CANCERUL MAMAR

ef lucrri Dr. Csaba Szekely

As. Univ. Dr. Roxana Furu

ANATOMIA SNULUI
- lobulii glandulari- unitatea funcional-con
in alveole
- canalele excretorii- 10-20canale
- tesut glandular, tesut grsos, canale excretorii
- Vascularizaie: medial i central- a.mamara
intern; lateral- a. laterotoracic din a.toracodorsal i a.subcapsular

Anatomia snului
n structura fiecrei glande mamare se gsesc
att vase de snge ct i vase limfatice.
Vasele limfatice transport limfa ctre ganglionii
limfatici.
Rolul acestora este de a filtra anumite substane
din limf i de ajuta organismul s lupte
mpotriva infeciilor i anumitor afeciuni.
Grupurile de ganglioni limfatici se gasesc lang
sn, n axil, deasupra claviculei i n cutia
toracic.

Ci limfatice
1. Calea limfatic principal extern
(axilar): dreneaz spre ganglionii
limfatici axilari (prima staie de drenaj
limfatic).
5 grupuri ganglionare axilare:

Ggl mamari externi

Grupul scapular
Ggl venei axilare
Ggl centrali
Ggl subclaviculari

Ci limfatice
2. Calea limfatic principal intern
(mamar): dreneaz spre ganglionii
mamari interni (n primele 3 spaii
intercostale, la 3 cm profunzime i 2,5cm
lateral de linia median).
Dreneaz limfa ctre:

Ggl supraclaviculari
Confluentul jugulo-subclavicular
Canalul toracic

Epidemiologie
Cancerul mamar:
= cea mai frecvent localizare
neoplazic la femei
= locul III de mortalitate
oncologic general

EPIDEMIOLOGIE
SEX: raport barbati : femei= 1:100
VRSTA : riscul de CS creste cu varsta
rar sub 40 ani:
0,8 % din CS sub 30 ani
6,5 % 30-40 ani
RAS : incidenta crescuta rasa alba
STATUS SOCIO-ECONOMIC : ridicat = risc crescut
LOCALIZARE : (mai frecvent) sn

supero-extern

stng, cadranul

ETIOLOGIE I FACTORI DE RISC

FACTORI GENETICI :
CS ereditar: 5-7%
mutatii BRCA 1 : cromozom 17 (risc de 85%)
mutatii BRCA 2 :cromozom 13
risc crescut : ovar, pancreas, prostata, melanom

Mutaia genei supresoare p53 (inhib

apoptoza)
Amplificarea genelor c-erb B1 c-erb B2, cmyc

 ISTORIC FAMILIAL
Risc relativ de CS la femei cu istoric familial
pozitiv de CS la rude grad I=1,7
premenopauza : creste risc de 3x
postmenopauza
1,5x
CS bilateral
5x
CS bilateral + premenop.
9x

 BOLI PROLIFERATIVE (leziuni premaligne):

Hiperplazia ductal florid / moderat crete risc
CS de 1,5-2x
Adenoza sclerozant crete risc CS de 1,5-2x
Hiperplazia ductal, lobular atipic crete risc
CS de 4-5x
Carcinom lobular in situ crete risc CS de 8-11x

 ANTECEDENTE PERSONALE DE CANCER :

SN=factor de risc semnificativ pentru
dezvoltarea unui al II- lea CS
risc 1% / an de la momentul
diagnosticului
risc 5% / an la femeile cu CS ereditar
ENDOMETRU, OVAR, COLON ; risc crescut
pt. CS

 FACTORI MENSTRUALI I REPRODUCTIVI :

menarha precoce: risc crescut de 2x
menopauza peste 55 ani; risc crescut de 1,5x
I nastere :
sub 30 ani=efect protectiv
peste 35 ani=creste riscul de 1,5-4 x
nulipare : creste risc de 1,3-4 x
Lactaia-efect protectiv

 EXPUNEREA LA RADIAII
Iradiere in manta pt. Limfom Hodgkin

HORMONI EXOGENI:
nivel crescut estrogeni plasmatici = risc crescut
metaanaliza 1996 utilizare contraceptive - creste
riscul cu 24 %
actualmente, risc scazut dat. utilizarii low-dose pills
trat. hormonal substitutiv n postmenopauza crete
risc cu 26%

ALCOOL, GRSIMI, OBEZITATE ( alterri ale

nivelului de estrogen endogen )

FACTORI CE SCAD RISCUL DE CANCER

DE SN
vrsta tnr la prima natere
Lactaie prelungit
activitate fizic susinut
menopauza artificial sub 35 ani
consum crescut de ulei de pete, fibre,
fitoestrogeni

Anatomie patologic
1. Carcinomul ductal invaziv
= prototipul tumorilor mamare
= 70-80 % din tumorile maligne ale snului
= evoluie imprevizibil
= prognostic rezevat
= punct de plecare din epiteliul cilindric la
canalului ductal

Anatomie patologic
2. Carcinom tubar
3. Carcinom medular
4. Carcinom papilar (mase tumorale chistice
multuple)
5. Carcinom lobular: in situ sau invaziv
6. Carcinom intraductal
7. Boala Paget
8. Carcinom adenoid chistic (la brbai limfofil i
rezistent la tratament)

Prezentare clinic
Absena simptomatologiei -> diagnostic
prin screening mamografic
Aspecte mamografice sugestive pentru
malignitate:

Asimetrie
Microcalcifieri
Masa tumorala
Alte modificari arhitecturale

 Semne si simptome:
Tumora mamara palpabila (65 - 75%) dura,
difuz delimitata, mobila sau nu, nedureroasa
Durere (5%)
Retractie, ulceratie cutanata sau mamelonara
(5%)
Secretie mamelonara serosanghinolenta (2%)
Fenomene inflamatorii: edem, eritem
generalizat
Adenopatie axilara, supraclaviculara, mamara
interna

Etape diagnostice
Screening (depistare precoce).
Screeningul mamografic
Poate depista leziuni nepalpabile, sub 1 cm
Indicat la grupe de femei la risc
Eficienta dovedita de la 40 de ani:
o mamografie anual

 Triada diagnostic:
1. Examenul clinic al sanilor si ariilor
ganglionare, bilateral
Notarea schemei anatomice a
leziunilor si dimensiunile acestora
Evaluarea fenomenelor de insotire
(edem, invazie cutanata, ulceratie, etc)
2. Examenul mamografic, in cel putin 2
planuri, ecografia mamara

3. Confirmarea malignitatii:

Punctie citologica cu ac fin

Punctie biopsie cu ac cu dispozitiv de taiere
Biopsie incizionala, excizionala
In leziunile mamare nepalpabile:
Biopsie ghidata ecografic
Biopsie stereotaxica ghidata mamografic
-> excizie chirurgicala
RMN cu punctie ghidata

Bilant preterapeutic
Explorari radiologice
Radiografia toracica
Ecografia abdominopelvina
Radiografii osoase scintigrafie (in caz de
simptome algice pe segmente osoase)
Computer tomografie de cutie craniana (in
caz de simptome neurologice)
Orice alta investigatie sugerata de
simptomatologia pacientului

Bilant preterapeutic
Explorari biologice
Hemoleucograma
Probe hepatice
Fosfataza alcalina
Probe renale
Markerul seric CA 15 - 3
Monitorizarea tratamentului si a evolutiei
bolii
Urmarire postterapeutica

Stadializarea TNM AJCC UICC 2002

Tumora primara (T).
Tx: tumora primara nu poate fi pusa in
evidenta
T0: tumora nepalpabila
Tis: carcinom in situ: carcinom ductal in
situ, carcinom lobular in situ, boala Paget a
mamelonului fara tumora palpabila

T1: tumora 2 cm
T2: tumora 2 cm 5 cm
T3: tumora > 5 cm
T4: tumora de orice dimensiune cu
extindere directa la (a) peretele toracic
sau la (b) piele.

 Noduli limfatici regionali (N)

Clasificare clinica
Nx: nodulii limfatici regionali nu pot fi evaluati (au
fost rezecati anterior)
N0: nodulii limfatici regionali nu se palpeaza
N1: metastaze in nodulii limfatici axilari
homolaterali mobili
N2: metastaze in nodulii limfatici axilari
homolaterali fixati intre ei
N3: metastaze in nodulii limfatici infraclaviculari
homolaterali afectarea nodulilor limfatici axilari,
- noduli limfatici mamari interni
- metastaze in nodulii limfatici supraclaviculari

 Metastaze la distanta (M)

Mx: metastaza la distanta nu poate fi
evidentiata
M0: fara metastaza la distanta
M1: metastaza la distanta

Factori de prognostic
Clinici:
Varsta
Diametrul tumorii primare
Stadiul clinic TNM

Histologici:
Diametrul tumorii primare
Tipul histologic
Carcinoamele medulare si tubulare prognostic favorabil
Carcinomul inflamator prognosticul cel mai nefavorabil
Invazia limfatica, vasculara
Gradul de diferentiere
Invazia ganglionilor axilari
Receptorii hormonali

 De generatie noua
Mutatii p53
Catepsina D
Gradul de aneuploidie
Numarul de celule in faza S
HER 2
Marker-ul seric CA 15-3
In practica factorul de prognostic esential: categoria N+!

N S10 ani = 70%

Rata recurenta la 5 ani = 19 %
N + peste 10 ganglioni: rata recurenta = 72 82 %

Istorie Natural
Extindere locoregionala
de-a lungul canalelor galactofore: mamelon,
parenchim, tegument, perete muscular torace
tumori multicentrice: 30%
Extindere limfatica (prezenta in 60% a cazurilor)
tumora din cadranele externe -> ganglionii axilari
tumora din cadrele interne si centrale -> ganglionii
mamari interni (spatii intercostale 2 si 3)
Extindere la distanta:
Os, cel mai frecvent oasele scurte si late (coloana,
bazin)
Pleura
Parenchim pulmonar
Ficat
Sistem nervos central

Tratament
1. Chirurgical: sectorectomie;
mastectomie
2. Chimioterapie
3. Radioterapie
4. Hormonoterapie

ANAMNEZA
SEMNUL CLINIC pt. care se prezinta la
medic:
- durere locala- jena locala
- tumora decelata prin autopalpare
- scurgere mamelonara
ANTECEDENTE:
- boli mamare anterioare- documentatie!!!
- anteced. familiale- cancer in familie
- vrsta: sub 30 si peste 30ani
- date despre menstuatie, nasteri, iradieri ant.

EXAMENUL CLINIC
- bolnava dezbracata pina la briu
- la lumina
- exam. n seznd, in picioare, in
decubit dorsal
- se exam. glanda si ariile
ganglionare

INSPECIA
Se efectuaza din fata sau din profil si se apreciza:
- anomalii congenitale- amastia, athelia,
polimastia, polithelia
- anomalii cistigate- atrofia, hipertrofiile
- fisuri- ragade mamelonare- alaptare
- eczeme rebele- b. Paget
- anomalii ale mamelonului- aplatizarea,
ombilicarea, invaginarea
- scurgerea mamelonara- singe, lapte, puroi

INSPECIA
Scurgerea mamelonara: sanguinolenta- tumora intracanaliculara- maligna!!!
Ombilicarea, retractia mamelonara- tumora
din vecinatatea mamelonului
Tegumentele semnul cojii de portocala,
semnul capitonajului- cel mai timpuriu
- lez.inflamatorii- semne celsiene
- neoplazii- eroziuni si necroze cutanate

PALPAREA
In cazul tumorilor:
- prin manevra Velpeau- se incepe cu
sinul sanatos si apoi sinul bolnav
- sediul tumorii- cele 5 cadrane
- marimea tumorii
- forma suprafata- conturul tumorii
- consistenta tumorii
- mobilitatea tumorii in raport cu tegumen
tul, cu planurile profunde- m. pectoral

PALPAREA
- adenopatie- ggl. axilari- depistarea
lor
In leziunile inflamatorii:
- durere la palpare
- fluctuenta prezenta