LIC. ALBERTO RENE GARZA GONZALE.

LIC. JAVIER GUILLERMO REYES VALDEZ.

El (a) que al final suscribe en los trminos del Art. 722 de la Ley Federal del Trabajo bajo protesta
de decir verdad manifiesto que los datos que proporciono para demanda son verdaderos y en
caso de falta o falsedad en los mismos es responsabilidad nica y exclusivamente de mi persona
por lo que libero de cualquier obligacin y responsabilidad a los abogados que me representen, y
en el caso que se realice estudio de procedencia y se dictamine no viable la demanda acatare tal
disposicin.
DATOS DEL TRABAJADOR(A)
Nombre ______________________________________________________________________
Estado Civil:_________________Edad________ Telfono_____________________________
Telfono celular______________________ Tel. familiar_______________________________
Domicilio:_____________________________________________________________________
Entre: ______________y_________________Col:_________________Mpo:_______________
Correo electrnico _____________________________________________________________
CONDICIONES DE TRABAJO
Fecha de ingreso a laborar________________________Puesto:________________________
Horario
de
Trabajo________________________________________________________
Cantidad del ltimo salario Mensual $______________________________________________
Das que laboraba durante la semana _______________________________________
Antigedad__________________Ultimo Puesto______________________________________
Nombre de quien lo Contrato_____________________________________________________
Cargo________________________________________________________________________
Forma de pago; efectivo (
)__recibo de nomina (
)__cheque (
)_
Otra forma de pago especifique____________________________________________
Nmero de Seguro Social._______________________________________________________
DATOS DE LA FUENTE DE TRABAJO Y/O PATRON
Nombre de la Empresa__________________________________________________________
Giro Comercial o Actividad______________________________________________________
Domicilio de la Fuente de Trabajo_____________________________________________
entre: __________________y________________Col:_________________Mpo:____________
Nombre Completo del Patrn_____________________________________________________
Domicilio Particular:____________________________________________________________
Telfono 1____________________ Tel. 2___________________ Pagina Web______________
DATOS DEL DESPIDO
Fecha de Despido___________________________________Hora_______________________
Nombre de quien lo Despidi y Cargo__________________________________________
Lugar en donde fue Despedido___________________________________________________
Palabras Textuales y motivo por el que fue despedido y (como se le impide el acceso a
laborar); SI NO ES DESPEDIDO ANOTE CON CLARIDAD LA PRESTACIN QUE RECLAMA:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Nota. Si requiere ms espacio anotar al reverso de la presente.
Causa de Demanda_____________________________________________________________
Nombre y domicilio testigo 1_____________________________________________________
______________________________________________________________________________
Nombre y domicilio testigo 2_____________________________________________________

PRESTACIONES
PRESTACIONES QUE SE LE ADEUDAN

Aguinaldo
Periodo__________________________________________________

Vacaciones
Periodo__________________________________________________

Salarios
Periodo:_________________________________________________

Septimo da
Periodo__________________________________________________

Das festivos
Periodo__________________________________________________

Horas extras
Periodo__________________________________________________

Otro
Especifique_______________________________________________
PRESTACIONES QUE LE CORRESPONDEN
Afiliado al IMSS:
(SI) (NO)
Fecha____________________________________
Afiliado al SAR:
(SI) (NO)
Fecha____________________________________
INFONAVIT
(SI) (NO)
Fecha____________________________________
DOCUMENTOS QUE ACOMPAA COMO PRUEBA
Recibos de nomina (si) (no)
Contrato de trabajo (si) (no)
Carta de trabajo (si) (no)
OTRO ESPECIFIQUE EN LAS LNEAS SIGUIENTES, INCLUSIVE LOS ANTERIORES
ANEXO 1._____________________________________________________________________
ANEXO 2._____________________________________________________________________
ANEXO 3._____________________________________________________________________
ANEXO 4._____________________________________________________________________
ANEXO 5._____________________________________________________________________
ANEXO 6._____________________________________________________________________
ANEXO 7._____________________________________________________________________
(Deber el Procurador engraparlos a la presente hoja)
Abogado que reviso los datos.
Nombre: __________________________________________________________
Firma:_____________________________________________________________
Nuevo Lar edo,Tamaulipas, a ______ de ______________ de 200___
FIRMA DEL TRABAJADOR
Bajo protesta de decir verdad manifiesto que los datos que proporciono para demanda son
verdaderos y en caso de falta o falsedad en los mismos es responsabilidad nica y
exclusivamente de mi persona por lo que libero de cualquier obligacin y responsabilidad
a los abogados ALBERTO RENE GARZA GONZALEZ y JAVIER GUILLERMO REYES
VALDEZ.
ESPACIO PARA OBSERVACIONES (En caso de utilizarlo deber firmarlo)