ANAMNESIS

DATOS

PSICOLOGICA
DE

FILIACION.-

Nombre: ____________________________________________Sexo: ____ Edad: ______

Raza:

____________________________

Fecha

de

Nacimiento:

_____________________
Lugar de Nacimiento-Pas: _____________ Dpto.: ____________ Prov.: ______________
Grado de Instruccin: __________________________ Estado Civil: _________________
Condicin Socio econmica: ________________ Domicilio: ________________________
Molestias Principales: ______________________________________________________
____________________________________________________________

____________
____________________________________________________________

____________
____________________________________________________________

____________
____________________________________________________________

____________
____________________________________________________________

____________

Cambios adaptativos situacionales: Prdida de inters o gusto por las cosas ( ) Fatiga ( )
Preocupacin exagerada por la salud ( ) Olvidos ( ) Fobias ( ) Sudoracin ( ) Cefaleas
(

Adormecimientos ( ) Parlisis (
Preocupaciones inusuales (

) Desmayos (

) Nerviosismo (

) Agresin Fsica (

) Ideas extraas (

) Indiferencias (

) Hiperquinesias (

Suspicacias ( ) Delusiones ( ) Alucinaciones ( ) Confusin ( ) Delirios ( ) Intentos de

Homicidio

Episodios

Intento

Previos:

Edad:

de

suicidio

______________

).

Sntomas:

_____________________________
____________________________________________________________

____________
Duracin: ________________________ Atencin mdica: _________________________
Diagnstico:

____________________________________________________________

__
____________________________________________________________

____________
Tratamiento:

____________________________________________________________

_
____________________________________________________________

____________
Actitud frente a la enfermedad: ______________________________________________

EDUCACION.Hogar: rgido ( ) variable ( ) sin control ( ) permisivo ( ) otro _____________________

Papel

del

padre

en

la

crianza:

________________________________________________
Papel

de

la

madre

______________________________________________

en

la

crianza:

ESCOLARIDAD.Edad

de

inicio:

______

reaccin

inicial:

__________________

______________

se

adapt:

Comportamiento:

__________________________________________________________
Relaciones

sociales:

_________________________________________________________ Relaciones con el

maestro:

___________________________________________________

Rendimiento: bueno (

) promedio (

Cambios

notables

) bajo (

) variable (

) estable (
)

Otros:

__________________________________________________
Materias

preferidas:

________________________________________________________
Problemas de aprendizaje: _________________________________________________
Estudios superiores: ______________________________________________________
Motivo

de

interrupcin:

Fracaso escolar ( ) falta de rendimiento ( ) conducta ( ) enfermedad ( ) economa ( )

matrimonio (

) Otros: _____________________________________________________

TRABAJO.Edad de inicio: ________ motivo: _____________________________________________

Trabajos:
_________

motivos

de

cambio:

Relacin

_______________________________________
con

jefes:

_________________________________________________________
compaeros:
Le

Relacin

con

___________________________________________________
gusta

el

trabajo

________________________________________________

RESIDENCIA.-

que

realiza:

Salida

del

lugar

natal:

edad

motivo:

_________________________________________
Lugar

donde

emigra:

_________________

adaptacin:

_____________________________
Condiciones

de

residencia:

propia

alquilada

husped

HABITOS.Alcohol (

) tabaco (

) drogas (

) cantidad, circunstancias y motivos del consumo:

______
____________________________________________________________

_____________
Medicamentos: motivo y frecuencia: ___________________________________________
____________________________________________________________

_____________
Distribucin de su tiempo: trabajo ( ) estudio ( ) hobbies ( ) aseo y orden ( ) sueo ( )
alimentacin

RECREACION

Lectura (

) cine, pelculas (

fiestas

) TV (
juegos

VIDA
) teatro (
de

) deporte (
azahar

SOCIAL.) msica (
)

) paseos (

especifique:

___________________________________________
Otros:

____________________________________________________________

________
Actitud

en

reuniones

_________________________________________________

INTERESES.-

sociales:

Intelectuales

polticas

religiosas

ticos

otros:

________________________
____________________________________________________________

_____________

DELINCUENCIA,
Edad

de

RECORD
inicio

del

POLICIAL
problema:

JUDICIAL.-

_______________

dificultades:

________________________
Manejo

de

la

situacin:

______________________________________________________

HISTORIA
FAMILIAR.Padre:

____________________

edad:

_____

lugar

de

nacimiento:

___________________
Educacin:

_________________

ocupacin:

______________

salud:

_________________
Hobbys:

_______________________________

Hbitos

negativos:

___________________
Actitud

hacia

el

paciente:

____________________________________________________
Protector ( ) dominante ( ) indiferente ( ) severo ( ) agresivo ( ) flexible ( ) afectivo (
)
Madre:

____________________

edad:

_____

lugar

de

nacimiento:

___________________
Educacin:

_________________

ocupacin:

______________

salud:

_________________
Hobbys:

_______________________________

___________________

Hbitos

negativos:

Actitud

hacia

el

paciente:

____________________________________________________
Protector ( ) dominante ( ) indiferente ( ) severo ( ) agresivo ( ) flexible ( ) afectivo (
)
Hermanos

Actitud

lugar

que

hacia

ocupa

el

paciente:

____________________________________________________
____________________________________________________________

_____________
Estado

civil

de

los

padres:

____________________________________________________
Tiempo

de

vida

matrimonial

ejerce

autoridad:

_________________________________
Grado

de

comunicacin:

_____________________________________________________
Preferencias

del

paciente:

padre

madre

motivo:

____________________________
___________________

hermano(s):

____________________________________________
Otros:

____________________________________________________________

________
Episodios

desagradables

entre

los

padres/hermanos:

______________________________
Intentos

de

fuga

de

su

hogar:

_________________________________________________
Desintegracin del hogar: motivo: _________________________ tiempo: _____________
Rompimiento marital: incompatibilidad ( ) perdida de afecto ( ) diferencia de niveles ( )
descuido del hogar ( ) insatisfaccin sexual ( ) irresponsabilidad ( ) mal trato sexual (
) maltrato de pareja (

) vicios (

) agresin a hijos (

) infidelidad (

) problemas

econmicos

otros:

____________________________________________________________

_____
____________________________________________________________

_____________
Condicin

conyugal

actual

de

los

padres:

________________________________________
Enfermedades familiares: venreas ( ) TBC ( ) glandulares ( ) orgnicas ( ) nerviosas
(

) mentales (

) alcohol (

) drogas (

) desordenes de personalidad (

) otros:

____________
Especifique

quien

lo

presenta:

________________________________________________
Conductas

antisociales:

delincuencia

otros:

___________________________________
Especifique

quien

lo

presenta:

________________________________________________
Actitud

de

la

familia:

________________________________________________________
____________________________________________________________

_____________
Tratamiento
El

recibido:
paciente

ha

recibido

tratamientos:

___________________________________________
____________________________________________________________

_____________
El familiar ha recibido tratamientos: ___________________________________________
____________________________________________________________

_____________

Fecha: ___/___/______