatu gangguan

neurologi

yang

disebabkan oleh kehilangan selubung mielin pada medulla spinalis, disebut juga
sebagai demielinisasi. Demielinisai ini muncul secara idiopatik menyertai infeksi
atau vaksinisasi, atau disebabkan multipel sclerosis. Salah satu teori mayor
tentang penyebabnya adalah bahwa inflamasi immune-mediated adalah sebagai
suatu hasil paparan terhadap antigen virus. Kelainannya berupa inflamasi
melibatkan medulla spinalis pada kedua sisinya. Pada mielitis transversa akut,
onset terjadi tiba tiba dan progresif dalam beberapa jam dan atau beberapa hari.
Lesi dapat terjadi di setiap bagian dari medulla spinalis meskipun biasanya
terbatas pada bagian kecil saja.2
Bila mengenai substansia grisea disebut poliomyelitis, bila mengenai
substansia alba disebut leukomyelitis dan bila seluruh potongan melintang
medulla spinalis terserang maka disebut myelitis transversa. 1
Menurut

Transverse Myelitis Consortium Working Group, myelitis

transversa adalah sindrom klinis dimana prosesnya dimediasi oleh sistem imun
menyebabkan cedera neural medula spinalis dan mengakibatkan berbagai derajat
disfungsi motorik, sensori, dan autonom.3

Epidemiologi

Mielitis transversa dapat diderita oleh orang dewasa dan anak anak baik
pada semua jenis kelamin maupun ras. Usia puncak insidens mielitis transversa
terjadi antara umur 10-19 dan 30-39 tahun. Meskipun sedikit peneliti yang
meneliti rata-rata insidensi tersebut, diperkirakan sekitar 1400 kasus baru tiap
tahun di diagnosa sebagai mielitis transversa di amerika serikat. 4,5,6
Etiologi
Mielitis transversa mempunyai berbagai macam penyebab antara lain : 1

Pasca infeksi atau parainfeksi : infeksi virus, rubela, varisella, variola,

jarang pada rubella, mumps, influenza.

Pasca vaksinasi : anti rabies, varisella, pertusis, polio, tetanus.
Nekrotik atau degeneratif
AIDS (Aquired Immuno Deficiency Syndrom)

Pada beberapa kasus, mielitis transversa disebabkan oleh malformai arterivena spinalis (kelainan yang merubah aliran darah) atau penyakit vaskuler seperti
atherosklerosis yang menyebabkan iskemik. Sehingga menurunkan kadar oksigen
pada jaringan medulla spinalis. Iskemik

dapat disebabkan perdarahan

(hemorragik) dalam medulla spinalis, pembuluh darah yang menyumbat atau

sempit, atau faktor lainnya. Pembuluh darah membawa oksigen dan nutrisi ke
jaringan medulla spinalis dan membuang hasil metabolisme. Saat pembuluh
darah tersumbat atau menyempit dan tidak dapat membawa sejumlah oksigen ke
jaringan medulla spinalis. Saat area medulla spinalis menjadi kekurangan oksigen
atau iskemik. sel dan serabut saraf mulai mengalami perburukan secara cepat.
Kerusakan ini menyebabkan inflamasi yang luas kadang kadang menyebabkan
mielitis transversa.7
Patologi
Medula spinalis yang mengalami peradangan akan tampak edema,
hiperemia dan pada kasus berat terjadi perlunakan (mielomalasia) tampak
makroskopik. Secara mikroskopis terdapat kongesti dan infiltrasi sel radang pada
leptomeninges. Kongesti pada medula spinalisnya atau trombosis pembuluh darah
dengan infiltrasi perivaskular sel radang dan edema. Dan didapati pula degenerasi
sel ganglion, selubung mielin dan silinder aksis. Infiltrasi sel radang yang difus

pada medula spinalis. Dapat dijumpai degenerasi asenden maupun desenden pada
jaras-jaras panjang. Pada mielitis pasca infeksi dimana terjadi reaksi autoimun
biasanya yang mengalami kerusakan adalah substansia albanya. Dalam hal ini
terdapat demielinasi pada daerah perivaskular. 1,8
Gambaran Klinis
Pada mielitis tranversa dapat muncul kelemahan otak (25%), gangguan
sensorik atau parastesia (25%), nyeri pinggang (25%), nyeri radik (21%) dan
hanya 3% kasus yang mengenai spinkter. Gejala-gejala ini bersifat progresif.
Gejala klinis yang timbul tergantung pada lokasi lesi, tersering pada medula
spinalis thorakal. Kelumpuhan awalnya bersifat flacsid (spinalshock) dan diikuti
spastis pada daerah di bawah lesi. Setinggi lesi bisa terjadi penurunan atau
arefleks jika lesi mengenai cornu anterior atau radiks. Dystesia terasa pada
tungkai dan naik secara simetris atau asimetris dengan terlihat level sensoris yang
jelas. Dari beberapa gejala, muncul empat gejala klasik mielitis transvera, yaitu: 1,4
1. Parestesia anggota gerak bawah dan tubuh dengan pola segmental
2. Kadang nyeri punggung yang menjalar sepanjang batas atas lesi medulla
spinalis.
3. Kehilangan rasa pada kaki dan jari jari kaki
4. Disfungsi kandung kemih dan buang air besar
Segmen medulla spinalis yang sering terkena antara segmen thoracal 2
thoracal 6.1,4
Diagnosis dan Diagnosis Banding
Mielitis transversa harus dibedakan dari mielopati akibat kompresi
medulla spinalis (neoplasma, rupture discus intervetebralis akut), infeksi epidural
dan polineuritis pasca infeksi akut (Gullian Barre).1
Pungsi lumbal dapat dilakukan pada mielitis transversa biasanya tidak
didapati blokade aliran likuor, pleoitosis moderat (antara 20 - 200 sel/mm3)
terutama jenis limfosit,protein sedikit meninggi (50-120 mg/100ml) dan kadar

glukosa normal. Berbeda dengan sindrom guillan barre dimana dijumpai

peningkatan kadar protein tanpa disertai pleositosis. Pada sindroma guillan barre,
jenis kelumpuhan flaksid serta pola gangguan sensibilitasnya disamping mengenai
kedua tungkai juga terdapat pada kedua lengan (glove and stocking).1
Selain itu pada pungsi lumbal dijumpai blockade aliran likuor dengan
kadar protein yang meningkat tanpa disertai adanya sel. Pemeriksaan foto polos
vertebra antero- posterior dan lateral, mielografi dan sken tomografi akan lebih
memastikan ada tidaknya lesi kompresi medulla spinalis tersebut.1
Test darah dilakukan untuk menyingkirkan berbagai penyakit lainnya
seperti lupus erithematosus sistemik, HIV, dan defisiensi vitamin B12 pada
penderita mielitis transversa, cairan cerebrospinal dalam medulla spinalis dan otak
mengandung protein lebih tinggi dan peningkatan leukosit yang mengindikasikan
adanya infeksi.bila tidak ada penyebab yang jelas dari test tersebut, penderita
dianggap menderita mielitis transversa idiopatik.7
Tatalaksana 1
Tujuan pengobatan pertama ditujukan untuk meredakan respon immun
yang disebabkan oleh trauma medulla spinalis. Pengobatan awal pada penderita
mielitis tranversa dengan pemberian steroid dosis tinggi secara intravena atau oral.
1. Gejala awitan sedang berlangsung dalam waktu 10 hari pertama atau
terjadi progresivitas defisist neurologik :
a. Glukokortikoid
i. Prednison oral 1mg/kgBB/hari selama 2 minggu, tappering
off
ii. Metilprednisolon intravena 0,8mg/kgBB/hari
b. ACTH intramuskular
i. 40 unit, 2 x 1 ( 7 hari)
ii. 20 unit, 2 x 1 ( 4 hari)
iii. 20 unit, 2 x 1 ( 3 hari)
2. Untuk mencegah efek samping kortikosteroid
a. diet rendah garam
b. simitidin 300mg 4 x 1 atau ranitidin 150mg 2 x 1

3. pemasangan kateter, untuk mencegah infeksi diberikan profilaksis

( trimetroprim- sulfametoksazol, 1 mg tiap malam).
4. konstipasi diberikan laksan.
5. diet dan nutrisi harus dijaga, 125 gram protein, vitamin dosis tinggi dan
cairan sebanyak 3 liter per hari.
6. spasme kedua tungkai dapat diberikan
a. baclofen 15-80mg /hari
b. diazepam 3-4 kali 5mg/hari
7. rehabilitasi harus dimulai sedini mungkin untuk mengurangi kontraktur
dan mencegah tromboemboli.
Prognosis 1
Prognosis penyakit ini meragukan. Sebagai pedoman bila dalam 3-4
minggu setelah awitan penyakit terlihat tanda-tanda perbaikan maka prognosisnya
baik. Kebanyakan penderita hanya mengalami sekali episode gangguan meskipun
jarang, kasus rekuren atau relaps mileitis transvera dapat terjadi . Beberapa pasien
sembuh secara sempurna kemudian mengalami relaps kembali. Pada kasus relaps
dokter akan menyelidiki kemungkinan penyebab seperti MS atau lupus
erythematosus sistemik sejak penderita mengalami releaps tersebut.1

DAFTAR PUSTAKA

1. Harsono. 2003. Mielitis transversa Dalam Kapita Selekta Neurologi, Gajah

mada University press, Yogyakarta
2. Harsono. 1996. Mielitis Dalam Buku Ajar Neurologi Klinis, Gajah mada
University press, Yogyakarta
3. S A Budiman. 2010. Mielitis Transversa Dengan Paraparese Inferior Flaksid
dan Sefalgia. Diunduh dari http://www.fkumyecase.net tanggal 10 Mei 2014
4. Tonam. 2004. Panduan Diagnosis dan Penatalaksanaan Ilmu Penyakit Saraf.
FKUI, Jakarta.
5. National Institut of neurological disorder and stroke, myelitis trasversa.
Diunduh dari http://www.ninds.nih.gov/disorder/trasversemyeilitis tanggal 10
Mei 2014
6. Anonymous.

Transversa

myelitis.

Diunduh

http://www.wikipedia.org/wiki/trasversemyelitis tanggal 10 Mei 2014

7. Anonymous,
mielitis
tranversa.
Diunduh
http://www.healthnewsflash.com/conditions/transverse_myelitis.htm

dari
dari
tanggal

10 Mei 2014
8. Igusti Gede Ngoerah,dr,Prof. 1994. Mielitis Dalam Dasar Dasar Ilmu
Penyakit Saraf, Airlangga University Press, Surabaya

BAB II
ILUSTRASI KASUS

Seorang pasien perempuan berumur 55 tahun masuk bangsal Neurologi

RSUP DR M Djamil Padang pada tanggal 5 Mei 2014 dengan :
ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Lemah kedua tungkai
Riwayat Penyakit Sekarang :

Lemah kedua tungkai sejak 10 hari sebelum masuk RS. Lemah

dirasakan tiba-tiba saat pasien baru bangun tidur. Awalnya kedua
tungkai kesemutan, terasa berat, terasa lemah sehingga pasien tidak
dapat menggerakkan badan sampai ujung kaki.

Pasien tidak merasakan sakit ketika kedua tungkai dicubit.

Buang air kecil dan buang air besar keluar sendiri, tidak bisa ditahan
sejak 10 hari yang lalu

Riwayat Penyakit Dahulu :

Seminggu sebelumnya pasien mengeluhkan ada diare, demam disertai

BAB berdarah

Riwayat trauma pada daerah pinggang tidak ada

Riwayat batuk-batuk lama dan makan obat lama tidak ada

Riwayat penurunan berat badan dan nafsu makan berkurang tidak ada

Riwayat penyakit keganasan sebelumnya tidak ada

Tidak pernah menderita sakit seperti ini sebelumnya

Tidak pernah menderita hipertensi, DM, sakit jantung dan keganasan

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini

Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi dan Kebiasaan :

Pasien seorang guru, aktivitas cukup, tidak ada riwayat kemoterapi dan
radioterapi.

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis :

Keadaan umum

: sedang

Kesadaran

: komposmentis kooperatif

Tekanan darah

: 110/80 mmHg

Nadi

: 85 x / menit

Nafas

: 20x/menit

Suhu

: 36,8oC

Status Internus :
KGB

Leher, aksila dan inguinal tidak membesar

Leher

JVP 5-2 CmH20

Thorak

Paru

: Inspeksi

: simetris kiri dan kanan

Palpasi

: fremitus normal kiri sama dengan kanan

Perkusi

: sonor

Auskultasi : vesikuler, ronchi (-), wheezing (-)

Jantung

: Inspeksi

: iktus tidak terlihat

Palpasi

: iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V

Perkusi

: batas-batas jantung dalam batas normal

Auskultasi : irama teratur, bising (-)

Abdomen :

Inspeksi

: Tidak tampak membuncit

Palpasi

: Hepar dan lien tidak teraba, ballotement (-)

Perkusi

: Timpani

Auskultasi : Bising usus (+) Normal

Corpus Vertebrae :
Inspeksi

: Deformitas (-), Gibbus (-), Tanda radang (-)

Palpasi

: Nyeri tekan (-)

Status Neurologis :
1. GCS 15 : E4 M6 V5
2. Tanda rangsangan meningeal :
- Kaku kuduk (-)
- Brudzinsky I (-)
- Brudzinsky II (-)
- Kernig (-)
3. Gejala peningkatan tekanan intrakranial :

- muntah proyektil (-)

- sakit kepala progresif (-)
4. Nn Kranialis :
-NI

penciuman baik

- N II

reflek cahaya +/+

- N III, IV, VI

pupil bulat, diameter 3mm / 3mm, gerakan bola mata

bebas ke segala arah

-NV

bisa membuka mulut, menggerakkan rahang ke kiri

dan ke kanan

- N VII

bisa menutup mata, mengangkat alis : simetris

- N VIII

fungsi pendengaran baik, nistagmus tidak ada

- N IX, X

arcus faring simetris, uvula di tengah, refleks muntah

(+), perasaan 1/3 lidah baik

- N XI

bisa mengangkat bahu dan bisa melihat kiri dan kanan

- N XII

lidah tidak ada deviasi

5. Motorik :

555

555

333

333

Tonus

: hipotonus

Trofi

: eutrofi

5. Sensorik
Eksteroseptif : hipoestesi setinggi dermatom XI
Proprioseptif : rasa getar dan posisi sendi tergangggu pada ekstremitas
bawah.
7. Fungsi otonom : BAK dan BAB sukar di tahan , Sekresi keringat berkurang
setinggi Th X ke bawah
8. Reflek fisiologis : Reflek biceps ++/++, Reflek triceps ++/++, Reflek KPR ++
+/+++, Reflek APR +++/+++
9. Reflek patologis : Reflek Hoffman Trommer -/-, Reflek Babinsky +/+
10. Fungsi luhur: kesadaran komposmentis kooperatif
Laboratorium
Hb

: 7,3 gr%

GDR

: 102 mg/dl

Leukosit

: 10.900/mm3

Ureum

: 38 mg/dl

Trombosit

: 496.000/mm3

kreatinin

: 1 mg/dl

Ht

: 23%

Na

: 123 mg/dl

: 3,4 mg/dl

Cl

: 92 mg/dl

Diagnosis Kerja :
Diagnosis Klinis : Paraparese inferior tipe UMN (fase syok spinal) +

hipoestesi setinggi dermatom XI

Diagnosis Topik : Medula spinalis setinggi corpus vertebrae thorakal IX

Diagnosis Etiologi

Diagnosis Sekunder : Anemia

: Mielitis Transversa

Hiponatremia
Rencana Pemeriksaan Tambahan :

LP

Rontgen foto vertebrae torakal sentrasi Th IX,-X

Pemeriksaan labor (darah lengkap, elektrolit)

Anjuran :

Konsul Interne

Terapi :
Umum :
Bed rest
MB TKTP
IVFD Nacl 3% : 12 jam/kolf
Khusus :
Metiprednisolon 125 mg vial 3x1 IV (tappering off)
BAB III
DISKUSI

Telah dilakukan pemeriksaan pada pasien perempuan berumur 55 tahun.

Pasien masuk ke bangsal neuro RSUP. DR. M. Djamil Padang dengan diagnosis
klinis paraparese inferior tipe UMN (fase syok spinal).
Diagnosis klinis ditegakkan dari anamnesa dan pemeriksaan fisik. Dari
anamnesa didapatkan kelemahan pada kedua tungkai, terjadi tiba-tiba sejak 10
hari sebelum masuk rumah sakit, disertai rasa kebas dan mati rasa pada kedua
tungkai. Buang air kecil dan buang air besar keluar sendiri dan tidak bisa ditahan.
Pasien juga mengalami infeksi sebelum mengalami kelemahan. Hal ini sesuai
dengan gejala dari mielitis transversa, dimana pasien mengalami gangguan
motorik, sensorik dan otonom yang biasanya diawali oleh infeksi. Dari
pemeriksaan fisik ditemukan semua refleks negatif, hipotonus pada kedua
tungkai, ini disebabkan karena pasien berada dalam fase spinal shock. Dalam
kepustakaan dikatakan fase spinal shock terjadi selama 2 4 minggu. Pada
pemeriksaan kekuatan motorik tungkai bawah pasien didapatkan kekuatan tungkai
kanan 3 dan tungkai kiri bernilai 3. Hal ini sesuai dengan yang disebut Paraparese
Inferior.
Seharusnya pada pasien dilakukan lumbal punksi untuk menegakkan
diagnosanya, dengan hasil yang diharapkan untuk diagnosa myelitis adalah
adanya peningkatan sel dan jumlah protein.
Untuk menyingkirkan penyebab lain pada pasien ini dapat dilakukan
pemeriksaan rontgent vertebra dengan sentrasi thorakal III-IV, X-XI posisi AP dan
lateral obliq. Apabila penyebabnya spondilitis TB

akan ditemukan abses

paravertebral, penyempitan diskus dan destruksi korpus. Tetapi pada pasien ini
tidak ditemukan tanda tanda spondilitis TB pada gambaran rontgen foto
vertebranya dan meminta pualng paksa sebelum pengobatan selesai.
Setelah ditentukan diagnosis sementara pasien diberikan terapi empirik
berupa injeksi kortikosteroid yaitu Metiprednisolon 125 mg vial 3x1 4 x 10 mg
IV, pada pasien ini juga diberikan terapi infus Nacl 3% : 12 jam/kolf untuk
mengkoreksi hiponatremi.