RUMAH SAKIT UMUM PUSAT NASIONAL DR.

CIPTO MANGUNKUSUMO
JL. DIPONEGORO NO.71, JAKARTA 10430
Nomor
Perihal
Lampiran

: 371/ VER/ VIII/ 2008

: Hasil pemeriksaan terhadap Tn.SS
:-

Jakarta, 28 Maret 2008

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nomor: 371/VER/VIII/2008
Yang bertanda tangan dibawah ini, Samuel Amosilo Santoso Kesek, dokter pada Rumah Sakit
Umum Pusat Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo, atas permintaan tertulis dari Kepolisian
Sektor Metropolitan Tebet, dengan suratnya nomor 144/VER/VIII/2012/Spg tertanggal dua
puluh delapan bulan Maret tahun dua ribu delapan dengan ini menerangkan bahwa tanggal 28
Maret 2008 pukul sembilan lebih tiga puluh lima menit Waktu Indonesia bagian Barat,
bertempat bertempat di Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr Cipto Mangunkusumo telah
melakukan pemeriksaan terhadap seorang korban dengan nomor registrasi 3715647, yang
menurut surat tersebut adalah:---------------------------------------------Nama

:SS--------------------------------------------------------------------------------

Jenis kelamin : Laki-laki-----------------------------------------------------------------------Umur

: 25 tahun-------------------------------------------------------------------------

Warga Negara : Indonesia-----------------------------------------------------------------------Pekerjaan

: Tidak Diketahui----------------------------------------------------------------

Agama

: Islam-----------------------------------------------------------------------------

Alamat

: Tidak Diketahui----------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN:--------------------------------------------------------------------------------1. Korban datang dalam keadaan sadar penuh, dengan keadaan umum sakit sedang,
berpakaian rapi, tenang.-----------------------------------------------------------------------------2. Korban mengaku sekitar tiga jam sebelum pemeriksaan yaitu pada tanggal 28 Maret
2008 sekitar pukul enam lebih tiga puluh menit Waktu Indonesia bagian Barat, terkena
pukulan tongkat pendek dari kayu milik pelaku pada kepala dan lengan berkali-kali, saat

sedang duduk di pintu KA yang sedang berhenti. Korban melapor bahwa pelaku saat itu
sedang menertibkan penumpang di atap KA. Korban mengaku tidak mengenal pelaku. --Lanjutan Nomor: 371/VER/VIII/2008
Halaman ke 2.
Mengaku tidak pingsan, tidak mual dan tidak muntah, merasa pusing, banyak
mengeluarkan darah.---------------------------------------------------------------------------------3. Pada korban ditemukan :----------------------------------------------------------------------------a) Pada pemeriksaan fisik ditemukan Tekanan darah 120/90 milimeter air raksa,
frekuensi nadi 96 kali per menit, frekuensi nafas 20 kali permenit, suhu 36,50C.
Pemeriksaan fisik umum lainnya tidak ditemukan kelainan.--------------------------b) Pada puncak kepala sisi kanan, empat sentimeter dari garis pertengahan, enam
sentimeter dari batas tumbuh rambut depan, terdapat luka terbuka tepi tidak rata,
dasar jaringan ikat pembungkus tulang, yang bila dirapatkan membentuk garis
membujur sepanjang empat koma lima sentimeter.------------------------------------c) Pada puncak kepala sisi kiri, lima sentimeter dari garis pertengahan, lima belas
sentimeter dari batas tumbuh rambut depan, terdapat luka terbuka, tepi tidak rata,
dasar jaringan ikat pembungkus tulang, bila dirapatkan membentuk garis
sepanjang tiga sentimeter, dikelilingi pembengkakan berukuran lima sentimeter
kali enam sentimeter.-----------------------------------------------------------------------d) Pada lengan atas kanan sisi luar, sepuluh sentimeter di atas siku, terdapat memar
berwarna merah keunguan, ukuran terbesar delapan sentimeter kali dua
sentimeter dan terkecil satu sentimeter kali nol koma dua sentimeter, meliputi
area berukuran sebelas koma lima sentimeter kali sepuluh koma lima sentimeter.e) Pada siku kanan sisi luar, terdapat dua luka lecet yang dikelilingi memar
berwarna merah keunguan masing-masing berukuran nol koma tujuh sentimeter
kali nol koma tiga sentimeter dan nol koma delapan sentimeter kali nol koma dua
sentimeter, meliputi area berukuran empat sentimeter kali tiga sentimer.-----------f) Pada pergelangan tangan kanan sisi depan, terdapat daerah sewarna kulit
berukuran dua sentimeter kali nol koma tujuh sentimeter, dikelilingi memar
berwarana merah keunguan dengan ukuran pada sumbu terpanjang, bagian depan
bawah sepanjang satu sentimeter dan bagian belakang atas sepanjang nol koma
lima sentimeter. Pada sumbu terpendek, bagian belakang bawah sepanjang nol

koma empat sentimeter dan bagian depan atas sepanjang nol koma tiga
sentimeter. Pada perabaan, bagian tengah teraba sedikit mencekung.---------------Lanjutan Nomor: 371/VER/VIII/2008
Halaman ke 3.
4. Terhadap korban dilakukan:------------------------------------------------------------------------ Pembersihan dan penjahitan luka.-------------------------------------------------------- Pemberian obat-obatan.--------------------------------------------------------------------KESIMPULAN:-------------------------------------------------------------------------------------------Pada korban laki-laki berusia sekitar dua puluh lima tahun ini ditemukan dua luka terbuka di
puncak kepala, luka-luka lecet dan memar-memar pada lengan kanan, akibat kekerasan
tumpul. Memar pada pergelangan tangan kanan akibat kekerasan tumpul dengan benda
penyebab berbentuk silinder yang bersifat agak keras dan agak kaku. Luka-luka tersebut
menimbulkan penyakit atau halangan dalam menjalankan pekerjaan jabatan / pencaharian
untuk sementara waktu (antara tujuh hari hingga empat belas hari). ------------------------------Visum et repertum ini dibuat dengan sebenarnya dengan menggunakan keilmuan yang
sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara
Pidana.------------------------------------------------------------------------------------------------------Jakarta, 28 Maret 2008
Dokter pemeriksa,

Dr. Samuel Amosilo Santoso Kesek

SIP. 11.2011.216