SULIT

LAMPIRAN B
Borang JPA (T) 1/02

BORANG PERISYTIHARAN HARTA

TINDAKAN

i)

Kali Pertama

ii)

Tambahan

PERHATIAN :
1.

Borang ini hendaklah diisi dengan lengkap dalam 3 salinan.

2.

Borang ini hendaklah ditaip atau ditulis dengan huruf cetak dan salinan boleh
dibuat secara fotokopi.

1.

KETERANGAN MENGENAI PEGAWAI

i)

Nama

ii)

No. Kad Pengenalan

iii)

No. Fail Peribadi

P.46831

iv)

Jawatan / Gred

PPPDL / DG41

v)

Alamat Tempat Bertugas

BEAUFORT SABAH

2.

KETERANGAN MENGENAI KELUARGA

i)

HASFARINA BINTI AZIZ

:

Suami / Isteri
Nama
Alamat

860220-23-5670

SMK BEAUFORT,PETI SURAT 291, 89808

No. Kad Pengenalan

Pekerjaan

Majikan (Jika Berkaitan)

a)

RAZAK BIN KASIM

MOTOR

831022-01-5535

PEMERIKSA

KERETA

JABATAN
PENGANGKUTAN JALAN
ii)
a)
b)

c)

Anak / Tanggungan
Nama

Umur

No.Kad Pengenalan
(Jika Berkaitan)

d)
3.

PENDAPATAN BULANAN
Pegawai

Gaji Pokok

Jumlah Semua Imbuhan

794.14______________
Tetap dan Elaun

Suami / Isteri

RM 2775.14
:

RM 1497.21

RM 1265.85

_____

Sewa Rumah / Kedai

:
________________________

_______________________

Dividen (Nyatakan)
:
________________________

_______________________

RM

Lain-lain (Nyatakan)
_________________________
________________________
________________________
_________________________
________________________
________________________
JUMLAH

RM 4,060.79

RM 2,291.65

4.

TANGGUNGAN / ANSURAN BULANAN ATAS HUTANG / PINJAMAN

Pegawai
Suami / Isteri
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Pinjaman /
Bayaran
Pinjaman /
Bayaran
Tanggungan
Bulanan
Tanggungan
Bulanan
i)

Pinjaman

_RM___________

RM_______ RM

RM

Perumahan
ii)

Pinjaman :
RM_435____
Kenderaan

RM 52504.00

RM 634 __

RM38000.00

iii)

Cukai

RM

RM_______ RM________ RM

Pendapatan
iv)

Pinjaman :
_RM 74000.00__ _RM 585___ RM40000.00
RM_300_____
Koperasi

v)

Lain-lain
:
RM 11000.00__
RM_126.97__
(Nyatakan)

JUMLAH
:
RM 137504.00
861.97
6.
PERAKUAN PEGAWAI

RM 297___ RM16000.00

RM 1516_

RM94000.00

RM

Saya dengan ini mengisytiharkan semua harta yang saya miliki serta
tanggungan dan segala maklumat yang diberikan adalah benar dan tidak
bercanggah dengan mana-mana peraturan.

Tarikh :
________________

______________________

(Tandatangan
Pegawai)
7.

URUS SETIA
Borang penisytiharan harta pegawai telah diisi dengan lengkap dan
dikemukakan untuk pertimbangan Ketua Jabatan.

Tarikh:

_____________________

________________________
(Tandatangan Urus

Setia)
Nama:
..
Jawatan
.

8.

KEPUTUSAN KETUA JABATAN

Saya telah mengambil maklum ke atas perisytiharan harta pegawai ini
mengikut Peraturan 10. Peraturan-Peraturan Pegawai Awam (Kelakuan dan
Tatatertib) 1993.

Tarikh:

_____________________

________________________
(Tandatangan Urus

Setia)
Nama:
..
Jawatan :
..
NOTA :
Jika pegawai ditukarkan ke mana-mana Kementerian atau Jabatan, Urus Setia hendaklah
memastikan satu salinan semua borang perisytiharan harta pegawai dikemukakan kepada
Ketua Jabatan tempat pegawai ditukarkan.