KEMENTERIAN KESEHATAN RI

PENERAPAN
PANDUAN PRAKTIK KLINIS
BAGI DOKTER
DI FASYANKES PRIMER

DIREKTORAT BINA UPAYA KESEHATAN DASAR

DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN

STANDAR PELAYANAN KEDOKTERAN

Dokter
UU PK 29/2004
Ps 44/1,2,3 (SP)
Ps 50&51 (SPO)
Permen

Tenaga Kesehatan
UU Kes 36/2009
Ps 24/1 dan 3
(SP & SPO)
Permen

Permenkes 1438/Menkes/Per/IX/2010
Standar Pelayanan Kedokteran (SPK)

Pedoman Nasional

SPO

(PNPK)

Panduan Praktis Klinis (CPG)

Pelayanan Kedokteran

Alur Klinis (Clin.Path), Algoritme,

Protokol, Prosedur, Standing

Order

DASAR HUKUM
1

UU No.29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran

Pasal 44:
Dokter atau dokter gigi dalam menyelenggarakan praktik
kedokteran wajib mengikuti standar pelayanan kedokteran atau
kedokteran gigi
Standar pelayanan dibedakan menurut jenis dan strata sarana
pelayanan kesehatan

Penjelasan:
Yang dimaksud dengan standar pelayanan adalah pedoman yg
harus diikuti oleh dokter/dokter gigi dlm menyelenggarakan
praktik kedokteran.

DASAR HUKUM
2 UU No 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
Pasal 24
Ayat 1 : Tenaga kesehatan sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 23 harus memenuhi ketentuan kode etik, standar
profesi, hak pengguna pelayanan kesehatan, standar
pelayanan, dan standar prosedur operasional.
Ayat 3 Ketentuan mengenai hak pengguna pelayanan
kesehatan, standar pelayanan, dan standar prosedur
operasional sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur
dengan Peraturan Menteri

DASAR HUKUM
3

PERMENKES No.1438/2010 ttg Standar Pelayanan Kedokteran

Pasal 3
Standar pelayanan kedokteran meliputi Pedoman Nasional
Pelayanan Kedokteran (PNPK) dan SPO

Pasal 10
SPO disusun dalam bentuk Panduan Praktik Klinis (clinical
practice guidelines) yang dapat dilengkapi dengan alur
klinis (clinical pathway), algoritme, protokol, prosedur atau

standing order

Surat Edaran Dirjen BUK

No. HK.03.03/11/0421/2014
Tanggal 14 Maret 2014
PELAKSANAAN PELAYANAN
KESEHATAN PRIMER BERDASARKAN
BUKU PANDUAN PRAKTIK KLINIS DI
FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
PRIMER

3. Rujukan ke Fasilitas pelayanan

kesehatan sekunder dapat
dilakukan dengan memperhatikan
keterbatasan sarana prasarana di
fasilitas pelayanan kesehatan
primer, tingkat kesulitan penyakit,
komplikasi penyakit, lama
perjalanan penyakit, umur pasien,
serta ada atau tidaknya penyakit
penyerta
7

PANDUAN PRAKTIK KLINIS

BAGI DOKTER DI FASYANKES PRIMER

TUJUAN
Agar dokter layanan primer dpt:
1.Memiliki pedoman baku
minimum dengan
mengutamakan upaya maksimal
sesuai kompetensi dan fasilitas
yang ada
2.Mewujudkan pelayanan yang
sadar mutu sadar biaya
3.Memiliki tolok ukur dalam
melaksanakan jaminan mutu
pelayanan
8

MEKANISME PENYUSUNAN

PROSES PENYUSUNAN PPK

PPK disusun berdasarkan pedoman yang
berlaku secara global yang dirumuskan
bersama perhimpunan profesi (IDI)
Berisi Panduan Praktik Klinis penyakit yang
tercantum dalam Daftar Lampiran Standar
Kompetensi Dokter Indonesia (Perkonsil
12/2012).

10

AREA KOMPETENSI DOKTER (SKDI 2012)

LAMPIRAN
Daftar Pokok Bahasan
Daftar masalah

DAFTAR PENYAKIT
Daftar Ketrampilan Klinis

DAFTAR PENYAKIT
Tingkat Kemampuan

4A: 144
penyakit
mendiagnosis,
melakukan
penatalaksanaan
secara mandiri
dan tuntas

A:164
penyakit

B: 97

penyakit
mendiagnosis,
melakukan
penatalaksana
an awal, dan
merujuk

261
penyakit
membuat
diagnosis
klinik, merujuk
tepat

70
penyakit
mengenali,
menjelaskan
gambaran
klinik penyakit,
merujuk

12

Daftar Penyakit (KKI, 2012)

No

Nama Sistem

Daftar
Penyakit

Tingkat Kemampuan
2
3A
3B
4A

73
52
104
46
41
83
40

7
0
4
6
7
6
3

22
28
44
11
15
32
19

18
21
30
8
9
17
6

19
1
3
12
9
9
5

7
2
23
9
1
19
7

11
7

41
6

16
4

19
7

12
9

Sistem Saraf

Psikiatri

Sistem Indera

Sistem Respirasi

Sistem Kardiovaskuler

Sistem Gastrointestinal

Sistem Ginjal dan Saluran Kemih

Sistem Reproduksi

Sistem Endokrin dan Metabolik

99
33

10

Sistem Hematologi dan Imunologi

35

14

11

Sistem Muskuloskeletal

12

Sistem Integumen

13

Ilmu Kedokteran Forensik

38
79
13
736

14
1
0
70

13
13
3
261

7
13
7
164

2
7
1
97

2
45
2
144

TOTAL

JUMLAH PENYAKIT BERDASARKAN

TINGKAT KEMAMPUAN
PPK berisi: 155 penyakit yang terangkum dalam 145
judul penyakit yg merupakan tingkat kemampuan 4, 3B
dan 3A terpilih dan 2 (katarak)
Tingkat Kemampuan
2

3A

3B

4A

1 penyakit

14 penyakit

25 penyakit

115 penyakit

Prioritas penyakit terpilih sesuai dengan kriteria :

High volume, High cost, High risk, dan Program
nasional
14

Beberapa Penyakit Dikelompokkan Dalam Satu Judul

15

Sistematika PPK
PPK memuat pengelolaan penyakit mulai dari penjelasan s.d
penatalaksanaan penyakit.
Sistematika PPK:
1. Judul penyakit disertai tambahan keterangan kode penyakit
(ICPC 2 dan ICD 10), dan level kompetensi
2. Masalah Kesehatan
3. Hasil Anamnesis (subjective)
4. Hasil pemeriksaan Fisik dan Pemeriksaan Penunjang
Sederhana (Objective)
5. Penegakan Diagnosis (Assessment)
6. Rencana Penatalaksanaan Komprehensif
7. Sarana Prasarana
8. Prognosis
16

PENERAPAN PPK
Panduan bersifat nasional, dan menjadi acuan
fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama
dalam penyusunan SPO pelayanan klinis sesuai
dengan kondisi setempat
Modifikasi terhadap panduan ini hanya
dilakukan oleh dokter atas dasar keadaan
memaksa untuk kepentingan pasien antara lain
keadaan khusus pasien, kedaruratan, dan
keterbatasan SDM. Modifikasi tersebut harus
tercantum dalam Rekam Medis
17

PENERAPAN PPK
PPK tidak memuat seluruh teori tentang
penyakit sehingga disarankan dokter untuk
mendalami lebih lanjut melalui referensi terkini
seperti text book atau jurnal ilmiah kedokteran
Pemberian pelayanan kesehatan berdasarkan
PPK merupakan upaya terbaik di faskes primer
tetapi tidak menjamin keberhasilan upaya
atau kesembuhan pasien

18

PENERAPAN PPK
Walaupun tidak menjadi standar pelayanan,
skrining terhadap risiko penyakit merupakan
tugas dokter layanan primer
Rujukan bagi penyakit yang merupakan tingkat
kemampuan 4 ke fasyankes sekunder DAPAT
dilakukan sesuai dengan kriteria rujukan,
dengan mepertimbangkan keterbatasan sarana
dan prasarana, tingkat keparahan penyakit,
umur pasien, serta ada tidaknya penyakit
penyerta
19

RUJUKAN MEDIK
DI LAYANAN PRIMER
Dokter merujuk pasien pada kasus penyakit dengan
tingkat kemampuan 4A pada kondisi :
Time
lama
perjalanan
penyakit

Age

Complication

umur pasien

komplikasi dari
penyakitnya,
tingkatan
kesulitan

Condition
melihat
kondisi
fasilitas
pelayanan

Comorbidity
ada/tidak-nya
penyakit
penyerta

TIME
Jika perjalanan penyakit dapat digolongkan
kepada kondisi kronis atau melewati Golden

Time Standard

Contoh pada demam tifoid

Pasien dirujuk bila setelah mendapat terapi selama 5
hari belum tampak perbaikan.

AGE
Jika usia pasien masuk dalam kategori yang
dikhawatirkan meningkatkan risiko
komplikasi serta kondisi penyakit lebih berat
Contoh pada penyakit pneumonia aspirasi.
Pasien anak, berumur kurang dari 6 bulan, indikasi
dirujuk ke layanan sekunder.

COMPLICATION
Jika komplikasi yg ditemui dapat
memperberat kondisi pasien
Contoh pada penyakit influenza dengan
tanda-tanda pneumonia.
Pasien dirujuk bila didapatkan tanda-tanda
pneumonia (panas tidak turun 5 hari disertai batuk
purulen dan sesak nafas).

COMORBIDITY
Jika terdapat keluhan atau gejala penyakit lain
yang memperberat kondisi pasien.
Contoh: TB dengan penyakit metabolik perlu
dirujuk ke layanan sekunder.
Setelah mendapat advis di layanan sekunder dapat
melanjutkan pengobatan kembali di fasilitas pelayanan
primer.

CONDITION
kondisi fasilitas pelayanan juga dapat
menjadi dasar bagi dokter untuk melakukan
rujukan demi menjamin keberlangsungan
penatalaksanaan dengan persetujuan
pasien

REVISI PANDUAN PRAKTIK KLINIS

(PERMENKES NO 5 TAHUN 2014)
Review/perbaikan
penatalaksanaan penyakit pada
Permenkes No5/2014
Penambahan penyakit yang
prioritas (tkt kemampuan 4A,3A
dan 3B)

26

TAMBAHAN PENYAKIT BARU

PADA PPK-2014

1. Penyakit kompetensi 4A yang belum tercantum

dalam PPK-2013
2. Penyakit kompetensi 3B dan 3A kasus tersering
dan resiko tinggi
3. Sesuai rekomendasi uji coba 2013 dan kegiatan
Monev PPK 2014

27

Kompetensi 4A yang Ditambahkan pada PPK

Edisi Revisi 2014
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

Gangguan somatoform
Trichiasis
Episklerisis
Ulkus mulut (aptosa, herpes)
Pielonefritis tanpa koplikasi
Fimosis
Parafimosis
Cracked nipple
Inverted nipple
Defisiensi vitamin
Defisiensi mineral
Ulkus pada tungkai

13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.

Eritrasma
Erisipelas
Skrofuloderma
Kandidosis mukokutan
ringan
Pedikulosis pubis
Akne vulgaris ringan
Hidradenitis supuratif
Dermatitis perioral
Vulnus laseratum
Malaria serebral
Mabuk perjalanan

Kompetensi 3A dan 3B yang Ditambahkan

pada PPK Edisi Revisi 2014
Antara lain:
1.

PPOK

2.

Sindroma Steven Jhonson

3.

Status asmatikus

4.

Pneumothorax

5.

TIA

6.

Tetanus neonatorum

7.

TB dengan HIV

8.

Otitis Media Kronik

9.

Benda asing di telinga

10. Sinusitis

KESIMPULAN
PPK bagi Dokter
bersifat nasional

di

Fasyankes

primer

Dokter
di
faskes
primer
dalam
penatalaksanaan penyakit berpedoman
pada PPK ini.
Semua Fasilitas Kesehatan berkewajiban
memenuhi sarana prasarana, peralatan,
obat dan BMHP yang dibutuhkan untuk
penerapan PPK.
30

317

Contoh Kasus

Demam Tifoid
No ICPC II : D70 Gastrointestinal infection
No ICD X : A01.0 Typhoid fever
Tingkat Kemampuan: 4A

Masalah Kesehatan
Demam tifoid banyak ditemukan di masyarakat perkotaan
maupun di pedesaan. Penyakit ini erat kaitannya dengan kualitas
higiene pribadi dan sanitasi lingkungan yang kurang baik. Di
Indonesia bersifat endemik dan merupakan masalah kesehatan
masyarakat.

Hasil Anamnesis (Subjective)

Keluhan
Pasien datang ke dokter karena demam. Demam turun naik
terutama sore dan malam hari (demam intermiten). Keluhan
disertai dengan sakit kepala (pusing-pusing) yang sering
dirasakan di area frontal, nyeri otot, pegal-pegal, insomnia,
anoreksia dan mual muntah. Selain itu, keluhan dapat pula
disertai gangguan gastrointestinal berupa konstipasi dan
meteorismus atau diare, nyeri abdomen dan BAB berdarah. Pada
anak dapat terjadi kejang demam. Demam tinggi dapat terjadi
terus menerus (demam kontinu) hingga minggu kedua.
Faktor Risiko

Higiene pribadi dan sanitasi lingkungan yang kurang .

Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang

sederhana (Objective)
Pemeriksaan Fisik
a. Suhu tinggi.
b. Bau mulut karena demam lama.
c. Bibir kering dan kadang pecah-pecah.

d. Lidah kotor dan ditutup selaput putih (coated tongue),

jarang ditemukan pada anak.
e. Ujung dan tepi lidah kemerahan dan tremor.
f. Nyeri tekan regio epigastrik (nyeri ulu hati).
g. Hepatosplenomegali.
h. Bradikardia relatif (peningkatan suhu tubuh yang tidak diikuti
oleh peningkatan frekuensi nadi).

Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang

sederhana (Objective)
Pemeriksaan Penunjang
Darah perifer lengkap
Hitung lekosit total menunjukkan leukopeni (<5000 per mm3),
limfositosis relatif, monositosis, aneosinofilia dan
trombositopenia ringan. Pada minggu ketiga dan keempat
dapat terjadi penurunan hemaglobin akibat perdarahan hebat
dalam abdomen.
Pemeriksaan serologi Widal

Dengan titer O 1/320 diduga kuat diagnosisnya adalah

demam tifoid. Reaksi widal negatif tidak menyingkirkan
diagnosis tifoid. Diagnosis demam tifoid dianggap pasti bila
didapatkan kenaikan titer 4 kali lipat pada pemeriksaan ulang
dengan interval 5-7 hari.

Penegakan Diagnosis (Assessment)

Diagnosis Klinis
Suspek demam tifoid (Suspect case)

Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik didapatkan gejala

demam, gangguan saluran cerna dan petanda
gangguan kesadaran. Diagnosis suspek tifoid hanya
dibuat pada pelayanan kesehatan dasar.
Demam tifoid klinis (Probable case)
Suspek demam tifoid didukung dengan gambaran
laboratorium yang menunjukkan tifoid.

 Diagnosis Banding

a. Demam berdarah dengue.

b. Malaria.
c. Leptospirosis.
Komplikasi
minggu kedua dan ketiga demam
Komplikasi antara lain perdarahan, perforasi, sepsis,
ensefalopati, dan infeksi organ lain

Penatalaksanaan Komprehensif (Plan)

Terapi Suportif
Istirahat tirah baring dan mengatur tahapan mobilisasi.
Diet tinggi kalori dan tinggi protein.

Konsumsi obat-obatan secara rutin dan tuntas.

Kontrol dan monitor tanda vital (tekanan darah, nadi, suhu,
kesadaran), kemudian dicatat dengan baik di rekam medik pasien.

Penatalaksanaan Komprehensif (Plan)

Terapi Simptomatik
menurunkan demam (antipiretik) dan mengurangi keluhan
gastrointestinal

Terapi definitif dengan pemberian antibiotik

kloramfenikol, ampisilin, amoksisilin, trimetroprim-sulfametoxazole

Indikasi perawatan di rumah atau rawat jalan

Pasien dengan gejala klinis yang ringan, tidak ada tanda-tanda
komplikasi serta tidak ada komorbid yang membahayakan.
Pasien dengan kesadaran baik dan dapat makan minum dengan baik.
Pasien dengan keluarganya cukup mengerti tentang cara-cara merawat
serta cukup paham tentang petanda bahaya yang akan timbul dari tifoid.
Rumah tangga pasien memiliki atau dapat melaksanakan sistem
pembuangan ekskreta (feses, urin, muntahan) yang mememenuhi syarat
kesehatan.
Dokter bertanggung jawab penuh terhadap pengobatan dan perawatan
pasien.
Dokter dapat memprediksi pasien tidak akan menghadapi bahayabahaya yang serius.
Dokter dapat mengunjungi pasien setiap hari. Bila tidak bisa harus
diwakili oleh seorang perawat yang mampu merawat demam tifoid.
Dokter mempunyai hubungan komunikasi yang lancar dengan keluarga
pasien.

Konseling dan Edukasi

Edukasi pasien tentang tata cara:
a. Pengobatan dan perawatan serta aspek lain dari demam tifoid
yang harus diketahui pasien dan keluarganya.

b. Diet, pentahapan mobilisasi, dan konsumsi obat sebaiknya

diperhatikan atau dilihat langsung oleh dokter, dan keluarga
pasien telah memahami serta mampu melaksanakan.
c. Tanda-tanda kegawatan harus diberitahu kepada pasien dan
keluarga supaya bisa segera dibawa ke rumah sakit terdekat
untuk perawatan

Pendekatan Community Oriented

Melakukan konseling atau edukasi pada masyarakat tentang
aspek pencegahan dan pengendalian demam tifoid, melalui:
a. Perbaikan sanitasi lingkungan
b. Peningkatan higiene makanan dan minuman

c. Peningkatan higiene perorangan

d. Pencegahan dengan imunisasi

Kriteria rujukan
Telah mendapat terapi selama 5 hari namun belum tampak
perbaikan.
Demam tifoid dengan tanda-tanda kedaruratan.
Demam tifoid dengan tanda-tanda komplikasi dan fasilitas tidak
mencukupi

Sarana Prasarana
Laboratorium untuk melakukan pemeriksaan darah rutin dan
serologi Widal
Prognosis
Prognosis adalah bonam