2014

BAB II
STATUS PASIEN

I. IDENTITAS
Nama

: Ny. P

Umur

: 55 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Petani

Alamat

: Sragen

Tgl pemeriksaan

: 7 Mei 2014

No. RM

: 01253217

II. ANAMNESIS
A. Keluhan utama
Mata kanan tidak jelas untuk melihat
B. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang mengeluhkan mata kanan tidak jelas untuk melihat.
Pasien mengaku keluhan tersebut sudah dirasakan 8 bulan terakhir. Pandangan
kabur seperti berkabut tertutup bayangan putih. Pandangan kabur terjadi untuk
melihat dekat dan juga jauh. Pandangan kabur dirasakan terus-menerus
sepanjang hari dan dirasakan semakin memburuk. Pasien juga mengeluhkan
mata silau ketika melihat sinar lampu karena sinar terlihat pecah. Pasien tidak
mengeluhkan pusing, mual dan muntah. Tidak ditemukan nyeri cekot-cekot,
mata merah, mata ngganjel, pandangan double, nrocos, kotoran mata. Pasien

sebelumnya tidak memakai kacamata. Pasien tidak mengeluhkan gangguan

pada mata kiri.
C. Riwayat Penyakit Dahulu
-

Riwayat Hipertensi

: disangkal

Riwayat kencing manis

: disangkal

Riwayat alergi

: disangkal

Riwayat trauma

: disangkal

Riwayat pakai kaca mata

: disangkal

D. Riwayat Penyakit Keluarga

-

Riwayat hipertensi

: disangkal

Riwayat kencing manis

: disangkal

Riwayat alergi

: disangkal

Riwayat sakit serupa

: disangkal

E. Kesimpulan Anamnesis
OD
-

Proses
Lokalisasi
Sebab
Perjalanan
Komplikasi

Degenerasi
Suspek media refrakta
Idiopatik
Kronis
Belum ditemukan

OS
-

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Kesan umum
Keadaan umum baik, compos mentis, gizi kesan cukup
T = 130/90 mmHg

N = 88x/menit Rr = 20x/menit

S = 36,5

B. Pemeriksaan subyektif

OD

OS

1/~

6/60

Pinhole

tidak maju

maju

Refraksi

tidak dapat dikoreksi

ada perbaikan

Koreksi

tidak dapat dikoreksi

lihat poli

Visus Perifer
Konfrontasi test
Proyeksi sinar
Persepsi warna

tidak dilakukan
tidak dilakukan
tidak dilakukan

Visus sentralis jauh

Visus sentralis dekat

tidak dilakukan
tidak dilakukan
tidak dilakukan

C. Pemeriksaan Obyektif
1. Sekitar mata
Tanda radang

tidak ada

tidak ada

Luka

tidak ada

tidak ada

Parut

tidak ada

tidak ada

Kelainan warna

tidak ada

tidak ada

Kelainan bentuk

tidak ada

tidak ada

Warna

hitam

hitam

Tumbuhnya

normal

normal

Kulit

sawo matang

sawo matang

Geraknya

dalam batas normal

dalam batas normal

2. Supercilium

3. Pasangan Bola Mata dalam Orbita

Strabismus

tidak ada

tidak ada

Pseudostrabismus

tidak ada

tidak ada

Exophtalmus

tidak ada

tidak ada

Enophtalmus

tidak ada

tidak ada

Anopthalmus

tidak ada

tidak ada

Mikrophtalmus

tidak ada

tidak ada

Makrophtalmus

tidak ada

tidak ada

Ftisis bulbi

tidak ada

tidak ada

Temporal superior

normal

normal

Temporal inferior

normal

normal

Temporal

normal

normal

Nasal

normal

normal

Nasal superior

normal

normal

Nasal inferior

normal

normal

Gerakannya

dalam batas normal

dalam batas normal

Lebar rima

10 mm

10 mm

Oedem

tidak ada

tidak ada

Hiperemis

tidak ada

tidak ada

Entropion

tidak ada

tidak ada

Ekstropion

tidak ada

tidak ada

Oedem

tidak ada

tidak ada

Hiperemis

tidak ada

tidak ada

4. Ukuran bola mata

5. Gerakan Bola Mata

6. Kelopak mata

7. Sekitar saccus lakrimalis

8. Sekitar Glandula lakrimalis

Odem

tidak ada

tidak ada

Hiperemis

tidak ada

tidak ada

Palpasi

dalam batas normal

dalam batas normal

Tonometer Schiotz

tidak dilakukan

tidak dilakukan

Non Contact Tonometer

16

18

Oedem

tidak ada

tidak ada

Hiperemis

tidak ada

tidak ada

Sekret

tidak ada

tidak ada

Oedem

tidak ada

tidak ada

Hiperemis

tidak ada

tidak ada

Sekret

tidak ada

tidak ada

Oedem

tidak ada

tidak ada

Hiperemis

tidak ada

tidak ada

Sekret

tidak ada

tidak ada

Oedem

tidak ada

tidak ada

Hiperemis

tidak ada

tidak ada

Sikatrik

tidak ada

tidak ada

Injeksi konjungtiva

tidak ada

tidak ada

Injeksi siliar

tidak ada

tidak ada

Sekret

tidak ada

tidak ada

9. Tekanan Intra Okuler

10. Konjungtiva
Konjungtiva palpebra superior

Konjungtiva palpebra inferior

Konjungtiva Fornix

Konjungtiva Bulbi

11. Sklera
Warna

putih

putih

Penonjolan

tidak ada

tidak ada

Ukuran

12 mm

12 mm

Limbus

jernih

jernih

Permukaan

rata, mengkilap

rata, mengkilap

Sensibilitas

normal

normal

Keratoskop (Placido)

tidak dilakukan

tidak dilakukan

Fluoresin Test

tidak dilakukan

tidak dilakukan

Arcus senilis

(+)

12. Cornea

(+)

13. Kamera Okuli Anterior

Isi

jernih

jernih

Kedalaman

normal

normal

Warna

coklat

coklat

Gambaran

spongious

spongious

Bentuk

bulat

bulat

Sinekia Anterior

tidak ada

tidak ada

Ukuran

2 mm

2 mm

Bentuk

bulat

bulat

Tempat

sentral

sentral

14. Iris

15. Pupil

Reflek direct

(+)

(+)

Reflek indirect

(+)

(+)

Reflek konvergensi

baik

baik

Ada/tidak

ada

ada

Kejernihan

keruh

jernih

Letak

sentral

sentral

Shadow test

(+)

(-)

tidak dilakukan

tidak dilakukan

16. Lensa

17. Corpus vitreum

Kejernihan

FOTO PASIEN:

IV. KESIMPULAN PEMERIKSAAN

OD
Visus sentralis jauh

1/~

Pinhole

tidak maju

OS
6/60
maju

Refraksi

tidak dapat dikoreksi

dapat dikoreksi

Koreksi

tidak dapat dikoreksi

dapat dikoreksi

Sekitar mata

dalam batas normal

dalam batas normal

Supercilium

dalam batas normal

dalam batas normal

Pasangan bola mata

dalam batas normal

dalam batas normal

Ukuran bola mata

dalam batas normal

dalam batas normal

Gerakan bola mata

dalam batas normal

dalam batas normal

Kelopak mata

dalam batas normal

dalam batas normal

Sekitar saccus lakrimalis

dalam batas normal

dalam batas normal

Sekitar glandula lakrimalis

dalam batas normal

Tekanan Intra Okuler

dalam batas normal

dalam batas normal

Konjunctiva bulbi

pterigium (-)

pterigium (-)

Sklera

dalam batas normal

dalam batas normal

Kornea

dalam batas normal

dalam batas normal

Camera oculi anterior

normal

normal

Iris

dalam batas normal

dalam batas normal

Pupil

dalam batas normal

dalam batas normal

Visus sentralis dekat

dalam orbita

dalam batas normal

Lensa
Kejernihan

keruh, shadow test (+) jernih, shadow test (-)

Corpus vitreum

tidak dilakukan

V. DIAGNOSIS
OD kesan katarak matur
VI. PLANNING

Pemeriksaan fisik yang ditetesi oleh midriatikum

Pemeriksaan dengan slitlamp

tidak dilakukan

VII. TERAPI
OD Phacoemulsifikasi + IOL
VIII. PROGNOSIS

OD

OS

Ad vitam

bonam

bonam

Ad sanam

dubia et bonam

bonam

Ad fungsionam

dubia et bonam

bonam

Ad kosmetikum

bonam

bonam