BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar belakang
Istilah hipertrofi sebenarnya kurang tepat karena yang terjadi adalah
hiperplasia kelenjar periuretra yang mendesak jaringan prostat yang asli ke perifer
dan menjadi kapsul bedah. Prostat adalah jaringan fibromuskuler dan jaringan
kelenjar yang terlihat persis di inferior dari kandung kencing. Prostat normal beratnya +
20 gr, di dalamnya berjalan uretra posterior + 2,5 cm. Pada bagian anterior difiksasi oleh
ligamentum puboprostatikum dan sebelah inferior oleh diafragmaurogenitale.
Pada prostat bagian posterior bermuara duktus ejakulatoris yang berjalan
miring dan berakhir pada verumontanum pada dasar uretra prostatika tepat
proksimal dari spingter uretra eksterna. Proses pembesaran prostat terjadi secara
perlahan-lahan sehingga perubahan pada saluran kemih juga terjadi secara
perlahan-lahan. Pada tahap awal setelah terjadinya pembesaran prostat, resistensi
pada leher buli- buli dan daerah prostat meningkat, serta otot destrusor menebal
dan merenggang sehingga timbul sakulasi atau divertikel. Fase penebalan
destrusor ini disebut fase kompensasi.
Apabila keadaan berlanjut, maka destrusor menjadi lelah dan akhirnya
mengalami dekompensasi dan tidak mampu lagi untuk berkontraksi sehingga
terjadi retensio urin yang selanjutnya dapat menyebabkan hidronefrosis dan
disfungsi saluran kemih atas.

BAB II

KEPANITRAAN KLINIK SENIOR (KKS) ILMU RADIOLOGI[Type text]

TINJAUAN TEORITIS
A. Pengertian
Hiperplasia prostat adalah pembesanan prostat yang jinak bervariasi berupa
hiperplasia kelenjar atauhiperplasia fibromuskular. Namun orang sering
menyebutnya dengan hipertropi prostat namun secarahistologi yang dominan
adalah hyperplasia (Long, 2006). Pembesaran atau hypertropi prostat. Kelenjar
prostat membesar, memanjang ke arah depan ke dalam kandung kemih dan
menyumbat aliran keluar urine, dapat menyebabkan hydronefrosis dan
hydroureter. Istilah Benigna Prostat Hipertropi sebenarnya tidaklah tepat karena
kelenjar prostat tidaklah membesar atau hipertropi prostat, tetapi kelenjar-kelenjar
periuretra lah yang mengalami hiperplasian (sel-selnya bertambah banyak).
Kelenjar-kelenjar prostat sendiri akan terdesak menjadi gepeng dan disebut kapsul
surgical. Maka dalam literatur di benigna hiperplasia of prostat gland atau
adenoma prostat, tetapi hipertropi prostat sudah umum dipakai.
Hipertropi Prostat adalah hiperplasia dari kelenjar periurethral yang
kemudian mendesak jaringan prostat yang asli ke perifer dan menjadi simpai
bedah.
BPH adalah pembesaran progresif dari kelenjar prostat ( secara umum pada
pria lebih tua dari 50 tahun ) menyebabkan berbagai derajat obstruksi uretral dan
pembatasan aliran urinarius. Hiperplasia prostat jinak (BPH) adalah penyakit yang
disebabkan oleh penuaan (Soeparman, 2000).
Kelenjar prostat bila mengalami pembesaran, organ ini membuntu uretra
Pars Prostatika dan menyebabkan terhambatnya aliran urine keluar dari buli-buli.

B. Anatomi Dan Fisiologi Sistem Urogenital

KEPANITRAAN KLINIK SENIOR (KKS) ILMU RADIOLOGI[Type text]

1. Ureter
Uerter adalah organ yang berbentuk tabung kecil yang berfungsi
mengalirkan urine dari pielum ginjal ke dalam buli-buli. Pada orang dewasa
panjangnya kurang lebih 20 cm. Dindingnya terdiri atas mukosa yang dilapisi
oleh sel-sel transisional, otot-otot polos sirkuler dan longitudinal yang dapat
melakukan gerakan peristaltik (berkontraksi) guna mengeluarkan urine ke bulibuli.
Jika karena sesuatu sebab terjadi sumbatan pada aliran urine, terjadi
kontrksi

otot

polos

yang

berlebihan

yang

bertujuan

untuk

mendorong/mengeluarkan sumbatan itu dari saluran kemih. Kontraksi itu

dirasakan sebagai nyeri kolik yang datang secara berkala, sesuai dengan irama
peristaltik ureter.
Untuk kepentingan radiologi dan kepentingan pembedahan, ureter dibagi
menjadi dua bagian yaitu: ureter pars abdominalis, yaitu yang berada dari pelvis
renalis sampai menyilang vasa iliaka, dan ureter pars pelvika, yaitu mulai dari
persilangan dengan vasa iliaka sampai masuk ke buli-buli. Di samping itu secara
radiologi ureter dibagi dalam tiga bagian, yaitu (1) ureter 1/3 proksimal mulai dari

KEPANITRAAN KLINIK SENIOR (KKS) ILMU RADIOLOGI[Type text]

pelvis renalis sampai batas atas sakrum, (2) ureter 1/3 medial mulai dari batas atas
sakrum sampai masuk ke buli-buli.
2. Buli-buli
Buli-buli adalah organ berongga yang terdiri atas 3 lapis otot detrusor yang
saling beranyaman. Di sebelah dalam adalah otot longitudinal, di tengah
merupakan otot sirkuler, dan paling luar merupakan otot longitudinal. Mukosa
buli-buli terdiri atas sel-sel transisional yang sama seperti pada mukosa-mukosa
pada pelvis renalis, ureter, dan uretra posterior. Pada dasar buli-buli kedua muara
ureter dan meatus internum membentuk suatu segitiga yang disebut trigonum
buli-buli.
Secara anatomik bentuk buli-buli terdiri atas 3 permukaan, yaitu (1)
permukaan superior yaang berbatasan dengan rongga peritoneum, (2) dua
permukaan inferiolateral, dan (3) permukaan posterior. Permukaan superior
merupakan lokus minoris (daerah terlemah) dinding buli-buli.
Buli0-buli berfungsi menampung urine dari ureter dan kemudian
mengeluarkannya melalui uretra dalam mekanisme miksi (berkemih). Dalam
menampung urine, buli-buli mempunyai kapasitas maksimal, yang volumenya
untuk orang dewasa kurang lebih adalah 300-450 ml: sedangkan kapasitas bulibuli pada anak menurut formula dari koff adalah;
kapasitas buli-buli = { Umur (tahun) +2 } x 30 ml
pada saat kosong, buli-buli terletak di belakang simfisis pubis dan pada saat
penuh berada di atas simfisis sehingga dapat dipalpasi dan diperkusi. Buli-buli
yang terisi penuh memberikan rangsangan pada saraf aferen dan menyebabkan
kontraksi otot detrusor, terbukanya leher buli-buli, dan relaksasi sfingter uretra
sehingga terjadilah proses miksi.
Normal pengeluaran urine 1cc/jam.
3. Uretra
Uretra merupakan tabung yg menyalurkan urine keluar dari buli-buli
melalui proses miksi.
Pada pria organ ini berfungsi juga dalam menyalurkan cairan mani. Uretra
diperlengkapi dengan sfingter uretra interna yang terletak pada perbatasan bulibuli dan uretra, dan sfingter uretra eksterna yang terletak pada perbatasan uretra
anterior dan posterior. Pada saat buli-buli penuh sfingter uretra interna akan
KEPANITRAAN KLINIK SENIOR (KKS) ILMU RADIOLOGI[Type text]

terbuka dengan sendirinya karena dindingnya terdiri atas otot polos yang disarafi
oleh sistem otonomik. Sfingter uretra ekterna terdiri atas otot bergaris yang dapat
diperintah sesuai dengan keinginan seseorang. Pada saat kencing sfingter ini
terbuka dan tetap tertutup pada saat menahan kencing.
Secara anatomis uretra dibagi menjadi dua bagian yaitu uretra posterior dan
uretra anterior. Kedua uretra ini dipisahkan oleh sfingter uretra eksterna. Panjang
uretra wanita 3-5 cm, sedangkan uretra pria dewasa 23-25 cm. Perbedaan
panjang inilah yang menyebabkan keluhan hambatan pengeluaran urine lebih
sering terjadi pada pria. Uretra posterior pada pria terdiri atas uretra pars
prostatika yaitu bagian uretra yang dilingkupi oleh kelenjar prostat, dan uretra
pars membranasea.
Dibagian posterior lumen uretra prostatika terdapat suatu benjolan
verumontanum, dan disebelah kranial dan kaudal dari veromontanum ini terdapat
krista uretralis. Bagian akhir dari pars deferens yaitu kedua duktus ejakulatorius
terdapat dipinggir kiri dan kanan verumontanum, sedangkan sekresi kelenjar
prostat bermuara di dalam duktus prostatikus yang tersebar di uretra prostatika.
Uretra anterior adalah bagian uretra yang dibungkus oleh korpus
spongiosum penis. Uretra anterior terdiri atas pars bulbosa, pars pendularis, fossa
navikulare dan meatus uretra eksterna.
Di dalam lumen uretra anterior terdapat beberapa muara kelenjar yang
berfungsi dalam proses reproduksi, yaitu kelenjar Cowperi berada di dalam
diafragma urogenitalis bermuara di uretra pars bulbosa, serta kelenjar littre yaitu
kelenjar parauretralis yang bermuara di uretra pars pendularis.
2. Kelenjar Postat
Prostat adalah organ genitalia pria yang terletak tepat dibawah leher
kandung kemih, di belakang simfisis pubis dan di depan rektum ( Gibson, 2002,
hal. 335 ). Bentuknya seperti buah kemiri dengan ukuran 4 x 3 x 2,5 cm dan
beratnya + 20 gr, kelenjar ini mengelilingi uretra dan dipotong melintang oleh
duktus ejakulatorius, yang merupakan kelanjutan dari vas deferen.
Kelenjar ini terdiri atas jaringan fibromuskular dan gladular yang terbagi
dalam beberapa daerah arau zona, yaitu perifer, sentral, transisional, preprostatik
sfingter dan anterior. ( Purnomo, 2000, hal.7, dikutip dari Mc Neal, 1970)

KEPANITRAAN KLINIK SENIOR (KKS) ILMU RADIOLOGI[Type text]

Asinus setiap kelenjar mempunyai struktur yang rumit, epitel berbentuk

kuboid sampai sel kolumner semu berlapis tergantung pad atingkat aktivitas
prostat dan rangsangan androgenik. Sel epitel memproduksi asam fostat dan
sekresi prostat yang membentuk bagian besar dari cairan semen untuk tranpor
spermatozoa. Asinus kelenjar normal sering mengandung hasil sekresi yang
terkumpul berbentuk bulat yang disebut korpora amilasea. Asinus dikelilingi oleh
stroma jaringan fibrosa dan otot polos. Pasokan darah ke kelenjar prostat berasal
dari arteri iliaka interna cabang vesika inferior dan rectum tengah. Vena prostat
mengalirkan ke pleksus prostatika sekeliling kelenjar dan kemudian ke vena iliaka
interna.
Prostat berfungsi menghasilkan suatu cairan yang merupakan salah satu
komponen dari cairan ejakulat. Cairan kelenjar ini dialirkan melalui duktus
sekretoriusmuara di uretra posterior untuk kemudian dikeluarkan bersama cairan
semen yang lain pada saat ejakulasi. Cairan ini merupakan + 25 % dari volume
ejakulat.
Jika kelenjar ini mengalami hiperplasi jinak atau berubah menjadi kanker
ganas dapat membuntu uretra posterior dan mengakibatkan terjadinya obstruksi
saluran kemih. Kelenjar prostat dapat terasa sebagai objek yang keras dan licin
melalui pemeriksaan rektal. Kelenjar prostat membesar saat remaja dan mencapai
ukuran optimal pada laki-laki yang berusia 20-an. Pada banyak laki-laki,
ukurannya terus bertambah seiring pertambahan usia. Saat berusia 70 tahun, dua
pertiga dari semua laki-laki mengalami pembesaran prostat yang dapat
menyebabkan obstruksi pada mikturisi dengan menjepit uretra sehingga
mengganggu perkemihan.
C. Etiologi
Penyebab yang pasti dari terjadinya BPH sampai sekarang belum
diketahui. Namun yang pasti kelenjar prostat sangat tergantung pada hormon
androgen. Faktor lain yang erat kaitannya dengan terjadinya BPH adalah proses
penuaan Ada beberapa factor kemungkinan penyebab antara lain :
1.

Dihydrotestosteron
Peningkatan 5 alfa reduktase dan reseptor androgen menyebabkan epitel dan
stroma dari kelenjar prostat mengalami hiperplasi .
KEPANITRAAN KLINIK SENIOR (KKS) ILMU RADIOLOGI[Type text]

2.

3.

Perubahan keseimbangan hormon estrogen testoteron

Pada proses penuaan pada pria terjadi peningkatan hormon estrogen dan
penurunan testosteron yang mengakibatkan hiperplasi stroma.
Interaksi stroma epitel
Peningkatan epidermal gorwth factor atau fibroblast growth factor dan
penurunantransforming growth factor beta menyebabkan hiperplasi stroma dan

epitel.
4. Berkurangnya sel yang mati
Estrogen yang meningkat menyebabkan peningkatan lama hidup stroma dan epitel
dari kelenjar prostat.
5. Teori sel stem
Teori sel steam menerangkan bahwa terjadi proliferasi abnormal sel steam
sehingga menyebabkan produksi sel stroma dan sel epitel kelenjar prostat menjadi
berlebihan (Poernomo, 2000, hal 74-75).atau Sel stem yang meningkat
mengakibatkan proliferasi sel transit (Hardjowidjoto,2000).
D. Patofisiologi
Proses pembesaran prostat terjadi secara perlahan-lahan seiring dengan
bertambahnya usia sehingga terjadi perubahan keseimbangan hormonal yaitu
terjadi reduksi testosteron menjadi Dehidrotestosteron dalam sel prostat yang
kemudian menjadi faktor terjadinya penetrasi DHT ke dalam inti sel. Hal ini dapat
menyebabkan inskripsi pada RNA sehingga menyebabkan terjadinya sintesis
protein yang kemudian menjadi hiperplasia kelenjar prostat (Mansjoer, 2000 hal
329; Poernomo, 2000 hal 74).
Pada tahap awal setelah terjadi pembesaran prostat, maka akan terjadi
penyempitan lumen uretra prostatika dan akan menghambat aliran urine. Keadaan
ini menyebabkan peningkatan tekanan intra vesikel. Untuk dapat mengeluarkan
urine buli-buli harus berkontraksi lebih kuat guna melawan tahanan tersebut,
sehingga akan terjadi resistensi pada buli-buli dan daerah prostat meningkat, serta
otot detrusor menebal dan meregang sehingga timbul sakulasi atau divertikel.
Fase penebalan detrusor ini disebut fase kompensasi. Apabila keadaan berlanjut,
maka detrusor menjadi lelah dan akhirnya mengalami dekompensasi dan tidak
mampu lagi untuk berkontraksi sehingga terjadi retensi urine (Mansjoer, 2000, hal
329; Poernomo, 2000 hal 76).

KEPANITRAAN KLINIK SENIOR (KKS) ILMU RADIOLOGI[Type text]

Tekanan intravesikel yang tinggi akan diteruskan ke seluruh bagian bulibuli tidak terkecuali pada kedua muara ureter. Tekanan pada kedua muara ureter
ini dapat menimbulkan aliran balik urine dari buli-buli ke ureter atau terjadi
refluks-vesiko ureter. Keadaan ini jika berlangsung terus akan mengakibatkan
hidroureter,

hidronefrosis

bahkan

akhirnya

dapat

terjadi

gagal

ginjal

Sjamsuhidajat (2005)
E.

1.

Manifestasi Klinik
Obstruksi prostat dapat menimbulkan keluhan pada saluran kemih maupun
keluhan di luar saluran kemih.
Keluhan pada saluran kemih bagian bawah
Keluhan pada saluran kemih bagian bawah atau Lower Urinari Tract Symptoms
(LUTS) terdiri atas gejala iritatif dan gejala obstruktif.
Gejala iritatif meliputi:

(frekuensi) yaitu penderita miksi lebih sering dari biasanya dapat terjadi pada

malam hari (Nocturia) dan pada siang hari.

(nokturia), terbangun untuk miksi pada malam hari
(urgensi) perasaan ingin miksi yang sangat mendesak dan sulit di tahan
(disuria).nyeri pada saat miksi

Gejala obstruktif meliputi:

rasa tidak puas sehabis miksi.

(hesitancy), yaitu memulai kencing yang lama dan seringkali disertai dengan
mengejan yang disebabkan oleh karena otot destrussor buli-buli memerlukan
waktu beberapa lama meningkatkan tekanan intravesikal guna mengatasi

adanya tekanan dalam uretra prostatika.

(straining) harus mengejan
(intermittency) yaitu terputus-putusnya aliran kencing yang disebabkan karena
ketidakmampuan otot destrussor dalam pempertahankan tekanan intra vesika
sampai berakhirnya miksi dan waktu miksi yang memanjang yang akhirnya
menjadi retensi urine dan inkontinensia karena overflow. Untuk menilai tingkat
keparahan dari keluhan saluran kemih sebelah bawah, beberapa ahli urology
membuat sistem scoring yang secara subyektif dapat diisi dan dihitung sendiri
oleh pasien.

KEPANITRAAN KLINIK SENIOR (KKS) ILMU RADIOLOGI[Type text]

2.

Gejala pada saluran kemih bagian atas

Keluhan akibat penyulit hiperplasia prostat pada saluran kemih bagian
atas, berupa gejala obstruksi antara lain: nyeri pinggang, benjolan di pinggang
(yang merupakan tanda dari hidronefrosis), yang selanjutnya dapat menjadi gagal
ginjal dapat ditemukan uremia, peningkatan tekanan darah, perikarditis,
foetoruremik dan neuropati perifer.

3.

Gejala di luar saluran kemih

Pasien yang berobat ke dokter biasanya mengeluh adanya hernia
inguinalis dan hemoroid. Timbulnya kedua penyakit ini karena sering mengejan

4.

pada saat miksi sehingga mengakibatkan peningkatan tekanan intra abdominal

warna urin merah cerah, pada hari ke-2 dan ke-3 post operasi menjadi lebih tua.
Berdasarkan gambaran klinik hipertrofi prostat dapat dikelompokan dalam empat
(4) derajat gradiasi sebagai berikut :
Derajat
I

Colok Dubur
Penonjolan prostat, batas atas mudah diraba.

Sisa Volume Urine

< 50 ml

II

Penonjolan prostat jelas, batas atas dapat 50 100 ml

mudah dicapai.

III

Batas atas prostat tidak dapat diraba

IV

> 100 ml
Retensi urine total

Menurut Long (1996, hal. 339-340), pada pasien post operasi BPH,
mempunyai tanda dan gejala:
1. Hemorogi
a. Hematuri
b. Peningkatan nadi
c. Tekanan darah menurun
d. Gelisah
e. Kulit lembab
f. Temperatur dingin
2. Tidak mampu berkemih setelah kateter diangkat
3. Gejala-gejala intoksikasi air secara dini:
a. bingung

KEPANITRAAN KLINIK SENIOR (KKS) ILMU RADIOLOGI[Type text]

b. agitasi
c. kulit lembab
d. anoreksia
e. mual
f. muntah

F. Komplikasi
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Retensi Urine
Perdarahan
Perubahan VU; trabekulasi, divertikulasi
Infeksi saluran kemih akibat kateterisasi
Hidroureter
Hidronefrosis
Cystisis, prostatitis, epididymitis, pyelonefritis.
Hipertensi, Uremia
Prolaps ani/rectum, hemorroid.
Gagal ginjal

G. Pemeriksaan Diagnostik
1. Laboratorium
Meliputi ureum (BUN), kreatinin, elekrolit, tes sensitivitas dan biakan urin.
2. USG dan MRI

KEPANITRAAN KLINIK SENIOR (KKS) ILMU RADIOLOGI[Type text]

Gambar. USG prostat

Gambar. Perhatikan VU dan Prostat. Prostat terjadi perbesaran. Besarnya

dapat kita ukur dan beratnya 46,9 gram. Berat normalnya sebesar 20 gram.
Perbesaran prostat ini cenderung BPH (benign prostate hypertrophy)

KEPANITRAAN KLINIK SENIOR (KKS) ILMU RADIOLOGI[Type text]

Gambar. MRI prostat

3. Prostatektomi Retro Pubis
4. Pembuatan insisi pada abdomen bawah, tetapi kandung kemih tidak dibuka,
hanya ditarik dan jaringan adematous prostat diangkat melalui insisi pada anterior
kapsula prostat.
5. rostatektomi Parineal
Yaitu pembedahan dengan kelenjar prostat dibuang melalui perineum
Prostatektomy
Merupakan tindakan pembedahan bagian prostate (sebagian/seluruh) yang
memotong uretra, bertujuan untuk memeperbaikialiran urin dan menghilangkan
retensi urinaria akut.

H. Penatalaksanaan
1. Non Operatif
a. Pembesaran hormon estrogen & progesteron
b. Massase prostat, anjurkan sering masturbasi
c. Anjurkan tidak minum banyak pada waktu yang pendek
d. Cegah minum obat antikolinergik, antihistamin & dengostan
e. Pemasangan kateter.
2. Operatif
Indikasi : terjadi pelebaran kandung kemih dan urine sisa 750 ml
a. TUR (Trans Uretral Resection)
b. STP (Suprobic Transersal Prostatectomy)
KEPANITRAAN KLINIK SENIOR (KKS) ILMU RADIOLOGI[Type text]

c. Retropubic Extravesical Prostatectomy)

d. Prostatectomy Perineal
3. Terapi medikamentosa
a. Penghambat adrenergic alfa, contoh: prazosin, doxazosin, terazosin, afluzosin.
b. Penghambat enzim 5 alfa reduktasi, contoh: firasterid (proscar).
c. Fitoterapi
Pengobatan fototerapi yang ada di Indonesia antara lain: eviprostat. Substansinya
misalnya pygeum africanum, sawpalmetto, serenoa repelus.
4. Terapi bedah
a. TURP
b. TUIP
c. Prostatektomi terbuka
5. Terapi invasif minimal
a. TUMT (Trans Urethral Micro web Thermotherapy)
b. Dilatasi balon trans uretra (TUBD)
c. High Intensity Focus Ultrasound
d. Ablasi jarum trans uretra
e. Stent Prostat

KEPANITRAAN KLINIK SENIOR (KKS) ILMU RADIOLOGI[Type text]

BAB III
PENUTUP

Kesimpulan
Walaupun Benigna Prostat Hipertropi selalu terjadi pada orang tua, tetapi
tak selalu disertai gejala-gejala klinik, hal ini terjadi karena dua hal yaitu:
1. Penyempitan uretra yang menyebabkan kesulitan berkemih
2. Retensi urin dalam kandung kemih menyebabkan dilatasi kandung kemih,
hipertrofi kandung kemih dan cystitis.
Adapun gejala dan tanda yang tampak pada pasien dengan Benigna Prostat
Hipertrofi: Retensi urin, Kurangnya atau lemahnya pancaran kencing, Miksi yang
tidak puas, Frekuensi kencing bertambah terutama malam hari (nocturia), Pada
malam hari miksi harus mengejan. Terasa panas, nyeri atau sekitar waktu miksi
(disuria), Massa pada abdomen bagian bawah, Hematuria, Urgency (dorongan
yang mendesak dan mendadak untuk mengeluarkan urin), Kesulitan mengawali
dan mengakhiri miksi, Kolik renall, Berat badan turun.
Anemia Kadang-kadang tanpa sebab yang diketahui, pasien sama sekali
tidak dapat berkemih sehingga harus dikeluarkan dengan kateter. Karena urin
selalu terisi dalam kandung kemih, maka mudah sekali terjadi cystitis dan
selaputnya merusak ginjal.

KEPANITRAAN KLINIK SENIOR (KKS) ILMU RADIOLOGI[Type text]

DAFTAR PUSTAKA

Basuki B Purnomo. Dasar-dasar Urologi. Edisi kedua.Fakultas Kedokteran

Universitas Brawijaya. Malang. 2009.
Hardjowidjoto, S. (2000). Benigna Prostat Hiperplasi. Airlangga University
Press: Surabaya
Long, Barbara C. (2006). Perawatan Medikal Bedah. Volume 1. (terjemahan).
Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran: Bandung.
Sjamsuhidayat, (2005). Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2.Jakarta: EGC
Soeparman. (2000). Ilmu Penyakit Dalam. Jilid 2. FKUI: Jakarta

KEPANITRAAN KLINIK SENIOR (KKS) ILMU RADIOLOGI[Type text]