N

A
T
I
A
G
R
O
U
L
R
O
A
N
I
D
R
T
A
K
O
W
D
A
N
G
E
E
K
G
N
A
D
I
B
I
D
1

Tujuan Pembelajaran :
Agar mahasiswa dapat :
- Memahami patogenesis dan patofisiologi kegawatdaruratan dibidang
endokrinologi, gambaran klinis, diagnosis dan penatalaksanaannya .
- Mampu melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik serta merencanakan
pemeriksaan penunjang terhadap kelainan-kelainan yang terjadi pada
kegawatdaruratan dibidang endokrinologi.
Pokok Bahasan :
1.Krisis Hiperglikemi
2.Hipoglikemi
3.Krisis Tiroid
4.Krisis Adrenal

1. KRISIS HIPERGLIKEMI :
KRISIS HIPERGLIKEMI :
- Ketoasidosis Diabetik (KAD) dan Keadaan Hiperosmolar
Hiperglikemik (KHH) komplikasi metabolik akut DM
5. Dapat terjadi pada penderita DM tipe 1 / DM tipe 2.
Angka kematian KAD < 5% , KHH masih tinggi
sekitar 15%.
- Prognosis buruk :
- pada usia lanjut ,
- penurunan kesadaran
5. hipotensi.

Patogenesis :
- Kelainan dasar :
5. Penurunan kerja insulin
6. Peningkatan sekresi counterregulatory hormones :
- glukagon
5. katekolamin
6. kortisol
Growth Hormone
- Akibatnya :
- produksi glukosa hepar
5. ambilan glukosa oleh jaringan perifer
5. memperberat hiperglikemi
- perubahan2 osmolalitas cairan ekstraseluler.

Diabetic ketoacidosis
Insulin deficiency
Lipolysis

Glucose uptake
Glycerol

Hyperglycaemia

Gluconeogenesis

Glucosuria
Osmotic diuresis

Urinary water losses

Free fatty
acids
Ketogenesis
Ketonemia

Electrolyte
depletion

Ketonuria

Dehydration
Acidosis

Adapted from Davidson 2001

Faktor pencetus :
- Utama infeksi.
- Faktor pencetus lain :
- Cerebrovascular Accident
-Penyalahgunaan alcohol
-Pankreatitis
-Infrak Miokard
-Trauma
- DM tipe 1 onset baru
- Pemakaian insulin dosis tidak adekuat
- DM tipe 2 usia lanjut yang kurang cairan
- Obat2an :
- kortikosteroid
- thiazide
- obat2 simpatomimetik (dobutamine dan terbutaline)
- DM tipe 1 + problem psikologik

Diagnosis :
Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik :
- KHH onsetnya mulai beberapa hari
- KAD terjadi secara mendadak.
Gambaran klinis :
- poliuri, polidipsi dan polifagi
- penurunan BB drastis
- mual muntah
- nyeri perut
- dehidrasi
- badan lemas
- pandangan kabur
- gangguan kesadaran -> apatis sampai koma.

Pemeriksaan fisik :
Turgor kurang, bibir dan kulit kering
Nafas Kussmaull ( pada KAD )
Takhikardi
Hipotensi
Syok hipovolemik
Gangguan kesadaran -> apatis sampai koma

- Lebih dari 25% KAD mengalami hematemesis karena stress

ulcer.
- Perubahan status mental bervariasi mulai dari :
5. sadar penuh pada kasus ringan
6. letargi atau koma pada kasus berat.
Walau infeksi suhu tubuh normal (normotermik) bahkan
hipotermik, karena vasodilatasi perifer.
- Hipotensi petanda prognosis jelek

Pemeriksaan laboratorium :
-Glukosa darah plasma, ureum, kreatinin dan keton
serum, elektrolit, osmolalitas, urinalisis, keton urin,
analisa gas darah, darah rutin lengkap dan EKG
-Biakan urin, darah dan usap tenggorok mencari penyebab
infeksi.

10

Tabel 1 : Kriteria Diagnosis KAD dan KHH

KAD
KHH
---------------------------------------------------------------------------------------------------Ringan
Sedang
Berat
---------------------------------------------------------------------------------------------------Glukosa plasma (mg/dl)
> 250
> 250
> 250
> 600
pH arteri
7.25-7.30
7.00 7.24 < 7.00
> 7.30
Bikarbonat Serum (mEq/l)
15 18
10 to < 15
< 10
> 15
Keton Urine
(+)
(+)
(+)
(-)
Keton serum
(+)
(+)
(+)
(-)
Osmolalitas serum efektif
(mOsm/kg)*
Bervariasi Bervariasi
Bervariasi
> 320
Anion gap**
> 10
> 12
> 12
< 12
Kesadaran/ status mental
Sadar
Sadar/apatis Stupor/
Stupor/
/gelisah
coma
coma
==================================================
* 2 [kadar Na (mEq/l)] + glucose (mg/dl)/18
** (Na+) (Cl- + HCO3-) (mEq/l)

11

- Pada KAD/KHH sering ditemukan lekositosis.

- Kadar Na serum perubahan aliran air dan elektrolit dari
ruang intravaskuler ke ekstraseluler akibat hiperglikemi.
5. Kadar K normal rendah atau rendah, sudah menunjukkan
defisiensi kalium yang berat

12

Diagnosis banding :
- Tidak semua ketoasidosis disebabkan karena DM.
- Ketosis akibat kelaparan dan alcoholic ketoacidosis dapat
dibedakan dengan KAD dari :
5. Anamnesis riwayat menderita DM (-)
6. Kadar glukosa plasma yang tidak terlalu tinggi ( jarang >
250 mg/dl ) bahkan hipoglikemi.
- Pada ketosis akibat starvasi (kelaparan yang berat), kadar
bikarbonat serum tidak < 18 mEq/l.

13

Penatalaksanaan :
Prinsip pengobatan KAD dan KHH :
5. Koreksi terhadap :
5.- Dehidrasi
6.- Hiperglikemi
7.- Gangguan keseimbangan elektrolit
6. Pengenalan dan pengobatan faktor pencetus
Follow up yang ketat

14

Clinical initial evaluation.Check capillary glucose and serum/urine ketones to confirm hyperglycemia and
ketonemia/ ketonuria.Obtain blood for metabolic profile. Start IV fluids: 1.0 L of 0.9% NaCl per hour.*
Insulin

IV fluids

Uncomplicated
DKA-SC route

IV route
(DKA and HHS)

Rapid-acting insulin:
0.3 U/kg BW, then
0.2 U/kg 1 hr later

Insulin Regular
0,1 U/kg BW
as IV bolus

Rapid-acting insulin:
0.2 U/kg every 2 hrs

0.1 U/kg/hr IV
Continous
Insulin infusion

Determine hydration status

Severe
Hypovolemia

Mild
dehydration

Administer 0.9%
NaCl (1.0 L/hr)

Cardiogenic
shock

Hemodynamic
Monitoring/
pressord

Potassium
Establish adequate renal function
(urine output 50 ml/hr)

K+ <3.3 mEq/L

Evaluate corrected
Serum Na+
Serum Na+
high

Serum Na+
normal

0.45% NaCl
(250-500 ml/hr)
depending on
hydration state

Serum Na+
low

0.9% NaCl
(250-500 ml/hr)
depending on
hydration state

When serum glucose reaches

200 mg/dl (DKA) or 300 mg/dl
(HHS), change to 5% dextrose
with 0.45% NaCl at 150-250
ml/hr

Hold insulin and give 20

30 mEq K+/hr until K+
>3.3 mEq/L

If serum glucose does not fall by

at least 10% in first hour, double
IV or SC insulin bolus

DKA

HHS

K+ >5.3 mEq/L

Do not give K+.

But
check
K+
every 2 hrs

K+ =3.3 -5.3 mEq/L

When serum glucose reaches 200When serum glucose reaches 300

mg/dl, reduce regular insulinmg/dl, reduce regular insulin
Infusion to 0.05-0.1 U/kg/hr IV, orInfusion to 0.05-0.1 U/kg/hr IV. Give 20 30 mEq K+ in each
give rapid-acting insulin at 0,1Keep serum glucose between 250 liter of IV fluid to keep serum
U/kg SC every 2 hrs. Keep serumand 300 mg/dl until plasma K+ between 4-5 mEq/l
glucose between 150 and 200osmolality is 315 mOsm/kg and
mg/dl until resolution of DKA.
patient is mentally alert
Check electrolytes,BUN, venous pH, creatinine and glucose every 2-4 hrs until stable.
After resolution of DKA or HHS and when patient is able to eat , initiate SC multidose
insulin regimen. Continue IV insulin infusion for 1-2 ht after SC insulin begun to ensure
adequate plasma insulin levels. In insulin naive patients, start at 0.5 U/kg to 0.8 U/kg
BW per day and adjust insulin as needed. Look for precipitating cause(s)

Kitabchi AE, et.al. Thirty Years of Personal Experience in Hyperglycemic Crises:

Hyperosmolar State . J Clin Endocrinol Metab 93: 15411552, 2008

15

Diabetic Ketoacidosis and Hyperglycemic

Komplikasi KAD & KHH :

Lebih banyak berhubungan dengan penatalaksanaan
Paling sering :
Hipoglikemi
Hipokalemi
Hiperglikemi
Hiperkhloremi

Jarang :
Edema Serebri,
Kelebihan Cairan
ARDS
Thromboemboli

16

Edema Serebri
Jarang, namun fatal.
95% kasus terjadi pada pasien usia < 20 tahun.
Lebih sering pada kasus DM baru
Angka kematian sangat variatif 24 90 %
Gambaran klinis :
-

Sakit kepala
Lethargi
Penurunan kesadaran >>>> walaupun gula darah turun

Onset terjadinya bervariasi 4 12 jam setelah pengobatan KAD

17

Patofisiologi edema serebri :

Belum diketahui pasti
Beberapa faktor pencetus :
(a)Hipoksia
(b)Penurunan osmolalitas plasma yg cepat selama pengobatan
perpindahan osmotik cairan menuju SSP,
Efek langsung insulin terhadap membran plasma sel-sel otak
edema selular.

18

Terapi edema serebri :

Turunkan tekanan intrakranial :
- Mannitol :
a. diberikan dalam 5 - 10 menit setelah ditemukan gejala
awal defisit neurologik.
b. Dosis 1 - 2 g/kg selama 15 menit
- Deksametazon dan diuretik masih kontroversi
Pencegahan :
- Pemberian cairan dan sodium bertahap pd pasien
hiperosmolar
a. Hindari pemberian bikarbonat kecuali sangat diperlukan
b. Tambahkan infus D5% bila GD sudah 250 mg/dL

19

2. Hipoglikemi

20

HIPOGLIKEMI :
- Penurunan kadar glukosa darah atau penurunan utilisasi glukosa
oleh jaringan tubuh yang menimbulkan tanda2 dan gejala2
klinis.
- Bervariasi secara individual ( 45 75 mg/dl)
- Batas terendah kadar glukosa darah = 70 mg/dl
Hipoglikemi bila < 50 mg/dl
Kadar glukosa darah < 70 mg/dl dipakai sebagai dasar
tatalaksana hipoglikemi terbaru
Wanita lebih sering
Usia lanjut lebih mudah terkena

21

42

Gejala2 dan tanda2 hipoglikemi :

- Adrenergik :
a. Akibat penurunan kadar glukosa darah yang cepat
- Neuroglikopenik :
Akibat kadar glukosa otak yang rendah
Gejala2 adrenergik mengawali perubahan2 neurobehavior
pertanda awal hipoglikemi.

22

GEJALA2 DAN TANDA2 HIPOGLIKEMI :

ADRENERGIK :
-

PUCAT
KERINGAT DINGIN
TAKHIKARDI
RASA LAPAR
CEMAS
IRRITABILITAS
SAKIT KEPALA
PUSING

NEUROGLIKOPENIK :
-

BINGUNG
SUARA PARAU
TINGKAH LAKU ANEH
KELELAHAN
DISORIENTASI
PENURUNAN KESADARAN
KEJANG
PENURUNAN RESPONS THD RANGSANGAN

23

Penyebab :
Hipoglikemi dapat disebabkan :
-

Sekresi insulin yang berlebihan

Dosis insulin atau OAD yg terlalu tinggi pada penderita DM
Abnormalitas hipofisis atau kelenjar adrenal
Abnormalitas simpanan karbohidrat atau produksi glukosa
oleh hati

24

FAKTOR RISIKO HIPOGLIKEMI :

SERING :
-TERAPI INSULIN/ OAD YG TIDAK SESUAI DGN ASUPAN MAKANAN
- RIWAYAT HIPOGLIKEMI SEBELUMNYA
- ANESTESI UMUM
- ASUPAN ORAL YG KURANG
- SAKIT KRITIS :
- SIROSIS HATI
- PAYAH JANTUNG
- GAGAL GINJAL
- SEPSIS
- TRAUMA BERAT
JARANG :
- DEFISIENSI HORMON :
- CORTISOL, GROWTH HORMONE / KEDUANYA
- INSULINOMA
- ALKOHOLISME
- PENGURANGAN DOSIS STEROID TIBA2
- EMESIS
- PENGHENTIAN NUTRISI ENTERAL/ PARENTERAL
46

25

PENGATURAN KADAR GLUKOSA

(HOMEOSTASIS GLUKOSA)
Sumber energi utama SSP => glukosa
Bila suplainya kurang => disfungsi otak (neuroplikopeni)
Bila berlanjut => kerusakan otak permanen => death.
Pd orang dewasa normal kebutuan glukosa otak = 1 mg/kg/menit
Ambilan glukosa otak difasilitasi oleh GLUT1 dan GLUT3 => tidak
diatur oleh insulin.
Dlm keadaan puasa, otak dapat menggunakan benda2 keton
(OH butirat dan asetoasetat) sbg sumber energi alternatif.
Ambilan benda2 keton oleh otak proporsional dgn kadarnya
didalam darah.
Oksidasi benda2 keton sbg sumber energi hanya terpenuhi bila
kadar-nya didalam darah tinggi => pada puasa yang lama.

47

26

Patofisiologi :
- Metabolisme otak terutama tergantung pada ketersediaan glukosa
- Glukosa otak berasal dari :
- Simpanan glikogen didalam astrosit ( terbatas, hanya bbrp
menit)
- Suplai glukosa dari aliran darah didalam SSP dan neuron
Bila kadar glukosa darah otak : organ utama yg
terpengaruh.
-Akibat hipoglikemi :
- < 65 mg/dl => penurunan fungsi mental ringan
a. < 40 mg/dl => penurunan kesadaran sampai kejang
< 20 mg/dl => Kerusakan neuron => KOMA
- Gangguan fungsi otak => menimbulkan gejala2 neuroglikopeni
-Mekanisme pertahanan tubuh :
a. sekresi hormon2 antagonis insulin (counter-regulatory
hormone) terutama glukagon, adrenalin,catecholamine, GH
tanda2 adrenergik
- meningkatkan glikogenolisis dan glukoneogenesis

48
27

Mortalitas / Morbiditas :
Keterlambatan pengobatan => sekuele => kematian
Akut :
- Koma, aritmia jantung, kematian
Kronis :
- Defisit neurologis permanen :
- Hemiparesis
- Gangguan memori
- Gangguan bicara
- Gangguan konsentrasi
- Ataksia

28

PENATALAKSANAAN

29

Algoritma Tatalaksana Hipoglikemi

menurut Lovelace Medical Center Diabetes Episodes of Care*
*Diabetes Spectrum
2005;18:1

GD 70 mg/dl
INFUS D10%
BOLUS D40% 25 ml IV

MENURUN

BISA
MAKAN

15-20 g KH ORAL

BAIK

TDK BISA
MAKAN

CEK GD
@ 15 MNT

INFUS D10%
BOLUS D40% 25 ml IV

GD 70 mg/dl

GD > 70 mg/dl

- SNACK DLM 30 MNT

- CARI PENYEBAB
- EDUKASI

CEK GD
@ 15 MNT

MEMBAIK

MONITOR KETAT
ULANG :
INFUS D10%
BOLUS D40% 25 ml IV
CARI PENYEBAB

15-20 g KH ORAL

CEK GD
@ 15 MNT

GD > 70 mg/dl

GD 70 mg/dl

MENURUN

BISA
MAKAN

TDK BISA
MAKAN

15-20 g KH ORAL
MONITOR KETAT

30

3. KRISIS TIROID
Kegawatdaruratan yang terjadi akibat meningkatnya
kadar hormon tiroid didalam sirkulasi disertai respons
adrenergik yang berat
PEMICU :

Post-operatif,
Terapi yodium radio aktif
Kehamilan / laktasi,
Beban yodium akut,
DM yang tidak terkontrol,
Trauma,
Infeksi akut,
Reaksi obat berat,
Infark miokard

31

Gambaran klinis
Ditandai dengan hipermetabolisme dan
respons adrenergik yang berat

Hiperpireksia suhu diatas 40o C

Gejala lain flushing, keringat banyak,

takhikardia, tekanan nadi tinggi, payah

jantung.

SSP agitasi berat, psikosis , gelisah,

delirium, koma.

GIT mual muntah, diare, ikterik.

Hipertensi, tapi TD normal atau rendah tidak
menyingkirkan krisis tiroid.

Pada usia lanjut, gejala kadang2 tidak khas

(apathetic thyroid storm)

32

Patofisiologi:
Dasar patofisiologi utama penyebab

terjadinya krisis tiroid Peningkatan

reseptor katekolamin ( meningkatnya
sensitivitas terhadap katekolamin)

Penurunan ikatan hormon dengan TBG

meningkatnya kadar fT3 atau fT4 juga

berperan

Pasien yg peka terhadap krisis tiroid

kepekaan terhadap katekolamin
meningkat

Dalam keadaan stres katekolamin

meningkatrisiko krisis tiroid meningkat

33

Penatalaksanaan :
Harus dirawat di ICU

Triangle of treatment :
Turunkan pengaruh syaraf simfatis

beta bloker : Esmolol pilihan terbaik

Turunkan peningkatan kadar hormon

tiroid :

PTU atau methimazole dosis

tinggi
Super-saturated iodine
solution (SSKI) memblok
aliran hormon tiroid dari
kelenjar tiroid ke sirkulasi
darah

Turunkan konversi T4 jadi T3 dijaringan

34

35

36

4. Krisis Adrenal
Kegawatdaruratan yang terjadi
gangguan fungsi kelenjar adrenal

akibat

insufisiensi

Perjalanan penyakit dapat terjadi secara akut maupun

kronis
Penyebab :
A.Primer ditingkat adrenal :
Destruksi otoimun dari >90% korteks adrenal
disebut juga

Penyakit Addison

Kerusakan ditingkat hipothalamus-hipofisisdefisiensi

CRH / ACTH atau keduanya
Penekanan jangka panjang dari aksis HipothalamusHipofisis-Adrenal (HPA axis) oleh glukokortikoid eksogen/
endogen yg diikuti dengan penghentian tiba2.

37

Penyakit Addison :
Penyebab :
1.Infeksi
tbc,
sitomegalovirus,
meningo-koksemia diseminata.

histoplasmosis,

2.Kelainan vaskular (perdarahan atau infark)

3.Metastasis
4.Penyakit infiltratif
sarkoidosis)

(hemokromatosis,

amiloidosis,

5.Obat-obatan : ketokonazol dan rifampisin

6.Penyebab sekunder :

1.

Penghentian
mendadak
obat-obat kortikosteroid

penggunaan

Setiap penyebab panhipopituitarisme

primer
maupun
sekunder
yg
menurunkan sekresi ACTH
38

Kelemahan,
fatigue
(kelelahan)
Anoreksia
Nausea/ vomitus (mual,
muntah)
Hipotensi
OrtostatikSinkop
Hiponatremia
Hipoglikemia
Peningkatan kadar ACTH pd
insufisiensi primer adrenal
menimbulkan :

hiperpigmentasi kulit (akibat MSH yg terkandung

39
dalam ACTH)

Tes Provokasi ACTH (ACTH Challenge test) :

-Diberikan ACTH untuk menaikkan kadar cortisol.
Normalnya kelenjar adrenal akan meningkatkan
produksi kortisol sbg respons terhadap ACTH
insufisiensi
primer
dan
sekunder
-Pada
kroniktidak
terjadi
peningkatan
produksi
kortisol.
Laboratorium :
-Penurunan kadar Na, peningkatan kadar K,
penurunan kadar glukosa
-Penurunan kadar cortisol
-Kadar ACTH primer: meningkat; sekunder :
menurun
-Hitung darah lengkap : Peningkatan jumlah sel-sel
eosinofil.
40

Terapi
pengganti
Mineralokortikoid

Glukokortikoid

dan

Glukokortikoid :
Hidrokortison20 mg pagi dan 10 mg siang
hari.
Mineralokortikoid :
Mineralokortikoid
sintetikFludrocortisone
(Florinef) dosis tunggal 0,1 mg perhari.
Androgen Adrenal :
DHEA 25 50 mg/ hari dapat memperbaiki
41
kebugaran dan libido.

Terima Kasih

42